Tulburare de mișcare a ochilor cu vedere dublă

Prezența vederii duble la un pacient cu acuitate vizuală suficientă implică implicarea mușchilor oculari sau a nervilor oculomotori sau a nucleilor acestora în procesul patologic. Devierea ochilor de la poziția neutră (strabismul) este întotdeauna observată și poate fi detectată prin examinare directă sau cu ajutorul instrumentelor. Un astfel de strabism paralitic poate apărea cu următoarele trei leziuni:

A. Leziune musculară sau afectare mecanică a orbitei:

1. Formă oculară de distrofie musculară.
2. Sindromul Kearns-Sayre.
3. Miozită oculară acută (pseudotumoară).
4. Tumori orbitale.
5. Hipertiroidism.
6. Sindromul Brown.
7. Miastenia gravis.
8. Alte cauze (traumatisme orbitale, orbitopatie distiroidiană).

B. Leziuni ale nervilor oculomotori (unul sau mai mulți):

1. Leziune.
2. Compresie de către o tumoră (adesea paraselară) sau anevrism.
3. Fistulă arteriovenoasă în sinusul cavernos.
4. Creștere generală a presiunii intracraniene (nervii abducens și oculomotori).
5. După puncția lombară (nervul abducens).
6. Infecții și procese parainfecțioase.
7. Sindromul Tolosa-Hunt.
8. Meningită.
9. Infiltrarea neoplazică și leucemică a meningelui.
10. Polineuropatii craniene (ca parte a sindromului Guillain-Barré, polineuropatii craniene izolate: sindromul Fisher, polineuropatie craniană idiopatică).
11. Diabetul zaharat (ischemie microvasculară).
12. Migrenă oftalmoplegică.
13. Scleroză multiplă.
14. Leziune izolată a nervului abducens sau a nervului oculomotor de natură idiopatică (complet reversibilă).

C. Leziuni ale nucleilor oculomotori :

1. Accidente vasculare cerebrale (accidente vasculare cerebrale) în trunchiul cerebral.
2. Tumori ale trunchiului cerebral, în special glioame și metastaze.
3. Traumatisme cu hematom în zona trunchiului cerebral.
4. Siringobulbie.

[ 1 ], [ 2 ]

A. Leziune musculară sau deteriorare mecanică a orbitei

Astfel de procese pot duce la tulburări ale mișcărilor oculare. Când procesul se dezvoltă lent, vederea dublă nu este detectată. Leziunile musculare pot fi lent progresive (distrofie oculomotorie), rapid progresive (miozită oculară), bruște și intermitente (sindromul Brown); pot fi de intensitate și localizare variabile (miastenie).

Forma oculară a distrofiei musculare progresează de-a lungul anilor, manifestându-se întotdeauna ca ptoză, iar ulterior implicând mușchii gâtului și ai centurii scapulare (rareori).

Sindromul Kearns-Sayre, care include, pe lângă oftalmoplegia externă lent progresivă, retinita pigmentară, blocuri cardiace, ataxie, surditate și statură mică.

Miozită oculară acută, numită și pseudotumoră orbitală (se agravează rapid în timpul zilei, de obicei bilaterală, se observă edem periorbital, proptoză (exoftalmie), durere.

Tumori orbitale. Leziunea este unilaterală, ducând la creșterea lentă a proptozei (exoftalmie), limitarea mișcărilor globului ocular și, ulterior, la perturbarea inervației pupilare și afectarea nervului optic (deficiență de vedere).

Hipertiroidismul se manifestă prin exoftalmie (cu exoftalmie pronunțată, există uneori o limitare a gamei de mișcări ale globului ocular cu vedere dublă), care poate fi unilaterală; un simptom Graefe pozitiv; și alte simptome somatice ale hipertiroidismului.

Sindromul Brown (strongrown), care este asociat cu o obstrucție mecanică (fibroză și scurtare) a tendoanelor mușchiului oblic superior (se observă simptome bruște, tranzitorii, recurente, incapacitatea de a mișca ochiul în sus și în interior, ceea ce duce la vedere dublă).

Miastenia gravis (afectarea mușchilor oculari cu localizare și intensitate variabile, de obicei cu ptoză pronunțată, crescând în timpul zilei, implicând de obicei mușchii faciali și tulburări de înghițire).

