Tulburarea obsesiv-compulsivă - Tratament

Medicamente utilizate pentru tulburarea obsesiv-compulsivă

În trecut, tulburarea obsesiv-compulsivă era considerată o afecțiune rezistentă la tratament. Metodele tradiționale de psihoterapie bazate pe principii psihanalitice au avut rareori succes. Rezultatele utilizării diferitelor medicamente au fost, de asemenea, dezamăgitoare. Cu toate acestea, în anii 1980, situația s-a schimbat datorită apariției unor noi metode de terapie comportamentală și farmacoterapie, a căror eficacitate a fost confirmată în studii la scară largă. Cea mai eficientă formă de terapie comportamentală pentru tulburarea obsesiv-compulsivă este metoda expunerii și prevenirii răspunsului. Expunerea implică plasarea pacientului într-o situație care provoacă disconfortul asociat obsesiilor. În același timp, pacienților li se oferă instrucțiuni despre cum să reziste efectuării ritualurilor compulsive - prevenirea răspunsului.

Principalele tratamente pentru tulburarea obsesiv-compulsivă sunt în prezent clomipramina sau inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS). Clomipramina, fiind un triciclic, este un inhibitor al recaptării serotoninei.

Era modernă a farmacoterapiei tulburării obsesiv-compulsive a început în a doua jumătate a anilor 1960, odată cu observația că clomipramina, dar nu și alte antidepresive triciclice (cum ar fi imipramina), a fost eficientă în tulburarea obsesiv-compulsivă. Clomipramina, un analog 3-cloric al imipraminei triciclice, este de 100 de ori mai puternică în inhibarea recaptării serotoninei decât substanța inițială. Aceste proprietăți clinice și farmacologice distinctive ale clomipraminei au condus la ipoteza că serotonina joacă un rol în patogeneza tulburării obsesiv-compulsive. Superioritatea clomipraminei față de placebo și antidepresivele non-serotoninergice a fost confirmată de numeroase studii dublu-orb. Efectul clomipraminei în tulburarea obsesiv-compulsivă a fost studiat cel mai amănunțit. Clomipramina a fost primul medicament care a primit aprobarea FDA pentru utilizare în Statele Unite pentru tulburarea obsesiv-compulsivă. Desmetilclomipramina, principalul metabolit al clomipraminei, blochează eficient recaptarea atât a serotoninei, cât și a norepinefrinei. În cazul tratamentului pe termen lung, desmetilclomipramina atinge concentrații plasmatice mai mari decât medicamentul inițial. Majoritatea efectelor secundare ale clomipraminei pot fi prezise pe baza interacțiunilor sale cu diverși receptori. Ca și alte antidepresive triciclice, clomipramina provoacă adesea efecte secundare din cauza blocării receptorilor de acetilcolină (de exemplu, uscăciunea gurii sau constipație). Cu toate acestea, greața și tremorul sunt la fel de frecvente în cazul clomipraminei ca și în cazul ISRS. Impotența și anorgasmia pot apărea și în cazul clomipraminei. Mulți pacienți se plâng de somnolență și creștere în greutate. O preocupare deosebită este potențialul clomipraminei de a prelungi intervalul QT și de a provoca convulsii. Riscul de convulsii crește semnificativ la doze care depășesc 250 mg/zi. Administrarea intenționată a unei doze mari de clomipramină (supradozaj) poate fi fatală.

În ultimii ani, au fost efectuate studii clinice cu antidepresive de nouă generație, care sunt atât inhibitori puternici, cât și selectivi ai recaptării serotoninei, în tulburarea obsesiv-compulsivă. Acest grup include fluvoxamina, paroxetina, sertralina, fluoxetina și citalopramul. Spre deosebire de clomipramină, niciunul dintre aceste medicamente nu își pierde selectivitatea prin blocarea recaptării serotoninei in vivo. În plus, spre deosebire de clomipramină și alte triciclice, aceste medicamente nu au niciun efect semnificativ asupra histaminei, acetilcolinei și receptorilor alfa-adrenergici. Până în prezent, studiile clinice au dovedit eficacitatea tuturor ISRS-urilor existente în tulburarea obsesiv-compulsivă. Ca și în cazul clomipraminei, fluvoxamina s-a dovedit a fi mai eficientă în reducerea simptomelor obsesiv-compulsive decât desipramina. În SUA, FDA a aprobat utilizarea fluvoxaminei, fluoxetinei, paroxetinei și sertralinei la adulții cu tulburare obsesiv-compulsivă. Efectul antiobsesiv al fluvoxaminei a fost confirmat și la copii. ISRS-urile sunt în general bine tolerate de pacienți. Cele mai frecvente efecte secundare sunt greața, somnolența, insomnia, tremorul și disfuncția sexuală, în special anorgasmia. În același timp, nu există îngrijorări serioase cu privire la siguranța tratamentului, iar riscul de supradozaj este scăzut.

