Diplopie: binoculară, monoculară

O deficiență de vedere în care o persoană privește un obiect și vede două (în plan vertical sau orizontal) este definită ca diplopie (din grecescul diploos – dublu și ops – ochi). [ 1 ]

Epidemiologie

Conform studiilor clinice, diplopia este binoculară în 89% din cazuri. Arterita cu celule gigante este principala cauză a diplopiei în 3-15% din cazuri.

Diplopia este observată la 50-60% dintre pacienții cu miastenie gravis și paralizie supranucleară progresivă.

În aproape 11% din cazurile de vedere dublă la un singur ochi, cauza este traumatismul facial, boala tiroidiană sau problemele oftalmologice legate de vârstă. Și la aproape același număr de pacienți, această tulburare vizuală apare din cauza disfuncției mecanismelor superioare de control al mișcării ochilor.

Cauze diplopie

Experții numesc următoarele cauze principale ale acestei tulburări vizuale [ 2 ]:

• probleme oftalmologice sub formă de opacifiere a cristalinului (cataractă) sau a corpului vitros, leziuni ale retinei sau irisului, anomalii corneene - keratoconus, erori de refracție (în special astigmatism necorectat ), uneori - ochi uscați și deficit de film lacrimal, precum și inflamație idiopatică sau tumoră a orbitei oculare;
• limitarea mișcării unuia sau mai multor mușchi extraoculari (oculomotori) care asigură mobilitatea globilor oculari și fixarea poziției acestora - din cauza slăbiciunii lor în miastenia gravis, precum și ca urmare a parezei/paraliziei.

Leziunile nervilor cranieni, trunchiului cerebral și bolile demielinizante (mielita, scleroza multiplă, sindromul Guillain-Barré) pot provoca diplopie atunci când sunt afectați nervii cranieni [ 3 ] care inervează mușchii oculari. Diplopia este una dintre manifestările modificărilor degenerative ale sistemului nervos central - trunchiul cerebral și ganglionii bazali - în paralizia supranucleară progresivă, boala Parkinson și leziunile structurilor sistemului nervos autonom, ca în sindromul Parinaud.

Diplopia posttraumatică – în majoritatea cazurilor după o lovitură la nivelul feței, precum și cu o fractură a orbitei (fundusului orbital) – este asociată cu deteriorarea celui de-al treilea nerv cranian, ceea ce duce la denervarea mușchiului rectus inferior (m. rectus inferior).

Din cauza accidentului vascular cerebral, diplopia apare după un accident vascular cerebral - hemoragic (hemoragie intracerebrală) sau ischemic (infarct cerebral). Diplopia de geneză vasculară se dezvoltă în cazurile de inflamație granulomatoasă a aortei și a ramurilor acesteia - arterita cu celule gigante, precum și anevrismul intracranian.

Vederea dublă în diabet sau în problemele tiroidiene, cum ar fi tiroidita cronică autoimună, este considerată diplopie în oftalmopatia endocrină. În primul caz, cauza este paralizia incompletă a nervului oculomotor - oftalmoplegie diabetică (oftalmopareză). Iar în cazul tiroiditei, se observă hiperplazia țesutului pâlniei musculare a orbitei oculare cu exoftalmie.

Diplopia în osteocondroza cervicală se explică prin deformarea discurilor intervertebrale din coloana cervicală și compresia arterei vertebrale cu îngustarea lumenului acesteia și deteriorarea trofismului țesutului nervos.

Diplopia alcoolică este considerată parte a polineuropatiei alcoolice; o deficiență critică de tiamină (vitamina B1) în organismul persoanelor cu dependență cronică de alcool duce la așa-numita encefalopatie Wernicke, în care sunt afectate trunchiul cerebral și a treia pereche de nervi cerebrali.

Diplopia se poate dezvolta după intervenții chirurgicale oculare pentru cataractă, glaucom, strabism sau dezlipire de retină din cauza deteriorării mușchilor extraoculari.

