Hepatita G

Hepatita virală G este o infecție virală cu mecanism de transmitere parenterală, care apare într-o formă asimptomatică.

Codul ICD-10

Necriptat.

Epidemiologia hepatitei G

Datele epidemiologice și observațiile clinice arată că hepatita virală G este o infecție cu mecanism parenteral de transmitere a agentului patogen. În prezent, s-a stabilit că ARN-ul HGV este adesea detectat la persoanele care au suferit transfuzii de sânge și intervenții parenterale (detectat la 20,8% dintre cei examinați). ARN-ul HGV este rar detectat la donatorii voluntari (1,3%) și mult mai des la cei care donează sânge în mod regulat (12,9%). În acest caz, agentul patogen este transmis prin sânge sau produse aferente. La testarea plasmei comerciale pentru prepararea produselor sanguine, colectată în diferite țări, ARN-ul HGV a fost detectat în 7-40% din probele de plasmă.

Transportul rutier greoi este răspândit fără diferențe semnificative de vârstă sau sex: în Germania - 2-4,7% din populație, în Rusia - 3,3-8%, în Franța - 2-4,2%, în Italia - 1,5%, în Spania - 3%, în Olanda - 0,1-1,5%, în Japonia - 0,9%, în Israel - 5%, în Africa de Sud - 20%, în SUA - 1,5-2%

Virusul se transmite exclusiv parenteral. Detectabilitatea ARN-ului HGV este asociată cu transfuziile de sânge și un istoric parenteral bogat. La dependenții de droguri administrați intravenos, virusul este detectat în 24% din cazuri. La pacienții care primesc hemodializă, frecvența detectării virusului variază de la 3,2 la 20%. La donatorii voluntari de sânge din Statele Unite, proporția infecției cu HGV este de la 1 la 2%, ceea ce este considerat o cifră foarte mare. De exemplu, detectarea VHB și VHC în populația SUA este semnificativ mai mică. Potrivit cercetătorilor autohtoni, virusul hepatitei G este detectat la donatorii de sânge cu o frecvență de 3,2-4%, la pacienții hemodializați - în 28, la pacienții somatici - în 16,7, la pacienții cu infecție cu VHC - în 24,2, la pacienții cu hemofilie - în 28% din cazuri.

Există dovezi ale existenței căilor de transmitere sexuală și verticală a infecției. Conform lui C. Trepo și colab. (1997), frecvența viremiei HG în Franța în rândul celor care suferă de boli cu transmitere sexuală (sifilis, infecție cu HIV, chlamydia) este de 20, 19 și respectiv 12%, ceea ce s-a dovedit a fi mai mare decât în populația în ansamblu. K. Stark și colab. (1996) citează date conform cărora frecvența detectării ARN-ului HGV la homosexualii și bisexualii care nu consumă droguri în Germania este de 11%, ceea ce este mai mare decât în populația în ansamblu; în același timp, frecvența detectării ARN-ului HGV a fost mai mare la persoanele cu un număr mai mare de parteneri sexuali. Existența unei căi de transmitere verticală a HGV este în prezent în curs de studiu. Datele din literatura de specialitate arată că la copiii născuți din mame HGV-pozitive, ARN-ul HGV este detectat în 33,3-56% din cazuri, iar transmiterea virusului nu depinde de titrul ARN-ului HGV din serul sanguin al mamei. În același timp, copiii născuți prin cezariană au fost negativi la ARN-ul HGV, iar unii dintre copiii născuți pe cale naturală, negativi la ARN-ul HGV în primele zile și săptămâni de viață, au devenit ulterior pozitivi la ARN-ul HGV. În plus, HGV nu a fost detectat în sângele din cordonul ombilical. Toate acestea indică o probabilitate mai mare de infecție intranatală și postnatală.

A fost efectuat un studiu al plasmei sanguine și serului de la pacienți cu diverse boli hepatice (hepatită acută și cronică, hepatită autoimună, ciroză biliară primară, carcinom hepatocelular etc.) din diferite părți ale lumii.

Aproape toate bolile hepatice au fost asociate cu cazuri de viremie HG. ARN-ul HGV a fost detectat cel mai frecvent la pacienții cu CHC (la 18 din 96 de pacienți din Europa); mai rar la pacienții cu hepatită cronică „nici A, nici B, nici C”.

