Diagnosticarea adenomului de prostată

Diagnosticul adenomului de prostată are următoarele obiective:

• identificarea bolii, determinarea stadiului acesteia și a complicațiilor asociate;
• diagnosticul diferențial al adenomului de prostată cu alte boli ale prostatei și tulburări de urinare;
• alegerea metodei optime de tratament.

Una dintre sarcinile urgente în etapa de diagnosticare a adenomului de prostată este standardizarea metodelor de cercetare aplicate și dezvoltarea algoritmului de diagnostic optim. Conform recomandărilor celei de-a 4-a reuniuni a Comitetului Internațional de Conciliere privind Hiperplazia Prostatei (Paris, 1997), sunt definite metodele de cercetare obligatorii pentru evaluarea inițială a stării pacientului, metodele de cercetare recomandate și opționale. Metodele de diagnostic nerecomandate pentru examinarea inițială sunt evidențiate separat.

Prima include colectarea anamnezei, studiul cantitativ al plângerilor pacienților utilizând sistemul de scorare a simptomelor bolii prostatei IPSS și scala calității vieții (QOL), completarea unui jurnal de urinare (înregistrarea frecvenței și volumului de urinare), examen fizic, tușeu rectal al prostatei și veziculelor seminale, analiza generală a urinei, evaluarea funcției renale (determinarea nivelului creatininei serice) și analiza PSA seric.

Metodele recomandate includ UFM și determinarea cu ultrasunete a urinei reziduale. Metodele opționale includ examinarea aprofundată a pacientului utilizând testarea presiunii-flux și metode de vizualizare: transabdominală și transretroscopia transuretrală, urografia excretorie, uretrocistoscopia. Uretrografia retrogradă, profilometria uretrală, cistouretrografia micțională și electromiografia sfincterului uretral nu sunt recomandate pentru examinarea inițială.

În timpul celei de-a doua vizite, după evaluarea parametrilor de laborator, se efectuează un tușeu rectal al prostatei, ecografie transabdominală a rinichilor, vezicii urinare, prostatei și ecocardiografie transrectă a prostatei și veziculelor seminale. După efectuarea urinei netraumatice (UFM), se determină cantitatea de urină reziduală folosind metoda ecografică. De asemenea, se efectuează o analiză a secreției prostatice pentru a identifica și evalua severitatea prostatitei cronice concomitente.

Pentru clarificarea diagnosticului de „adenom de prostată” și a naturii tulburărilor urodinamice, se efectuează, în funcție de indicații: UDI complex (cistomanometrie, „presiune-flux”, EMG, profil de presiune uretrală), urografie excretorie, uretrocistografie, renografie sau nefroscintigrafie dinamică, biopsie prostatică etc.

Împărțirea simptomelor în obstructive și iritative este considerată a fi de o importanță fundamentală din punct de vedere clinic. Aceasta permite, într-o primă etapă, evaluarea probabilă a gradului de participare a componentelor mecanice și dinamice ale obstrucției și planificarea unui program ulterior de examinare a pacientului, inclusiv în scopul diagnosticului diferențial al adenomului de prostată cu alte boli însoțite de tulburări de urinare similare.

Pentru a colecta o anamneză adecvată, trebuie acordată o atenție deosebită duratei bolii, stării tractului urinar, tratamentului chirurgical anterior și manipulărilor efectuate asupra acestora, trebuie aflat ce tratament a fost efectuat și se efectuează în prezent pentru adenomul de prostată. Se clarifică natura bolilor concomitente. În acest caz, se acordă o atenție deosebită bolilor care pot duce la tulburări de urinare (scleroză multiplă, parkinsonism, accident vascular cerebral, boli ale măduvei spinării, boli și leziuni ale coloanei vertebrale, diabet, alcoolism etc.). În plus, se evaluează starea generală de sănătate a pacientului și gradul de pregătire pentru o posibilă intervenție chirurgicală.

Simptomele adenomului de prostată trebuie evaluate cantitativ utilizând sistemul internațional de evaluare totală a simptomelor în bolile prostatei (IPSS) și calitatea vieții (CV). Scorul total este documentat după cum urmează: S - 0-35; CV - 6. În acest caz, severitatea simptomelor cu IPSS 0-7 este evaluată ca nesemnificativă, 8-19 ca moderată și 20-35 ca severă. În timpul unei examinări generale a unui pacient cu adenom de prostată, trebuie acordată o atenție deosebită examinării și palpării zonei suprapubiene pentru a exclude revărsarea vezicii urinare, pentru a evalua tonusul sfincterului rectal, reflexul bulbocavernos, pentru a evalua funcția motorie și sensibilitatea pielii extremităților inferioare pentru a identifica semnele unor tulburări neurogene concomitente.