Antidepresivele care nu blochează semnificativ recaptarea serotoninei (de exemplu, desipramina) sunt în general ineficiente în tulburarea obsesiv-compulsivă. În acest sens, tulburarea obsesiv-compulsivă contrastează puternic cu depresia și tulburarea de panică, despre care majoritatea studiilor arată că răspund la fel de bine la antidepresive, indiferent de gradul lor de selectivitate pentru recaptarea catecolaminelor. Aceste diferențe și altele apar atunci când se compară eficacitatea medicamentelor și a terapiei electroconvulsive (ECT) în tulburarea obsesiv-compulsivă, depresie și tulburare de panică. Cu toate acestea, ratele de eficacitate ale ISRS și clomipraminei în tulburarea obsesiv-compulsivă sunt mai mici decât în depresie sau tulburare de panică. În timp ce răspunsul la tratament în depresie și tulburare de panică este adesea totul-sau-nimic, în tulburarea obsesiv-compulsivă acesta este mai gradat și adesea incomplet. Pe baza unor criterii stricte de eficacitate, o îmbunătățire semnificativă clinic cu tratamentul cu ISRS sau clomipramină poate fi observată la doar 40-60% dintre pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă.

Blocarea recaptării serotoninei este probabil doar primul pas dintr-un lanț de procese care determină în cele din urmă efectul anti-obsesionist. Pe baza studiilor electrofiziologice efectuate pe animale de laborator, cercetătorii au sugerat că mecanismul de acțiune al ISRS în tulburarea obsesiv-compulsivă este asociat cu o transmitere serotoninergică crescută în cortexul orbitofrontal, care se observă în cazul utilizării pe termen lung a acestor medicamente.

Întrucât există în prezent mai mulți inhibitori eficienți ai recaptării serotoninei, este important să se știe dacă aceștia diferă în ceea ce privește activitatea lor anti-obsesională pentru a putea face o alegere. O meta-analiză a rezultatelor studiilor multicentrice arată că clomipramina este superioară fluoxetinei, sertralinei și fluvoxaminei. Cu toate acestea, rezultatele meta-analizei trebuie interpretate cu prudență, deoarece pot fi influențate de diferențele în caracteristicile pacienților incluși în diferitele studii. Studiile multicentrice anterioare privind clomipramina au fost efectuate într-un moment în care nu erau disponibile alte medicamente eficiente, în timp ce studiile ulterioare au inclus adesea pacienți rezistenți la alte medicamente (inclusiv clomipramina). Cea mai bună modalitate de a compara eficacitatea medicamentelor este de a realiza un studiu randomizat, dublu-orb, comparativ. Rezultatele mai multor astfel de studii care au comparat eficacitatea ISRS și a clomipraminei au fost publicate recent. În general, aceste studii nu au găsit un avantaj al clomipraminei față de ISRS. În ceea ce privește efectele secundare, rezultatele au fost diferite. ISRS-urile au produs mai puține efecte secundare grave decât clomipramina, iar ISRS-urile au fost în general mai bine tolerate decât clomipramina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Faza inițială a tratamentului pentru tulburarea obsesiv-compulsivă

Recunoașterea și diagnosticarea corectă a tulburării obsesiv-compulsive reprezintă primul pas către tratamentul corect al acestei afecțiuni. De exemplu, pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă prezintă adesea simptome de depresie și anxietate, iar dacă un medic le acordă atenție, dar nu observă manifestările tulburării obsesiv-compulsive, atunci tratamentul prescris de acesta va fi ineficient, deoarece nu toate antidepresivele și doar câteva anxiolitice (și chiar și atunci este foarte discutabil) au activitate antiobsesională. Pe de altă parte, terapia care este eficientă în tulburarea obsesiv-compulsivă poate fi ineficientă în tratarea unei alte tulburări, cum ar fi tulburările delirante din schizofrenie sau tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă.