(la 6 din 48 de pacienți din America de Sud, la 9 din 110 din Europa), precum și la pacienți cu hepatită autoimună (la 5 din 53 de pacienți din Europa) și hepatită alcoolică (5 din 49 de pacienți din Europa).

Conform medicilor ruși, ARN-ul HGV este detectat în serul sanguin al pacienților cu boli hepatice cronice cu o frecvență foarte mare (26,8% din cazuri).

Printre pacienții cu CHB, au fost identificați indivizi cu viremie simultană cu HGV, dar o astfel de combinație a fost semnificativ mai puțin frecventă decât infecția cronică cu VHC și infecția cu HGV combinate.

De mare interes, după descoperirea NSV, sunt rezultatele testării ARN-ului NSV la grupurile de risc pentru infecția parenterală, precum și la donatorii voluntari.

Frecvența viremiei HG la pacienții cu risc crescut de infecție parenterală și la donatorii voluntari (linnen J. și colab., 1996)

Contingentul celor examinați	Regiune	Numărul de subiecți chestionați	Rata de detectare a vehiculelor grele
			Total vehicule grele	Numai vehicule grele	HGV+ VHB	HGV+ VHC	VHB + VHC
Grupuri de pacienți cu risc crescut de infecție parenterală
Hemofilici	Europa	49	9	0	0	8	1
Pacienți cu anemie	Europa	100	18 ani	11	1	6	0
Dependenții de droguri	Europa	60	20	6	1	11	2
Donatori voluntari
Donatori de sânge	STATELE UNITE ALE AMERICII	779	13	13	0	0	0
Donatori excluși de la donarea de sânge proaspăt (ALT > 45 VI U/ml)	STATELE UNITE ALE AMERICII	214	5	4	0	0	1
Donatori excluși de la donarea de sânge pentru congelare (ALT >45 UI/ml)	STATELE UNITE ALE AMERICII	495	6	4	0	1	1

Conform datelor prezentate, viremia HG este detectată cu aproximativ aceeași frecvență la hemofilici (9 din 49) și la pacienții cu anemie (18 din 100) care primesc transfuzii multiple de sânge.

Printre dependenții de droguri, fiecare al treilea are infecție cu HGV. Mai mult, în toate grupurile de risc există un număr considerabil de pacienți cu infecție mixtă cauzată de două, și uneori chiar trei, virusuri hepatotropice. Cea mai frecventă combinație este sub forma infecției cu NSV și HGV.

Rezultatele screening-ului de sânge al donatorilor sunt interesante. Donatorii voluntari ar putea fi împărțiți în două categorii. Prima categorie a inclus donatori considerați sănătoși, al căror sânge a fost utilizat pentru transfuzii. A doua categorie a inclus alți donatori al căror ser a prezentat o activitate crescută a ALT (mai mult de 45 U/l) și, prin urmare, au fost excluși de la donarea de sânge.

În urma testării, s-a constatat că dintre cei 779 de donatori din prima categorie, 13 (1,7%) au avut ser sanguin pozitiv pentru ARN-ul HGV.

În același timp, printre donatorii din a doua categorie (709 persoane), cu aproximativ aceeași frecvență - 1,5% din cazuri (11 persoane), au fost detectate seruri cu prezența ARN HGV.

Prin urmare, în rândul donatorilor cu activitate a transaminazelor în serul sanguin atât normală, cât și crescută, proporția de persoane cu viremie HG, care sunt capabile să transmită virusul hepatitei G receptorilor în timpul transfuziei de sânge, a fost aceeași.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cauzele hepatitei G

Virusul hepatitei G (HGV GBV-C) aparține familiei flavivirusurilor. A fost descoperit în 1995 în sângele unui chirurg care avea hepatită virală acută de etiologie necunoscută. Genomul său este format din ARN monocatenar: genele structurale sunt situate la un capăt (regiunea 5), iar genele nestructurale sunt situate la celălalt (regiunea 3). Lungimea ARN-ului HGV variază de la 9103 la 9392 nucleotide. Spre deosebire de ARN-ul HCV, HGV nu are o regiune hipervariabilă responsabilă pentru diversitatea genotipurilor. Pot exista trei genotipuri și mai multe subtipuri ale virusului.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneza hepatitei G