În ciuda rolului semnificativ al instrumentelor tehnice de diagnostic, palparea prostatei este de mare importanță, deoarece evaluarea rezultatelor acesteia include experiența personală a medicului. Tușeul rectal permite determinarea dimensiunii, consistenței și configurației prostatei, a durerii acesteia (în prezența prostatitei cronice), a modificărilor veziculelor seminale și identificarea promptă a semnelor palpatorii ale cancerului de prostată.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnosticul de laborator al adenomului de prostată

Diagnosticul de laborator al adenomului de prostată se reduce la identificarea complicațiilor inflamatorii, a semnelor de insuficiență renală și hepatică și a modificărilor coagulării sângelui. Analizele clinice de sânge și urină pentru adenomul de prostată necomplicat ar trebui să fie normale. În prezența complicațiilor inflamatorii, poate exista o reacție leucocitară și o creștere a VSH-ului.

În insuficiența renală cronică, nivelurile de hemoglobină și numărul de globule roșii pot scădea. Leucocituria indică adăugarea complicațiilor inflamatorii, iar hematuria poate fi o consecință a varicelor de la nivelul colului vezicii urinare, a calculilor vezicii urinare și a cistitei cronice. Pentru a clarifica toate cazurile de microhematurie, trebuie luate măsuri diagnostice adecvate. Înainte de intervenția chirurgicală, în toate cazurile, trebuie efectuat un studiu bacteriologic al urinei pentru a determina sensibilitatea microflorei la antibiotice și medicamente chimioterapice.

Funcția renală afectată este indicată de niveluri crescute de creatinină și uree în serul sanguin. Un semn precoce este o scădere a capacității de concentrare a rinichilor, indicată de o scădere a greutății specifice a urinei.

Disfuncția hepatică poate fi însoțită de insuficiență renală cronică sau poate fi o consecință a unor boli concomitente, care pot fi evidențiate prin determinarea bilirubinei totale, directe și indirecte, a activității aminotransferazelor, a colinesterazei protrombinice, a conținutului de proteine și a fracțiilor proteice din sânge. Disproteinemia este un semn diagnostic important al pielonefritei cronice lente la pacienții cu adenom de prostată, ceea ce indică o încălcare a sintezei proteinelor de către ficat. Studiile arată că în faza latentă a pielonefritei la pacienții cu adenom de prostată există o tendință de scădere a proteinelor totale din sânge, în timp ce în faza inflamației active se observă hiperproteinemia, care crește pe măsură ce se dezvoltă insuficiența renală cronică.

Studiul coagulării sângelui înainte de intervenția chirurgicală este de mare importanță. Disfuncția renală la pacienții cu adenom de prostată în timpul dezvoltării pielonefritei cronice este însoțită de modificări ale sistemului de hemocoagulare, care se manifestă atât ca o scădere a capacității de coagulare a sângelui, cât și ca semne de hipercoagulare și stă la baza posibilelor complicații tromboembolice și hemoragice.

Determinarea nivelului PSA în combinație cu palparea prostatei și ecografia transrectală este în prezent cea mai bună metodă de detectare a cancerului care însoțește adenomul de prostată și de selectare a unui grup de pacienți pentru biopsie. Utilizarea pe scară largă a terapiei medicamentoase pe termen lung și a metodelor termice alternative de tratare a adenomului de prostată fac acest studiu mai relevant.

Valorile PSA pot fi afectate de factori precum ejacularea cu o zi înainte de test, prostatita cronică, manipulări instrumentale în zona uretrei prostatice, ischemia sau infarctul de prostată. Efectul tușeului rectal este în prezent studiat.

Valoarea diagnostică a metodei crește semnificativ la determinarea concentrației fracției de PSA liber și a raportului acesteia față de PSA total în serul sanguin. Se știe că antigenul specific prostatei poate fi reprezentat de formele libere (PSA 10-40%) și de formele asociate cu α1-antichimotripsină (PSA-ACT -60-90%), α2-macroglobulină (<0,1%), inhibitor de protează (<1,0%) și inhibitor de interα-tripsină (<0,1%). S-a stabilit că în cancerul de prostată conținutul de PSA este mai mic decât în adenomul de prostată. Raportul (PSA/PSA) mai mic de 15% indică posibila prezență a cancerului de prostată latent. Pacienții cu acest indicator necesită o biopsie.

Diagnosticul instrumental al adenomului de prostată

Principalele indicații pentru biopsie în adenomul de prostată sunt datele clinice care indică posibilitatea unei combinări a acestei boli cu cancerul de prostată. Prezența semnelor palpatorii suspecte de cancer de prostată sau o creștere a nivelului PSA peste 10 ig/ml (cu o valoare PSA >0,15) face necesară biopsia prostatică. Lista indicațiilor pentru biopsie la pacienții cu adenom de prostată poate fi extinsă. Interesul crescând pentru terapia medicamentoasă și rolul tot mai mare al metodelor de tratament conservator dictează necesitatea unor măsuri mai active care vizează identificarea cancerului latent, mai ales că 20-40% din neoplasmele maligne ale prostatei într-un stadiu incipient nu sunt însoțite de o creștere a nivelului PSA. În plus, în unele cazuri, biopsia prostatică poate ajuta la prezicerea rezultatelor tratamentului conservator.

