Cancer al capului pancreasului

Cancerul periampular - cancerul capului pancreasului se dezvoltă adesea. Poate proveni din capul glandei în sine (mai des din epiteliul canalelor decât din celulele acinului), din epiteliul părților distale ale canalului biliar comun, din ampula lui Vater și papila lui Vater și mai rar din membrana mucoasă a duodenului. Tumorile care se dezvoltă din oricare dintre aceste formațiuni provoacă manifestări clinice similare. Prin urmare, acestea sunt combinate într-un singur grup sub denumirea generală de „cancer al capului pancreatic”. Cu toate acestea, aceste tumori diferă semnificativ în ceea ce privește prognosticul lor. Rezecabilitatea pentru cancerul ampular este de 87%, pentru cancerul duodenal - 47%, iar pentru cancerul capului pancreasului în sine - 22%.

Epidemiologie

Conform estimărilor GLOBOCAN din 2012, cancerul pancreatic ucide peste 331.000 de persoane pe an și este a șaptea cauză principală de deces prin cancer la ambele sexe. Rata de supraviețuire la 5 ani pentru cancerul pancreatic la nivel mondial este estimată la aproximativ 5%.

Ratele de incidență a cancerului pancreatic la ambele sexe au fost cele mai ridicate în America de Nord, Europa de Vest, Europa și Australia/Noua Zeelandă. Cele mai scăzute rate au fost în Africa Centrală și Asia Centrală de Sud.

Există unele diferențe de gen la nivel mondial. Pentru bărbați, cel mai mare risc de cancer pancreatic se găsește în Armenia, Republica Cehă, Slovacia, Ungaria, Japonia și Lituania. Cel mai mic risc pentru bărbați se găsește în Pakistan și Guineea. Pentru femei, cele mai mari rate se găsesc în America de Nord, Europa de Vest, Europa de Nord și Australia/Noua Zeelandă. Cele mai mici rate pentru femei se găsesc în Africa Centrală și Polinezia.

Ratele de incidență pentru ambele sexe cresc odată cu vârsta; acestea sunt cele mai ridicate după vârsta de 70 de ani. Aproximativ 90% din toate cazurile de cancer pancreatic apar la persoanele cu vârsta peste 55 de ani.

Factori de risc

Factorii de risc pentru dezvoltarea tumorii pot include fumatul, dieta dezechilibrată, antecedentele de rezecție gastrică, diabetul zaharat. În unele cazuri, se evidențiază un istoric familial agravat, ceea ce ne permite să ne gândim la o posibilă predispoziție ereditară.

Alți factori de risc:

• Vârsta peste 55 de ani
• Obezitatea
• Pancreatită cronică
• Ciroză
• Infecția cu Helicobacter pylori
• Expunerea la substanțe chimice în timpul lucrului în industria chimică și metalurgică

10% au o cauză genetică, cum ar fi mutații genetice sau asocierea cu sindroame precum sindromul Lynch, sindromul Peutz-Jeghers, sindromul von Hypohl-Lindau, MEN1 (neoplazie endocrină multiplă tip 1).

Factorii de risc posibili includ consumul excesiv de alcool, cafea, activitatea fizică insuficientă, consumul ridicat de carne roșie și două sau mai multe băuturi răcoritoare pe zi.

Patogeneza

În multe cazuri de cancer pancreatic, mutațiile genei K-ras, în special în codonul 12, sunt detectate relativ frecvent în comparație cu alte tumori. Mutația poate fi detectată prin reacția în lanț a polimerazei pe secțiuni de parafină de țesut fixat cu formalină și material obținut prin biopsie cu ac. În 60% din cazurile de cancer pancreatic se observă o expresie neobișnuit de crescută a genei p53, în special în tumorile ductale. Aceste modificări sunt frecvente în alte tumori și, prin urmare, nu au o semnificație specifică pentru înțelegerea carcinogenezei pancreatice. Detectarea mutațiilor K-ras în materialul de biopsie pancreatică cu periuță ductală poate îmbunătăți eficiența diagnostică, dar în prezent această metodă este utilizată în principal în scopuri de cercetare.

