Strabism paralitic

Strabismul paralitic este cauzat de paralizia sau pareza unuia sau mai multor mușchi oculomotori, cauzată de diverse motive: traumatisme, infecții, neoplasme etc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomele strabismului paralitic

Se caracterizează în principal prin mobilitate limitată sau inexistentă a ochiului strabist în direcția mușchiului paralizat. Privirea în această direcție provoacă vedere dublă sau diplopie. Dacă în strabismul concomitent vederea dublă este eliminată prin scotom funcțional, atunci în strabismul paralitic apare un alt mecanism de adaptare: pacientul își întoarce capul în direcția mușchiului afectat, ceea ce compensează insuficiența funcțională a acestuia. Astfel, apare al treilea simptom caracteristic strabismului paralitic - o rotire forțată a capului. Astfel, în cazul paraliziei nervului abducens (disfuncția mușchiului rectus extern), de exemplu, a ochiului drept, capul va fi rotit spre dreapta. O rotire forțată a capului și înclinarea spre umărul drept sau stâng în ciclotropie (deplasarea ochiului spre dreapta sau stânga față de meridianul vertical) se numește torticolis. Torticolisul ocular trebuie diferențiat de neurogen, ortopedic (torticolis), labirintic (în patologia otogenă). Rotația forțată a capului permite transferul pasiv al imaginii obiectului de fixare către fovea centrală a retinei, ceea ce elimină vederea dublă și oferă o vedere binoculară, deși nu în întregime perfectă.

Cu debutul precoce și existența pe termen lung a strabismului paralitic, imaginea din ochiul strabist poate fi suprimată, iar diplopia poate dispărea.

Un semn al strabismului paralitic este și inegalitatea unghiului primar de strabism (al ochiului strabist) față de unghiul secundar de deviere (al ochiului sănătos). Dacă îi cereți pacientului să fixeze un punct (de exemplu, să privească centrul oftalmoscopului) cu ochiul strabist, ochiul sănătos va devia la un unghi semnificativ mai mare.

Diagnosticul strabismului paralitic

În strabismul paralitic, este necesară determinarea mușchilor oculomotori afectați. La copiii preșcolari, acest lucru se evaluează în funcție de gradul de mobilitate a ochilor în diferite direcții (definiția câmpului vizual). La vârste mai înaintate, se utilizează metode speciale - coordinametria și diplopia indusă.

O metodă simplificată pentru determinarea câmpului vizual este următoarea. Pacientul se așează vizavi de medic la o distanță de 50-60 cm, medicul fixează capul pacientului cu mâna stângă și îi cere să urmărească cu fiecare ochi pe rând (al doilea ochi este acoperit în acest moment) mișcarea unui obiect (creion, oftalmoscop de mână etc.) în 8 direcții. Insuficiența musculară se evaluează prin limitarea mobilității ochilor într-o direcție sau alta. Pentru aceasta se folosesc tabele speciale. Cu ajutorul acestei metode, se pot detecta doar limitări pronunțate ale mobilității ochilor.

În cazul unei devieri verticale vizibile a unui ochi, se poate utiliza o metodă simplă de adducție-abducție pentru a identifica mușchiul paretic. Pacientul este rugat să privească un obiect, acesta este mișcat la dreapta și la stânga și se observă dacă deviația verticală crește sau scade la devierile extreme ale privirii. Mușchiul afectat este, de asemenea, determinat prin această metodă folosind tabele speciale.

Coordinametria de șah se bazează pe separarea câmpurilor vizuale ale ochilor drept și stâng folosind filtre roșu și verde.

Pentru a realiza studiul, se utilizează un set de coordonate metrice, care include un ecran cu grilă, lanterne roșii și verzi și ochelari roșu-verzi. Studiul se desfășoară într-o cameră semiîntunecată, pe unul dintre pereții căreia este fixat un ecran, împărțit în pătrate mici. Latura fiecărui pătrat este egală cu trei grade unghiulare. În partea centrală a ecranului sunt alocate nouă repere, plasate sub formă de pătrat, a căror poziție corespunde acțiunii fiziologice izolate a mușchilor oculomotori.

Pacientul cu ochelari roșu-verzi se află la 1 m de ecran. Pentru a examina ochiul drept, i se dă o lanternă roșie (ochelari roșii în fața ochiului drept). Cercetătorul ține în mână o lanternă verde, al cărei fascicul de lumină îl direcționează alternativ către toate cele nouă puncte și îi cere pacientului să potrivească punctul luminos verde cu punctul luminos de la lanterna roșie. Atunci când încearcă să potrivească ambele puncte luminoase, pacientul face de obicei o greșeală oarecare. Medicul înregistrează poziția punctului verde fix și a punctului roșu aliniat pe o diagramă (foaie de hârtie milimetrică), care este o copie redusă a ecranului. În timpul examinării, capul pacientului trebuie să fie nemișcat.