Examinarea endoscopică a tractului urinar inferior la pacienții cu adenom de prostată este considerată o metodă opțională. Uretrocistoscopia este indicată în prezența hematuriei, chiar anamnestice, sau în suspiciunea unei tumori vezicale pe baza examenului radiografic sau a ecografiei prostatice. În unele cazuri, modificările semnificative ale detrusorului datorate hipertrofiei, trabecularității, diverticulozei sau formării de calculi nu permit excluderea prezenței unei tumori vezicale. Aceasta este o indicație pentru examinare endoscopică. În plus, rezultatul unor tratamente alternative pentru adenomul de prostată, cum ar fi termoterapia, ablația termică cu ultrasunete focalizate, distrugerea termică transuretrală prin radiofrecvență, coagularea interstițială cu laser, ablația transuretrală cu ac, dilatarea cu balon, stentarea, depinde de configurația anatomică a prostatei, ceea ce justifică utilizarea uretrocistoscopiei în pregătirea pentru aceste proceduri. Necesitatea examinării endoscopice este determinată în fiecare caz specific, în funcție de situația clinică.

Metodele dinamice cu radioizotopi joacă un rol important în evaluarea stării funcționale a rinichilor și a tractului urinar superior. Nefroscintigrafia dinamică și renografia cu radioizotopi permit evaluarea funcțiilor de filtrare și secreție ale rinichilor, transportul urinei prin tractul urinar superior, efectuarea UFM cu radioizotopi și determinarea cantității de urină reziduală.

Metodele de examinare cu raze X au fost recent cele mai importante în diagnosticarea și determinarea tacticilor de tratament pentru pacienții cu adenom de prostată. Cu toate acestea, recent, perspectiva asupra rolului acestor metode a suferit schimbări, ceea ce se reflectă în recomandările Comitetului Internațional de Consens privind Adenomul de Prostată, conform căruia urografia excretorie este clasificată drept metodă opțională și trebuie efectuată individual la pacienți, în funcție de următoarele indicații:

• infecții ale tractului urinar actuale sau în antecedente;
• hematurie;
• Urolitiază curentă sau în antecedente:
• istoricul operațiilor anterioare pe tractul genitourinar.

O examinare cu raze X începe de obicei cu o imagine de ansamblu a sistemului urinar, care poate dezvălui pietre în proiecția rinichilor, ureterelor sau vezicii urinare. Urografia excretorie permite clarificarea stării tractului urinar superior, a gradului de expansiune a pelvisului renal și a ureterelor și identificarea bolilor urologice concomitente. Cu toate acestea, efectuarea urografiei excretorii în insuficiența renală este inadecvată din cauza conținutului său scăzut de informații.

Cistografia este o metodă valoroasă de diagnostic pentru adenomul de prostată. O cistogramă descendentă arată o vezică urinară cu un defect de umplere în zona gâtului, sub forma unui deal, cauzat de o prostată mărită. Pot fi, de asemenea, vizibile diverticuli, calculi și neoplasme vezicale. În cazul compresiei ureterelor intramurale de către țesutul hiperplazic și deformării segmentelor juxtavezicale cu creștere sub- sau retrotrigonală, se poate observa un simptom radiografic caracteristic de „cârlige de pescuit”. Uneori, pentru a obține imagini mai clare ale vezicii urinare, se efectuează cisto- și pneumocistografie ascendentă sau cistografie Kneise-Schober combinată cu administrarea simultană a 10-15 ml de vena tractului urinar inferior și 150-200 ml de oxigen. Cu toate acestea, domeniul de aplicare al acestor studii este în prezent limitat la diagnosticarea neoplasmelor concomitente ale vezicii urinare, deoarece configurația, direcția de creștere și dimensiunea prostatei pot fi înregistrate mai eficient prin ecografie.

Uretrocistografiile retrograde în adenomul de prostată arată alungirea, deformarea și îngustarea uretrei prostatice. Cea mai frecventă indicație pentru această metodă este necesitatea diagnosticului diferențial al adenomului de prostată cu alte boli care manifestă simptome de obstrucție infravezicală: strictura uretrală și scleroza colului vezical. În plus, uretrocistografia poate fi utilizată pentru a măsura lungimea uretrei prostatice de la colul vezicii până la tuberculul seminal, ceea ce este uneori necesar atunci când se planifică tratamentul cu metode termice, dilatarea cu balon sau stentarea prostatică.

