Joncțiunea carotidă-cavernoasă.

Fistula carotido-cavernoasă este o fistulă patologică ce apare ca urmare a deteriorării arterei carotide interne în punctul în care aceasta trece prin sinusul cavernos.

Cea mai frecventă cauză a formării fistulei carotido-cavernoase este traumatismul craniocerebral, mai rar - procesele infecțioase, anomaliile de dezvoltare ale arterei carotide interne.

O fistulă arteriovenoasă este o conexiune anormală între o arteră și o venă. Sângele din vena afectată devine „arterial”, presiunea venoasă crește, iar funcția de drenaj a venei este afectată în volum și direcție. O fistulă carotido-cavernoasă este o astfel de conexiune între artera carotidă și sinusul cavernos. Atunci când sângele arterial este direcționat înainte în venele oftalmice, simptomele oculare sunt determinate de staza venoasă și arterială din jurul ochilor și orbitei, creșterea presiunii în venele episclerale și scăderea fluxului arterial către nervii cranieni din sinusul cavernos.

Clasificarea anastomozei carotido-cavernoase se bazează pe: etiologie (spontană și traumatică), hemodinamică (flux sanguin crescut și scăzut), anatomie (directă sau indirectă).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomele fistulei carotido-cavernoase

Simptome direct legate de joncțiunea carotido-cavernoasă:

• zgomot anevrismal (zgomot de tren);
• exoftalmie pulsantă;
• dilatarea și pulsația venelor feței și bolții craniene;
• fenomene de stagnare a sângelui în globul ocular, umflarea conjunctivei (chemoză);
• varice, stază sanguină și vase retiniene;
• creșterea presiunii intraoculare;
• mobilitate afectată a globului ocular;
• diplopie;
• căderea pleoapei superioare (ptoză).

Simptome secundare cauzate de durata congestiei existente în sinusul cavernos, orbita și sistemul venos al creierului, a. carotis interna

• atrofia țesutului retrobulbar;
• hemoragie în țesutul retrobulbar;
• ulcere corneene;
• opacifierea mediilor transparente ale ochiului;
• panoftalmită;
• tromboflebita venelor orbitei și glaucomul acut;
• atrofia și orbirea nervului optic;
• sângerări din vasele globului ocular, sângerări nazale;
• atrofia zonelor adiacente ale țesutului osos;
• complicații care depind de perturbarea circulației cerebrale (psihoză, demență etc.).

Simptome cauzate nu de fistula în sine, ci de motivele care au dus la apariția acesteia:

• leziuni ale nervului optic;
• leziuni ale nervilor oculomotori;
• leziune a nervului trigemen;
• simptome cerebrale generale asociate cu consecințele traumatismelor la nivelul craniului și creierului.

În tabloul clinic al fistulei carotido-cavernoase se disting 3 perioade:

1. Acut (se formează o fistulă și apar principalele simptome).
2. Perioada de compensare (creșterea simptomelor se oprește și acestea suferă parțial o evoluție inversă).
3. Perioada de sub- și decompensare (există o creștere lentă sau rapidă a fenomenelor care pot duce la pierderea vederii, sângerări fatale, insuficiență circulatorie cerebrală și tulburări mintale),

Anastomoză carotido-cavernoasă directă

Acest tip apare în 70-90% din cazuri și reprezintă o comunicare directă între artera carotidă și sinusul cavernos cu viteză mare a fluxului sanguin din cauza unui defect al peretelui porțiunii intracavernoase a arterei carotide și ca urmare a următoarelor motive.

• Traumatisme (75% din cazuri): Fractura bazală a craniului poate duce la o ruptură a porțiunii intracavernoase a arterei carotide interne, cu dezvoltarea bruscă și dramatică a simptomelor și semnelor.
• Ruptura spontană a unui anevrism carotidian intracavernos sau a unei plăci aterosclerotice. Grupul de risc îl reprezintă femeile hipertensive aflate la postmenopauză. Viteza fluxului sanguin în anastomoza spontană este mai mică decât în anastomoza traumatică, iar simptomele sunt mai puțin pronunțate.

Simptomele fistulei carotido-cavernoase directe

Manifestările pot apărea la zile sau săptămâni după un traumatism cranio-cranian cu triada clasică: exoftalmie pulsantă, chemoză conjunctivală și tinitus.

Semnele apar de obicei pe partea laterală a anastomozei, dar pot fi bilaterale și chiar contralaterale datorită legăturii dintre fluxurile sanguine ale ambelor sinusuri cavernoase prin linia mediană.

1. modificări din segmentul anterior
   • Ptoză și chemoză.
   • Exoftalmie pulsatilă cu zgomot și flutter care dispar atunci când artera carotidă ipsilaterală din gât este comprimată. Poate exista și tinitus.
   • Creșterea presiunii intraoculare din cauza creșterii presiunii în venele episclerale și a congestiei orbitei.
   • Ischemia segmentului anterior al ochiului se manifestă prin edemul epiteliului cornean, prezența celulelor și a flare-ului în umiditate, atrofia irisului, dezvoltarea cataractei și rubeoza irisului.
2. Oftalmoplegia se observă în 60-70% din cazuri din cauza deteriorării nervului oculomotor în timpul traumatismelor, anevrismului intracavernos al arterei carotide sau anastomozei în sine. Nervul VI este cel mai adesea afectat datorită localizării sale libere în interiorul sinusului cavernos. Nervii III și IV sunt localizați în peretele lateral al sinusului și sunt lezați mai rar. Mușchii extraoculari îmbibați de sânge și edematoși contribuie, de asemenea, la mobilitatea limitată; c) congestia discului optic, venele dilatate și hemoragiile intraretiniene sunt vizibile pe fundul de ochi din cauza stazei venoase și a fluxului sanguin afectat în retină. Hemoragiile preretiniene și hemoragiile vitroase sunt rare.

