Fibromialgia

Conceptul de „fibromialgie”, devenit popular în anii 1970 datorită unei serii de publicații ale lui Hugh Smyth și H. Moldofsky (1977), sugerează considerarea acestei tulburări ca o afectare difuză non-reumatică, extra-articulară, non-inflamatorie a sistemului muscular cu fenomene caracteristice de durere, tensiune și slăbiciune musculară.

Absența semnelor de natură inflamatorie ale bolii a dus la abandonarea termenului anterior răspândit „fibrozită” și înlocuirea acestuia cu termenul mai larg „fibromialgie”.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Fibromialgia este o formă comună de patologie. Astfel, în practica reumatologică generală, este unul dintre cele trei motive cele mai frecvente pentru vizitele primare la medic. Majoritatea medicilor observă o creștere a incidenței fibromialgiei în ultimii 5 ani. Astfel, până la sfârșitul anului 1994, 6 milioane de americani erau înregistrați cu fibromialgie, iar 4 milioane dintre aceștia erau femei. Potrivit diverșilor autori, fibromialgia apare în 5% din cazuri în rândul medicilor generaliști (Campbell, 1983) și aproximativ 2% în populație (Wolfe, 1993). În același timp, 80-90% dintre acestea sunt femei, iar vârsta predominantă este de 25-45 de ani. Debutul bolii este de obicei în a doua sau a treia decadă de viață. Cu toate acestea, se observă și cazuri de debut în copilărie. În același timp, din 15 copii cu semne de fibromialgie, în timp, boala trece fără urmă la 11.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cauze fibromialgie

Baza descrierii clinice a pacienților cu fibromialgie este durerea, care este motivul vizitei la medic. Senzațiile dureroase pot fi de natură foarte diversă: cu accent pe durerile articulare (plângerile de umflarea uneia sau mai multor articulații, distensie, limitarea mișcării sunt frecvente), cu accent pe durerea în scheletul axial (de obicei în gât și partea inferioară a spatelui), cu accent pe durerile musculare, durerile generalizate, durerile în părțile periferice ale membrelor. Cea mai vie metaforă pentru descrierea pacienților cu fibromialgie este „prințesa și mazărea” datorită percepției extrem de accentuate a oricărui iritant, inclusiv a celui tactil. Adesea, aceste persoane pot simți durere atunci când se pieptănă, scriu o scrisoare, spală hainele etc.

Evoluția bolii este cronică și se manifestă în regim de spitalizare. Simptomele fibromialgiei durează ani și chiar decenii, putând experimenta fluctuații minore sub influența anumitor factori. Observarea pe termen lung a pacienților cu fibromialgie într-un studiu prospectiv a arătat că, pe parcursul a 15 ani, aproximativ 50% dintre simptomele descrise anterior au avut o dinamică pozitivă, în timp ce 75% dintre pacienți au continuat să urmeze o terapie sau alta în această perioadă.

Existența unui număr mare de factori posibili asociați cu fibromialgia a sugerat că aceasta poate fi clasificată fie ca primară, fie ca secundară (ca manifestare a unei tulburări primare).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptome fibromialgie

Principalele simptome ale fibromialgiei sunt durerea (100%), rigiditatea (77%) și oboseala (81,4%). Debutul fibromialgiei la majoritatea pacienților este gradual. Aproximativ jumătate dintre pacienți au observat dureri difuze în trecut, în copilărie. Cu toate acestea, debutul bolii este adesea asociat cu factori emoționali, stres, schimbări în familie, precum și alte evenimente: traume, intervenții chirurgicale etc.

Cele mai frecvente simptome ale fibromialgiei sunt durerea, care este exacerbată de oboseală, tensiune, activitate fizică excesivă, imobilitate și frig. Durerea este ameliorată prin căldură, masaj, activitate fizică și odihnă. Durerea este de obicei bilaterală și simetrică. Durerea și rigiditatea la nivelul capului și gâtului sunt tipice dimineața. Acuzele de crampe la nivelul mușchilor gambei, parestezii și senzația de distensie la nivelul extremităților superioare și inferioare sunt destul de frecvente. Oboseala este una dintre cele mai frecvente plângeri. Adesea, pacientul se trezește mai obosit decât înainte de culcare.

