Esperal

Esperal, un agent aversiv sau sensibilizant la alcool, provoacă o reacție fizică toxică acută atunci când este amestecat cu alcool. Cercetările continue și rezultatele clinice au clarificat mecanismul de acțiune al medicamentului și au stabilit utilizarea sa sigură și eficientă în tratamentul tulburărilor de consum de alcool la anumite populații de pacienți.[ 1 ]

Disulfiramul a fost primul medicament aprobat de Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA (FDA) pentru tratamentul dependenței cronice de alcool. În forma sa pură, disulfiramul este o pulbere albă până la aproape albă, inodoră și fără gust, solubilă în apă și alcool.

Educația pacientului

Pacienților trebuie să li se ofere informații detaliate despre Esperal. Utilizarea acestui medicament trebuie să includă monitorizare continuă, tratament și consiliere. Atunci când este utilizat fără educație adecvată a pacientului, motivare și intervenție de susținere, este puțin probabil ca Esperal să aibă un efect pe termen mai mare decât scurt asupra obiceiurilor de consum de alcool, în special la pacienții cu aderență slabă la tratament, forme mai severe de dependență de alcool sau ambele.

Pe lângă furnizarea pacienților a educației generale descrise în Capitolul 6, profesioniștii din domeniul sănătății trebuie să informeze pacienții cu privire la următoarele aspecte cheie privind terapia cu Esperal:

• Avantajele și limitele acestui medicament
• La ce să vă așteptați de la Esperal și de la timpul normal până la intrarea în vigoare completă
• Detalii complete despre reacția disulfiram-alcool
• Avertismente severe privind consumul de băuturi alcoolice în timpul administrării medicamentului.
• Avertismente privind utilizarea alcoolului sub forme deghizate, cum ar fi în sosuri, oțeturi, soluții pentru tuse, loțiuni sau unguente după ras.
• Importanța consilierii continue și a participării la un grup de 12 pași sau de auto-ajutorare în timpul terapiei Esperal
• Importanța informării consultantului și a medicului prescriptor în caz de eroare sau recidivă
• Importanța de a le spune medicilor sau medicilor stomatologi că pacientul ia acest medicament atunci când este programat pentru o intervenție chirurgicală, inclusiv o intervenție chirurgicală stomatologică.
• Importanța deținerii unui card de siguranță care să indice faptul că pacientul ia Esperal, simptomele posibilelor reacții adverse la disulfiram-alcool și medicul sau unitatea medicală de contactat în caz de urgență
• Raportați imediat medicului dumneavoastră simptomele unei potențiale leziuni neurologice.
• Raportați imediat medicului dumneavoastră orice simptome de posibilă afectare hepatică.
• Medicilor li se recomandă să documenteze că pacientul a primit și a înțeles informațiile descrise mai sus și să obțină consimțământul informat în scris al pacientului pentru tratament înainte de a prescrie Esperal.

Indicaţii Esperal

Disulfiramul este unul dintre cele trei medicamente aprobate de FDA pentru tratamentul dependenței de alcool. Este o opțiune de linia a doua ( acamprosatul și naltrexona sunt agenți de primă linie) la pacienții cu supraveghere medicală adecvată. Esperal este sigur și eficient în tratamentul supravegheat pe termen scurt și lung al persoanelor care sunt dependente de alcool, dar sunt motivate să renunțe la consumul de alcool. Cercetările sunt în curs de desfășurare în tratarea pacienților cu dependență de alcool comorbidă cu PTSD, dependență de alcool și cocaină și dependență de cocaină singură. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Studii recente asupra Esperal ca inhibitor al proteazomilor și agent de demetilare a ADN-ului arată noi aplicații terapeutice potențiale promițătoare în cazul afecțiunilor maligne și al infecțiilor fungice. Esperal poate juca un rol principal sau adjuvant în tratamentul infecțiilor fungice rezistente la medicamente (în special candidozei) și al afecțiunilor maligne prin inhibarea proteinei de transport ABC responsabilă de rezistență. În plus, datele arată că metaboliții disulfiramului induc p53, mediând apoptoza și moartea celulară. Cercetările privind rolul disulfiramului ca agent anticancerigen sunt în curs de desfășurare.

Formularul de eliberare

Flacoane a câte 20 de bucăți, 1 flacon într-o cutie de carton. Flacoane de polipropilenă a câte 20 de comprimate a câte 500 mg.