Metode speciale de cercetare. CT și RMN arată o venă orbitală superioară proeminentă și o îngroșare difuză a mușchilor extraoculari. Diagnosticul precis se bazează pe angiografie cu injectare izolată de substanță de contrast în arterele carotide interne și externe și în sistemul de flux sanguin spinal.

Prognosticul este rezervat: 90% dintre pacienți prezintă o pierdere semnificativă a vederii.

• Pierderea imediată a vederii poate apărea dacă nervul optic este deteriorat în momentul leziunii;
• Pierderea întârziată a vederii poate apărea din cauza diverselor complicații: keratopatie de expunere, glaucom secundar, ocluzie a venei centrale a retinei, ischemie a segmentului anterior sau neuropatie ischemică.

Tratamentul fistulei carotido-cavernoase directe

În majoritatea cazurilor, fistula carotido-cavernoasă nu pune viața în pericol. Ochiul este cel mai grav afectat. Intervenția chirurgicală este indicată dacă fistula nu se închide spontan ca urmare a trombozei sinusului cavernos. Fistula posttraumatică se închide mai rar decât fistula care apare spontan din cauza vitezei mai mari a fluxului sanguin.

1. Indicații: glaucom secundar, diplopie, zgomot sau cefalee intolerabilă, exoftalmie severă cu keratopatie și ischemie a segmentului anterior.
2. Radiologie intervențională: utilizarea unui balon temporar pentru a oclude foramenul. Balonul este introdus în sinusul cavernos prin foramenul din artera carotidă internă (cale arterială) sau prin sinusul petros inferior sau vena oftalmică superioară (cale venoasă).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fistulă carotido-cavernoasă indirectă

În fistula carotido-cavernoasă indirectă (șunt dural), porțiunea intracavernoasă a arterei carotide interne este intactă. Sângele arterial intră în sinusul cavernos indirect, dar prin ramurile meningeale ale arterelor carotide externe și interne. Din cauza fluxului sanguin slab, semnele clinice sunt exprimate într-o măsură mai mică decât în cazul fistulei directe, astfel încât afecțiunea poate fi evaluată incorect sau deloc observată.

Tipuri de fistule carotido-cavernoase indirecte

• Între ramurile meningeale ale arterei carotide interne și sinusul cavernos.
• Între ramurile meningeale ale arterei carotide externe și sinusul cavernos.
• Între ramurile meningeale ale ambelor artere carotide (externă și internă) și sinusul cavernos.

Cauzele fistulei carotido-cavernoase indirecte

• o anomalie congenitală de dezvoltare în care apariția simptomelor este asociată cu tromboza vasculară intracraniană;
• ruptură spontană care poate apărea în urma unor traume minore sau stres, în special la pacienții hipertensivi.

Se manifestă prin înroșirea treptată a unuia sau ambilor ochi din cauza umpluturii excesive cu sânge a vaselor conjunctive.

Simptomele anastomozei carotido-cavernoase indirecte

• Vase conjunctive și episclerale dilatate.
• Pulsație crescută a globului ocular, cel mai bine observată prin tonometrie cu aplanație.
• Creșterea presiunii intraoculare.
• Exoftalmie ușoară, de obicei asociată cu un suflu slab.
• Oftalmoplegie, cel mai adesea datorată paraliziei celei de-a șasea perechi de nervi cranieni.
• Imaginea fundului de ochi poate fi normală sau caracterizată prin dilatație venoasă moderată.

Diagnosticul diferențial include conjunctivita cronică, bolile oculare tiroidiene, glaucomul de alte etiologii și anomaliile arteriovenoase ale dezvoltării orbitale, care pot avea o imagine similară cu șunturile durale.

Tratamentul implică utilizarea „radiologiei intervenționale” pentru a ocluza vasele de hrănire, deși unii pacienți se recuperează spontan.

Tratamentul fistulei carotido-cavernoase

Intervenții distructive:

• ligatura arterelor carotide de pe gât, vena oftalmică superioară;
• excluderea arterei carotide interne deasupra și dedesubtul nivelului anastomozei: clipsare în cavitatea craniană și ligatură pe gât;
• aplicarea de clipuri pe artera carotidă internă cu embolizarea ulterioară a anastomozei;
• intervenții directe asupra anastomozei (tamponadă sinusală sau aplicarea de clipsuri pe anastomoză).

Intervenții reconstructive:

• Embolizare prin anastomoză Brooks;
• ocluzia anastomozei cu un cateter cu balon utilizând metoda F. Sorbtsiya;
• embolizare cu ajutorul spiralelor
• embolizare cu compozite pentru embolizare spinală;
• embolizare (amestecuri spiralate pentru embolizare).

Care este prognosticul pentru joncțiunea carotido-cavernoasă?

Fistula carotido-cavernoasă are un prognostic relativ nefavorabil. Recuperarea după tromboza spontană a fistulei are loc doar în 5-10% din cazuri, 10-15% dintre pacienți decedează din cauza sângerărilor intracraniene și nazale, iar 50-60% devin invalidi din cauza pierderii vederii și a tulburărilor mintale.