Tomografia computerizată (CT) completează datele diagnostice obținute prin ecografie asupra prostatei și oferă informații ample despre relația sa topografic-anatomică cu organele învecinate. Acest lucru este de mare importanță în diferențierea adenomului de prostată de cancer și permite obținerea de informații precise despre răspândirea procesului malign dincolo de capsulă și implicarea ganglionilor limfatici regionali. Imaginea adenomului de prostată la CT este prezentată prin mase omogene cu contururi clare și uniforme. Cele mai importante semne ale modificărilor organelor în timpul dezvoltării cancerului sunt contururile neclare ale glandei, mărirea asimetrică, eterogenitatea structurii cu zone de densitate crescută și rarefiere și mărirea ganglionilor limfatici regionali. Însă metoda nu permite diferențierea cancerului de adenomul de prostată și prostatita cronică într-un stadiu incipient.

Recent, au fost publicate date privind utilizarea RMN-ului în bolile prostatei. Unul dintre avantajele metodei este determinarea mai precisă a structurii anatomice, a configurației și a dimensiunii organului datorită obținerii unei imagini în trei dimensiuni spațiale. Un alt avantaj este capacitatea de a evalua caracteristicile țesuturilor și de a identifica anatomia zonală a prostatei. RMN-ul permite identificarea clară a zonelor centrale, periferice și tranzitorii ale prostatei, măsurarea și compararea dimensiunilor acestora și determinarea volumului țesutului hiperplazic. Precizia studiului este crescută prin utilizarea unor bobine emițătoare transrectale speciale. În cazurile tipice, rezultatele RMN-ului permit evaluarea probabilă a structurii morfologice a prostatei și a raportului stromal-epitelial. În cazul hiperplaziei glandulare, imaginea este apropiată ca densitate de țesutul adipos, iar cu o predominanță a componentei stromale, este caracteristică o densitate mai mare. Acest lucru este important în determinarea tacticilor de tratament, în primul rând conservatoare.

La marea majoritate a bărbaților în vârstă și senili (80-84%) care se plâng de urinare frecventă și dificilă, jet urinar slab și nevoie imperioasă de a urina, atunci când mărirea prostatei este detectată prin tușeu rectal și ecografie, diagnosticul de adenom prostatic este fără îndoială. Cu toate acestea, la 16-20% dintre pacienți, simptomele disfuncției tractului urinar inferior nu sunt asociate cu adenomul prostatic. În acest caz, diagnosticul diferențial se efectuează cu procesele obstructive și neobstructive de alte etiologii, care se caracterizează prin simptome clinice similare.

Ecografia ne permite să obținem informații extrem de importante despre starea, dimensiunea rinichilor și grosimea parenchimului, prezența și gradul modificărilor de retenție în pelvisul renal, bolile urologice concomitente, precum și starea vezicii urinare și a prostatei.

În adenomul de prostată, ecografia evidențiază o mărire a prostatei de diferite grade, care, sub forma unei formațiuni rotunjite cu contururi netede, închide parțial lumenul vezicii urinare. În acest caz, se evaluează dimensiunea și configurația prostatei, direcția de creștere a ganglionilor, modificările ecostructurii, prezența calculilor și calcificărilor. În timpul studiului, este necesar să se determine volumul vezicii urinare atunci când apare nevoia de a urina, să se acorde atenție netezimii contururilor acesteia, semnelor ecografice de hipertrofie detrusoriană și trabecularitate. Metoda permite excluderea cu o fiabilitate ridicată a prezenței diverticulilor, calculilor și neoplasmelor vezicii urinare. Însă capacitățile de diagnostic ale ecografiei transabdominale se limitează la obținerea doar a unei idei generale despre prostată. În majoritatea cazurilor, metoda nu permite identificarea semnelor specifice ale cancerului de prostată, în special în stadiile incipiente. Este posibilă o eroare în măsurarea volumului prostatei și a țesutului hiperplazic.

TRUS este o etapă importantă în diagnosticul adenomului de prostată (glanda prostatică). Permite o evaluare detaliată a structurii prostatei, măsurători precise ale dimensiunii și volumului acesteia, calcularea separată a volumului ganglionilor de hiperplazie, detectarea semnelor ecografice de cancer de prostată, prostatită cronică, scleroză prostată. Utilizarea senzorilor transrectali moderni, multi- sau biplani, cu o frecvență de scanare variabilă (5-7 MHz), permite obținerea unei imagini detaliate a organului atât în secțiune longitudinală, cât și transversală, ceea ce crește semnificativ capacitățile de diagnostic ale metodei și acuratețea măsurătorilor.

Cel mai precoce semn ecografic al adenomului de prostată este creșterea dimensiunii prostatei, în principal a dimensiunii anteroposterior în raport cu înălțimea. În majoritatea cazurilor, ganglionii hiperplazici se diferențiază printr-un lanț de calcificări la granița cu părțile periferice ale prostatei. Ecogenitatea ganglionilor depinde de predominanța elementelor stromale sau glandulare. Dezvoltarea bolii duce la o modificare ulterioară a configurației prostatei, care capătă o formă sferică sau ovoidală. În același timp, se observă o creștere a volumului zonei centrale față de cea periferică, care este comprimată și împinsă spre exterior de țesutul prostatic hiperplazic, cu un volum semnificativ din care zona periferică poate fi vizualizată ca o bandă subțire hipoecogenă la periferia organului, în zona adiacentă rectului.

