Cancer de prostată (cancer de prostată) - Diagnostic

În prezent, procesul optim de diagnostic pentru diagnosticarea precoce și, prin urmare, la timp a cancerului de prostată include tușeul rectal, determinarea activității PSA seric și a derivaților săi.

Ecografie prostatică (transrectală, transabdominală) și biopsie prostatică multifocală transrectală. Stadializarea clinică precisă este esențială pentru alegerea strategiei optime de tratament pentru pacienții cu cancer de prostată și ajută la determinarea prognosticului probabil al acestuia. Metode de diagnostic care ajută la studierea prevalenței bolii: tușeu rectal, determinarea nivelurilor PSA și diferențierea tumorii, diagnosticarea prin radiații a cancerului de prostată (cancer de prostată) și limfadenectomia pelviană.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Examen rectal digital

Tușeul rectal este o tehnică de diagnostic de bază pentru examinarea inițială a pacienților cu adenom de prostată. Ușurința sa în utilizare este combinată cu o precizie destul de scăzută de stadializare a prevalenței procesului tumoral. Tușeul rectal ajută la identificarea a până la 50,0% din tumorile cu creștere extracapsulară. Aproximativ jumătate din cazurile de cancer de prostată localizat, conform tușeului rectal, sunt stadializate intraoperator T3 și chiar T4, ceea ce reduce valoarea acestei tehnici. Cu toate acestea, simplitatea și costul redus fac ca tușeul rectal să fie indispensabil atât în diagnosticul primar, cât și în stadializarea ulterioară, în special în combinație cu alte metode. Antigenul specific prostatei (PSA) seric este o serin protează produsă aproape exclusiv de epiteliul prostatic. Valoarea normală maximă a PSA este de 4,0 ng/ml. Studii recente indică o frecvență destul de mare de detectare a cazurilor clinic semnificative de cancer de prostată (până la 26,9%) la valori mai mici ale PSA. În acest sens, majoritatea autorilor străini recomandă efectuarea unei biopsii prostatice atunci când nivelul PSA crește peste 2 ng/ml.

Nivelul PSA reflectă, în general, prevalența și este direct legat de stadiul patologic și volumul tumorii. Mulți cercetători observă o corelație clară între nivelurile serice preoperatorii ale PSA și frecvența extensiei extracapsulare. S-a demonstrat că există un risc semnificativ de extensie extracapsulară la pacienții cu un nivel al PSA care depășește 10,0 ng/ml. La această categorie de pacienți, probabilitatea răspândirii tumorii extraprostatice este de aproximativ 2 ori mai mare comparativ cu cei cu un nivel al PSA mai mic de 10,0 ng/ml. În plus, 20% dintre bărbații cu un nivel al PSA mai mare de 20,0 ng/ml și 75% cu un nivel mai mare de 50 ng/ml prezintă leziuni ale ganglionilor limfatici pelvini regionali. Un nivel al PSA care depășește 50 ng/ml este asociat cu un risc ridicat de proces diseminat, iar mai mare de 100 ng/ml indică întotdeauna metastaze la distanță.

Întrucât nivelul PSA depinde de o serie de boli concomitente ale glandei (prostatită, adenom) și de gradul de diferențiere tumorală, acesta trebuie evaluat în combinație cu alți indicatori.

Pentru a crește specificitatea acestui diagnostic al cancerului de prostată (cancer al glandei prostatei), sunt propuși diverși parametri PSA (derivați), dintre care următorii au o mare semnificație clinică: raportul PSA liber și total (f/t-PSA), nivelul creșterii anuale a PSA, valoarea densității PSA a prostatei și a zonei de tranziție, normele de vârstă și perioada de dublare a nivelului PSA. De cea mai mare semnificație clinică este determinarea coeficientului raportului PSA liber și legat (f/t-PSA). Dacă un astfel de raport nu depășește 7-10%, vorbim în principal despre cancer, în timp ce atunci când coeficientul atinge 25%, putem vorbi cu încredere despre adenom prostatic. Densitatea PSA este raportul dintre nivelul seric al PSA și volumul prostatei. Valorile valorii calculate care depășesc 0,15 ng / (ml x cm2 ⁾ indică cancerul de prostată. O creștere anuală a nivelului PSA cu măsurători succesive mai mari de 0,75 ng / ml înseamnă, de asemenea, un proces malign. Totuși, specificitatea acestui indicator este destul de scăzută din cauza utilizării unor sisteme de testare cu sensibilitate prag diferită.

