Bronșiolita obliterantă: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Bronșiolita obliterantă este o boală din grupul „bolilor tractului respirator mic” în care sunt afectate bronhiolele - tracturi respiratorii cu un diametru mai mic de 2-3 mm care nu au bază cartilaginoasă și glande mucoase.

Se face o distincție între bronhiolele terminale și cele respiratorii. Bronhiolele terminale (membranoase) sunt tracturi respiratorii conducătoare de aer, iar peretele lor conține celule musculare netede. Bronhiolele terminale sunt împărțite în bronhiole respiratorii de ordinul I, II și III.

Bronhiolele respiratorii de ordinul trei se ramifică în pasaje alveolare, care se ramifică de 1 până la 4 ori și se termină în saci alveolari. Trei generații de bronhiole respiratorii, pasaje alveolare și saci alveolari alcătuiesc secțiunea respiratorie, unde are loc schimbul de gaze dintre aer și sânge.

Peretele bronhiolelor respiratorii conține celule epiteliale ciliate și alveolocite și nu are celule musculare netede. Numărul celulelor ciliate scade pe măsură ce bronhiolele respiratorii se ramifică, iar numărul celulelor cuboidale neciliate crește.

Bronhiolele respiratorii sunt căi respiratorii de tranziție, adică participă atât la trecerea aerului, cât și la schimbul de gaze.

Aria secțiunii transversale a căilor respiratorii mici este de 53-186 cm3 ^, ceea ce este de multe ori mai mare decât aria traheei (3-4 cm3 ⁾ și a bronhiilor mari (4-10 cm3 ⁾. Căile respiratorii mici reprezintă doar 20% din rezistența respiratorie totală. De aceea, deteriorarea bronhiolelor în stadiile incipiente ale bolii poate să nu fie însoțită de simptome pronunțate. Apare un tablou clinic viu cu afectarea avansată a căilor respiratorii mici.

Cauzele și patogeneza bronșiolitei obliterante

Principalele cauze ale bolii sunt:

• complex inimă-pulmon și transplant de măduvă osoasă;
• infecții virale (virusul sincițial respirator, HIV, adenovirus, citomegalovirus etc.);
• infecție cu micoplasme;
• inhalarea substanțelor toxice (dioxid de sulf, dioxid de azot, clor, fosgen, amoniac, cloropicrină etc.);
• boli difuze ale țesutului conjunctiv (artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, sindromul Sjögren);
• administrarea anumitor medicamente (D-penicilamină, preparate din aur, sulfasalazină);
• boală inflamatorie intestinală;
• radioterapie;
• Nefropatie cu IgA;
• Sindromul Stevens-Johnson (un tip de eritem multiform exudativ acut, caracterizat printr-o evoluție extrem de severă).

Cele mai bine studiate forme sunt cele care se dezvoltă după transplantul pulmonar. În majoritatea cazurilor, cauza bronșiolitei obliterante poate fi determinată. Dacă cauza este necunoscută, boala se numește idiopatică.

În bronșiolita obliterantă, se dezvoltă inflamație și ulterior fibroză severă în bronhiole.

Principalii factori patogenetici sunt:

• producția excesivă de citokine, printre care interferonul gamma și interleukina 1-0 joacă un rol important; în bronșiolita obliterantă, expresia genică a acestor citokine este crescută. Interleukina 1-beta reglează creșterea limfocitelor, diferențierea și citotoxicitatea acestora, iar interferonul gamma induce expresia antigenelor HLA clasa II pe celulele epiteliale ale bronhiolelor și reglează producția de imunoglobuline;
• creșterea expresiei antigenelor HLA clasa II pe celulele epiteliale bronșiolare (acest mecanism este important în principal în formele autoimune, induse de medicamente, ale bolii, post-transplant);
• activarea limfocitelor T citotoxice;
• activitate ridicată a factorului de creștere derivat din trombocite, care stimulează proliferarea fibroblastelor;
• creșterea secreției de fibronectină de către celulele epiteliale bronșiolare, care este un agent chimioterapeutic pentru fibroblaste;
• creștere semnificativă a activității integrinelor, care îndeplinesc funcția de aderență a fibroblastelor, celulelor endoteliale la fibronectină, fibrinogen. Aderența celulelor la fibronectină are loc cu ajutorul alfa-5-beta-1-integrinei, la fibrinogen - cu ajutorul alfa-5-beta-3-integrinei. Aceste procese stimulează formarea fibrozei în bronhiole.

Principalele manifestări patomorfologice ale bolii sunt:

• infiltrat inflamator bronșiolar sau peribronchiolar de densitate variabilă;
• dezvoltarea bronhioloectaziei cu stază de secreție, acumulare de macrofage și dopuri mucoase;
• obliterarea parțială sau completă a bronhiolelor de către țesut conjunctiv cicatricial grosier;

În bronșiolita obliterantă, bronhiolele terminale sunt de obicei afectate. Bronhiolele respiratorii, canalele alveolare, sacii alveolari și alveolele nu sunt implicate în procesul inflamator. Pe lângă căile respiratorii mici, bronhiile mari sunt implicate și ele în procesul inflamator, în care se găsesc adesea bronhioloectazii cilindrice, dopuri mucoase, exudat purulent și infiltrat inflamator cronic.