Imagine morfologică

Histologic, tumorile sunt adenocarcinoame, indiferent dacă își au originea în canalele pancreatice sau acini sau în canalul biliar. Sunt papilare, moi, asemănătoare polipilor și adesea de grad scăzut. Examinarea histologică evidențiază fibroză. În schimb, carcinoamele cu celule acinare sunt de obicei mari și dense și tind să se infiltreze.

Obstrucția căii biliare comune

Obstrucția canalului biliar comun poate fi o consecință a invaziei tumorale, a compresiei circumferențiale de către tumoră și a creșterii tumorale în lumenul canalului. În plus, un conglomerat tumoral poate comprima canalul.

Ca urmare a obstrucției, căile biliare se dilată și vezica biliară se mărește. Colangita ascendentă este rară. Modificări caracteristice colestazei se dezvoltă în ficat.

Modificări ale pancreasului

Obstrucția canalului pancreatic principal poate apărea direct în zona de tranziție a acestuia către ampulă. Canalele și acinii situați distal de locul obstrucției se extind, rupturile lor duc la apariția focarelor de pancreatită și necroză adipocitară. Ulterior, tot țesutul acinar este înlocuit cu țesut fibros. Rareori, în special în carcinomul cu celule acinare, necroza și supurația adipocitică se pot dezvolta nu numai în interiorul pancreasului, ci și în țesuturile înconjurătoare.

Diabetul zaharat sau toleranța scăzută la glucoză se dezvoltă adesea. Cauza acestui fapt, pe lângă distrugerea celulelor producătoare de insulină de către tumoră, poate fi producerea de polipeptide amiloide în celulele insulare adiacente tumorii.

Răspândirea tumorii

Spre deosebire de cancerul ampular, cancerul pulmonar acinar se infiltrează adesea în capul pancreasului și se răspândește de-a lungul peretelui canalului biliar. Este posibilă invazia porțiunii descendente a duodenului cu ulcerația membranei mucoase și sângerări secundare. Tumora poate crește în venele splenice și porte, ceea ce duce la tromboza acestora și la dezvoltarea splenomegaliei.

În aproape o treime din cazuri, metastazele la nivelul ganglionilor limfatici regionali sunt detectate în timpul intervenției chirurgicale. Tumora se răspândește adesea de-a lungul căilor limfatice perineurale. Invazia venelor splenice și porte poate fi o sursă de metastaze hematogene la nivelul ficatului și plămânilor. În plus, sunt posibile metastaze la nivelul peritoneului și epiploonului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptome cancer al capului pancreasului

La bărbați, cancerul pancreatic apare de două ori mai des. Sunt afectate în mare parte persoanele cu vârsta cuprinsă între 50 și 69 de ani.

Simptomele cancerului pancreatic includ simptome de colestază, insuficiență pancreatică, precum și manifestări generale și locale ale procesului malign.

Icterul începe treptat și se intensifică treptat; în cazul tumorilor ampulare, acesta poate fi moderat și intermitent. Mâncărimea se dezvoltă frecvent, dar nu întotdeauna, și apare după icter. Colangita se dezvoltă rar.

Durerea în cancerul capului pancreatic nu este întotdeauna observată. Poate apărea durere în spate, regiunea epigastrică, cadranul superior drept al abdomenului; este de obicei constantă, se intensifică noaptea și uneori se ameliorează prin aplecarea în față. Mâncatul poate intensifica durerea.

Slăbiciunea și pierderea în greutate sunt progresive și apar de obicei cu cel puțin 3 luni mai devreme decât icterul.

Deși steatoreea evidentă se dezvoltă rar, pacienții se plâng adesea de disfuncții intestinale (de obicei diaree).

Când tumora se extinde la porțiunea descendentă a duodenului, pot apărea vărsături și obstrucție intestinală. Ulcerarea duodenului poate fi însoțită de sângerări erozive, adesea ascunse, mai rar se manifestă prin vărsături cu sânge.

Adesea, dificultățile în stabilirea unui diagnostic provoacă depresie la pacient. Acest lucru poate servi drept motiv pentru suspectarea unei boli mintale sau a unei nevroze.