Farmacodinamica

În stomac, disulfiramul este transformat în metabolitul activ dietilditiocarbamat. În sânge, este transformat în acid dietilditiocarbamic (DDC), care se descompune pentru a forma dietilamină și disulfură de carbon. DDC suferă un metabolism de fază II pentru a forma metaboliți sulfoxid și sulfonă. Acești compuși S-oxidați sunt metaboliții activi puternici care exercită acțiunea Esperal. [ 5 ], [ 6 ]

Dependența de alcool

Disulfiramul inhibă ireversibil aldehida dehidrogenaza (ALDH1A1) prin competiția cu nicotinamid adenin dinucleotida (NAD) la nivelul reziduului de cisteină din situsul activ al enzimei. ALDH1A1 este o enzimă hepatică implicată în principala cale oxidativă a metabolismului alcoolului, care transformă etanolul în acetaldehidă. La doze terapeutice de Esperal, consumul de alcool crește nivelurile serice de acetaldehidă, provocând transpirații, palpitații, înroșirea feței, greață, amețeli, hipotensiune arterială și tahicardie. Această constelație de simptome este cunoscută sub numele de reacție disulfiram-alcool și descurajează consumul de alcool. Reacția este proporțională cu doza de medicament și alcool. Prin urmare, Esperal nu este un medicament anti-poftă și nu modulează mecanismul neurobiologic al dependenței.

Dependența de cocaină

Esperal inhibă, de asemenea, dopamina beta-hidroxilaza (DBH), enzima care transformă dopamina în norepinefrină, provocând acumularea de dopamină. Nivelurile crescute de dopamină corectează deficitul subiacent la pacienții dependenți de cocaină. Studii recente au arătat o reducere a frecvenței și cantității de consum de cocaină la pacienții tratați cu Esperal.

Spre deosebire de alte medicamente aprobate pentru tratamentul dependenței de alcool, Esperal nu afectează direct receptorii de opiacee, acid gama-aminobutiric sau glutamat din creier. Cu toate acestea, are unele efecte asupra sistemului nervos central prin inhibarea enzimei dopamină β-hidroxilază și afectarea funcției serotoninergice. Rămâne neclar dacă Esperal reduce direct dorința de a consuma alcool. Cu toate acestea, medicamentul perturbă cu siguranță metabolismul alcoolului, provocând o reacție severă atunci când pacienții amestecă Esperal cu alcool. Se crede că conștientizarea pacientului cu privire la o posibilă reacție severă la consumul de alcool crește motivația pacientului de a se abține. Unii experți (de exemplu, Schuckit, 2006) pun la îndoială eficacitatea medicamentului, deoarece timpul dintre consumul de alcool și reacție poate fi de până la 30 de minute, iar intensitatea reacției este imprevizibilă.

Efect asupra oxidării alcoolului

În mod normal, enzima alcool dehidrogenază din ficat și creier transformă alcoolul în acetaldehidă. Enzima aldehidă dehidrogenază (ALDH), tot prezentă în ficat și creier, oxidează produsul secundar acetaldehidă în acid acetic. Esperal blochează această oxidare prin inhibarea ALDH, determinând creșterea rapidă a nivelului de acetaldehidă din sânge atunci când se consumă alcool. Rezultatul se numește reacție disulfiram-alcool și poate crește nivelurile de acetaldehidă din sânge de 5-10 ori comparativ cu lipsa Esperal. Medicamentul nu afectează viteza cu care alcoolul este eliminat din organism.

Reacția disulfiram-alcool

Reacția disulfiram-alcool începe de obicei la aproximativ 10-30 de minute după ingerarea de alcool. Reacțiile adverse variază de la moderate la severe (Anexa 3-2). Intensitatea depinde de caracteristicile individuale ale pacientului. Reacția este de obicei proporțională cu cantitatea de Esperal și alcool ingerată. Pot apărea efecte ușoare la concentrații de alcool în sânge de 5 până la 10 mg/100 ml. La 50 mg/100 ml, efectele sunt de obicei complet dezvoltate. Când concentrația ajunge la 125-150 mg/100 ml, poate apărea pierderea conștienței. Deși reacțiile disulfiram-alcool pot pune viața în pericol, dozele reduse și examinarea medicală atentă a pacienților, care sunt acum o practică obișnuită, au făcut ca acest rezultat să fie extrem de rar.