Alte cauze: traumatisme orbitale cu implicarea mușchilor: orbitopatie distiroidiană.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

B. Leziuni ale nervilor oculomotori (unul sau mai mulți):

Simptomele depind de nervul afectat. O astfel de afectare provoacă paralizie, care este ușor de recunoscut. În cazul parezei nervului oculomotor, pe lângă strabism, se poate observa o ușoară exoftalmie, cauzată de hipotonia mușchiului rect cu tonusul păstrat al mușchilor oblici, care contribuie la proeminența exterioară a globului ocular.

Următoarele cauze pot duce la deteriorarea unuia sau mai multor nervi oculomotori:

Traumatismele (anamneza ajută) au uneori ca rezultat hematoame orbitale bilaterale sau, în cazuri extreme, ruptura nervului oculomotor.

Compresia cauzată de o tumoră (sau anevrism gigantic), în special de un anevrism paraselar, provoacă o pareză lentă crescândă a mușchilor oculomotori și este adesea însoțită de afectarea nervului optic, precum și a primei ramuri a nervului trigemen.

Alte leziuni ocupante de spațiu, cum ar fi anevrismele supraclinoide sau infraclinoide ale arterei carotide (caracterizate prin toate cele de mai sus, implicarea lentă crescândă a nervului oculomotor, durere și tulburări senzoriale în zona primei ramuri a nervului trigemen, rareori calcificarea anevrismului, vizibilă pe o radiografie simplă a craniului; ulterior - hemoragie subarahnoidiană acută).

Fistula arteriovenoasă în sinusul cavernos (consecință a unor traumatisme repetate) duce în cele din urmă la exoftalmie pulsantă, un zgomot sincron cu pulsul care este întotdeauna audibil, congestie în venele conjunctive și în fundul de ochi. Odată cu compresia nervului oculomotor, un simptom precoce este midriază, care apare adesea înainte de paralizia mișcărilor oculare.

Creștere generală a presiunii intracraniene (de obicei, nervul abducens este implicat primul, ulterior nervul oculomotor).

După puncția lombară (după care, uneori se observă o imagine de afectare a nervului abducens, dar cu recuperare spontană).

Infecții și procese parainfecțioase (aici se observă și vindecare spontană).

Sindromul Tolosa-Hunt (și sindromul Raeder paratrigemen) sunt afecțiuni foarte dureroase caracterizate prin oftalmoplegie externă incompletă și uneori prin afectarea primei ramuri a nervului trigemen; regresia spontană este caracteristică în câteva zile sau săptămâni; terapia cu steroizi este eficientă; recidivele sunt posibile.

Meningită (include simptome precum febră, meningism, stare generală de rău, leziuni ale altor nervi cranieni; poate fi bilaterală; sindrom de lichid cefalorahidian).

Infiltrarea neoplazică și leucemică a meningelui este una dintre cauzele cunoscute ale afectării nervilor oculomotori de la baza creierului.

Polineuropatii craniene ca parte a poliradiculopatiilor spinale de tip Guillain-Barré; polineuropatii craniene izolate: sindromul Miller-Fisher (adesea se manifestă doar ca oftalmoplegie externă incompletă bilaterală; se observă, de asemenea, ataxie, areflexie, paralizie facială și disociere proteină-celulă în lichidul cefalorahidian), polineuropatie craniană idiopatică.

Diabetul zaharat (o complicație mai puțin frecventă a diabetului, observată chiar și în forma sa ușoară, care implică de obicei nervii oculomotori și abducens, fără tulburări pupilare; acest sindrom este însoțit de durere și se termină cu recuperare spontană în decurs de 3 luni. Se bazează pe ischemia microvasculară a nervului.

Migrenă oftalmoplegică (o manifestare rară a migrenei; antecedentele de migrenă ajută la diagnosticare, dar trebuie întotdeauna excluse alte cauze posibile).

Scleroză multiplă. Leziunile nervului oculomotor sunt adesea primul simptom al bolii. Recunoașterea se bazează pe criterii de diagnostic general acceptate pentru scleroza multiplă.

Leziune izolată idiopatică și complet reversibilă a nervului abducens (cel mai frecvent întâlnită la copii) sau a nervului oculomotor.