Caracteristicile patobiologice ale persistenței HGV la om nu au fost încă studiate, ceea ce se datorează identificării sale recente, incidenței scăzute a hepatitei virale G și coinfecției frecvente cu hepatita virală B, hepatita virală C și hepatita virală D. Locul replicării virale în organism nu a fost încă stabilit, deși ARN-ul HGV a fost detectat în limfocitele din sângele periferic, inclusiv în absența sa în ser în acest moment. În ultimii ani, s-a demonstrat că la pacienții cu infecție cu HIV, dispariția HGV în timpul terapiei cu interferon pentru hepatita cronică C duce la o scădere a speranței de viață și la o moarte mai timpurie în stadiul de SIDA. O analiză a mortalității pacienților infectați cu HIV în acest stadiu al bolii a arătat în mod fiabil o mortalitate mai mare în rândul pacienților care nu aveau virusul HGV și, în special, în rândul celor care au pierdut acest virus în perioada de observație. Se crede că virusul G blochează accesul agentului patogen HIV la celulă. Substratul presupus (proteina CCR5) și mecanismul de blocare nu au fost stabilite.

Un aspect important al problemei îl reprezintă dovezile capacității HGV de a provoca hepatită acută și de a induce hepatită cronică. Având în vedere detectarea acestui agent la pacienții cu afectare hepatică acută și cronică cu seronegativitate pentru alte virusuri hepatitice, se poate presupune că virusul hepatitei G are o astfel de capacitate. Cu toate acestea, nu există încă dovezi clare, iar datele indirecte disponibile sunt contradictorii.

Se știe că, atunci când intră în organism pe cale parenterală, virusul circulă în sânge. ARN-ul HGV începe să fie detectat în serul sanguin la 1 săptămână după transfuzia componentelor sanguine infectate. Durata viremiei corespunde perioadei maxime de observație - 16 ani. Examinările efectuate pe parcursul a peste 9 ani ale pacienților cu infecție persistentă cu HGV au arătat că se observă atât titruri de ARN ridicate (până la 107/ppm), cât și scăzute (până la 102/ml), în timp ce titrurile pot rămâne constante pe parcursul perioadei de studiu sau se observă fluctuații largi ale acestora (până la șase ordine de mărime), precum și dispariția periodică a ARN-ului HGV în probele serice.

ARN-ul HGV a fost detectat în țesutul hepatic (Kobayashi M. și colab., 1998). Cu toate acestea, s-a dovedit că nu în fiecare caz de viremie HG confirmată s-a detectat ARN HGV în ficat. Cu toate acestea, există foarte puține informații în literatura de specialitate cu privire la această problemă extrem de importantă. Studiile in vitro au arătat că virusul este grefat pe culturi de hepatocite și celule de hepatom și nu se replică pe culturi de celule de limfom. Infecția experimentală a primatelor cu HGV nu provoacă leziuni hepatice la cimpanzei, în timp ce modificări necrotice-inflamatorii intralobulare și infiltrare inflamatorie a tracturilor afectate au fost detectate la marmosete.

Din virusul HG cultivat pe celule CHO, proteina E2 a fost izolată și parțial purificată, pe baza căreia a fost preparat un test ELISA pentru detectarea anticorpilor împotriva HGV-anti-E2 în serul sanguin. Studiile au arătat că anti-E2 apar în serul sanguin al pacienților după dispariția ARN-ului HGV din serul lor sanguin și recuperarea după hepatita de această etiologie.

Anticorpii împotriva virusului hepatitei G sunt anticorpi împotriva glicoproteinei de suprafață E2 a clasei IgG a HGV și sunt desemnați în prezent ca anti-E2 HGV. Aceștia pot fi detectați în sânge pentru o perioadă relativ scurtă de timp simultan cu ARN-ul HCV, dar apoi ARN-ul HGV dispare și în serul sanguin se identifică doar anti-E2 HGV. Prin urmare, anti-E2 HGV servește ca marker al recuperării organismului după virusul hepatitei G.