Primii cercetători credeau că pacienții ar trebui să experimenteze cel puțin o reacție controlată disulfiram-alcool pentru a-i înțelege efectele. Practica inducerii deliberate a unei reacții prin administrarea de doze mari de Esperal în combinație cu o „încărcătură alcoolică” este abandonată. Pentru majoritatea pacienților, o descriere clară și convingătoare a reacției este suficientă.

Posibile efecte ale reacției disulfiram-alcool.

Partea corpului afectată	Moderat	Formă severă
Pielea corpului	Transpirații și bufeuri, în special în partea superioară a pieptului și a feței.	Nimeni
Sistemul respirator	Hiperventilație Dificultăți de respirație/dificultăți de respirație	Depresie respiratorie
Cap, gât, gât	Miros de acetaldehidă din respirație, vedere încețoșată, pulsații în cap și gât, sete.	Nimeni
Stomac, sistem digestiv	Greață/vărsături	Nimeni
Piept, inimă, sistem circulator	Dureri în piept/palpitații Hipotensiune arterială Tahicardie	Colaps cardiovascular Aritmie Infarct miocardic (la persoanele cu boală coronariană preexistentă) Insuficiență cardiacă congestivă acută (la persoanele cu disfuncție miocardică preexistentă)
Creier / sistem nervos	Amețeli, leșin, agitație accentuată, confuzie	Convulsii ale inconștientului
Altul	Slăbiciune	Moarte

Primii cercetători credeau că pacienții ar trebui să experimenteze cel puțin o reacție controlată disulfiram-alcool pentru a-i înțelege efectele. Practica inducerii deliberate a unei reacții prin administrarea de doze mari de Esperal în combinație cu o „încărcătură alcoolică” este abandonată. Pentru majoritatea pacienților, o descriere clară și convingătoare a reacției este suficientă.

Farmacocinetica

Aproximativ 80-95% din Esperal administrat oral este absorbit din tractul gastrointestinal și distribuit rapid în țesuturi și organe. Apoi este metabolizat în diverse disulfuri mixte. Fracția neabsorbită este excretată din organism. Disulfiramul este legat ireversibil de ALDH. Poate dura până la 2 săptămâni pentru ca organismul să sintetizeze suficientă enzimă nelegată pentru a metaboliza în mod adecvat alcoolul. Acesta este motivul pentru care consumul de alcool poate provoca simptome neplăcute timp de 2 săptămâni după ce pacientul a luat ultima doză de Esperal.

Dozare și administrare

Medicii nu trebuie să prescrie Esperal până când nu au fost parcurși următorii pași:

• Informați pacientul despre Esperal și obțineți consimțământul informat.
• Așteptați până când pacientul s-a abținut de la consumul de alcool timp de cel puțin 12 ore și/sau până când alcoolemia din respirație sau din sânge este zero.
• Efectuați un examen fizic, teste funcționale hepatice și renale de bază și un test de sarcină pentru femei. Efectuați o electrocardiogramă dacă este indicat clinic (de exemplu, antecedente de boli de inimă).
• Completați un istoric medical și psihiatric. Determinați alergiile la disulfiram sau alte medicamente; medicamentele eliberate pe bază de rețetă și fără prescripție medicală, inclusiv vitaminele; antecedentele de boli cardiovasculare, diabet, boli tiroidiene, tulburări convulsive, tulburări ale sistemului nervos central sau boli renale sau hepatice; și, în cazul femeilor, starea reproductivă, inclusiv sarcina actuală sau planurile de a rămâne însărcinate sau de a alăpta.

Dozare

Esperal este disponibil numai pentru administrare orală. Comprimatele sunt disponibile sub formă de 500 mg. Comprimatele pot fi zdrobite și amestecate cu lichide (apă, cafea, lapte, suc de fructe) și trebuie administrate o dată pe zi. Medicamentul nu trebuie inițiat până când pacientul nu s-a abținut de la consumul de alcool timp de cel puțin 12 ore. Pacienții trebuie să evite alcoolul și produsele care conțin alcool timp de cel puțin 14 zile după întreruperea tratamentului cu Esperal, deoarece au fost raportate reacții adverse la disulfiram-alcool timp de până la 2 săptămâni după întrerupere. Nu există niciun beneficiu în creșterea dozei de Esperal la mai mult de 500 mg/zi.

