Hipertensiune arterială malignă

Hipertensiunea arterială malignă este o hipertensiune arterială severă cu edem al papilei nervului optic sau exudate extinse (adesea hemoragii) pe fundul de ochi, leziuni precoce și rapide la nivelul rinichilor, inimii și creierului. Tensiunea arterială depășește de obicei persistent 220/130 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Hipertensiunea arterială malignă, ca formă de hipertensiune arterială, este rar observată (până la 1% dintre pacienți). Hipertensiunea malignă primară este în prezent extrem de rară (0,15-0,20% din totalul persoanelor cu hipertensiune arterială). Sunt afectați în mare parte bărbații sub 40 de ani, după 60 de ani rata de incidență scade brusc, iar până la 70 de ani boala devine extrem de rară.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cauze hipertensiune arterială malignă

Hipertensiunea arterială de orice natură (hipertensiune arterială sau hipertensiune arterială simptomatică) poate dobândi caracteristici maligne în timpul procesului de dezvoltare. Cele mai frecvente cauze ale hipertensiunii arteriale maligne sunt:

• boli renale parenchimatoase (glomerulonefrită rapid progresivă);
• insuficiență renală terminală;
• stenoză a arterei renale;
• hipertensiune arterială la fumători.

În unele cazuri, hipertensiunea arterială malignă se poate dezvolta în patologia endocrină (feocromocitom, sindrom Conn, tumori secretoare de renină), la femeile aflate în ultima parte a sarcinii și/sau în perioada postpartum precoce. O astfel de evoluție se observă în principal la pacientele netratate sau tratate inadecvat.

Spre deosebire de alte forme de hipertensiune arterială, în care are loc o restructurare elastofibroplastică treptată a arteriolelor, cauza hipertensiunii arteriale maligne sunt modificările acute ale arteriolelor renale cu dezvoltarea necrozei fibrinoide. În hipertensiunea arterială malignă, arteriolele renale sunt adesea complet obliterate ca urmare a proliferării intimale, hiperplaziei musculare netede și depunerii de fibrină în peretele vascular necrotic. Aceste modificări duc la perturbarea autoreglării locale a fluxului sanguin și la dezvoltarea ischemiei totale. La rândul său, ischemia renală duce la dezvoltarea insuficienței renale.

Stresul hormonal este considerat un factor responsabil pentru modificările vasculare acute în hipertensiunea arterială malignă, ducând la sinteza necontrolată a hormonilor vasoconstrictori și manifestându-se prin:

• o creștere bruscă a hormonilor vasoconstrictori din sânge (hormoni ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron, hormoni presori endoteliali, vasopresină, catecolamine, fracțiuni presore ale prostaglandinelor și așa mai departe);
• tulburări hidroelectrolitice cu dezvoltarea hiponatremiei, hipovolemiei și adesea hipokaliemiei;
• dezvoltarea microangiopatiilor.

Adesea, hipertensiunea arterială malignă este însoțită de deteriorarea eritrocitelor de către firele de fibrină, cu dezvoltarea anemiei hemolitice microangiopatice. În același timp, modificările morfologice ale vaselor de sânge în hipertensiunea arterială malignă sunt potențial reversibile cu un tratament antihipertensiv adecvat și constant.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptome hipertensiune arterială malignă

Hipertensiunea arterială malignă se caracterizează printr-o apariție bruscă și o progresie rapidă a tuturor simptomelor bolii. Aspectul pacienților este caracteristic: piele palidă cu o tentă pământie. Apar adesea simptome ale hipertensiunii arteriale maligne, cum ar fi afecțiuni dispeptice, pierdere rapidă în greutate până la cașexie. Tensiunea arterială este menținută persistent la un nivel foarte ridicat (200-300/120-140 mm Hg). Se constată o tendință de creștere a tensiunii pulsului; ritmul circadian al tensiunii arteriale se modifică (dispar perioadele de scădere nocturnă a tensiunii arteriale). Se dezvoltă adesea encefalopatie hipertensivă, accidente cerebrovasculare tranzitorii cu simptome clinice corespunzătoare.

Insuficiența cardiacă apare de obicei ca insuficiență ventriculară stângă, cu dezvoltarea frecventă a edemului pulmonar. Examenul ecocardiografic relevă semne de hipertrofie și dilatare a ventriculului stâng.

Un criteriu clinic și de diagnostic important pentru hipertensiunea arterială malignă îl reprezintă modificările fundului de ochi, manifestate prin hemoragii, exudate și edeme ale nervului optic. Caracteristică este pierderea bruscă a vederii la unul sau ambii ochi, care se dezvoltă ca urmare a hemoragiilor sau a altor modificări ale retinei.

Formulare

În stadiul actual, hipertensiunea arterială malignă este considerată o formă de hipertensiune arterială sau hipertensiune arterială simptomatică, o formă nozologică independentă a bolii, descrisă pentru prima dată de Volhard și Far în 1914 și studiată în detaliu de EM Tareev la mijlocul secolului al XX-lea.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostice hipertensiune arterială malignă

Diagnosticul de laborator al hipertensiunii arteriale maligne

Afectarea renală se caracterizează prin dezvoltarea proteinuriei (sindromul nefrotic apare rar), o scădere a densității relative a urinei și modificări ale sedimentului urinar (adesea eritrociturie). Odată cu scăderea presiunii arteriale, severitatea sindromului urinar scade. Oliguria, creșterea azotemiei și anemia reflectă dezvoltarea precoce și rapidă a insuficienței renale terminale, deși contracția renală este detectată doar la unii pacienți. Insuficiența renală acută se dezvoltă adesea cu hipertensiune arterială malignă.