Pacientul prezintă icter, semne de pierdere rapidă în greutate sunt vizibile. Teoretic, vezica biliară ar trebui să fie mărită și palpabilă (simptom Courvoisier). În realitate, este palpabilă doar în jumătate din cazuri, deși ulterior, în timpul laparotomiei, la trei sferturi dintre pacienți se detectează o vezică biliară mărită. Ficatul este mărit, marginea sa este ascuțită, netedă, densă. Metastazele la nivelul ficatului sunt rareori detectate. O tumoră a pancreasului, de obicei, nu poate fi palpată.

Splina este palpată în cazurile de tromboză a venei splenice ca urmare a invaziei tumorale. Răspândirea tumorii la peritoneu are ca rezultat ascită.

Metastazele la nivelul ganglionilor limfatici în cancerul pancreatic sunt observate mai des decât în cancerul capului. Cu toate acestea, uneori se observă o creștere a ganglionilor limfatici axilari, cervicali și inghinali, precum și ai ganglionilor limfatici supraclaviculari stângi (glanda Virchow).

Ocazional (tromboza venoasă este răspândită și seamănă cu tromboflebita migratoare (tromboflebita migrans).

Etape

• Stadiul I: Tumora se află în pancreas și nu s-a răspândit în alte părți ale corpului.
• Stadiul II: Tumora infiltrează canalul biliar și alte structuri din apropiere, dar ganglionii limfatici sunt negativi.
• Stadiul III: orice ganglioni limfatici pozitivi.
• Stadiul IVA: metastaze la organele din apropiere, cum ar fi stomacul, ficatul, diafragma, glandele suprarenale.
• Stadiul IVB: Tumora s-a răspândit la organe îndepărtate.

Complicații și consecințe

Complicațiile postoperatorii includ fistula pancreatică, golirea gastrică întârziată, scurgerea anastomozei, sângerarea și infecția.

Diagnostice cancer al capului pancreasului

Teste de laborator pentru cancerul capului pancreatic

În 15-20% din cazurile de cancer al capului pancreatic se dezvoltă glucozurie; toleranța la glucoză scade și ea.

Test biochimic de sânge. Activitatea fosfatazei alcaline este semnificativ crescută. În cancerul ampular, activitatea amilazei și lipazei este uneori persistent crescută. Hipoproteinemia este posibilă, ducând ulterior la edem periferic.

Nu există markeri tumorali serici cu specificitate suficientă pentru utilizare practică. Sensibilitatea testului markerului tumoral CA242 este ceva mai mare decât cea a CA19/9, dar în stadiile incipiente ale dezvoltării tumorii rezultatele sunt pozitive doar în jumătate din cazuri.

Modificări hematologice. Anemia nu se observă sau este slab exprimată. Numărul de leucocite poate fi normal sau ușor crescut, se observă neutrofilie relativă. VSH-ul este de obicei crescut.

Metode de diagnostic vizual

Examinarea cu ultrasunete (US) și tomografia computerizată (CT) pot detecta o formațiune volumetrică de până la 2 cm în diametru în pancreas, precum și dilatarea căilor biliare și a canalului pancreatic, metastaze hepatice și răspândirea extrahepatică a tumorii primare. Deși ecografia este mai accesibilă și costul său este mai mic, studiul poate fi dificil din cauza formării crescute de gaze în intestin. CT este adesea preferabilă, iar modificările sale moderne - CT spiralat și CT dinamic cu rezoluție înaltă - permit stabilirea unui diagnostic în peste 95% din cazuri. În prezent, nu au fost identificate avantaje ale imagisticii prin rezonanță magnetică.

Biopsia punctivă țintită a unei leziuni pancreatice volumetrice sub control ecografic sau CT este sigură și permite diagnosticul la 57-96% dintre pacienți. Riscul metastazelor tumorale prin canalul de puncție este scăzut.

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP) permite de obicei vizualizarea ductului pancreatic și a căilor biliare, biopsia ampulei, recoltarea de bilă sau suc pancreatic și biopsia cu periuță a locului stricturii pentru examinare citologică.

Depistarea unei stricturi a canalului biliar sau pancreatic sugerează puternic o malignitate, dar uneori rezultatele ERCP pot fi inexacte, necesitând examinare morfologică pentru stabilirea unui diagnostic. Este deosebit de importantă detectarea tumorilor atipice, cum ar fi limfomul, deoarece acestea răspund la tratamentele tradiționale.