În unele cazuri, prostata capătă o formă de pară datorită unei creșteri izolate a lobului mijlociu, în absența unor modificări hiperplazice pronunțate în lobii laterali. Adesea, această variantă de dezvoltare a adenomului de prostată este observată la pacienții cu un istoric lung de prostatită cronică. Prezența modificărilor sclerotice și a focarelor de calcificare în partea centrală a prostatei, care pot fi observate în timpul ecografiei. Identificarea cazurilor de adenom de prostată însoțit de o creștere a lobului mijlociu este de o importanță fundamentală, deoarece progresia rapidă a obstrucției infravezicale la acești pacienți face ca utilizarea metodelor conservatoare să fie nepromițătoare.

Adesea, examinările cu ultrasunete ale prostatei relevă pietre, focare de calcificare și chisturi mici. Calcificările sunt observate la 70% dintre pacienți, în principal în două zone:

• parauretrală și în zona centrală, care se observă cel mai adesea la pacienții cu adenom de prostată cu o creștere a lobului mijlociu și antecedente de prostatită cronică;
• la granița dintre zonele centrală și periferică, în zona capsulei chirurgicale, care uneori este aproape complet calcificată. Această variantă se observă de obicei cu un volum semnificativ de țesut hiperplazic, ceea ce duce la compresia zonei periferice a prostatei.

Apariția mai multor formațiuni chistice mici în proiecția zonei centrale mărite a prostatei indică stadiul final al procesului de hiperplazie, care corespunde morfologic celui de-al 5-lea tip de structură a centrelor proliferative ale prostatei. Acest semn are o valoare prognostică importantă, în special în planificarea terapiei medicamentoase.

Astfel, ecografia transrectală este în prezent una dintre principalele metode de diagnosticare a adenomului de prostată, permițând evaluarea volumului, configurației și ecostructurii prostatei. În același timp, direcția de creștere a ganglionilor hiperplazici, gradul de creștere a lobului mijlociu și caracteristicile structurii interne a organului au o semnificație clinică mai semnificativă decât simpla constatare a unei creșteri a volumului prostatei. Prin urmare, ecografia transrectală trebuie efectuată la fiecare pacient cu adenom de prostată.

Introducerea noilor tehnologii cu ultrasunete oferă perspective în diagnostic: sonografia Doppler duplex transrectală cu cartografiere color a vaselor prostatei, dispozitive care permit vizualizarea celei de-a treia proiecții și construirea unei imagini tridimensionale a organului, precum și sistemele computerizate de procesare a imaginilor cu ultrasunete (AUDEX) în scopul diagnosticării precoce a cancerului de prostată.

UFM este cel mai simplu test de screening care poate identifica pacienții cu obstrucție infravezicală și poate selecta un grup de pacienți cu tulburări de urinare la limită pentru examinare urodinamică aprofundată. În obstrucția infravezicală cauzată de adenomul de prostată, viteza volumetrică maximă și medie a fluxului urinar scade, durata urinării crește. Curba uroflowmetrică devine mai plată și mai extinsă, iar cu o încălcare semnificativă a actului de urinare, se desprinde abia de nivelul bazal. Uroflowmetrie

Parametrii cei mai frecvent utilizați pentru evaluarea curbei uroflowmetrice sunt debitul maxim (Qmax) și volumul de urină excretat (V). Rezultatele sunt documentate ca Qmax (în ml/s). Parametrii uroflowmetrici depind puternic de volumul de urină eliminată, de vârsta pacientului și de condițiile studiului. În acest sens, pentru a obține date mai fiabile, se recomandă efectuarea urinei urineze de cel puțin 2 ori în condiții de umplere funcțională a vezicii urinare (150-350 ml), atunci când apare o nevoie naturală de a urina. Factorii suplimentari care afectează rata de urinare sunt tensiunea abdominală și întârzierea acesteia fiziologică din cauza anxietății pacientului și a senzației de disconfort cauzate de nevoia de a urina în prezența personalului medical. Tensiunea arbitrară a presiunii abdominale pentru a facilita urinarea provoacă apariția unor explozii anormal de mari de Qmax pe fondul unei urinări intermitente caracteristice pe curba urinei. Un grafic asemănător unui platou se observă în cazul stricturii uretrale, iar o curbă cu o creștere rapidă până la Qmax în mai puțin de 1 secundă de la debutul urinării este tipică pentru un detrusor instabil.