Pe baza rezultatelor unui studiu coordinametric al unui ochi, este imposibil să se evalueze starea aparatului oculomotor; este necesar să se compare rezultatele coordinametriei ambilor ochi.

Câmpul vizual din diagrama întocmită pe baza rezultatelor studiului este scurtat în direcția de acțiune a mușchiului slăbit, în timp ce, în același timp, se observă o creștere compensatorie a câmpului vizual în ochiul sănătos în direcția de acțiune a sinergistului mușchiului afectat al ochiului strabist.

Metoda Haab-Lancaster de examinare a aparatului oculomotor în condiții de diplopie indusă se bazează pe evaluarea poziției spațiale a imaginilor aparținând ochiului fix și celui deviat. Diplopia este indusă prin plasarea unui ocular roșu pe ochiul strabist, ceea ce permite determinarea simultană a imaginilor duble care aparțin ochiului drept și care ochiului stâng.

Schema de examinare în nouă puncte este similară cu cea utilizată în coordinometrie, dar există doar unul (nu două). Examinarea se efectuează într-o cameră semiîntunecată. O sursă de lumină este situată la 1-2 m de pacient. Capul pacientului trebuie să fie nemișcat.

Ca și în cazul coordinometriei, distanța dintre imaginile roșii și albe este înregistrată în nouă poziții ale privirii. La interpretarea rezultatelor, este necesar să se utilizeze regula conform căreia distanța dintre imaginile duble crește atunci când se privește în direcția mușchiului afectat. Dacă câmpul vizual este înregistrat în coordinometrie (scade odată cu pareza), atunci cu „diplopie provocată” - distanța dintre imaginile duble, care scade odată cu pareza.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tratamentul strabismului paralitic

Tratamentul strabismului paralitic este efectuat în principal de către un neurolog și pediatru. Un oftalmolog specifică diagnosticul, determină refracția, prescrie ochelari pentru ametropie și efectuează ocluzia. Exercițiile ortoptice sunt utile pentru parezele ușoare. Ochelarii cu prisme sunt utilizați pentru a elimina vederea dublă. Se prescrie resorbție medicamentoasă și terapie stimulatoare. Se efectuează stimularea electrică a mușchiului afectat și exerciții care vizează dezvoltarea mobilității ochilor. În caz de paralizie și pareze persistente, este indicat tratamentul chirurgical. Operația se efectuează nu mai devreme de 6-12 luni după tratamentul activ și în acord cu neurologul.

Tratamentul chirurgical este principalul tip de tratament pentru strabismul paralitic.

Chirurgia plastică este adesea indicată. Astfel, în cazul paraliziei nervului abducens și al absenței mișcărilor exterioare ale globului ocular, fibrele mușchilor rectus superior și inferior (1/3-1/2 din lățimea mușchiului) pot fi suturate la mușchiul rectus extern.

Abordările chirurgicale ale mușchilor oblici, în special ale oblicului superior, sunt mai complexe datorită complexității traiectoriei sale anatomice. Au fost propuse diverse tipuri de intervenții pentru aceștia, precum și pentru mușchii recți verticali (rectul superior și inferior). Aceștia din urmă pot fi, de asemenea, recesați (slăbiți) sau rezecați (întăriți).

Când se efectuează intervenții chirurgicale la nivelul mușchilor extraoculari, aceștia trebuie manipulați cu grijă, fără a încălca direcția naturală a planului muscular, mai ales dacă acest lucru nu este justificat clinic. Operațiile speciale efectuate pentru tipuri complexe de strabism pot modifica nu numai forța, ci și direcția acțiunii musculare, dar înainte de a fi efectuate, trebuie efectuat un examen diagnostic amănunțit.

Una dintre metodele de tratare a strabismului paralitic este corecția prismatică. Este cel mai adesea utilă în tratarea parezei și paraliziei recent dezvoltate a mușchilor oculomotori la adulți, de exemplu după traumatisme craniocerebrale.

Ochelarii prismatici combină imagini duble, prevenind dezvoltarea diplopiei și a rotației forțate a capului la pacient. Strabismul paralitic poate fi, de asemenea, tratat cu medicamente și fizioterapie.