Tratamentul tulburării obsesiv-compulsive trebuie să înceapă la 10-12 săptămâni de administrare a unuia dintre ISRS într-o doză adecvată. ISRS sunt preferați deoarece sunt mai bine tolerați și mai siguri decât clomipramina, dar nu sunt inferiori acesteia ca eficacitate. Atunci când se alege un medicament din grupa ISRS, trebuie să se concentreze pe profilul efectelor secundare așteptate și pe caracteristicile farmacocinetice. Este aproape imposibil de prezis care medicament va fi mai eficient pentru un anumit pacient. În stadiul incipient al tratamentului, principala problemă este de a asigura respectarea tratamentului de către pacient, convingându-l să ia medicamentul în strictă conformitate cu regimul prescris. Dificultăți deosebite apar din cauza faptului că simptomele, deși pot provoca disconfort sever și afectare funcțională, persistă ani de zile, iar pacienții aproape că se obișnuiesc cu ele. Doza de ISRS poate fi crescută treptat la fiecare 3-4 zile în timpul tratamentului ambulatoriu (și ceva mai rapid în timpul tratamentului cu internare), dar dacă apar efecte secundare (în special greață), rata de creștere a dozei este redusă. Fluoxetina, paroxetina, sertralina și citalopramul pot fi administrate o dată pe zi. Prospectul recomandă începerea administrării clomipraminei și fluvoxaminei cu doze de două ori pe zi, dar în majoritatea cazurilor aceste medicamente pot fi administrate și o dată pe zi, de obicei seara, deoarece acestea provoacă adesea sedare. În schimb, fluoxetina are un efect activator, așa că este de preferat să fie administrată dimineața, astfel încât medicamentul să nu interfereze cu somnul. Dacă apare insomnia în timpul administrării de fluvoxamină, regimul de tratament trebuie modificat astfel încât cea mai mare parte sau toată doza zilnică să fie administrată dimineața.

Deși există un consens în rândul experților asupra faptului că o durată adecvată a tratamentului antidepresiv este de 10-12 săptămâni, există un consens mai mic cu privire la nivelul dozei adecvate. Unele (dar nu toate) studiile cu doze fixe ale ISRS și clomipraminei arată că dozele mai mari sunt mai eficiente decât dozele mai mici în tulburarea obsesiv-compulsivă. În cazul paroxetinei, 20 mg nu a fost superioară placebo, iar cea mai mică doză eficientă a fost de 40 mg/zi.

Studiile privind fluoxetina în tulburarea obsesiv-compulsivă au arătat că 60 mg/zi este mai eficientă decât 20 mg/zi, dar atât 20, cât și 40 mg/zi au fost mai eficiente decât placebo. Cu toate acestea, la 60 mg/zi, fluoxetina a fost mai probabil să provoace efecte secundare decât la doze mai mici. În practică, se recomandă prescrierea fluoxetinei la 40 mg/zi timp de aproximativ 8 săptămâni - și abia apoi luarea unei decizii.

La creșterea ulterioară a dozei. Pentru a evalua corect eficacitatea unui anumit medicament, trebuie definite criteriile de adecvare a tratamentului de studiu. Terapia de studiu cu clomipramină, fluvoxamină, fluoxetină, sertralină, paroxetină și citalopram ar trebui să dureze 10-12 săptămâni, doza zilnică minimă a medicamentului fiind de 150, 150, 40, 150, 40 și respectiv 40 mg. Deși tratamentul de studiu cu fluoxetină în doză de 40 mg/zi timp de 8-12 săptămâni pare adecvat, o concluzie privind rezistența la fluoxetină trebuie trasă numai după ce doza acesteia a fost crescută la 80 mg/zi (cu condiția ca medicamentul să fie bine tolerat).