La pacienții care prezintă vărsături, un studiu cu bariu poate evalua gradul de invazie și obstrucție a duodenului.

Definiția cancerului de cap pancreatic

Stadializarea tumorii este importantă pentru evaluarea rezecabilității. Dovezile incontestabile ale metastazelor pot fi demonstrate prin examen clinic, radiografie toracică, tomografie computerizată (CT) sau ecografie. CT-ul dinamic cu substanță de contrast poate stabili inoperabilitatea unei tumori, dar nu oferă o evaluare definitivă a rezecabilității. CT-ul dinamic poate detecta invazia vasculară, dar este mai puțin util pentru evaluarea invaziei țesuturilor subiacente și a metastazelor locale sau la distanță. Angiografia este la fel de eficientă ca CT-ul dinamic în determinarea rezecabilității; cu toate acestea, ocluzia vaselor mari, în special atunci când sunt strâns legate de tumoră, este o contraindicație pentru intervenția chirurgicală. Deși necesitatea angiografiei a scăzut în unele centre specializate din cauza utilizării pe scară largă a CT-ului, utilizarea sa înainte de intervenția chirurgicală este adesea utilă pentru clarificarea anatomiei vasculare, deoarece anomaliile vasculare apar la aproximativ o treime dintre pacienții supuși intervenției chirurgicale.

Laparoscopia permite detectarea metastazelor mici în ficat, precum și însămânțarea peritoneului și a epiploonului și efectuarea unei biopsii. Dacă metastazele nu sunt detectate prin laparoscopie, CT și angiografie, un rezultat favorabil al operației este posibil la 78% dintre pacienți.

CT portografia permite, de asemenea, detectarea metastazelor hepatice, dar este puțin utilă în evaluarea modificărilor locale cauzate de tumora pancreatică în sine.

Ecografia endoscopică a fost propusă recent. Aceasta permite utilizarea unui endoscop cu un senzor cu ultrasunete la capăt pentru a vizualiza pancreasul și țesuturile înconjurătoare prin peretele stomacului și duodenului. În mâini experimentate, acuratețea evaluării stadiului tumoral (T) ajunge la 85%, detectarea invaziei vasculare - 87%, iar afectarea ganglionilor limfatici regionali (N) - 74%. Experiența în utilizarea acestei metode este încă limitată. Rezultatele studiului depind în mare măsură de calificările medicului, iar studiul în sine necesită mult timp, astfel încât metoda nu a intrat încă în practica clinică de zi cu zi.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnostic diferentiat

Boala trebuie exclusă la toți pacienții cu vârsta peste 40 de ani care suferă de colestază progresivă sau chiar intermitentă. Durerea abdominală persistentă, adesea fără o cauză evidentă, slăbiciunea și pierderea în greutate, diareea, glicozuria, sângele ocult în scaun, hepatomegalia, splina palpabilă sau tromboflebita migratoare indică tumora.

Tratament cancer al capului pancreasului

Decizia de a efectua rezecția pancreatoduodenală se ia pe baza rezultatelor examenului clinic al pacientului și a metodelor imagistice care permit determinarea stadiului cancerului. Operația este complicată de accesul limitat la pancreas, care este situat pe peretele posterior al cavității abdominale, în apropierea organelor vitale. Doar o mică parte dintre pacienți sunt operabili.

Versiunea clasică a rezecției pancreaticoduodenale este operația Whipple, care se efectuează într-o singură etapă, prin îndepărtarea ganglionilor limfatici regionali, a întregului duoden și a treimii distale a stomacului. [ 11 ] În 1978, această operație a fost modificată pentru a păstra funcția pilorului și a antrumului stomacului (rezecție pancreaticoduodenală cu păstrarea pilorului). Datorită acestui fapt, manifestările clinice ale sindromului postgastrectomie și frecvența ulcerelor sunt reduse, iar digestia este îmbunătățită. Supraviețuirea nu este diferită de cea după operația clasică. Pentru a restabili trecerea bilei, canalul biliar comun este anastomozat cu jejunul. Canalul părții rămase a pancreasului este, de asemenea, anastomozat cu jejunul. Permeabilitatea intestinală este restabilită prin duodenojejunostomie.