Utilizarea celor mai recente realizări în biologia moleculară ne permite să descoperim și să introducem în practica clinică noi markeri tumorali care au o sensibilitate și specificitate mai mari în comparație cu PSA. Printre alternativele posibile, putem evidenția determinarea hepsinei, NMP 48 și o serie de altele. Unul dintre cei mai promițători biomarkeri este considerat a fi PSA3 (DD3), care poate fi determinat în urină după un tușeu rectal al prostatei. Sensibilitatea și specificitatea acestei metode sunt de 74% și, respectiv, 91%, ceea ce are o importanță deosebită în grupul de pacienți cu PSA sub 4,0 ng/ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Biopsia prostatei

Biopsia prostatei este o etapă importantă și necesară în procesul de diagnosticare a cancerului de prostată. Nu numai că oferă verificarea histologică a diagnosticului, dar permite și evaluarea prevalenței tumorii și a dimensiunii acesteia, a gradului de diferențiere și a naturii creșterii. Aceste date au o influență decisivă asupra determinării stadiului clinic al bolii și a prognosticului pentru un anumit pacient, precum și asupra alegerii metodei de tratament.

Metoda acceptată în prezent este biopsia multifocală transrectală sub control ecografic folosind un ac automat subțire special. Biopsia aspirativă, utilizată anterior pe scară largă, care permitea doar confirmarea existenței unei tumori, dar nu oferea informații fiabile despre structura histologică, este utilizată din ce în ce mai rar.

Odată cu introducerea determinării PSA seric în practica clinică, indicațiile pentru efectuarea biopsiei s-au extins.

Indicații standard:

• o creștere a nivelului PSA peste norma de vârstă: valoarea prag este considerată a fi de 4 ng/ml, dar la pacienții sub 50 de ani această limită este redusă la 2,5 ng/ml;
• un nodul detectat în prostată în timpul unui tușeu rectal;
• focare hipoecogene detectate prin TRUS;
• necesitatea clarificării stadiului bolii și a determinării metodei de tratament pentru cancerul de prostată confirmat în absența unor date adecvate (după resecția transuretrală transuretrală, adenomectomie deschisă), precum și în timpul observației după radioterapie dacă există suspiciunea de recidivă a bolii.

Contraindicațiile pentru biopsie pot include ganglioni hemoroidali pronunțați care îngreunează introducerea unei sonde ecografice în rect, proctită, stare generală severă a pacientului, exacerbarea bolilor infecțioase, febră și administrarea de medicamente care reduc coagularea sângelui de către pacient.

Principalul principiu tehnic este executarea sistematică a biopsiei, adică se prelevează coloane de țesut nu numai din zonele suspecte, ci și uniform din întreaga zonă periferică. În prezent, standardul rămâne schema de biopsie cu șase câmpuri (sextant), în care se prelevează trei coloane de țesut din zona periferică a fiecărui lob prostatic: din părțile bazală, mijlocie (între bază și apex) și apicală ale glandei. Coloanele se obțin prin bisectoarea unghiului dintre verticală și linia dreaptă care trece de-a lungul marginii prostatei în planul transversal de scanare. Coloane suplimentare se prelevează din focare hipoecogene sau palpabile.

În prezent, tehnica de lateralizare a injecțiilor este mai promițătoare. Coloana este dusă de-a lungul marginii conturului glandei, asigurând o reprezentare maximă a țesutului zonei periferice în coloană. În ultimii ani, schemele cu 8, 10, 12 sau mai multe injecții au devenit din ce în ce mai răspândite, ceea ce le-a confirmat avantajul, în special cu PSA mai mic de 10 ng/ml și cu un volum al prostatei mai mare de 50 cm2 ^. Pentru o glandă cu un volum mai mic de 50 cm2 ^, a fost propusă o tehnică de biopsie în evantai, în care toate cele șase injecții sunt efectuate într-un singur plan care trece prin apexul glandei, ceea ce asigură o captare mai completă a țesutului zonei periferice.