Cea mai caracteristică trăsătură a pacienților cu fibromialgie este că durerea se reproduce după palparea punctelor trigger. Alte zone decât locațiile punctelor nu sunt mai sensibile decât la persoanele sănătoase. Zonele comune ale punctelor trigger sunt: punctele cervicale în zona proceselor transverse ale vertebrelor cervicale a 4-a, a 5-a, a 6-a; pe marginea burții musculare a mușchilor trapez drept și stâng; în zona celei de-a doua joncțiuni costocondrale de fiecare parte; la inserția mușchiului supraspinos la marginea medială a scapulei de fiecare parte; în burta musculară a mușchilor romboid, ridicător al scapulei sau infraspinos; la 1-2 cm distal de epicondilul lateral al cotului în zona tendonului extensor comun; în cadranul lateral superior al feselor; în ligamentele interspinoase lombare de ambele părți ale vertebrelor lombare 6,4,5 și 6; perna de grăsime medială proximală de linia articulară care traversează ligamentele colaterale ale genunchiului; puncte osoase, în special vârful acromionului sau pe trohanterul mare.

Pe lângă cele mai caracteristice plângeri descrise, cum ar fi durerea, oboseala și rigiditatea, pacienții cu fibromialgie prezintă un întreg complex de simptome, cu tulburări somatice, mentale și de altă natură, ceea ce duce, în general, la o inadaptare accentuată a acestor pacienți.

Tulburările de somn sunt unul dintre cele mai frecvente (74,6%) simptome ale fibromialgiei. Cele mai tipice plângeri sunt legate de lipsa de satisfacție față de somn, observată de pacienți dimineața, ceea ce ne-a permis să caracterizăm somnul în fibromialgie ca fiind „nereparator”. Studiile privind structura somnului nocturn la pacienții cu fibromialgie demonstrează o reducere bruscă a fazelor de somn profund și includerea activității alfa în somnul 5, care este definit ca somn alfa-sigma datorită complexelor de microexcitare. În același timp, analiza frecvenței EEG în timpul somnului arată dominanța componentelor de înaltă frecvență și o scădere a puterii oscilațiilor de joasă frecvență în spectrul EEG general. Acest lucru, în general, aparent, reflectă o încălcare a mecanismelor circadiene homeostatice de reglare a somnului și poate fi legat de simptomele bolii care se manifestă în starea de veghe.

Durerile de cap sunt, de asemenea, un simptom frecvent al fibromialgiei și se întâlnesc în general la 56% dintre pacienți: 22% au migrene, 34% au dureri de cap tensionale. Intensitatea acestora din urmă variază foarte mult. Faptul că severitatea durerilor de cap și intensitatea principalelor manifestări ale fibromialgiei sunt corelate este important.

Printre pacienții cu fibromialgie, 30% raportează semne ale fenomenului Raynaud. Gradul manifestărilor sale poate varia, de asemenea - de la parestezii ușoare și senzație de răceală a părților distale ale extremităților, dar marea majoritate a pacienților prezintă grade extreme ale manifestărilor sale. La 6% dintre pacienți, poate fi diagnosticat sindromul de tunel carpian.

Caracteristice pentru pacienții cu fibromialgie sunt senzațiile subiective de distensie și compactare a țesuturilor, cel mai adesea observate în zona mâinilor și genunchilor.

Prezența sindromului principal - „durere musculară” - face necesară efectuarea unor distincții între conceptele de „fibromialgie” și „sindrom miofascial”. Alături de numeroasele caracteristici comune - natura durerii, limitarea amplitudinii mișcărilor, prevalența predominantă în rândul femeilor etc. - doar fibromialgia se caracterizează printr-o astfel de prevalență difuză, intensitate și reproductibilitate a durerii locale, fiind caracteristic un model de tulburări psihovegetative (prevalența ridicată a tulburărilor de somn, cardialgiei, tulburărilor anxio-depresive, sindromului de intestin iritabil etc.). În sindroamele miofasciale, fenomenele enumerate se întâlnesc nu mai des decât în populație.

Majoritatea autorilor care studiază fibromialgia recunosc în unanimitate rolul semnificativ al tulburărilor psihovegetative în formarea simptomelor fibromialgiei. Acestea includ în principal: migrenă, cefalee tensională, tulburări de somn, tulburări de hiperventilație, „atacuri de panică”, cardialgie, sincopă etc. Alături de aceasta, majoritatea cercetătorilor notează reprezentarea ridicată a fenomenelor psihopatologice în fibromialgie. Tulburările de personalitate se găsesc în general la 63,8%, tulburările depresive - la 80% (comparativ cu 12% în populație), anxietatea - la 63,8% (16%). Numeroase studii confirmă observațiile clinice care indică rolul important al tulburărilor mintale în originea și evoluția fibromialgiei.