Este imperativ să se efectueze un studiu al secțiunilor înghețate ale marginilor organelor rezecate.

Prognosticul este determinat de dimensiunea tumorii, invazia vasculară detectată histologic și starea ganglionilor limfatici. Tabloul histologic este cel mai important la examinarea ganglionilor limfatici. Dacă nu există metastaze în aceștia, rata de supraviețuire la cinci ani este de 40-50%, iar dacă sunt detectate, este de 8%. Prognosticul depinde și de semnele histologice ale invaziei vasculare (dacă sunt detectate, speranța medie de viață este de 11 luni, dacă lipsesc, este de 39 de luni).

Metoda de elecție pentru cancerul de ampulă este, de asemenea, rezecția pancreatoduodenală. În unele cazuri, la acești pacienți se efectuează excizia locală a tumorii (ampulectomie). La pacienții inoperabili, uneori este posibilă obținerea remisiunii sau a unei reduceri a dimensiunii cancerului de ampulă prin fotochimioterapie endoscopică. Această metodă implică iradierea endoscopică a tumorii, sensibilizată prin administrarea intravenoasă de hematoporfirină, cu lumină roșie (lungime de undă 630 nm).

• Îngrijiri postoperatorii și de recuperare

Pentru pacienții cu cancer pancreatic metastatic în stadiul IV, este foarte important să se discute tratamentul cu pacientul. Chimioterapia poate fi efectuată. Cu toate acestea, prelungirea vieții va fi în cel mai bun caz de câteva luni, dar acest lucru va afecta toxicitatea și efectele chimioterapiei. Este important ca nutriția să fie în centrul atenției pacientului, deoarece nutriția poate afecta vindecarea rănilor.

Intervenții paliative pentru cancerul capului pancreatic

Intervențiile paliative includ crearea de anastomoze de bypass și endoproteze transhepatice endoscopice sau percutanate (stenting).

Dacă apar vărsături pe fondul icterului din cauza obstrucției duodenului, se efectuează coledocojejunostomie și gastroenterostomie. În cazul obstrucției izolate a căii biliare, unii autori recomandă aplicarea profilactică a unei gastroenteroanastomoze în timpul impunerii unei anastomoze biliodigestive. Cu toate acestea, majoritatea chirurgilor decid această problemă în funcție de dimensiunea tumorii și de permeabilitatea duodenului în timpul reviziei intraoperatorii.

Alegerea între tratamentul chirurgical și cel nechirurgical depinde de starea pacientului și de experiența chirurgului.

Stentul endoscopic are succes în 95% din cazuri (60% la prima încercare); rata mortalității la 30 de zile este mai mică decât în cazul anastomozei biliodigestive. Dacă procedura endoscopică nu are succes, se poate efectua stentare percutanată sau combinată percutană și endoscopică.

Rezultatele stentării percutanate, mortalitatea și ratele complicațiilor sunt similare cu cele ale intervențiilor chirurgicale paliative; timpul mediu de supraviețuire a pacienților după aceste intervenții este de 19, respectiv 15 săptămâni. Complicațiile stentării includ sângerări și scurgeri biliare. Endoprotezele endoscopice sunt mai puțin susceptibile de a provoca complicații și deces decât endoprotezele percutanate.

La 20-30% dintre pacienți, stenturile din plastic trebuie înlocuite în termen de 3 luni de la instalare din cauza obstrucției cauzate de cheaguri de bili. Stenturile expandabile din plasă metalică sunt introduse atât endoscopic, cât și percutanat. Aceste stenturi rămân permeabile mai mult timp decât cele din plastic (în medie 273, respectiv 126 de zile). Cu toate acestea, având în vedere costul ridicat al acestor stenturi, acestea sunt instalate în principal la pacienții cu cancer periampular inoperabil, la care se observă o creștere lentă a tumorii în timpul înlocuirii unui stent din plastic din cauza blocajului și se presupune o durată de viață relativ mai lungă.

Stentizarea căilor biliare fără incizie abdominală este indicată în special la pacienții vârstnici din grupurile cu risc crescut, care prezintă o tumoră pancreatică mare inoperabilă sau metastaze extinse. La pacienții mai tineri cu tumori inoperabile, despre care se așteaptă o speranță de viață mai lungă, se poate utiliza o anastomoză biliodigestivă.