O biopsie din veziculele seminale se efectuează dacă nivelurile PSA sunt peste 20 ng/ml, tumora este localizată în părțile bazale ale glandei și există semne ecografice de invazie.

La evaluarea materialului bioptic obținut, este necesar să se ia în considerare nu numai prezența adenocarcinomului de prostată, ci și extinderea leziunii (unul sau ambii lobi ai glandei, numărul de coloane cu tumora și localizarea acesteia în cadrul lobului, frecvența detectării țesutului tumoral sau extinderea acestuia în fiecare coloană), gradul de diferențiere tumorală conform scalei Gleason, afectarea capsulei glandei, invazia vasculară și perineurală (ca semn prognostic nefavorabil), precum și neoplazia intraepitelială prostatică, în special de grad înalt, care este considerată o afecțiune precanceroasă.

Întrucât absența celulelor canceroase din probele de țesut obținute în timpul biopsiei nu garantează absența unei tumori maligne, se pune în mod natural întrebarea necesității unei biopsii repetate. Indicații pentru o biopsie repetată:

• neoplazie intraepitelială prostatică de grad înalt detectată în timpul biopsiei inițiale;
• o tendință de creștere a cantității de PSA la un pacient cu biopsie primară negativă, o creștere anuală a PSA care depășește 0,75 ng/ml;
• detectarea modificărilor palpatorii și/sau ecografice anterior nedetectabile la un pacient cu biopsie primară negativă;
• suspiciuni cu privire la natura non-radicală a radioterapiei în timpul observării pacientului;
• lipsa informațiilor suficiente despre tumoră după biopsia aspirativă inițială.

Tehnica biopsiei prostatice multifocale transrectale repetate diferă de biopsia primară prin necesitatea de a preleva coloane de țesut nu numai din zona periferică a glandei, ci și din zona de tranziție, deoarece probabilitatea detectării cancerului acolo cu o biopsie primară negativă din zona periferică crește semnificativ. Astfel, numărul de biopsii în timpul procedurii repetate crește în comparație cu prima biopsie. Procedura repetată se efectuează la 3-6 luni după prima.

Cele mai frecvente complicații ale biopsiei transrectale a prostatei sunt macrohematuria, hemospermia, sângerarea rectală, reacțiile vegetativ-vasculare, febra, retenția urinară acută, afectarea vezicii urinare și a uretrei. Există, de asemenea, riscul de a dezvolta un abces prostatic, epididimită. Răspândirea celulelor tumorale de-a lungul acului în țesutul prostatic nu are o semnificație clinică dovedită până în prezent, la fel ca și posibila diseminare hematogenă a tumorii ca urmare a biopsiei.

Gradul de diferențiere al cancerului de prostată (cancer de prostată)

Gradul de diferențiere a adenocarcinomului afectează, de asemenea, frecvența extensiei extracapsulare. Probabilitatea detectării extensiei extracapsulare în materialul chirurgical cu o sumă Gleason mai mică de 7 este de 3,7-16,0%, iar cu o sumă de 7 sau mai mare, de 32-56%. Precizia prezicerii extensiei tumorale extraprostatice pe baza nivelului PSA și a sumei Gleason (în special la pacienții cu PSA peste 10 ng/ml și o sumă Gleason mai mare de 7) depășește semnificativ rezultatele RMN-ului și este de 89,7%, respectiv 63,3%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnosticul cu radiații al cancerului de prostată (cancer de prostată)

TRUS, CT și RMN sunt utilizate în diagnosticul și stadializarea preoperatorie a cancerului de prostată în trei scopuri: determinarea gradului de răspândire locală a procesului (focare hipoecogene, extensie extracapsulară și invazie în veziculele seminale), a stării ganglionilor limfatici regionali și a prezenței metastazelor la distanță. Numeroase studii nu au arătat nicio diferență în acuratețea determinării gradului de răspândire locală a cancerului de prostată între RMN și TRUS. S-a demonstrat că sensibilitatea TRUS în studierea prezenței și localizării extensiei extracapsulare este de doar 66,0%, iar specificitatea în diagnosticarea cancerului de prostată este de 46,0%.