Un studiu multicentric privind administrarea fluvoxaminei la adolescenți și copii cu vârsta de 8 ani și peste cu tulburare obsesiv-compulsivă a arătat că tratamentul trebuie inițiat la această vârstă cu o doză de 25 mg seara. Doza trebuie apoi crescută cu 25 mg la fiecare 3-4 zile, până la maximum 200 mg/zi. Începând cu o doză de 75 mg/zi, fluvoxamina trebuie administrată de două ori pe zi, cea mai mare parte a dozei administrându-se seara. Dozele mai mici sunt utilizate în general la persoanele în vârstă și la pacienții cu insuficiență hepatică.

Terapie pe termen lung pentru tulburarea obsesiv-compulsivă

Încă nu este clar cât timp ar trebui să ia medicamentul pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă după ce au răspuns la un studiu clinic. În practică, majoritatea pacienților continuă să ia medicamentul timp de cel puțin 1 an, iar în unele cazuri este necesar un tratament continuu. Rata de recidivă în cazul întreruperii bruște a unui antidepresiv pentru tulburarea obsesiv-compulsivă este foarte mare - în unele studii ajunge la 90%. Prin urmare, este necesar un studiu controlat special pentru a determina dacă retragerea treptată a medicamentului pe o perioadă lungă de timp (de exemplu, 6 luni sau mai mult), așa cum este de obicei cazul în practica clinică, duce la o rată de recidivă mai mică. O alternativă la retragerea treptată, dar constantă, a medicamentului poate fi reducerea dozei la un nou nivel stabil. După cum arată experiența clinică și un studiu recent, doza de întreținere în tulburarea obsesiv-compulsivă poate fi mai mică decât cea necesară pentru a obține efectul terapeutic inițial.

Reacțiile adverse pot apărea la întreruperea bruscă a administrării de clomipramină, paroxetină, fluvoxamină și sertralină. Sindromul de sevraj a fost raportat relativ rar la întreruperea bruscă a administrării de fluoxetină, ceea ce se explică prin timpul de înjumătățire mai lung al medicamentului inițial și al metabolitului său, norfluoxetină. Complexul de simptome în timpul sevrajului ISRS este variabil, dar cel mai adesea include simptome asemănătoare gripei, amețeli, senzație de confuzie, insomnie, vise vii, iritabilitate și cefalee, care durează câteva zile, uneori mai mult de o săptămână. Deși nu sunt raportate reacții adverse grave, aceste simptome provoacă disconfort semnificativ pacienților. Pentru a reduce riscul de sindrom de sevraj, se recomandă reducerea treptată a dozei de clomipramină și a tuturor ISRS, cu excepția fluoxetinei.

Corectarea efectelor secundare

Datorită naturii cronice a bolii, chiar și efectele secundare ușoare ale medicamentelor pot avea un impact semnificativ asupra respectării tratamentului și a calității vieții pacienților. După cum arată experiența clinică, în cazul terapiei pe termen lung cu clomipramină, pacienții se plâng cel mai adesea de creștere în greutate, somnolență, disfuncție sexuală (impotență sau anorgasmie), uscăciunea gurii, retenție urinară, constipație, tremor. În timpul administrării de clomipramină, nivelul transaminazelor hepatice din sânge poate crește, așa că testele hepatice trebuie efectuate cel puțin o dată pe an. Aceleași recomandări sunt relevante dacă se suspectează hepatita indusă de medicamente. La adăugarea unui medicament care crește concentrația de antidepresive triciclice în plasmă, poate fi necesară reducerea dozei de clomipramină. În cazul utilizării pe termen lung a ISRS, pacienții se pot plânge de somnolență diurnă, tulburări de somn, anorgasmie, creștere în greutate (nu la fel de frecventă ca în cazul clomipraminei), tremor. Somnolența este cel mai pronunțată dimineața și este deosebit de frecventă în timpul activităților monotone, cum ar fi conducerea vehiculelor. Deoarece efectele secundare sunt adesea dependente de doză, primul pas în tratarea lor este reducerea dozei. În unele cazuri, se prescrie un medicament suplimentar pentru a corecta insomnia sau disfuncția sexuală.