Părerile despre natura fibromialgiei sunt destul de ambigue și au suferit o transformare semnificativă, de la luarea în considerare a rolului principal al factorilor infecțioși, al mecanismelor imune și endocrine la recunoașterea rolului cheie al perturbărilor în mecanismele fiziologice de modulare a durerii și a tulburărilor mentale (somatizarea depresiei). Având în vedere toate conceptele existente în ansamblu, putem afirma cu o probabilitate evidentă doar următoarele: fibromialgia este o disreglare a funcționării neurotransmițătorilor: serotonină, melatonină, norepinefrină, dopamină, substanță P, care ajută la controlul durerii, al stării de spirit, al somnului și al sistemului imunitar. Aceasta explică faptele clinice incontestabile ale compatibilității ridicate a fenomenelor clinice (durere, tulburări de somn, migrenă, depresie, anxietate).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostice fibromialgie

Primele încercări de a stabili criterii de diagnostic pentru fibromialgia primară au fost făcute de H. Smyth (1972) și Wolfe (1990). Ulterior, toate aceste date preliminare au fost reflectate într-o formă mai generalizată în criteriile de diagnostic ale Colegiului American de Reumatologie (1990), care sunt acum cele mai utilizate pe scară largă. În primul rând, fibromialgia este identificată ca o boală musculo-scheletică cu durere difuză spontană și durere locală reproductibilă simultan din anumite locuri desemnate ca puncte declanșatoare (TP). În al doilea rând, durerea trebuie reprodusă prin palparea a cel puțin 11 din cele 18 puncte declanșatoare caracteristice descrise. Durata simptomelor descrise trebuie să fie de cel puțin ultimele trei luni. Studiul punctelor declanșatoare este extrem de important și necesită anumite cunoștințe despre locația lor exactă. Dacă pacientul are un complex de simptome pentru fibromialgie și nu există suficiente puncte declanșatoare „pozitive”, atunci putem vorbi doar despre „posibilă fibromialgie”. În al treilea rând, trebuie să existe un complex de simptome caracteristic tulburărilor vegetative, mentale și somatice, descris mai jos.

Acest sindrom este considerat primar, dar fibromialgia poate însoți și multe boli reumatologice. În acest caz, prezența unei alte boli definite clinic la pacient nu exclude posibilitatea determinării fibromialgiei la acesta. O altă condiție necesară pentru diagnosticarea fibromialgiei primare este prezența unor rezultate normale ale testelor de laborator.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Tratament fibromialgie

Abordările tratamentului fibromialgiei ar trebui să fie strict individualizate. Este necesară o evaluare clinică calificată a principalelor simptome ale fibromialgiei: tulburări mintale, severitatea sindromului dureros, starea punctelor trigger. Există mai multe direcții de tratament terapeutic al fibromialgiei.

1. Benzodiazepinele au, în general, indicații relative pentru fibromialgie (cu excepția alprazolamului), deoarece acestea, împreună cu un anumit efect clinic, determină reducerea somnului în stadiul 4 și pot reînnoi simptomele fibromialgiei. Alprazolam este prescris într-o doză de 0,25-1,5 mg noaptea. Este deosebit de eficient dacă este combinat cu o doză mare de ibuprofen (2400 mg). Clonazepamul (0,5-1 mg noaptea) este deosebit de eficient pentru crampele nocturne.
2. Antidepresivele triciclice sunt foarte eficiente în tratamentul fibromialgiei (amitriptilină 25-50 mg noaptea, ciclobenaraină 10-30 mg). În cazul utilizării prelungite, se observă îmbunătățirea somnului, scăderea durerii și relaxare musculară. Efectele secundare ale antidepresivelor triciclice sunt bine cunoscute, dar au fost descrise extrem de rar la pacienții cu fibromialgie.
3. Medicamentele care amplifică serotonina se caracterizează printr-o eficiență destul de ridicată în tratamentul fibromialgiei, în special în cazurile cu niveluri ridicate de tulburări depresive. Medicamentele din acest grup (Prozac 20 mg dimineața) pot provoca însă insomnie, așa că se recomandă asocierea lor cu antidepresive triciclice. Sertralina (50-200 mg) poate fi eficientă la unii pacienți. Paxil (5-20 mg) este cel mai eficient din acest grup.
4. Relaxante musculare: Norflex (50-100 mg de 2 ori pe zi) are efect analgezic central, Flexeril etc. Aceste medicamente sunt mai eficiente în tratamentul fibromialgiei și în combinație cu antidepresive triciclice.
5. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (Relaphen, Voltaren, Ibuprofen etc.) pot fi eficiente în tratamentul fibromialgiei. Acestea pot fi utilizate sub formă de creme și unguente.

Tratamentul fizioterapeutic al fibromialgiei pe termen lung este ineficient. Există observații care indică efectul benefic al exercițiilor aerobice regulate asupra acestor pacienți.

Împreună cu farmacoterapia, se observă o eficiență destul de ridicată a diferitelor modificări ale psihoterapiei.