În ciuda faptului că UFM este un test de screening, acesta oferă informații extrem de importante despre natura tulburărilor de urinare, permițând în unele cazuri efectuarea diagnosticului diferențial al adenomului de prostată cu alte boli sau selectarea unui grup de pacienți pentru studii urodinamice ulterioare. Valorile Qmax care depășesc 15 ml/s sunt considerate normale. Pentru a crește caracterul informativ al metodei, UFM trebuie evaluată luând în considerare întregul set de indicatori, inclusiv, pe lângă Qmax și V, informații despre timpul total de urinare (Ttotal), timpul de retenție a acesteia înainte de apariția primelor picături de urină (T), timpul până la atingerea debitului maxim (Tmax) și debitul mediu de urină (Qcp). Sunt determinate limitele de obiectivitate ale metodei. Astfel, indicatorul Ttotal normal este de 10 s pentru un volum de 100 ml și 23 s pentru 400 ml. Cu un volum de urină în vezica urinară mai mic de 100 ml și mai mare de 400 ml, UFM este neinformativă.

O comparație fiabilă a rezultatelor mai multor studii efectuate pe un singur pacient în timp sau o comparație a datelor obținute de la diferite grupuri de pacienți este posibilă numai pe baza calculării unor indici speciali, care reprezintă un raport proporțional sau procentual al valorii reale a unui anumit indicator uroflowmetric față de valoarea sa normală stabilită pentru un anumit volum de urinare.

Studii la scară largă au stabilit o dependență a modificărilor parametrilor de urinare în funcție de vârstă. În mod normal, Qmax scade odată cu vârsta cu aproximativ 2 ml/s pentru fiecare 10 ani de viață. Dacă indicatorul Qmax normal pentru bărbații fără semne de disfuncție a tractului urinar inferior la vârsta de 50 de ani este în medie de 15 ml/s, atunci la vârsta de 83 de ani este deja de 6,3 ml/s. O astfel de dinamică a parametrilor urodinamici la bărbații fără semne clinice de adenom de prostată este rezultatul îmbătrânirii peretelui vezicii urinare.

În acest sens, în prezent sunt propuse nomograme modificate, adaptate pentru fiecare grupă de vârstă, pentru evaluarea comparativă a uroflowgramelor și calcularea indicilor uroflowmetrici. În modelele moderne de uroflowmetre, aceste calcule sunt efectuate automat.

Determinarea cantității de urină reziduală este de o importanță fundamentală pentru determinarea stadiului bolii și a indicațiilor pentru tratament conservator sau chirurgical. Se recomandă efectuarea acesteia folosind metoda ecografică imediat după urinare. Este recomandabil să se combine acest studiu cu UFM. Tehnica recent dezvoltată de UFM cu radioizotopi oferă posibilitatea determinării simultane neinvazive a volumului inițial al vezicii urinare, a debitului urinar și a volumului de urină reziduală. UFM cu radionuclizi se efectuează de obicei la 1-2 ore după renografie sau nefroscintigrafie cu hippuran. Metoda se bazează pe înregistrarea grafică a cantității de compus radioactiv pe măsură ce se acumulează în vezică după administrarea intravenoasă și a ratei de evacuare în timpul urinării. Pe baza măsurării activității de deasupra vezicii urinare după urinare, se evaluează cantitatea de urină reziduală.

Cantitatea de urină reziduală la același pacient poate varia în funcție de gradul de umplere a vezicii urinare. Când aceasta este supraumplută, urină reziduală poate apărea chiar și la acei pacienți care nu au avut-o înainte, prin urmare, dacă se detectează un volum semnificativ de urină reziduală în timpul primei determinări, se recomandă repetarea studiului.

Oportunități suplimentare pentru detectarea decompensării detrusorului ascunse sunt oferite de farmacouroflowmetrie cu determinarea cantității de urină reziduală după administrarea de furosemid. Dacă, cu obstrucție infravezicală moderat pronunțată pe fondul hipertrofiei detrusorului în faza poliurică, se observă o creștere a Qmax în absența urinei reziduale, atunci cu o scădere semnificativă a capacității de rezervă a tractului urinar inferior, apare o scădere persistentă a Qmax pe fondul unei creșteri semnificative a timpului de urinare și a unei creșteri a volumului de urină reziduală.

Studiu standardizat al plângerilor pacienților utilizând scala IPSS, examinarea digitală a prostatei. UFM în combinație cu transabdominal și TRUS și determinarea ecografică a urinei reziduale sunt principalele metode de monitorizare obiectivă dispensară și evaluare a eficacității tratamentului. Prezența și direcția manifestărilor clinice ale adenomului de prostată depind de relația dintre trei componente principale: mărirea prostatei din cauza hiperplaziei, severitatea simptomelor și gradul de obstrucție infravezicală.

Sectorul C - pacienți cu mărire a prostatei, simptome de disfuncție a tractului urinar inferior și OVI.