Dacă un pacient care ia un ISRS prezintă insomnie, este important să se excludă posibilitatea ca aceasta să fie o consecință a unui tratament inadecvat al depresiei comorbide sau al gândurilor obsesive persistente. Dacă aceste cauze sunt excluse, este recomandabil să se prescrie un medicament pentru a corecta acest efect secundar. Cel mai frecvent utilizat antidepresiv în această situație este trazodona, un derivat de triazolopiridină (50-100 mg noaptea), deoarece are efect sedativ fără a provoca dependență. O alternativă la trazodonă poate fi o benzodiazepină cu efect hipnotic. Trebuie luat în considerare faptul că fluvoxamina poate crește concentrația plasmatică a triazolobenzodiazepinelor (de exemplu, alprazolam) prin inhibarea metabolismului acestora în ficat, dar nu afectează metabolismul lorazepamului. Zolpidemul este structural diferit de benzodiazepine, deși este un agonist al receptorilor benzodiazepinici. Are un avantaj față de benzodiazepine deoarece, conform unor date, provoacă o dependență mai mică și un efect amnestic. Dezvoltarea disfuncției sexuale la pacienții care iau medicamente psihotrope necesită întotdeauna o examinare cuprinzătoare pentru a identifica cauza acesteia. În cazurile în care poate fi asociată cu administrarea de medicamente, sunt oferite mai multe opțiuni. S-a raportat că ciproheptadina, un antihistaminic care blochează și receptorii 5-HT2, promovează inversarea anorgasmiei și a ejaculării întârziate cauzate de medicamentele serotoninergice, în special fluoxetina. Cu toate acestea, somnolența este adesea observată la administrarea de ciproheptadină, care poate fi dependentă de doză. Conform unui studiu deschis de mică amploare, antagonistul receptorilor a2-adrenergici yohimbina poate contracara efectele adverse ale clomipraminei și fluoxetinei asupra sferei sexuale. De asemenea, a fost descris un caz de regresie a disfuncției sexuale induse de fluoxetină la un pacient în vârstă de 50 de ani, cu adăugarea de bupropionă. Mecanismul efectului benefic al bupropionului asupra funcției sexuale rămâne neclar. De asemenea, a fost raportat un efect benefic al vacanțelor medicamentoase, care a fost stabilit într-un studiu deschis la 30 de pacienți cu disfuncție sexuală indusă de ISRS. Pacienții care au luat paroxetină și sertralină, dar nu și fluoxetină, au raportat o îmbunătățire semnificativă a funcției sexuale după o pauză de două zile de la administrarea medicamentului.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Abordări în tratamentul cazurilor rezistente de tulburare obsesiv-compulsivă

În ciuda progreselor înregistrate în farmacoterapia pentru tulburarea obsesiv-compulsivă, aproximativ 50% dintre pacienți nu reușesc să obțină efectul dorit cu un singur medicament. Mai mult, chiar și în cazurile în care se observă un efect pozitiv, doar o mică parte din simptome pot fi eliminate complet. În acest sens, sunt necesare abordări noi, mai avansate, pentru tratamentul tulburării obsesiv-compulsive rezistente la terapia medicamentoasă.

Creșterea dozei și schimbarea antidepresivului. Dacă ISRS sau clomipramina nu sunt suficient de eficiente, doza poate fi crescută până la nivelul maxim recomandat dacă medicamentul este bine tolerat. Din fericire, ISRS sunt în general sigure chiar și în doze mari. În schimb, clomipramina nu trebuie, în general, prescrisă la o doză care depășește 250 mg/zi fără o monitorizare medicală atentă (de exemplu, înregistrare ECG regulată) și indicații stricte.

Deși literatura de specialitate discută oportunitatea prescrierii ISRS atunci când clomipramina este ineficientă, există numeroase exemple de ISRS care pot îmbunătăți starea unui pacient atunci când un alt medicament, inclusiv clomipramina, s-a dovedit ineficient. Autorii unor astfel de rapoarte recomandă prescrierea unui nou ISRS dacă tratamentul de probă adecvat cu un alt reprezentant al acestei clase s-a dovedit a fi nereușit. Dacă efectul este parțial, se recomandă de obicei trecerea la terapia combinată. Dacă pacientul nu tolerează unul dintre ISRS, se recomandă încercarea unui alt medicament, alegându-l ținând cont de posibilele efecte secundare.

