Sarcina cervicală și istmo-cervicală

Sarcina cervicală și istmico-cervicală este o complicație relativ rară a sarcinii, fiind o variantă distală a sarcinii ectopice.

Într-o sarcină cervicală adevărată, ovulul fertilizat se dezvoltă doar în canalul cervical. Într-o sarcină cervicotemală, colul uterin și zona istmului sunt receptaculul pentru făt. Localizarea cervicală și istmico-cervicală se observă în 0,3-0,4% din cazurile tuturor variantelor de sarcină ectopică (extrauterină). În raport cu toate sarcinile, sarcinile cervicale și istmico-cervicale apar de la 1:12.500 la 1:95.000.

Sarcina cervico-istmică și cervicală reprezintă o amenințare serioasă nu numai pentru sănătatea, ci și pentru viața pacientei. Cauza decesului este cel mai adesea sângerarea (în 75-85% din cazuri), mai rar - infecția.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cauzele sarcinii cervicale și istmo-cervicale

Apariția sarcinii ectopice distale este asociată cu următorii factori cauzali: imposibilitatea sau nidarea dificilă a ovulului fecundat în corpul uterului, asociată cu inferioritatea endometrului sau cu maturitate insuficientă a trofoblastului, în prezența unor circumstanțe care favorizează alunecarea blastocistului în canalul cervical. Astfel de afecțiuni apar la femeile care au avut nașteri anterioare complicate și perioada postpartum, avorturi multiple, intervenții chirurgicale asupra uterului, fibroame uterine, insuficiență istmo-cervicală.

Trofoblastul și apoi vilozitățile corionice implantate în colul uterin și în istmul uterin al ovulului fertilizat pătrund în membrana mucoasă și pătrund în stratul muscular. Topirea elementelor musculare și a vaselor duce la sângerări și la perturbarea dezvoltării sarcinii. În unele cazuri, peretele colului uterin poate fi complet distrus, iar vilozitățile corionice pot pătrunde în parametriu sau în vagin.

Din cauza absenței mecanismelor de protecție inerente membranei decidual a corpului uterin, peretele colului uterin este distrus destul de rapid de ovulul fertilizat în curs de dezvoltare. Într-o sarcină cervicală adevărată, acest proces are loc în decurs de 8, rareori 12 săptămâni. În cazul localizării istmico-cervicale, sarcina poate exista pentru o perioadă mai lungă: 16-20-24 săptămâni. Extrem de rar, o sarcină ectopică distală patologică poate fi dusă la termen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomele sarcinii cervicale și istmo-cervicale

Simptomele sarcinii cervicale sunt determinate în mare măsură de vârsta gestațională și de nivelul de implantare a ovulului fertilizat. Principala manifestare a bolii este sângerarea din tractul genital pe fondul unei întârzieri anterioare a următoarei menstruații, în absența unui simptom de durere. Sângerarea poate fi moderată, abundentă sau abundentă. Multe paciente prezintă periodic pete rare de sânge înainte de debutul sângerării. La unele femei însărcinate, astfel de scurgeri apar doar în stadiile incipiente, iar apoi sarcina continuă pentru o perioadă mai mult sau mai puțin lungă, fără manifestări patologice.

La un număr de paciente, sarcina cervicală se manifestă pentru prima dată în timpul unui avort artificial.

Mulți autori consideră că diagnosticarea sarcinii cervicale prezintă anumite dificultăți. Diagnosticarea tardivă a sarcinii cervicale se explică în mare măsură prin raritatea bolii, astfel încât medicii o uită. Se poate fi de acord cu această poziție, însă gradul de dificultăți pe care un medic practicant îl întâmpină atunci când diagnostichează sarcina cervicală variază.

Diagnosticul sarcinii cervicale și istmo-cervicale

Este destul de ușor să se diagnosticheze o sarcină cervicală adevărată de 8-12 săptămâni dacă nidația ovulului fertilizat a avut loc în partea inferioară sau mijlocie a colului uterin. Cazurile tipice implică femei însărcinate cu antecedente de naștere și avorturi, care sunt internate în spital din cauza sângerărilor de severitate variabilă. Starea generală a pacientei corespunde volumului pierdut de sânge. La examinarea cu o oglindă, se detectează o poziție excentrică a orificiului extern, iar la unele paciente se observă o rețea de vase venoase dilatate pe partea vaginală a colului uterin. În timpul unei examinări bimanuale, colul uterin apare mărit sferic, de consistență moale, iar pe el, sub forma unei „calote”, se află un corp uterin mic și mai dens, imediat în spatele orificiului extern, se palpează ovulul fertilizat, strâns legat de pereții colului uterin; o încercare de a-l separa cu un deget sau un instrument este însoțită de sângerări crescute.