În bronșiolita obliterantă post-transplant, afectarea vaselor pulmonare este caracteristică.

Simptomele bronșiolitei obliterante

Principalele manifestări clinice ale bronșiolitei obliterante sunt următoarele:

1. Dispneea progresivă este un simptom cardinal al bolii. La început, dispneea apare în principal după efort fizic, dar ulterior se intensifică rapid și devine constantă.
2. Tusea neproductivă este un simptom comun al bolii.
3. În timpul auscultării plămânilor în diferite stadii ale bolii, se aud râuri de wheezing uscat, uneori un „scârțâit” inspirator caracteristic, în special în părțile inferioare ale plămânilor, însă, pe măsură ce boala progresează, respirația veziculară devine din ce în ce mai slăbită și wheezingul uscat dispare.
4. Procesul patologic implică adesea bronhiile mari, în care poate apărea colonizarea florei bacteriene (cel mai adesea Pseudomonas aeruginosa) și fungice (Aspergillus fumigatus), provocând temperatură corporală ridicată, tuse productivă și posibila formare a bronșiectaziilor.
5. În stadiile ulterioare ale bolii, se dezvoltă cianoză difuză caldă, respirație „pufoasă” și tensiune pronunțată a mușchilor respiratori accesorii.

Debutul bronșiolitei obliterante poate fi acut (după inhalarea de acid clorhidric sau dioxid de sulf, după infecții virale), întârziat, adică după un interval clar (după inhalarea de oxid nitric) și treptat, aproape imperceptibil - în bolile difuze ale țesutului conjunctiv și după transplantul pulmonar.

Diagnosticul bronșiolitei obliterante

Cercetare instrumentală

Radiografie a plămânilor

Examinarea cu raze X poate evidenția o transparență crescută a plămânilor (hiperaerisire), mai rar - o diseminare slab exprimată de tip focal-reticular. Cu toate acestea, aceste modificări sunt observate doar la 50% dintre pacienți.

Tomografie computerizată de înaltă rezoluție

În mod normal, bronhiolele nemodificate nu sunt vizibile la tomografia computerizată, deoarece grosimea pereților lor nu depășește 0,2 mm, ceea ce este mai mic decât rezoluția metodei. În bronșiolita obliterantă, bronhiolele devin vizibile datorită îngroșării inflamatorii și fibroase a pereților.

Semnele diagnostice caracteristice pe tomografia computerizată sunt:

• opacități mici ramificate sau noduli centrolobulari (datorate îngroșărilor peribronșice);
• bronșiectazie, detectată la expirație la 70% dintre pacienți;
• Oligemie mozaică de natură „pătată” din cauza hipoventilației și „captării aerului” (obliterarea bronhiolelor împiedică evacuarea completă a aerului). Obliterarea bronhiolelor este însoțită de vasoconstricție secundară pe fondul hipoxiei locale. Oligemia mozaică se manifestă prin faptul că zona parenchimului pulmonar corespunzătoare bronhiolelor nemodificate devine mai densă la expirație, iar zonele afectate devin supertransparente.

Teste funcționale

Un studiu al funcției respiratorii externe relevă tulburări de tip obstructiv:

• scăderea ventilației pulmonare maxime;
• scăderea FVC și FEV1, precum și a indicelui Tiffeneau (FEV1/VC).

O creștere a concentrației de oxid nitric în aerul expirat este, de asemenea, considerată caracteristică.

Analiza gazelor sanguine

Cele mai caracteristice sunt hipoxemia și hipocapnia, hipercapnia fiind detectată mai rar.

Bronhoscopie, biopsie pulmonară

Bronhoscopia este neinformativă, deoarece procesul patologic este localizat distal de bronhii, în bronhiole, și este dificil de examinat. Biopsia pulmonară transbronșică sau deschisă relevă modificări inflamatorii și fibroplastice caracteristice la nivelul bronhiolelor.

Clasificare clinică

Societatea Internațională pentru Transplant de Inimă și Plămâni (1993) sugerează că gradul de bronșiolită obliterantă ar trebui determinat prin determinarea valorii inițiale a VEMS-ului ca medie a celor două cele mai mari măsurători anterioare și apoi compararea valorii curente a VEMS-ului cu valoarea inițială.

• Gradul 0: FEV1 mai mare de 80% față de valoarea inițială.
• Gradul I: FEV1 - 66-79% din nivelul inițial.
• Gradul II: FEV1 - 51-65% din nivelul inițial.
• Gradul III: FEV1 mai mic de 50% din valoarea inițială.

În plus, este necesară evaluarea tabloului histologic pentru a identifica semnele de bronșiolită obliterantă.

• Tipul A - fără dovezi de bronșiolită obliterantă (sau nu s-a efectuat biopsie).
• Tipul B - semne morfologice ale bronșiolitei obliterante.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]