Dacă ISRS-urile sau clomipramina sunt ineficiente, se pot lua în considerare alte clase de antidepresive. Datele preliminare sugerează că venlafaxina este eficientă la unii pacienți cu tulburare obsesiv-compulsivă. Fenelzina, inhibitorul monoaminooxidazei, poate fi, de asemenea, utilă în tulburarea obsesiv-compulsivă, dar este imposibil de prezis în avans la ce pacienți va fi eficientă pe baza datelor clinice.

Terapie combinată: adăugarea unui alt medicament la un ISRS sau la clomipramină.

Dacă monoterapia cu un ISRS sau clomipramină a dus doar la o ameliorare parțială sau dacă două cure de terapie de probă cu ISRS diferiți nu au avut succes, atunci este indicată terapia combinată. Astăzi, majoritatea strategiilor de terapie combinată implică adăugarea unui al doilea medicament capabil să moduleze transmiterea serotoninergică la ISRS sau clomipramina prescrise anterior, cum ar fi triptofanul, fenfluramina, litiul, buspirona, pindololul sau un alt ISRS. Adăugarea unui neuroleptic este, de asemenea, posibilă.

Au fost descrise doar câteva cazuri în care adăugarea de triptofan, un aminoacid precursor al serotoninei, a fost eficientă. Preparatele orale cu triptofan nu sunt utilizate în prezent în Statele Unite din cauza riscului de a dezvolta sindromul mialgic eozinofilic, o boală foarte gravă a sângelui și a țesutului conjunctiv, cu un rezultat potențial fatal.

În studii deschise de mică amploare, adăugarea la ISRS a d,1-fenfluraminei (Pondimen) sau dexfenfluraminei (Reduca), care sporesc eliberarea de serotonină și blochează recaptarea acesteia, a dus la o reducere a simptomelor TOC. Cu toate acestea, nu au fost efectuate studii controlate cu aceste medicamente. În septembrie 1997, producătorul (Wyeth-Ayerst) a retras medicamentele de pe piață după raportarea unor complicații cardiace grave. În plus, complicații grave, cum ar fi hipertensiunea pulmonară primară, efectele neurotoxice și sindromul serotoninergic (în combinație cu ISRS), sunt posibile în cazul acestor agenți.

Suplimentarea cu litiu s-a dovedit a spori efectele antidepresivelor în depresie. Se sugerează că litiul potențează efectele antidepresivelor prin creșterea transmiterii serotoninergice prin creșterea eliberării presinaptice de serotonină în unele regiuni ale creierului. În ciuda unor rapoarte încurajatoare timpurii, eficacitatea suplimentării cu litiu în tulburarea obsesiv-compulsivă nu a fost confirmată în studii controlate. Deși litiul are un beneficiu limitat în tulburarea obsesiv-compulsivă, acesta poate fi util la pacienți selectați, în special la cei cu simptome depresive semnificative.

În două studii deschise, adăugarea buspironei, un agonist parțial al receptorilor 5-HT1, la fluoxetina prescrisă anterior a dus la o ameliorare la pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă. Cu toate acestea, aceste rezultate încurajatoare nu au fost confirmate în trei studii ulterioare dublu-orb. Adăugarea buspironei poate fi benefică la pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă concomitentă cu tulburare de anxietate generalizată.

Pindololul este un antagonist neselectiv al receptorilor beta-adrenergic, care are, de asemenea, o afinitate ridicată pentru receptorii 5-HT1A și blochează acțiunea presinaptică a agoniștilor receptorilor 5-HT1A. Unele studii au arătat că pindololul poate slăbi sau spori efectul antidepresivelor în depresie. Studii similare efectuate în tulburarea obsesiv-compulsivă nu au permis încă o concluzie definitivă, dar în prezent sunt în curs de desfășurare studii suplimentare.