Este mai dificil de diagnosticat o sarcină cervicală, în care patul receptaculului fetal este situat în partea superioară a canalului cervical. În astfel de cazuri, pacientele pot observa, de asemenea, sângerări rare încă din primele etape ale sarcinii, iar apoi apar sângerări severe fără durere. Examinarea cu oglinzi nu evidențiază modificări patologice ale colului uterin, care se dovedește a fi cianotic, ca într-o sarcină normală, cu o localizare centrală a orificiului extern. În timpul unei examinări bimanuale, un medic experimentat poate acorda atenție porțiunii vaginale scurte a colului uterin, deasupra căreia se află receptaculul fetal în partea superioară extinsă a colului uterin, cu corpul uterin mai dens adiacent. Prin urmare, datele unui examen ginecologic nu sunt orientative, prin urmare, în astfel de situații, diagnosticul corect se stabilește cel mai adesea prin chiuretaj (uneori repetat) al uterului. Atunci când efectuează această operație, medicul trebuie să acorde atenție următoarelor aspecte:

1. Dilatarea orificiului extern are loc foarte ușor, dar este însoțită de sângerări severe;
2. nu există nicio senzație că instrumentul trece prin orificiul intern;
3. îndepărtarea ovulului fertilizat este dificilă și nu oprește sângerarea;
4. După golirea ovarului cu o chiuretă, puteți simți o depresiune („nișă”) la locul fostei atașări a ovulului; prezența unei „nișe” și subțierea peretelui cervical pot fi confirmate prin introducerea unui deget în canalul cervical.

Uneori este necesară clarificarea diagnosticului după un chiuretaj uterin efectuat de un alt medic. În astfel de cazuri, se poate detecta o parte superioară dilatată și flască a colului uterin sub forma unui sac. Dacă este posibilă introducerea unui deget în canalul cervical, atunci detectarea unei nișe și subțierea peretelui cervical confirmă diagnosticul.

Diagnosticul sarcinii cervico-istmice prezintă dificultăți semnificative, deoarece simptomele tipice asociate cu modificări ale colului uterin (localizarea excentrică a orificiului extern, dilatarea balonată a colului uterin cu o ușoară creștere a corpului uterin) sunt de obicei absente în astfel de cazuri. Această complicație a sarcinii poate fi suspectată pe baza sângerărilor recurente periodice, care devin din ce în ce mai abundente odată cu creșterea termenului sarcinii. În primul trimestru de sarcină, faptul că sângerările repetate nu sunt însoțite de durere (corpul uterin este intact) și ovulul fertilizat nu este expulzat atrage adesea atenția. Cu toate acestea, medicii nu acordă importanța cuvenită acestor caracteristici ale evoluției sarcinii, deoarece sângerările abundente determină o clarificare rapidă a termenului sarcinii și începutul golirii uterine. Între timp, un examen ginecologic atent poate releva o scurtare a porțiunii vaginale a colului uterin, o porțiune superioară înmuiată și lărgită a colului uterin, care se contopește cu corpul mai dens al uterului, ceea ce nu corespunde vârstei gestaționale. Când începeți să extrageți ovulul și să răzuiți pereții receptaculului fetal, trebuie să ne amintim întotdeauna că această manipulare poate fi de un ajutor neprețuit în diagnosticarea sarcinii atât cervicale, cât și cervico-istmice. Dificultatea de evacuare a ovulului, sângerarea continuă și chiar agravată, detectarea unei depresiuni în formă de crater în peretele receptaculului fetal - acestea sunt reperele care ajută la recunoașterea acestei patologii.

O sarcină istmico-cervicală în al doilea trimestru nu prezintă simptome patognomonice. Cu cât sarcina este mai lungă, cu atât mai des tabloul clinic al unei sarcini istmico-cervicale seamănă cu manifestările clinice ale placentei previa. Diagnosticul corect se stabilește adesea după nașterea fătului. Retenția placentei sau a unor părți ale acesteia necesită intrarea instrumentală sau (mai rar) digitală în uter, timp în care un medic atent descoperă supraîntinderea și subțierea segmentului inferior al colului uterin și a unui corp uterin intact.

În ultimii ani, examinarea cu ultrasunete a fost de mare ajutor în diagnosticarea la timp a sarcinilor cervicale și istmo-cervicale. Scanarea transversală și longitudinală permite determinarea expansiunii în formă de bulb a colului uterin, care depășește dimensiunea corpului uterin.

La unele femei, nu numai că ovulul fertilizat este vizualizat în canalul cervical dilatat, dar este înregistrată și activitatea cardiacă a embrionului.

[ 15 ], [ 16 ]

Tratamentul sarcinii cervicale și istmo-cervicale

Tratamentul pacientelor cu sarcină cervicală și istmo-cervicală poate fi în prezent doar chirurgical. Operația trebuie începută imediat după stabilirea diagnosticului. Cea mai mică întârziere în acțiunile medicului reprezintă o amenințare cu moartea pacientei din cauza sângerărilor abundente.

Operația de elecție este extirparea uterului, care trebuie efectuată în 3 etape:

1. laparotomie, ligatura vaselor;
2. măsuri de resuscitare;
3. histerectomie.

Intervenții precum sutura vaselor de sângerare ale colului uterin sau chirurgia plastică conservatoare a colului uterin cu excizia patului receptaculului fetal nu pot fi recomandate pentru o practică pe scară largă.