Simptomele hepatitei G

Până în prezent, au fost descrise cazuri de hepatită virală acută C. Boala apare atât cu creșterea activității aminotransferazelor și detectarea ulterioară a ARN-ului HGV în serul sanguin al pacienților, cât și într-o formă asimptomatică. Probabil, această patologie poate apărea și sub formă de hepatită fulminantă, deoarece aproximativ jumătate din cazurile acestei nozologii nu pot fi atribuite nici hepatitei virale A, nici hepatitei virale E. Cu toate acestea, rolul virusului hepatitei G în dezvoltarea formei fulminante de infecție este controversat și nu a fost stabilit cu precizie.

Hepatita acută G poate fi predispusă la cronicizare. Frecvența detectării ARN-ului HGV la pacienții cu hepatită virală cronică criptogenă este de 2-9%. În Africa de Vest, aceste cifre sunt chiar mai mari. Trebuie menționat că acest agent patogen este cel mai adesea coinfectat cu virusurile B, C și D, în special la pacienții cu risc (transmitere parenterală, sexuală). Prezența sa la pacienții cu alte hepatite cronice nu afectează simptomele și severitatea evoluției, prognosticul bolii, inclusiv rezultatele terapiei antivirale.

În ciuda datelor de mai sus, rolul HGV în dezvoltarea formelor de hepatită semnificative clinic și pronunțate este încă disputat și pus sub semnul întrebării. Activitatea normală a ALT și absența altor semne de hepatită la persoanele infectate cu virusul dovedesc încă o dată acest lucru. Frecvența ridicată a detectării HGV la pacienții cu carcinom hepatocelular este aparent asociată cu frecvența coinfecțiunii cu VHC.

Luând în considerare rezultatele studiilor epidemiologice, deși încă limitate, se poate afirma că detectarea infecției cu HGV se combină cu o gamă largă de leziuni hepatice: de la hepatită ciclică acută și forme cronice până la purtare asimptomatică.

Cercetările efectuate de H. Alter și colab. (1997) au constatat că aproximativ 15% dintre receptorii de sânge infectați cu HGV nu prezintă semne clinice și biochimice de hepatită.

Conform acelorași cercetători, în unele cazuri confirmate de hepatită, când în serul sanguin s-a identificat doar HGV și nu s-au detectat alte virusuri hepatotropice cunoscute, creșterea activității ALT a fost nesemnificativă și practic nu a existat nicio relație între nivelul ARN HGV detectabil și valorile ALT.

Totuși, alte studii (Kobavashi M, et al., 1998, Kleitmian S., 2002) arată o relație clară între detectarea ARN-ului HGV și manifestările clinice și biochimice ale hepatitei acute.

Literatura de specialitate oferă descrieri izolate ale unor cazuri de hepatită acută G. Astfel, în publicația lui J. Lumen și colab. (1996) este prezentat un exemplu grafic al dezvoltării post-transfuzionale a hepatitei G la un pacient care a suferit o intervenție chirurgicală cu transfuzie de sânge.

La patru săptămâni după operație, pacientul a prezentat o creștere a activității ALT, atingând un vârf de 170 U/ml (valoarea normală este de 45 U/ml) la 12 săptămâni după operație. După 1 lună, activitatea transaminazelor a revenit la normal și a rămas aceeași în următoarele 17 luni de observație și ulterior. Rezultatele studiilor serologice pentru virusurile hepatitei A și B.

C au fost negative, în timp ce în momentul creșterii activității ALT și apoi pe fondul normalizării acesteia, ARN-ul HGV a fost detectat în serul sanguin al pacientului prin metoda PCR. Rezultate negative pentru HGV au fost înregistrate cu indicatori de activitate ALT persistent normali între săptămânile 62 și 84 de observație (la 11 luni după scăderea activității ALT).

Un studiu retrospectiv al serului donator transfuzat acestui pacient a arătat prezența ARN-ului HGV.