Dozajul inițial	250 mg/zi într-o doză dimineața sau seara, timp de 1-2 săptămâni.
Doza medie de întreținere	250 mg/zi
Interval de dozaj	125–500 mg/zi
Dozaj maxim	500 mg/zi

Informații suplimentare privind dozajul includ următoarele:

• Instruiți pacienții care prezintă sedare în timpul administrării Esperal să îl ia la culcare. Dacă sedarea persistă în timpul zilei, reduceți doza.
• Dacă pacientul poate consuma alcool fără probleme în timpul dozei inițiale standard (ceea ce este rar), creșteți doza (doza poate fi crescută la 500 mg/zi cu monitorizare atentă). Nu depășiți niciodată 500 mg/zi.
• Instruiți pacienții care omit o doză să o ia imediat ce își amintesc. Cu toate acestea, dacă este aproape timpul pentru următoarea doză, aceștia trebuie să sară peste doza omisă.
• Spuneți pacienților să nu ia niciodată o doză dublă de Esperal.

Controlul tratamentului

Există dovezi solide că administrarea supravegheată este esențială pentru aderența la terapia cu Esperal (de exemplu, Brewer și colab., 2000; Kristenson, 1995; revizuit de Fuller și Gordis, 2004 ). Deși nu este absolut necesară, administrarea supravegheată de către un farmacist, furnizor de servicii medicale sau membru al familiei este preferată ca o componentă cheie a planului de tratament.

Tabelul prezintă schemele de testare de laborator recomandate pentru terapia cu Esperal. În general, funcția hepatică necesită monitorizare constantă din cauza asocierii ocazionale a Esperal cu leziuni hepatice. Spre deosebire de leziunile hepatice induse de alcool, care prezintă de obicei un raport ridicat între aspartat aminotransferază și alanin aminotransferază, leziunile hepatice induse de disulfiram prezintă de obicei creșteri echivalente și foarte mari ale ambelor enzime ( Bjornsson, Nordlinder & Olsson, 2006 ). Femeile însărcinate trebuie să întrerupă imediat administrarea medicamentului. Screeningul toxicologic urinar nu este o metodă ideală pentru detectarea consumului de alcool, deși uneori poate detecta consumul de alcool în câteva ore de la testare.

Studii de laborator ale terapiei Esperal

Interval / Perioadă	Tipul de test
Înainte de începerea terapiei cu Esperal, pentru confirmarea abstinenței și determinarea valorilor inițiale după stabilizare	Testarea alcoolemiei sau a respirației (dacă este indicat clinic pentru confirmarea abstinenței) Teste ale funcției hepatice: alanin aminotransferază, aspartat aminotransferază, gama-glutamil transferază, fosfatază alcalină, lactat dehidrogenază, bilirubină, proteine totale, albumină, timp de protrombină Hemoleucogramă completă, analize chimice de rutină (dacă este indicat clinic) Teste ale funcției renale: azot ureic standard din sânge (BUN), creatinină Test de sarcină (la femei aflate la vârsta fertilă)
La 10-14 zile după inițierea terapiei, apoi lunar (sau mai frecvent) în primele 6 luni de terapie; ulterior, la fiecare 3 luni	Teste funcționale hepatice: alanin aminotransferază, aspartat aminotransferază, gama-glutamil transferază, bilirubină.
Lunar în timpul terapiei	Test de sarcină (pentru femeile aflate la vârsta fertilă)
Conform indicațiilor clinice în timpul terapiei	Teste funcționale renale: azot ureic, creatinină. Screening toxicologic urinar: efectuat numai dacă există îngrijorări cu privire la consumul neraportat de alcool sau droguri.

Durata tratamentului și întreruperea tratamentului cu Esperal

Utilizarea pe termen lung a Esperal nu provoacă toleranță. Administrarea continuă zilnică poate fi continuată până când pacientul a stabilit o abstinența stabilă pe termen lung de la alcool. În funcție de pacient, terapia cu acest medicament poate continua timp de câteva luni sau ani. Un studiu de 9 ani efectuat pe 180 de pacienți cu dependență cronică de alcool (Krampe și colab., 2006) a concluzionat că efectul pozitiv al terapiei supravegheate pe termen lung (12 până la 20 de luni) cu acest medicament a fost mai degrabă psihologic decât farmacologic, deoarece placebo a funcționat la fel de bine ca Esperal. Cu toate acestea, studiul a arătat că probabilitatea ca un pacient să continue abținerea timp de mai mulți ani după oprirea terapiei medicamentoase este direct legată de durata terapiei supravegheate cu Esperal sau placebo.