Diagnosticul hipertensiunii arteriale maligne implică detectarea anemiei, adesea cu elemente de hemoliză, fragmentarea eritrocitelor și reticulocitoză; coagulopatie de tip coagulare vasculară diseminată cu dezvoltarea trombocitopeniei, apariția produșilor de degradare a fibrinei în sânge și urină; VSH-ul este adesea crescut. Majoritatea pacienților prezintă o activitate plasmatică crescută a reninei și niveluri crescute de aldosteron.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Tratament hipertensiune arterială malignă

Hipertensiunea arterială malignă este considerată o afecțiune de urgență. Tratamentul inițial al hipertensiunii arteriale maligne constă în reducerea tensiunii arteriale cu 1/3 din nivelul inițial în decurs de 2 zile, tensiunea arterială sistolică nefiind redusă sub 170 mm Hg și tensiunea arterială diastolică nefiind redusă sub 95-110 mm Hg. În acest scop, se utilizează agenți antihipertensivi cu acțiune rapidă intravenoși timp de câteva zile. Reducerea ulterioară a tensiunii arteriale trebuie efectuată lent (în următoarele câteva săptămâni) și cu atenție pentru a evita hipoperfuzia organelor și deteriorarea ulterioară a funcțiilor acestora.

Tratamentul hipertensiunii arteriale maligne: medicamente pentru administrare intravenoasă

Mai multe medicamente pot fi utilizate pentru administrare intravenoasă.

Nitroprusiatul de sodiu se administrează pe o perioadă lungă de timp (3-6 zile) prin perfuzie cu o rată de 0,2-8 mcg/kg pe minut, cu titrarea dozei la fiecare 5 minute. Este necesară monitorizarea constantă și atentă a tensiunii arteriale și a ratei de administrare a medicamentului.

Nitroglicerina (administrată în doză de 5-200 mcg/min) este medicamentul de elecție pentru tratamentul hipertensiunii arteriale în contextul infarctului miocardic, anginei instabile și insuficienței coronariene și ventriculare stângi severe.

Diazoxidul se administrează intravenos în doze de 50-150 mg prin jet stream, doza totală nedepășind 600 mg/zi. Efectul medicamentului durează 4-12 ore. Medicamentul nu trebuie utilizat dacă hipertensiunea arterială malignă este complicată de infarct miocardic sau anevrism aortic disecant.

Inhibitorul ECA, enalaprilul, poate fi utilizat intravenos în doză de 0,625-1,25 mg la fiecare 6 ore. Doza se înjumătățește atunci când medicamentul este asociat cu un diuretic sau în insuficiență renală severă. Medicamentul este indicat pentru insuficiența cardiacă severă; nu poate fi utilizat la pacienții cu stenoză bilaterală a arterei renale.

Labetololul, care are activitate blocantă atât alfa-, cât și beta-adrenergică, se administrează în bolus de 20-40 mg la fiecare 20-30 de minute, timp de 2-6 ore. Doza totală de medicament trebuie să fie de 200-300 mg/zi. În timpul administrării se pot dezvolta bronhospasm sau hipotensiune ortostatică.

Uneori, verapamilul este eficient atunci când este administrat intravenos prin jet stream în doză de 5-10 mg. Furosemidul este utilizat oral sau intravenos ca natriuretic. În plus, se pot utiliza plasmafereza și ultrafiltrarea.

Tratamentul hipertensiunii arteriale maligne: medicamente pentru administrare orală

Dacă tratamentul intensiv menționat mai sus al hipertensiunii arteriale maligne, efectuat timp de 3-4 zile, atinge rezultatul dorit, se poate încerca trecerea la tratamentul cu medicamente administrate pe cale orală, utilizând de obicei cel puțin trei medicamente antihipertensive din grupuri diferite, ajustând dozele cu scopul de a scădea în continuare lent tensiunea arterială.

La prescrierea medicamentelor antihipertensive, este necesar să se stabilească clar cauza dezvoltării hipertensiunii arteriale maligne (renoparenchimatoasă, renovasculară, hipertensiune arterială malignă cauzată de patologia endocrină, boala renală ischemică etc.), starea funcției renale, bolile concomitente, pentru a se lua în considerare avantajele și dezavantajele fiecărui grup de medicamente antihipertensive și a se determina posibilitatea utilizării lor combinate.

Prognoză

Este necesar să se țină cont de faptul că tratamentul antihipertensiv eficient al hipertensiunii arteriale maligne determină prognosticul pacienților cu hipertensiune arterială malignă. Rata de supraviețuire a pacienților netratați în decurs de 1 an este de doar 20%, în timp ce cu tratament adecvat, rata de supraviețuire la 5 ani depășește 90%.

[ 27 ], [ 28 ]