La unii pacienți cu tulburare obsesiv-compulsivă rezistentă la monoterapia cu ISRS, medicii prescriu simultan două ISRS. Cu toate acestea, această strategie are puțină susținere empirică sau teoretică. Beneficiile prescrierii a două ISRS față de o doză mare dintr-un singur medicament sunt dificil de explicat pe baza înțelegerii actuale a farmacodinamicii acestor agenți. Sunt necesare studii controlate, dublu-orb, care să compare eficacitatea a două medicamente cu monoterapia cu doze mari de ISRS.

Deși antipsihoticele singure sunt ineficiente în TOC, există dovezi din ce în ce mai numeroase că o combinație între un ISRS și un antipsihotic poate fi utilă la unii pacienți cu tulburare obsesiv-compulsivă asociată cu ticuri. Studiile dublu-orb, controlate cu placebo, au arătat că adăugarea de haloperidol la fluvoxamină la pacienții rezistenți la antidepresive poate duce la o ameliorare. Un studiu a randomizat pacienții care au fost rezistenți la monoterapia cu fluvoxamină să primească fie haloperidol, fie placebo, în plus față de o doză fixă de fluvoxamină timp de 4 săptămâni. Combinația de haloperidol și fluvoxamină a dus la o reducere mai mare a simptomelor TOC la pacienții cu ticuri comorbide. Conform datelor preliminare, risperidona (risperidonă), un neuroleptic atipic care blochează atât receptorii dopaminergici, cât și cei ai serotoninei 5-HT2, este capabilă să reducă tulburarea obsesiv-compulsivă atunci când este adăugată la ISRS.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tratamente noi și experimentale pentru tulburarea obsesiv-compulsivă

Există o serie de alte tratamente utilizate în TOC. Cel mai important este clomipramina intravenoasă, singurul tratament cu dovezi empirice mai mult sau mai puțin convingătoare. Un studiu recent a fost lansat pentru a evalua eficacitatea precursorului „mesagerului secundar”, inozitol, în TOC. Studiile clinice ale agenților imunomodulatori (de exemplu, prednisolon, plasmafereză, imunoglobulină intravenoasă) sau agenților antibacterieni (de exemplu, penicilină) sunt în curs de desfășurare la pacienții cu PANDAS.

Tratamentele non-farmacologice pentru tulburarea obsesiv-compulsivă includ terapia electroconvulsivă (ECT) și intervențiile neurochirurgicale. ECT, considerată tratamentul „standardul de aur” pentru depresie, este considerată a avea o valoare limitată în tulburarea obsesiv-compulsivă, în ciuda rapoartelor anecdotice despre eficacitatea sa în cazurile rezistente la medicamente. În unele cazuri, beneficiile ECT au fost de scurtă durată.

Tehnicile neurochirurgicale stereotactice moderne nu ar trebui echivalate cu intervențiile neurochirurgicale destul de rudimentare utilizate anterior. Studii recente arată că distrugerea stereotactică a fasciculului cingulum (cingulotomie) sau a ramurii anterioare a capsulei interne (capsulotomie) poate duce la o ameliorare clinică semnificativă la unii pacienți cu tulburare obsesiv-compulsivă, fără efecte secundare grave. Cu toate acestea, o serie de întrebări legate de tratamentul neurochirurgical al tulburării obsesiv-compulsive rămân fără răspuns:

1. Care este eficacitatea reală a tratamentului chirurgical (comparativ cu placebo)?
2. Ce tehnică (cingolotomie, capsulotomie, leucotomie limbică) este mai eficientă și mai sigură?
3. Ce ținte sunt cele mai potrivite de vizat?
4. Este posibil să se prezică eficacitatea intervențiilor chirurgicale stereotactice pe baza datelor clinice?

În prezent, psihochirurgia stereotactică ar trebui considerată ca ultimă soluție pentru pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă severă care nu au răspuns la 5 ani de tratament documentat, consistent și adecvat cu ISRS multipli sau clomipramină, terapie comportamentală, cel puțin două scheme de tratament combinate (inclusiv o combinație de ISRS și terapie comportamentală), un studiu cu un IMAO și un nou antidepresiv (de exemplu, venlafaxină) sau ECT (dacă este prezentă depresia).