De ce pot copiii să aibă diplopie? În primul rând, din cauza strabismului latent - heteroforiei, deși nealinierea privirii la naștere sau în primii ani de viață poate să nu fie însoțită de dedublare, deoarece sistemul nervos central în curs de dezvoltare al copilului este capabil să suprime imaginea percepută de ochiul deviant. În acest caz, există riscul pierderii vederii la acest ochi.

Citiți despre când și de ce strabismul și diplopia sunt combinate în publicațiile:

• Strabism concomitent
• Strabism paralitic

Diplopia este observată în multe sindroame determinate genetic la copii, de exemplu, sindromul Arnold-Chiari, sindromul Duane, sindromul Brown etc.

În plus, apariția diplopiei poate fi o consecință a deteriorării țesutului cerebral (neuroni subcorticali) de către virusul rujeolei (morbilivirusul rujeolei), ceea ce duce la dezvoltarea panencefalitei sclerozante subacute.

Citește și – Tulburare de mișcare oculară cu vedere dublă

Factori de risc

Factorii de risc includ:

• traumatism craniocerebral cu paralizia nervului trohlear, creșterea presiunii cerebrale, formarea fistulei carotido-cavernoase;
• vânătăi și leziuni la nivelul ochilor;
• inflamația membranelor creierului (meningită);
• hipertensiune arterială cronică (care amenință dezvoltarea unui accident vascular cerebral);
• diabet zaharat;
• niveluri crescute ale hormonilor tiroidieni în tirotoxicoză sau gușă toxică difuză (boala Graves);
• zona zoster (herpes zoster cu leziuni ale ganglionilor nervoși cerebrali cauzate de virusul varicelo-zoster);
• neoplasme intracerebrale și maxilo-faciale (inclusiv chistice);
• anomalii anatomice ale craniului facial în disostozele congenitale (sindromice) și manifestările oculare ale craniosinostozelor.

Patogeneza

Mișcările oculare deplasează stimulii vizuali către fovea centrală a maculei lutea a retinei și mențin fixarea foveei centrale pe un obiect în mișcare sau în timpul mișcărilor capului. Aceste mișcări sunt asigurate de sistemul motor ocular: nervii motori oculari și nucleii din trunchiul cerebral, structurile vestibulare și mușchii extraoculari.

Atunci când se ia în considerare mecanismul dezvoltării diplopiei, este necesar să se ia în considerare posibilitatea apariției tulburărilor de mișcare oculară nucleară și infranucleară cu afectarea oricărui nerv care asigură funcțiile mușchilor extraoculari:

• nervul oculomotor (perechea III – nervus oculomotorius), [ 4 ]
• nervul trohlear (perechea IV – nervus trohlear), [ 5 ]
• nervul abducens (perechea VI – nervus abducens).

Toate trec din trunchiul cerebral sau din ponte în spațiul subarahnoidian, apoi converg în sinusurile cavernoase umplute cu sânge venos, pe părțile laterale ale glandei pituitare. Și din aceste sinusuri, nervii se îndreaptă unul lângă altul în fisura orbitală superioară, iar de acolo fiecare dintre ei trece în mușchiul „său”, formând o joncțiune neuromusculară.

Astfel, leziunile care cauzează vedere dublă pot fi prezente pe întreaga lungime a acestor nervi, inclusiv în structurile care îi înconjoară, precum și patologii ale mușchilor extraoculari și disfuncții ale joncțiunilor neuromusculare (caracteristice miasteniei). [ 6 ]

Un rol cheie în patogeneza diplopiei îl joacă și tulburările de mișcare oculară supranucleară (supranucleară) care apar cu leziuni deasupra nivelului nucleilor nervului oculomotor - în cortexul cerebral, partea anterioară și coliculul superior al mezencefalului, în cerebel. Acestea includ deviația tonică a privirii, tulburări de sacadă (rapidă) și urmărire lină (mișcarea simultană a ambilor ochi între fazele de fixare a privirii). Focalizarea vederii în diplopie este afectată; există o lipsă de convergență (convergență a axelor vizuale); o lipsă de divergență (separarea axelor vizuale); anomalii de fuziune (fuziune bifoveală) - unificarea stimulilor vizuali din imaginile retiniene corespunzătoare într-o singură percepție vizuală.