Pentru unii pacienți care au finalizat cu succes tratamentul cu Esperal și care se confruntă cu situații de recidivă cu risc ridicat, cum ar fi evenimente sociale sau călătorii, poate fi potrivită continuarea terapiei împreună cu intervenții comportamentale pentru a-i ajuta să facă față situației cu risc ridicat și să evite recidiva.

Nu există sindrom de sevraj la întreruperea tratamentului cu Esperal, dar pacienții trebuie avertizați că pot apărea reacții adverse la disulfiram-alcool în decurs de 2 săptămâni de la întreruperea tratamentului.

Utilizați Esperal în timpul sarcinii

Deși Esperal nu este absolut contraindicat, trebuie evitat deoarece riscul pentru făt este necunoscut. (Pacientele însărcinate trebuie să primească terapie comportamentală, dacă este necesar, într-un spital.) Nu administrați Esperal mamelor care alăptează. Pacientele trebuie să întrerupă alăptarea înainte de a lua acest medicament.

Contraindicații

Esperal nu este o opțiune sigură pentru toată lumea. Acest medicament este absolut contraindicat la pacienții cu boală coronariană semnificativă sau insuficiență cardiacă. Cazuri de insuficiență cardiacă și deces au apărut la pacienți cu boală miocardică severă la scurt timp după începerea administrării medicamentului. Esperal este contraindicat în psihoză, deoarece poate agrava psihoza pacientului. Este necesară prudență la pacienții cu antecedente de boli hepatice, iar medicul trebuie să evalueze riscurile și beneficiile. Pacienții care primesc metronidazol, paraldehidă, alcool sau produse care conțin alcool (sosuri, amestecuri pentru tuse, oțet) nu trebuie să utilizeze acest medicament și trebuie instruiți în prealabil pentru a evita o reacție disulfiram-alcool. Nu se administrează niciodată unui pacient cu sau fără suspiciune de ingerare de alcool. Medicul trebuie să își asigure consimțământul și înțelegerea reacției disulfiram-alcool. Esperal poate fi o opțiune terapeutică, cu prudență la pacienții cu convulsii, diabet, boli tiroidiene, leziuni cerebrale traumatice și boli renale, din cauza posibilității unei reacții accidentale disulfiram-alcool.

Avertismente privind disulfiramul

Starea sau circumstanțele pacientului	Recomandări de tratament
Istoric de boli de inimă, diabet zaharat, hipotiroidism, epilepsie, leziuni cerebrale, nefrită cronică sau acută, ciroză hepatică sau insuficiență hepatică	A se utiliza cu precauție. Nu există dovezi că pacienții cu boli hepatice preexistente sunt mai predispuși la hepatotoxicitate severă în urma tratamentului cu Esperal.
Pacienți cu hepatită C	Pe baza datelor disponibile în prezent, dacă nivelurile inițiale ale transaminazelor sunt normale sau doar moderat crescute (mai puțin de cinci ori limita superioară a valorilor normale), se utilizează sub monitorizarea atentă a funcției hepatice.
Copii și adolescenți	Siguranța și eficacitatea la copii nu au fost stabilite. Un studiu sugerează că Esperal ar putea fi sigur și eficient la adolescenți ( Niederhofer & Staffen, 2003 ). A se utiliza cu precauție.
Pacienți care primesc sau au primit recent metronidazol, paraldehidă, alcool sau produse care conțin alcool (de exemplu, siropuri de tuse, tonice); de asemenea, pacienți expuși la dibromură de etilenă sau la vaporii acesteia (de exemplu, în vopsea, diluant de vopsea, lac, șelac)	Nu utilizați Esperal până când substanțele nu au părăsit corpul pacientului.
Pacienți care utilizează produse care conțin alcool sub forme deghizate (de exemplu, oțeturi, sosuri, loțiuni după ras, unguente)	Rugați pacienții să testeze orice produs care conține alcool înainte de utilizare, aplicându-l pe o porțiune mică de piele timp de 1-2 ore. Dacă nu există roșeață, mâncărime sau efecte adverse, produsul este sigur de utilizat.
Vârsta de 61 de ani și peste	Poate fi necesară reducerea dozei.