La screening-ul serurilor de sânge de la 38 de pacienți cu hepatită sporadică non-A, non-E din 4 state americane (pentru perioada 1985-1993), ARN-ul HGV a fost detectat la 5 (13%), iar la 107 pacienți cu hepatită C acută - la 19 (18%). Compararea tabloului clinic al hepatitei G ca monoinfecție cu tabloul coinfecției cauzate de virusurile hepatitei C și G nu a arătat diferențe între ele (Alter M. și colab., 1997). Alte studii nu au arătat, de asemenea, niciun efect semnificativ al infecției cu virusul HG asupra evoluției hepatitei virale A, B și C atunci când sunt combinate.

În același timp, virusul hepatitei G este detectat semnificativ mai des în sângele pacienților cu hepatită B sau C (acută și cronică). Astfel, HGV-pozitivi au fost 1 din 39 (2,6%) pacienți cu hepatită B acută, 4 din 80 (5%) pacienți cu hepatită B cronică, 5 din 57 (18,8%) pacienți cu hepatită C cronică și 1 din 6 copii cu hepatită B+-C cronică.

Diagnosticul hepatitei G

Hepatita virală C acută sau cronică este diagnosticată după ce au fost excluse alte cauze etiologice ale hepatitei. HGV este detectat în prezent prin amplificare PCR cu transcripție inversă. Două companii, Boehring Mannheim Gmbh și ABBOTT, produc sisteme de testare pentru detectarea ARN-ului HGV, dar acestea sunt recomandate doar pentru cercetare științifică. Multe laboratoare, inclusiv cele din Rusia, utilizează propriile sisteme. Acestea pot detecta discrepanțe în rezultatele testelor serice pentru ARN-ul HGV. A fost dezvoltat un test imunoenzimatic care poate detecta prezența IgG anti-HGV din clasa E2 la proteina E2 în ser, care poate fi principala țintă pentru răspunsul umoral. Încercările de a crea un sistem de testare pentru detectarea IgM anti-E2 din clasa E2 au fost până în prezent nereușite. Studiile au arătat că anti-E2 este detectat dacă ARN-ul HGV este absent din serul sanguin. O frecvență scăzută de detectare a anti-E2 a fost stabilită la donatorii de sânge (3-8%), mult mai mare la donatorii de plasmă (34%), iar cea mai mare frecvență este observată la dependenții de droguri (85,2%). Datele furnizate indică o frecvență ridicată a recuperării spontane după această infecție.

Diagnosticul specific al infecției cu virusul HG se bazează pe detectarea ARN-ului HGV în serul sanguin folosind PCR. Primerii utilizați pentru PCR sunt specifici regiunilor 5NCR, NS3 și nNS5a ale genomului viral, fiind cei mai conservativi. Primerii pentru PCR pe HGV sunt produși de Abbott (SUA) și Boerhmger Mannheim (Germania). Printre companiile autohtone, Amplisens (Centrul de Epidemiologie) și o serie de altele produc primeri pentru PCR pe HGV.

O altă metodă de diagnosticare a infecției cu HGV este un test de detectare a anticorpilor împotriva glicoproteinei E2 de suprafață a HGV. Pe baza ELISA, au fost create sisteme de testare pentru detectarea HGV anti-E2, de exemplu, sistemul de testare de la Abbott (SUA).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostic diferențial

Întrucât nu există date convingătoare privind posibilul rol al HGV în dezvoltarea formelor clinic semnificative de hepatită la om, întrebările de diagnostic diferențial rămân deschise, iar valoarea diagnostică a detectării ARN-ului HGV este încă neclară.

[ 23 ], [ 24 ]

Tratamentul hepatitei G

Când se detectează faza acută a hepatitei virale C, trebuie luate aceleași măsuri de tratament ca și în cazul infecțiilor acute cu VHB și VHC. La pacienții cu hepatită cronică B și hepatită cronică C, infectați simultan cu HGV, în timpul terapiei cu interferon, a fost detectată sensibilitatea agentului patogen la acest medicament și la ribavirină. Până la sfârșitul tratamentului, 17-20% dintre cei tratați cu interferon nu au detectat ARN HGV în sânge. Un răspuns pozitiv a fost asociat cu un nivel scăzut de ARN în serul sanguin înainte de începerea terapiei. În ciuda datelor obținute, nu a fost elaborat un regim de tratament pentru hepatita cronică virală C.