Conform abordărilor moderne de tratament al cancerului pancreatic, pacientul nu ar trebui să moară cu icter nerezolvat sau să sufere de mâncărimi insuportabile.

Tratamente adjuvante pentru cancerul capului pancreatic

Rezultatele chimioterapiei și radioterapiei preoperatorii sunt dezamăgitoare. În unele cazuri, ameliorarea poate fi obținută prin utilizarea combinației de radioterapie și chimioterapie după rezecție radicală. În cazul tumorilor inoperabile, nicio schemă de radioterapie sau chimioterapie nu a dat rezultate pozitive.

Blocul plexului celiac (percutan sub control radiologic sau intraoperator) poate reduce durerea timp de câteva luni, dar în mai mult de jumătate din cazuri aceasta reapare.

Majoritatea pacienților considerați potențial rezecabili pentru cancerul pancreatic ar trebui să primească chimioterapie neoadjuvantă. Cele două scheme principale utilizate sunt FOLFIRINOX și gemcitabină plus paclitaxel legat de proteine.[ 12 ] Mulți pacienți mai tineri și mai sănătoși, cu comorbidități minime, primesc FOLFIRINOX (o combinație de 5-fluorouracil, oxaliplatină și irinotecan). Această schemă este foarte toxică și este potrivită doar pentru pacienții mai tineri. Pentru pacienții mai în vârstă și/sau mai puțin sănătoși, se poate oferi gemcitabină și paclitaxel legat de proteine. Paclitaxelul legat de proteine este un taxan conjugat cu albumină și are un profil de risc mai mic decât FOLFIRINOX. Trebuie menționat că aceste două scheme au fost inițial destinate utilizării postoperatorii. Cu toate acestea, aceste scheme sunt acum luate în considerare pre- și postoperator. Durata tipică a fiecărei scheme este de 4 până la 6 luni.[ 13 ]

Ameliorarea durerii este extrem de importantă. Cancerul pancreatic este una dintre cele mai dureroase malignități. Opioidele, medicamentele antiepileptice și corticosteroizii sunt eficienți în ameliorarea durerii.

Prognoză

Prognosticul pentru cancerul pancreatic este nefavorabil. După impunerea unei anastomoze biliodigestive, supraviețuirea medie este de aproximativ 6 luni. Prognosticul pentru carcinomul cu celule acinare este mai slab decât pentru carcinomul ductal, deoarece ganglionii limfatici regionali sunt afectați mai devreme. Tumora este rezecabilă doar la 5-20% dintre pacienți.

Rata mortalității după intervențiile chirurgicale radicale este de 15-20%, dar recent în centrele specializate, unde se efectuează mult mai multe operații și chirurgii au mai multă experiență, a fost posibilă reducerea acesteia la 5%. Într-un raport recent al unui centru specializat, nu au existat decese după 145 de rezecții pancreatoduodenale. Totuși, acesta este un caz excepțional.

În paralel cu reducerea mortalității postoperatorii, rata de supraviețuire la cinci ani a crescut la 20%. Aceasta poate reflecta un diagnostic mai precoce datorită utilizării metodelor imagistice moderne sau poate fi o consecință a selecției pacienților cu leziuni mai puțin răspândite pentru intervenții chirurgicale. Cu toate acestea, problema combaterii recurenței tumorale rămâne nerezolvată. Pancreatectomia totală nu oferă o speranță de viață mai mare în comparație cu rezecția pancreatoduodenală Whipple de dimensiuni mai mici și provoacă insuficiență pancreatică exocrină și diabet zaharat sever.

Per total, perspectivele pentru cancerul pancreatic sunt slabe: într-un studiu efectuat pe 912 pacienți, 23 au supraviețuit după 3 ani și doar 2 pacienți au putut fi considerați vindecați.

Prognosticul pentru cancerul de ampulă este mai favorabil, rata de supraviețuire la cinci ani după o intervenție chirurgicală radicală pentru o tumoră care nu se extinde dincolo de sfincterul Oddi fiind de 85%, iar pentru invazie mai severă - 11-25%. Metoda de elecție este rezecția pancreatoduodenală. În unele cazuri, se poate efectua excizia locală a tumorii.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]