Efecte secundare Esperal

Esperal are un profil de risc acceptabil. Cu toate acestea, este asociat cu numeroase efecte secundare și interacțiuni medicamentoase, inclusiv deces. Cele mai frecvente și mai puțin grave efecte secundare includ dureri de cap, somnolență, oboseală și respirație urât mirositoare (sau gust metalic). [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Au fost raportate evenimente dermatologice, neurologice, psihiatrice și cardiace. Reacțiile adverse grave includ hepatită, hepatotoxicitate, psihoză, convulsii, neuropatie periferică și neurită optică. Reacțiile adverse dermatologice sunt rare și includ dermatită exfoliativă, erupții cutanate și prurit. Insuficiența hepatică poate apărea după mai multe luni de tratament. Au fost raportate cazuri de insuficiență hepatică fulminantă cu rezultat letal, în ciuda întreruperii tratamentului (1 caz la 30.000 de pacienți tratați pe an).

Reacțiile adverse psihiatrice sunt rare. Au fost raportate psihoză, stări confuzionale, mutism, tremurat de cap, tulburări de memorie și, rareori, stupoare, iar efectele sunt legate de doză. Simptomele se remită de obicei odată cu întreruperea administrării medicamentului și o scurtă cură de medicație antipsihotică. Psihoza poate rezulta dintr-o interacțiune între Esperal și canabis. Reacțiile neurologice adverse pot apărea chiar și la 10 zile de la debut. Polineuropatia axonală este o reacție adversă rară. Unele cazuri de polineuropatie senzoriomotorie severă care implică nervii cranieni au fost raportate în câteva săptămâni de la începerea tratamentului cu Esperal la o doză de 500 mg. Neuropatia apare la 1 caz la 1000 de pacienți care iau Esperal pe an.

Interacțiunile medicamentoase apar cu compuși care utilizează sistemul enzimatic al citocromului P450 pentru metabolismul oxidativ. Această interacțiune poate apărea cu următoarele medicamente: amitriptilină, imipramină, fenitoină, clordiazepoxid, diazepam, omeprazol și acetaminofen. Pot apărea interacțiuni medicamentoase cu alte medicamente care nu sunt enumerate. Eliminarea lentă a Esperal poate provoca o reacție disulfiram-alcool în decurs de paisprezece zile de la întreruperea tratamentului.

Efectele secundare ale Esperal și tratamentul acestora

Neurita optică	De obicei, se diagnostichează după ce pacientul se plânge de deficiențe de vedere. Întrerupeți administrarea medicamentului și efectuați un examen oftalmologic.
Neurită periferică, polineurită, neuropatie periferică	De obicei, diagnosticul este pus după ce pacientul acuză parestezii (amorțeală sau furnicături). Întrerupeți administrarea Esperal și observați pacientul sau solicitați un examen neurologic.
Hepatită, inclusiv hepatită colestatică și fulminantă, și insuficiență hepatică*	Când apar sau se observă simptome de disfuncție hepatică, se va efectua un istoric medical și un examen fizic, precum și se vor efectua teste funcționale hepatice de urmărire. Dacă se detectează dovezi clinice sau de laborator ale disfuncției hepatice, se va întrerupe imediat tratamentul cu Esperal. Se va menține monitorizarea clinică a simptomelor și a funcției hepatice. Se vor urmări rezultatele până la rezolvare.
Psihoză	Au fost raportate reacții psihotice la Esperal, de obicei asociate cu doze mari de medicament, toxicitate asociată cu alte medicamente (de exemplu, metronidazol, izoniazidă) sau demascarea psihozelor subiacente la pacienții care prezintă stresul sevrajului alcoolic. Dacă se diagnostichează psihoză și sunt prezente alte medicamente care interacționează, se reduce sau se întrerupe administrarea medicamentului și se tratează psihozele subiacente conform indicațiilor.

* Leziunile hepatice grave cauzate de Esperal sunt rare, iar etiologia exactă este necunoscută.