Sectorul S - pacienți cu evoluție asimptomatică sau minim simptomatică a bolii în prezența hiperplaziei prostatei și a IVO.

Sectorul P - pacienți cu simptome de disfuncție a tractului urinar inferior și manifestări obstructive fără semne de adenom de prostată. Acest grup poate include pacienți cu scleroză a colului vezical, strictură uretrală, cancer de prostată sau prostatită cronică.

Sectorul B - pacienți cu simptome de adenom prostatic în absența sau expresia nesemnificativă a manifestărilor obstructive. Acesta include două grupuri de pacienți: cu contractilitate primară scăzută a detrusorului și cazuri de adenom prostatic în combinație cu hiperreflexie a vezicii urinare. Aceasta este cea mai complexă categorie de pacienți, necesitând diagnostic diferențial țintit.

Principalele obiective ale UDI extins la pacienții cu simptome de disfuncție a tractului urinar inferior sunt:

• identificarea corespondenței dintre disfuncția existentă a tractului urinar inferior, mărirea prostatei și obstrucția:
• confirmarea obstrucției tractului urinar inferior, determinarea gradului și localizării acesteia;
• evaluarea contractilității detrusorului;
• identificarea disfuncției vezicouretrale neuropatice subclinice și a contribuției acesteia la dezvoltarea obstrucției uretrale prostatice;
• prezicerea rezultatelor metodei de tratament alese.

La examinarea pacienților cu simptome caracteristice adenomului de prostată, pot fi identificate următoarele tipuri de tulburări urodinamice ale tractului urinar inferior:

• OIV mecanică cauzată de creșterea adenomului de prostată;
• obstrucție dinamică (simpatică) cauzată de spasmul elementelor musculare netede ale colului vezicii urinare, prostatei și uretrei prostatice;
• scăderea contractilității detrusorului;
• instabilitate detrusoriană (obstructivă sau idiopatică);
• hiperreflexia neurogenă a detrusorului:
• hipersensibilitate a prostatei sau a vezicii urinare.

Metodele urodinamice joacă un rol special în examinarea pacienților cu antecedente de manifestări clinice sau subclinice ale afecțiunilor SNC: polineuropatie diabetică, accident vascular cerebral, boala Parkinson, modificări ale discurilor intervertebrale etc., în combinație cu mărirea prostatei. Un studiu urodinamic detaliat la astfel de pacienți ne permite să determinăm contribuția tulburărilor neurogene existente la simptomele adenomului de prostată.

Cistomanometrie - determinarea presiunii intravezicale în diferite etape ale umplerii vezicii urinare și în timpul urinării. Măsurarea simultană a presiunii intraabdominale permite evitarea distorsiunii rezultatelor studiului din cauza tensiunii musculare abdominale, a mișcării pacientului și a altor factori. În combinație cu EMG-ul sfincterului, metoda este foarte utilă la pacienții cu suspiciune de tulburări neurogene de urinare. Parametrii importanți ai metodei sunt capacitatea cistometrică, prima senzație de nevoia de a urina, complianța vezicii urinare și capacitatea de a suprima activitatea detrusorului în timpul umplerii.

În faza de umplere, datele cistomanometrice ne permit să evaluăm funcția de rezervor a detrusorului vezical, iar relația dintre presiunea și volumul vezicii urinare caracterizează proprietățile sale elastice. Curba cistomanometrică reflectă faza creșterii inițiale a presiunii intravezicale, cauzată de capacitatea de contracție, și faza ulterioară relativ stabilă de acomodare (adaptare) la creșterea volumului vezicii urinare.

La o persoană sănătoasă, prima nevoie urgentă de a urina apare atunci când vezica este umplută până la 100-150 ml, iar presiunea intravezicală este de 7-10 cm H2O. O nevoie urgentă apare atunci când vezica este umplută până la 250-350 ml, iar presiunea intravezicală este de 20-35 cm H2O. Acest tip de reacție vezicală se numește normoreflexivă. O creștere semnificativă a presiunii intravezicale și apariția unei nevoi urgente de a urina cu un volum mic de urină (100-150 ml) corespund hiperreflexiei detrusorului. O creștere semnificativă a presiunii intravezicale (până la 10-15 cm H2O) atunci când vezica este umplută până la 600-800 ml indică hiporeflexie detrusorului.

Cistomanometria în timpul urinării ne permite să evaluăm permeabilitatea segmentului vezicoureteral și capacitatea contractilă a detrusorului. În mod normal, presiunea intravezicală maximă în timpul urinării la bărbați este de 45-50 cm H2O. O creștere a presiunii intravezicale în timpul urinării indică prezența unei obstrucții în golirea vezicii urinare.