Introducerea RMN-ului cu o spirală endorectală în practica clinică a crescut sensibilitatea și specificitatea metodei în diagnosticarea extensiei extracapsulare. Criterii de selecție pentru astfel de grupuri:

• peste 50,0% din coloanele pozitive obținute la biopsia prostatică cu un nivel de PSA mai mic de 4 ng/ml și un scor Gleason de 7:
• Nivelul PSA 4-10 ng/ml cu scor Gleason 5-7:
• Nivelul PSA 10-20 ng/ml cu scor Gleason 2-7

Eficiența relativ scăzută a metodelor de iradiere în diagnosticarea afectării ganglionilor limfatici regionali limitează utilizarea acestora. Majoritatea autorilor consideră oportună efectuarea CT și RMN pentru a determina afectarea ganglionilor limfatici regionali la pacienții cu modificări focale la tușeul rectal sub forma unor ganglioni cu „densitate cartilaginoasă” (probabilitate mare de extensie extracapsulară) și rezultate nefavorabile ale biopsiei prostatice (suma Gleason peste 7, invazie perineurală).

Prezența și prevalența metastazelor osoase reflectă în mod clar prognosticul, iar detectarea lor precoce avertizează medicul asupra posibilelor complicații. Cea mai sensibilă metodă de detectare a metastazelor osoase este scintigrafia. Prin sensibilitatea sa, este superioară examenului fizic, determinării activității fosfatazei alcaline în serul sanguin (în 70% din cazuri, metastazele osoase sunt însoțite de o creștere a activității izoformei osoase a fosfatazei alcaline) și radiografiei. Probabilitatea detectării metastazelor osoase cu un nivel scăzut de PSA este scăzută, iar în absența acuzelor cu un PSA mai mic de 20 ng/ml, a tumorilor înalt și moderat diferențiate, se poate evita scintigrafia. În același timp, în cazul tumorilor slab diferențiate și al invaziei capsulei, osteoscintigrafia este indicată indiferent de nivelul PSA.

Limfadenectomie pelviană

Limfadenectomia pelvină (deschisă sau laparoscopică) este „standardul de aur” pentru determinarea extinderii procesului tumoral în ganglionii limfatici regionali, datorită sensibilității și specificității scăzute a metodelor clinice și radiologice. Astfel, conform nomogramelor (tabelul lui Partin), probabilitatea afectării ganglionilor limfatici regionali cu o sumă Gleason de 8-10 este de 8-34%, în timp ce examenul histologic al ganglionilor extirpați în timpul disecției ganglionilor limfatici la acest grup de pacienți a arătat prezența unui proces tumoral în proporție de 55-87%. Disecția ganglionilor limfatici este adesea efectuată înainte de diverse metode de tratare a pacienților cu cancer de prostată (prostatectomie retropubiană, perineală, radioterapie). Criteriile pentru efectuarea limfadenectomiei pelvine laparoscopice înainte de opțiunea finală de tratament nu au fost încă stabilite definitiv. Cel mai adesea, aceasta se efectuează la pacienții cu o sumă Gleason mai mare de 8, o probabilitate mare de extensie extracapsulară, conform tușeului rectal. PSA mai mare de 20 ng/ml sau prezența ganglionilor limfatici măriți conform diagnosticului radiologic al cancerului de prostată (cancer de prostată).

Trebuie menționat că valoarea predictivă a indicatorilor de mai sus crește odată cu evaluarea lor totală. O contribuție majoră în acest domeniu a fost adusă de A. V. Partin și colab., care, analizând rezultatele efectuării PR la câteva mii de pacienți, au creat nomograme (tabele Partin) care permit prezicerea probabilității cancerului de prostată localizat, extensiei extracapsulare, leziunilor ganglionilor limfatici și veziculelor seminale la pacienți. Aceste tabele au fost elaborate pe baza unei comparații între valorile PSA preoperatorii, suma Gleason, datele biopsiei prostatice și concluziile patomorfologice ale macropreparatului postoperator.