Supradozaj

În caz de supradozaj, contactați centrul local de control al otrăvurilor. Nu există informații privind tratamentul supradozajului cu Esperal și nu există antidot. Poate fi necesară administrarea de oxigen suplimentar, monitorizare cardiacă și fluide intravenoase. Dacă simptomele sunt severe, consultați un medic. Cazurile de ingestie a 5 g sau mai mult au dus la parkinsonism, coreoatetoză și sindrom talamic. Dozele nu trebuie să depășească 500 mg/zi pentru tratamentul dependenței de alcool, iar dozele pentru tratamentul afecțiunilor maligne nu au fost încă stabilite.

Interacțiuni cu alte medicamente

Preparare, remediu, medicament	Efectul Esperal	Acțiune recomandată
Benzodiazepine Clordiazepoxid (Librium® ) Diazepam ( Valium® )	Scade clearance-ul plasmatic al clordiazepoxidului sau diazepamului.	Înlocuitor pentru oxazepam (Serax® ) sau lorazepam ( Ativan® )
Izoniazidă	Poate provoca mers instabil, modificări ale stării mentale	Întrerupeți administrarea Esperal dacă apare vreun efect.
Rifampicina ( Rifadin®, Rimactan® )	Dacă este utilizat împreună cu izoniazidă pentru tratamentul tuberculozei, vezi mai sus Efectele izoniazidei.	Ajustați doza dacă este necesar.
Metronidazol (Flagyl® )	Crește probabilitatea de confuzie sau psihoză.	Esperal și metronidazol nu trebuie prescrise simultan.
Anticoagulant oral (de exemplu, warfarină [Coumadin® ] )	Inhibă metabolismul warfarinei	Ajustați doza dacă este necesar.
Hipoglicemiant oral	Formează reacții asemănătoare disulfiramului cu alcoolul.	Se monitorizează cu atenție administrarea concomitentă de agenți hipoglicemianți orali și Esperal.
Fenitoină ( Dilantin® )	Crește nivelurile serice prin inhibarea CYP 450 2C9	Se va obține nivelul seric inițial al fenitoinei înainte de terapia cu Esperal; se va reevalua nivelul în timpul terapiei; se va ajusta doza dacă nivelul fenitoinei crește
Teofilină	Crește nivelurile serice prin inhibarea CYP 450 1A2	Se va obține nivelul seric inițial al teofilinei înainte de terapia cu Esperal; se va reevalua nivelul în timpul terapiei; se va ajusta doza dacă nivelul seric al teofilinei crește.
Antidepresive triciclice, amitriptilină ( Elavil® )	Poate provoca delir atunci când este utilizat concomitent	Ajustați doza, întrerupeți administrarea de Esperal sau treceți la o altă clasă de antidepresive.
Desipramină (Norpramin® ), imipramină ( Tofranil® )	Scade clearance-ul total al organismului și crește timpul de înjumătățire plasmatică și concentrațiile plasmatice maxime ale desipraminei sau imipraminei.	Monitorizați cu atenție; ajustați doza dacă este necesar.

Conditii de depozitare

A nu se lăsa la îndemâna copiilor; a se păstra bine închis în ambalajul original; a se păstra la temperatura camerei, ferit de căldură și umiditate excesivă (nu în baie sau lângă chiuvetă); a se arunca când data expiră sau nu mai este necesar.

Analogi

Analogii medicamentului sunt Antakson, Naltrexin, Lidevin cu Biotredin, Teturam și Vivitrol cu Medichronal și Disulfiram, precum și Colme și Naltrex.

Esperal poate funcționa ca adjuvant la tratamentul psihosocial pentru renunțarea la alcool la pacienții care pot realiza o abstinența inițială de cel puțin 12 ore, sunt hotărâți să mențină abstinența, sunt de acord să ia medicamente și nu au contraindicații pentru acest medicament.

Eficienţă

Dovezile privind eficacitatea tratamentului cu Esperal sunt mixte. (Pentru a analiza unele dintre rapoarte, consultați Bibliografia adnotată și Recenzia literaturii de specialitate la www.kap.samhsa.gov.)

Rezultate pozitive

Studiile care constată eficacitatea Esperal în tratamentul dependenței de alcool subliniază adesea circumstanțele în care acesta este administrat pacienților. În special, nivelul și calitatea supravegherii pacientului în timpul administrării medicamentului sunt considerate a fi elemente importante ale succesului său (de exemplu, Brewer, Meyers și Johnsen, 2000; Kristenson, 1995 ). Unele studii au arătat că Esperal administrat prin ordonanță judecătorească crește eficacitatea prin creșterea aderenței la medicament ( Martin, Clapp, Alfers și Beresford, 2004; Martin, Mangum și Beresford, 2005 ). Utilizarea stimulentelor, contractarea cu pacientul și partenerul pentru a asigura aderența, reamintirile regulate ale pacientului, educația comportamentală și sprijinul social al pacientului pot, de asemenea, spori eficacitatea Esperal prin creșterea aderenței.