Patogeneza diplopiei este discutată mai detaliat în publicația – De ce văd dublu și ce ar trebui să fac?

Formulare

Există diferite tipuri de diplopie. Când axele vizuale sunt deplasate, vederea dublă dispare atunci când un ochi este închis, dar în prezența unor probleme oftalmologice (patologii ale cristalinului, corneei sau retinei), se observă diplopie monoculară - vedere dublă care apare atunci când se privește cu un singur ochi. Dar când pacienții cu diplopie monoculară de orice etiologie închid ochiul afectat, văd o singură imagine.

Vederea dublă la ambii ochi – diplopia binoculară – apare atunci când imaginile recepționate de ambii ochi nu coincid complet, schimbându-se una față de cealaltă. O astfel de schimbare poate apărea brusc ca urmare a leziunilor vasculare în timpul unui accident vascular cerebral, iar progresia treptată a patologiei este tipică pentru leziunile prin compresie ale oricăruia dintre nervii oculomotori cranieni. În acest caz, imaginea nu se mai dublează dacă o persoană închide un ochi.

În funcție de planul de deplasare, diplopia poate fi verticală, orizontală și înclinată (oblică și torsională).

Vederea dublă în plan vertical – diplopie verticală/diplopie la privirea în jos – este rezultatul paraliziei sau leziunii nervului trohlear (IV), care inervează mușchiul oblic superior al ochiului (m.obliquus superior). Se observă adesea în miastenie, hipertiroidism, o tumoră localizată în orbita ochiului, leziuni supranucleare. Iar în cazul unei leziuni a orbitei ochiului, presiunea negativă din sinusurile paranazale poate avea un efect compresiv asupra peretelui inferior al orbitei, captând mușchiul rectus inferior al ochiului, ceea ce duce la diplopie verticală cu incapacitatea de a ridica ochiul afectat – adică la privirea în jos. Însă deteriorarea nervului cranian abducens (VI) provoacă diplopie la privirea laterală.

O trăsătură caracteristică a diplopiei orizontale, de care suferă mulți pacienți cu boala Parkinson și scleroză multiplă, este că apare doar după observarea prelungită a obiectelor aflate în apropiere. Originea acestui tip de vedere dublă este cel mai adesea asociată cu paralizia celui de-al șaselea nerv și inervația afectată a mușchiului rectus lateral (m. rectus lateralis), ceea ce duce la esotropie (strabism convergent); cu insuficiență de divergență la bătrânețe, incapacitate idiopatică de a alinia ochii atunci când se focalizează pe obiecte apropiate (insuficiență de convergență) la copii și adulți; cu sindromul medular lateral - afectarea fasciculului nervos mijlociu situat în trunchiul cerebral (responsabil pentru coordonarea mișcărilor oculare) și afectarea asociată a privirii laterale - oftalmoplegie internucleară.

Diplopia oblică și torsională (cu vedere dublă oblică) este asociată cu pareze ale mușchilor recți superiori și inferiori și sindromul medular lateral, tumora orbitală primară, neuropatia nervului oculomotor (III), sindromul Parinaud sau sindromul Miller-Fisher. Pacienții cu o astfel de diplopie au o înclinare a capului spre partea opusă.

Diplopia tranzitorie (intermitentă) apare la pacienții aflați în stare de cataplexie, cu intoxicație alcoolică, utilizarea anumitor medicamente; cu traumatisme craniene, cum ar fi comoția cerebrală. Și diplopia persistentă (binoculară) se dezvoltă odată cu deplasarea maculei sau a foveei centrale, la pacienții cu leziuni izolate ale nervului cranian III sau paralizie congenitală decompensată a nervului IV.

Vederea dublă asociată cu o tulburare de fuziune – procesul de fuziune senzorială centrală și periferică, adică combinarea imaginilor din fiecare ochi într-unul singur – este definită ca diplopie senzorială.

