Tulburarea obsesiv-compulsivă - Ce se întâmplă?

Patogeneza tulburării obsesiv-compulsive

Afecțiunile asemănătoare tulburării obsesiv-compulsive au fost descrise pentru prima dată în urmă cu peste 300 de ani. În fiecare etapă a dezvoltării ideilor despre tulburarea obsesiv-compulsivă, acestea au fost modificate de climatul intelectual și științific al epocii. În teoriile timpurii, afecțiunile asemănătoare tulburării obsesiv-compulsive erau explicate prin experiențe religioase pervertite. Autorii englezi din secolele al XVIII-lea și al sfârșitului secolului al XVII-lea au atribuit imaginile obsesive blasfemice influenței lui Satan. Chiar și astăzi, unii pacienți cu obsesii de conștiinciozitate încă se cred posedați de diavol și încearcă să exorcizeze spiritul rău din ei înșiși. Autorii francezi din secolul al XIX-lea, discutând despre obsesii, au subliniat rolul central al îndoielii și al indeciziei. În 1837, medicul francez Esquirol a folosit termenul folie du doute (boala îndoielii) pentru a descrie acest grup de simptome. Mai târziu, autori francezi, inclusiv Pierre Janet în 1902, au legat dezvoltarea stărilor obsesive de pierderea voinței și de energia mentală scăzută.

Pentru o mare parte a secolului XX, teoriile psihanalitice ale tulburării obsesiv-compulsive au dominat. Potrivit acestora, obsesiile și compulsiile sunt mecanisme de apărare care reprezintă încercări maladaptive de a face față conflictelor inconștiente nerezolvate care își au originea în stadiile incipiente ale dezvoltării psihosexuale. Psihanaliza oferă o metaforă elegantă pentru activitatea mentală, dar nu se bazează pe dovezi din cercetarea creierului. Aceste teorii și-au pierdut atractivitatea deoarece nu au condus la dezvoltarea unor tratamente eficiente și reproductibile. Psihanaliștii s-au concentrat pe semnificația simbolică a obsesiilor și compulsiilor, dar nu au acordat suficientă atenție formei simptomelor - gânduri și acțiuni repetate, neplăcute, lipsite de sens, violente. Conținutul simptomelor, însă, este mai probabil să indice ce este cel mai important pentru un anumit pacient sau ce îl sperie, dar nu explică de ce un anumit pacient a dezvoltat tulburare obsesiv-compulsivă. Pe de altă parte, conținutul unor simptome, cum ar fi cele asociate cu purjarea sau acumularea, poate fi explicat prin activarea unor programe de acțiune stereotipe (de exemplu, acte comportamentale complexe imature) implementate de acele zone ale creierului care sunt implicate în TOC.

Spre deosebire de psihanaliza, modelele teoriei învățării pentru tulburarea obsesiv-compulsivă au câștigat popularitate datorită succesului terapiei comportamentale. Terapia comportamentală nu se preocupă de interpretarea psihologică a semnificației simptomelor. Conform teoriilor comportamentale, obsesiile și compulsiile sunt întărite mai întâi de mecanismul condiționării clasice și apoi de cel operant. Cu toate acestea, teoria învățării nu poate explica toate aspectele tulburării obsesiv-compulsive. De exemplu, nu poate explica de ce unele compulsii persistă în ciuda faptului că provoacă anxietate, în loc să o reducă. Întrucât compulsiile sunt privite ca reacții la obsesii, teoria învățării nu poate explica cazurile în care sunt prezente doar compulsii. În plus, nu poate explica de ce simptomele obsesiv-compulsive apar în leziunile cerebrale organice. În ciuda acestor limitări conceptuale, eficacitatea terapiei comportamentale bazate pe expunere (prezentarea stimulilor temuți) și prevenirea răspunsului este incontestabilă și a fost confirmată în numeroase studii.

În ultimii 30 de ani, neurotransmițătorul serotonină (5-hidroxitriptamină, 5-HT) a rămas principala țintă pentru cercetarea mecanismelor neurochimice ale tulburării obsesiv-compulsive. Rolul sistemelor serotoninergice în dezvoltarea tulburării obsesiv-compulsive a fost confirmat prin studii clinice și, mai ales, prin eficacitatea ridicată a inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS). Cu toate acestea, teoriile patogenezei care sunt construite pe baza presupusului mecanism de acțiune al medicamentelor eficiente pot fi totuși eronate. Este rezonabil să presupunem că ISRS își pot exercita efectul terapeutic prin îmbunătățirea funcționării sistemelor compensatorii care rămân intacte, mai degrabă decât prin corectarea defectului primar. Confirmarea rolului patogenetic al serotoninei poate fi obținută prin studierea măsurătorilor directe ale parametrilor neurochimici sau prin neuroimagistică funcțională. Deși aceste studii sugerează o anumită disfuncție a sistemului serotoninergic, ele nu au reușit să o caracterizeze cu precizie și să identifice defectul subiacent. Un exemplu al unui astfel de studiu este studiul efectelor comportamentale și biochimice ale agonistului/antagonist mixt al receptorilor de serotonină metaclorofenilpiperazinei în TOC. Rezultatele acestui studiu au variat considerabil nu doar între laboratoare, ci și în cadrul laboratoarelor. Spre deosebire de tulburarea de panică, nu există dovezi ale disfuncției căilor noradrenergice în TOC.