Majoritatea experților (de exemplu, Schuckit, 2006 ) sunt de acord că Esperal necesită utilizarea sa în cadrul unui program dedicat de tratament medicamentos pentru a obține un răspuns optim. Un studiu sugerează că ar putea fi mai eficient în promovarea abstinenței pe termen scurt și menținerea tratamentului după detoxifiere decât în prevenirea recăderilor pe termen lung (de exemplu, Chandrasekaran, Sivaprakash și Chitraleka, 2001 ). Cu toate acestea, cel mai riguros studiu privind terapia cu disulfiram ( Fuller și colab., 1986 ) a arătat în mod constant că Esperal (250 mg/zi), comparativ cu placebo (1 mg/zi) sau vitamina respectivă, a redus proporția zilelor de consum de alcool pe parcursul studiului (1 an) la veteranii de sex masculin care au raportat consumul de alcool. Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență între grupurile de tratament în ceea ce privește procentul de veterani care au rămas abstinenti pe întreaga perioadă a studiului.

Constatări negative

Unii experți resping Esperal ca o opțiune viabilă de tratament, în special în cadrul asistenței medicale primare. Această concluzie se bazează pe rezultate mixte din studiile clinice cu Esperal și pe efectele secundare grave care pot rezulta din reacția disulfiram-alcool, precum și pe îngrijorări cu privire la alte efecte secundare potențial grave și „probleme de aderență” ( Williams, 2005, pp. 1776–1777). Capacitatea de a asigura supravegherea continuă a Esperal poate fi limitată în cadrul asistenței medicale primare.

Pacienți eligibili

Grupul de consens a concluzionat că disulfiramul este cel mai eficient la pacienții care au urmat un tratament de detoxifiere sau se află în stadiile incipiente ale abstinenței, în special atunci când sunt dedicați abstinenței și sunt monitorizați în mod adecvat și continuu. Esperal poate să nu reducă dorința de a consuma alcool. Cu toate acestea, poate ajuta la motivarea pacientului de a se abține. Ca și în cazul altor medicamente, eficacitatea generală este, de asemenea, crescută atunci când Esperal este administrat în combinație cu intervenții comportamentale intensive.

Pacienții cu tulburări de judecată severe sau impulsivitate ridicată din cauza unei boli mintale severe sau a deficiențelor cognitive pot să nu fie candidați potriviți pentru tratamentul cu acest medicament.

Siguranţă

Disulfiramul a fost utilizat pentru tratarea dependenței de alcool timp de aproape 60 de ani. Decesele cauzate de reacțiile disulfiram-alcool au devenit rare deoarece se utilizează doze mai mici, iar pacienții cu boli cardiace severe sunt excluși din tratamentul cu Esperal ( Chick, 1999 ). Hepatotoxicitatea sa rămâne o problemă la unii pacienți.

Efectele secundare sunt în general minore. Reacțiile adverse grave sunt rare. Cu toate acestea, pacienții care primesc disulfiram trebuie monitorizați pentru hepatotoxicitate. Esperal poate provoca hepatită, dar riscul este mic. Se estimează că hepatita indusă de disulfiram apare la 1 din 25.000 ( Wright, Vafier și Lake, 1988 ) până la 1 din 30.000 ( Chick, 1999, p. 427) pacienți tratați pe an. Un număr disproporționat din aceste cazuri se poate datora utilizării Esperal pentru tratarea alergiei la nichel (o indicație mai puțin frecventă, dar cunoscută, pentru utilizarea disulfiramului).

Avertisment despre capcanele lui Esperal

Esperal nu trebuie administrat niciodată unui pacient intoxicat sau fără știrea deplină a acestuia. Medicul trebuie să instruiască rudele în consecință. Înainte de începerea tratamentului, medicul trebuie să informeze pacienții și familiile acestora despre reacția disulfiram-alcool, inclusiv faptul că această reacție poate apărea în termen de 14 zile între ultima doză de medicament și consumul de alcool.