O scădere a Qmax indică în majoritatea cazurilor o creștere a rezistenței intrauretrale, dar poate fi asociată cu o scădere a capacității contractile a detrusorului. Dacă analiza testelor obligatorii și recomandate nu oferă suficiente motive pentru diagnosticarea obstrucției vezicii urinare, atunci pacientul, în special atunci când decide asupra alegerii metodelor invazive pentru tratarea adenomului de prostată, trebuie să fie supus unui studiu presiune-flux. Metoda constă în înregistrarea presiunii intravezicale în timpul urinării cu măsurarea simultană a debitului volumetric al urinei în timpul micțiunii fără urinare (UFM).

Studiul presiune-flux este singura modalitate de a diferenția pacienții cu Qmax scăzut din cauza disfuncției detrusorului de pacienții cu obstrucție reală a orificiului vezical. Debitele urinare scăzute cu presiune intravezicală ridicată indică obstrucția orificiului vezical. Pe de altă parte, combinația dintre presiunea intravezicală scăzută și valori relativ ridicate ale Qmax indică o obstrucție urinară neobstructivă.

Pacienții cu tulburări borderline prezintă un interes clinic semnificativ. Aceștia necesită observare dinamică și studii repetate pentru a identifica adevărata natură a tulburărilor urodinamice predominante. Dacă un pacient cu simptome de disfuncție urinară nu prezintă semne de OIV, atunci metodele tradiționale de tratament chirurgical sunt puțin probabil să fie eficiente.

Starea aparatului de închidere a vezicii urinare se evaluează pe baza rezultatelor determinării profilului presiunii intrauretrale. Se măsoară și se înregistrează rezistența exercitată de lichidul (sau gazul) de ieșire de către sfincterele interne și externe și prostată. Cu toate acestea, această metodă nu și-a găsit o aplicare largă în diagnosticul primar al adenomului de prostată și este utilizată în principal în examinarea pacienților cu incontinență urinară postoperatorie.

Boli care necesită diagnostic diferențial al adenomului de prostată

Boli cu simptome obstructive:

• strictură uretrală;
• scleroza colului vezicii urinare;
• scleroză prostată;
• contractilitate afectată a vezicii urinare (cauze neurogene sau alte cauze);
• cancerul de prostată.

Boli cu simptome iritative:

• infecție urinară;
• prostatită;
• instabilitate detrusoriană;
• cancer de vezică urinară (in situ);
• corp străin (pietre) al vezicii urinare:
• pietre în treimea inferioară a ureterului.

După cum s-a arătat mai sus, nevoia imperioasă de a urina și incontinența urinară pot apărea și în bolile non-obstructive și sunt asociate cu instabilitatea contracțiilor detrusorului. Tulburările de urinare la bărbații în vârstă și senili, asociate cu instabilitatea contracțiilor detrusorului, se observă în ateroscleroza cerebrală, parkinsonism, boli discogene ale coloanei vertebrale, anemia pernicioasă și, în special, în diabetul zaharat. Acești pacienți prezintă de obicei o slăbire a jetului de urină, care este excretat în porții mici, o senzație de golire incompletă a vezicii urinare și prezența urinei reziduale. Aceste simptome sunt adesea interpretate ca manifestări ale obstrucției prostatice, iar pacienții sunt supuși unui tratament chirurgical. O operație efectuată incorect, în cazurile în care instabilitățile detrusorului nu sunt o consecință a obstrucției infravezicale, agravează semnificativ starea pacientului.

Hiporeflexia detrusoriană (areflexia) neurogenă este caracterizată prin dificultăți la urinare, ceea ce poate duce la un diagnostic eronat de adenom de prostată. Apare atunci când este afectată conducerea impulsurilor eferente către vezica urinară din segmentele SII-IV ale măduvei spinării, precum și atunci când sunt afectate căile aferente de la vezica urinară către segmentele corespunzătoare ale măduvei spinării sau sunt deteriorate căile de conducere supraspinale. Areflexia detrusoriană poate fi o consecință a mielopatiei ischemice sau traumatice, a sclerozei multiple, a modificărilor discurilor intervertebrale, a polineuropatiei diabetice. Diagnosticul unei boli neurologice care a cauzat areflexia detrusoriană poate fi stabilit pe baza anamnezei, studiilor neurologice și urodinamice. Lezarea segmentelor sacrale ale măduvei spinării se diagnostichează pe baza scăderii sensibilității superficiale la nivelul perineului și a dispariției reflexului bulbocavernos, care este cauzat de compresia pe termen scurt a glandului. Ca răspuns, are loc o contracție rapidă a sfincterului voluntar al anusului și o contracție a mușchiului bulbocavernos, determinată vizual. Absența reflexului bulbocavernos indică afectarea arcului reflex la nivelul segmentelor sacrale ale măduvei spinării. Diagnosticul de areflexie detrusoriană este confirmat prin UDI: „presiune-flux” sau cistomanometrie în combinație cu EMG a sfincterului extern.

O examinare metodică corectă a pacienților permite detectarea la timp a majorității afecțiunilor menționate mai sus.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]