O nouă etapă în studiul patogenezei tulburării obsesiv-compulsive este asociată cu dezvoltarea următoarelor domenii:

1. studierea rolului neurotransmițătorilor, alții decât serotonina;
2. elucidarea rolului circuitelor neuronale din creier;
3. identificarea diferitelor subtipuri de tulburare obsesiv-compulsivă;
4. cercetarea mecanismelor autoimune.

Unele teorii moderne despre patogeneza tulburării obsesiv-compulsive includ multe dintre aceste elemente.

Dovezile acumulate, inclusiv datele neuroimagistice funcționale, sugerează că un circuit neural care implică ganglionii bazali și cortexul orbitofrontal joacă un rol important în patogeneza tulburării obsesiv-compulsive. Activitatea metabolică crescută a cortexului orbitofrontal și a cortexului cingular anterior este cea mai consistentă constatare în studiile de tomografie cu emisie de pozitroni (PET) și imagistică prin rezonanță magnetică funcțională (fMRI) efectuate la pacienții cu TOC. Unii cercetători sugerează că activitatea crescută în aceste zone este o consecință a disfuncției nucleului caudat, care este strâns asociată cu acestea. Oamenii de știință au sugerat că activarea anormală a cortexului orbitofrontal și cingular este explicată printr-un dezechilibru între căile directe și indirecte din circuitul striatal-palido-talamo-cortical. Drept urmare, informațiile primite sunt interpretate în mod eronat ca semnale de probleme, apare sentimentul că „ceva este în neregulă” și apare necesitatea unor anumite acțiuni corective. La un pacient cu TOC, acest proces se manifestă prin gânduri obsesive care îl perturbă pe pacient și activarea unui comportament de autoprotecție, un exemplu în acest sens putând fi verificarea dublă a propriilor acțiuni sau spălarea mâinilor.

În general, este acceptat faptul că tulburarea obsesiv-compulsivă este o afecțiune etiologic eterogenă. Dovezi directe în acest sens sunt oferite de practică. În literatura de specialitate, se pot găsi numeroase rapoarte despre dezvoltarea simptomelor obsesiv-compulsive în encefalita Economo, traumatisme craniocerebrale, intoxicație cu monoxid de carbon, accident vascular cerebral, coree reumatică (coreea Sydenham), boala Huntington și alte leziuni bilaterale ale ganglionilor bazali. Variabilitatea largă manifestată în răspunsul la tratament, evoluția și spectrul tulburărilor concomitente indică, de asemenea, eterogenitatea tulburării obsesiv-compulsive.

În plus, heterogenitatea explică de ce rezultatele studiilor privind modificările neurobiologice în tulburarea obsesiv-compulsivă sunt atât de diferite. Cea mai rezonabilă abordare este de a distinge cazurile de tulburare obsesiv-compulsivă asociate cu ST sau ticurile cronice ca un subtip separat. Rolul disfuncției dopaminergice în ST va fi discutat ulterior. Pe baza datelor experimentale și clinice, cercetătorii au sugerat că simptomele obsesiv-compulsive la pacienții cu ST sunt mediate sau controlate de interacțiunea dintre sistemele serotoninergic și dopaminergic.

În ultimii ani, s-a sugerat că unele cazuri de tulburare obsesiv-compulsivă cu debut în copilărie sunt cauzate de un proces autoimun declanșat de o infecție, similar cu cel observat în coreea Sydenham, o manifestare târzie a reumatismului. Trebuie menționat că simptomele obsesiv-compulsive se găsesc la peste 70% dintre pacienții cu coreea Sydenham. Dezvoltarea coreei Sydenham este asociată cu formarea de anticorpi împotriva streptococului beta-hemolitic de grup A, care reacționează încrucișat cu neuronii din ganglionii bazali și din alte părți ale creierului. Swedo a inventat termenul PANDAS (pediatric autoimune neuropsihiatric disorders associated with streptococcus - tulburări neuropsihiatrice autoimune pediatrice asociate cu streptococul) pentru a descrie cazurile de tulburare obsesiv-compulsivă cu debut în copilărie care, la fel ca coreea Sydenham, s-au dezvoltat acut în urma unei infecții streptococice și sunt caracterizate prin prezența simptomelor neurologice cu un curs fluctuant. Această teorie deschide o nouă direcție care va face, fără îndoială, obiectul unor cercetări intensive în anii următori.

În ultimii ani, a existat, de asemenea, o tendință de a merge dincolo de sistemele neurotransmițătoare catecolaminergice și de a investiga rolul altor neurotransmițători în tulburarea obsesiv-compulsivă, inclusiv neuropeptidele. Oamenii de știință (Leckman și colab., 1994) au sugerat că tulburarea obsesiv-compulsivă la unii pacienți ar putea fi bazată pe funcții neuronale alterate asociate cu oxitocina. Într-unul dintre studiile lor, nivelurile de oxitocină din lichidul cefalorahidian al pacienților cu tulburare obsesiv-compulsivă izolată au fost mai mari decât la subiecții sănătoși din grupul de control și la pacienții cu ticuri (cu sau fără tulburare obsesiv-compulsivă concomitentă). Sunt necesare cercetări suplimentare privind posibilul rol al neuropeptidelor în patogeneza și tratamentul tulburării obsesiv-compulsive.