Boli infecțioase precum difteria și intoxicația cu botulism (se observă paralizie la înghițire și tulburări de acomodare).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

C. Leziune a nucleilor oculomotori:

Deoarece nucleii oculomotori sunt situați în trunchiul cerebral, printre alte structuri, deteriorarea acestor nuclei se manifestă nu numai ca pareză a mușchilor externi ai ochiului, ci și ca alte simptome, ceea ce permite distingerea lor de deteriorarea nervilor corespunzători:

Astfel de tulburări sunt aproape întotdeauna însoțite de alte simptome de afectare a sistemului nervos central și sunt de obicei bilaterale.

În paralizia oculomotorie nucleară, diverșii mușchi inervați de nervul oculomotor prezintă rareori același grad de slăbiciune. Ptoza apare de obicei numai după ce mușchii extrinseci ai ochiului au devenit paralizați („cortina cade ultima”). Mușchii intrinseci ai ochiului sunt adesea cruțați.

Oftalmoplegia internucleară are ca rezultat strabism într-o anumită direcție a privirii și diplopie la privirea laterală. Cele mai frecvente cauze ale tulburărilor de mișcare oculară nucleară sunt:

Accident vascular cerebral în trunchiul cerebral (debut brusc, însoțit de alte simptome ale trunchiului cerebral, în principal simptome încrucișate și amețeli. Simptomele trunchiului cerebral, care includ de obicei tulburări oculomotorii nucleare, se manifestă prin sindroamele alternante cunoscute.

Tumori, în special glioame stem și metastaze.

Traumatisme cranio-cerebrale cu hematom în zona trunchiului cerebral.

Se observă siringobulbie (nu progresează pentru o perioadă lungă de timp, simptome de afectare de-a lungul axei longitudinale, tulburări de sensibilitate disociată pe față).

Vederea dublă poate fi observată și în alte afecțiuni, cum ar fi oftalmoplegia cronică progresivă, oftalmoplegia toxică cauzată de botulism sau difterie, sindromul Guillain-Barré, encefalopatia Wernicke, sindromul Lambert-Eaton, distrofia miotonică.

În cele din urmă, diplopia este descrisă în cazuri de opacitate a cristalinului, corecție refractivă incorectă și boli corneene.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

D. Diplopie monoculară (vedere dublă la privirea cu un singur ochi)

Diplopia monoculară este întotdeauna o problemă interesantă pentru un neurolog. Această afecțiune poate fi adesea fie psihogenă, fie cauzată de un viciu de refracție oculară (astigmatism, tulburări de transparență a corneei sau a cristalinului, modificări distrofice ale corneei, modificări ale irisului, corp străin în ochi, defect retinian, chist în aceasta, lentile de contact defecte).

Alte cauze posibile (rare): afectarea lobului occipital (epilepsie, accident vascular cerebral, migrenă, tumoră, traumatism), deviația tonică a privirii (concomitentă), întreruperea conexiunii dintre câmpul vizual frontal și regiunea occipitală, palinopsie, oscilopsie monoculară (nistagmus, mokimie a mușchiului oblic superior, spasme pleoapelor)

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Vedere dublă în plan vertical

Această situație este rară. Principalele cauze sunt: fractura bazei orbitale cu implicarea mușchiului rectus inferior; orbitopatie tiroidiană cu implicarea mușchiului rectus inferior, miastenie oculară, leziune a nervului cranian III (oculomotor), leziune a nervului cranian IV (trohlear), deviație oblică, miastenie.

Cauze mai puțin frecvente includ: pseudotumora orbitală; miozită musculară extraoculară; tumoră orbitală primară; captivarea rectului inferior; neuropatie a nervului al treilea; reinervație aberantă în leziunea nervului al treilea; sindromul Brown (strongrown) - o formă de strabism cauzată de fibroză și scurtarea tendonului mușchiului oblic superior al ochiului; paralizie dublă elevatoare; oftalmoplegie externă progresivă cronică; sindromul Miller-Fisher; botulism; paralizie supranucleară monoculară a privirii; nistagmus vertical (oscilopsie); miocimie oblică superioară; deviație verticală disociată; encefalopatie Wernicke; sindrom de unu și jumătate vertical; diplopie verticală monoculară.