În cazurile în care axele orizontale ale ochilor nu coincid, imaginile ochilor stâng și drept se pot „schimba”, iar aceasta este diplopia binoculară încrucișată.

Complicații și consecințe

Principala complicație a diplopiei în sine este disconfortul resimțit de pacient și incapacitatea de a efectua numeroase acțiuni (de exemplu, conducerea unei mașini, efectuarea de acțiuni care necesită precizie). Desigur, patologiile care cauzează diplopia au propriile complicații și consecințe.

Diplopie și dizabilitate. Vederea dublă severă, necorectabilă la ambii ochi reduce serios capacitatea de muncă și poate duce la dizabilitate.

Diagnostice diplopie

Pentru a diagnostica diplopia, sunt necesare un istoric medical amănunțit al pacientului și un examen clinic. Se efectuează un examen oftalmologic și o testare a motilității oculare -un studiu al mișcării ochilor cu testul Hess, care permite o evaluare obiectivă a intervalului de rotație intern și extern al fiecărui ochi.

În cazul diplopiei monoculare, refractometria și testul de ocluzie sunt obligatorii.

Alte metode de diagnosticare instrumentală sunt utilizate, în special oftalmoscopia, refractometria, radiografia orbitelor oculare, imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a creierului.

Se efectuează următoarele teste: analiză generală de sânge, testul proteinei C reactive, testul nivelului hormonilor tiroidieni, testul diverșilor autoanticorpi etc. Se efectuează analiza lichidului cefalorahidian, cultura bacteriană a lichidului lacrimal și frotiul conjunctival. [ 7 ]

Pentru pacienții cu diplopie, diagnosticul diferențial înseamnă căutarea unei cauze specifice a tulburării vizuale.

Tratament diplopie

Tratamentul diplopiei depinde întotdeauna de cauza acesteia. De exemplu, în cazul vederii duble binoculare tranzitorii asociate cu insuficiență de convergență, se utilizează corectarea diplopiei cu ochelari; pentru diplopie se utilizează ochelari prismatici: o așa-numită prismă Fresnel este atașată la lentila ochelarilor - o folie subțire de plastic transparent cu caneluri unghiulare care creează un efect prismatic (schimbă direcția imaginii care intră în ochi). [ 8 ], [ 9 ]

Se folosește un plasture pentru ochi sau ochelari cu lentilă ocluzivă.

Pentru a restabili un mușchi extraocular slăbit, Botoxul (toxina botulinică) poate fi injectat într-un mușchi ocular mai puternic. [ 10 ]

Exercițiile ortoptice conform lui Kashchenko sunt prescrise pentru diplopie, care ajută la restabilirea reflexului de fuziune al ochilor; acestea sunt descrise în detaliu în publicația - Strabism - Tratament

Picăturile oftalmice corespunzătoare pentru diplopie sunt utilizate pentru ochi uscați. Iar picăturile care conțin clorhidrat de metil-etilpiridinol Oftalek sau Emoxipin pentru diplopie pot fi prescrise în caz de hemoragie intraoculară posttraumatică sau accident vascular cerebral acut.

Tratamentul chirurgical este utilizat pentru îndepărtarea cataractei, în keratoconusul avansat, leziunile retiniene, fibroza maculară; intervenția chirurgicală pentru diplopie se efectuează pentru a îndepărta o tumoră a orbitei oculare sau a creierului, în cazul unei fracturi a orbitei oculare și în cazul unor probleme cu glanda tiroidă. [ 11 ]

Mai multe informații în material - Tratamentul vederii duble

Profilaxie

Având în vedere gama largă de cauze și factori de risc, este dificil să se prevină diplopia și, în multe cazuri, prevenirea acesteia este pur și simplu imposibilă. Însă tratamentul la timp al bolilor care duc la această problemă de vedere poate da rezultate bune.

Prognoză

Prognosticul diplopiei este individual și depinde în întregime de afecțiunea care o cauzează.