Tuberculoza extrapulmonară: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Tuberculoza extrapulmonară este o denumire care unește formele de tuberculoză de diferite localizări, cu excepția tuberculozei organelor respiratorii, deoarece diferă nu numai prin localizarea procesului, ci și prin caracteristicile patogenezei, manifestărilor clinice, diagnosticului și tratamentului. Incidența tuberculozei în general a crescut semnificativ în ultimele decenii, iar tuberculoza extrapulmonară reprezintă 17-19% din cazuri.

Tuberculoza cu localizare extrapulmonară, pe lângă ICD-10, utilizează Clasificarea Clinică a Tuberculozei cu Localizări Extrapulmonare. Aceasta reflectă mai complet aspectele clinice și morfologice ale problemei, stă la baza alegerii metodei optime de tratament (ținând cont de rolul principal al tratamentului chirurgical al multor forme de tuberculoză cu localizare extrapulmonară) și prevede înregistrarea leziunilor tuberculoase combinate.

Prin localizare, tuberculoza este împărțită în urogenital, ganglioni limfatici periferici, piele și țesut subcutanat, oase și articulații, ochi, meninge, abdomen și alte organe. Prin prevalență, se împarte în forme limitate și generalizate. Prin manifestări morfologice, se disting tuberculoza de granulație și tuberculoza distructivă (cavernoasă). Prin severitate, se determină formele incipiente și avansate.

Secțiunea 1 a Clasificării Clinice a Tuberculozei Extrapulmonare sistematizează caracteristicile generale de clasificare a tuberculozei diferitelor organe și sisteme:

• Etiologie.
• Prevalența:
  • tuberculoză locală (limitată) - prezența unei leziuni în organul afectat [pentru coloana vertebrală - într-un segment motor spinal (SMS)];
  • un proces răspândit - o leziune în care există mai multe focare (zone) de inflamație tuberculoasă într-un singur organ (pentru coloana vertebrală - deteriorarea a două sau mai multe PDS adiacente);
  • leziuni multiple ale sistemului - afectarea prin tuberculoză a mai multor organe ale unui sistem (pentru coloana vertebrală - două sau mai multe PDS neadiacente);
  • tuberculoză combinată - afectarea a două sau mai multe organe aparținând unor sisteme diferite.
• Activitatea este determinată pe baza unei combinații de date clinice, radiologice, de laborator și morfologice; procesul este caracterizat ca activ, inactiv (latent, stabilizat) sau ca o consecință a TVL.
  • Tuberculoză activă:
    • tipul cursului: progresiv, remisiv și cronic (recurent sau torpid);
    • Etapele procesului caracterizează evoluția focarului primar prin tulburări morfologice și funcționale ale organului afectat; dacă acestea nu coincid, indicatorul general este determinat de stadiul cel mai înalt.
  • Tuberculoză inactivă (latentă, stabilizată); la pacienții cu tuberculoză extrapulmonară, modificările reziduale specifice organelor persistă în absența semnelor clinice și de laborator ale activității lor; modificările reziduale includ cicatrici și focare sau abcese calcificate mici, limitate.
  • Consecințele tuberculozei extrapulmonare se stabilesc la persoanele cu vindecare clinică a unui proces specific în prezența unor tulburări anatomice și funcționale pronunțate. Acest diagnostic poate fi stabilit atât la cei care au urmat un curs de tratament antituberculos, cât și la pacienții cu afecțiuni nou identificate, care, pe baza totalității datelor, pot fi determinate cu o probabilitate mare ca o consecință a tuberculozei extrapulmonare transferate.
  • Complicațiile tuberculozei extrapulmonare sunt împărțite în:
    • generale (leziuni toxico-alergice ale organelor, amiloidoză, imunodeficiență secundară etc.);
    • local, direct legat de afectarea unui anumit organ sau sistem.

Natura excreției bacteriene și rezistența medicamentoasă a micobacteriilor sunt determinate de principii generale. Vindecarea clinică a tuberculozei extrapulmonare se confirmă prin eliminarea tuturor semnelor de tuberculoză activă - clinice, radiologice și de laborator - după tratamentul principal complex, inclusiv tratamentul chirurgical. Acest diagnostic se stabilește nu mai devreme de 24 de luni de la începerea tratamentului, iar în cazul tratamentului chirurgical - la 24 de luni de la operație (la copii - nu mai devreme de 12 luni de la operație).

Secțiunea 2 a Clasificării Clinice a Tuberculozei Extrapulmonare reflectă formele clinice și caracteristicile procesului tuberculos în diferite organe și sisteme.

Aceasta permite formularea unui diagnostic clinic, ținând cont de caracteristicile etiologice, distribuția, localizarea procesului, natura cursului și stadiul acestuia, severitatea complicațiilor. Aceasta nu numai că sistematizează ideile despre tuberculoza extrapulmonară, dar joacă și un rol pozitiv în determinarea tacticilor optime de tratament pentru acești pacienți.

Tuberculoza oaselor și articulațiilor extremităților

Tuberculoza oaselor și articulațiilor este o boală infecțioasă cronică a sistemului musculo-scheletic cauzată de micobacteriile M. tuberculosis, caracterizată prin formarea unui granulom specific și distrugerea progresivă a osului, ducând la tulburări anatomice și funcționale pronunțate ale părții afectate a scheletului.

În ultimii 10 ani, proporția pacienților din categoriile de vârstă mai înaintată a crescut de 3,9 ori. Formele active ale unui proces specific în articulații au devenit cu 34,2% mai frecvente, în 38,5% din cazuri boala este însoțită de leziuni specifice ale altor organe și sisteme, inclusiv diverse forme de tuberculoză pulmonară în 23,7% din cazuri. Artrita tuberculoasă este complicată de contracturi în 83,0% din cazuri, abcese paraarticulare și fistule - la 11,9% dintre pacienți. Timpul de diagnosticare este în medie de 12,3 luni din momentul apariției primelor simptome ale bolii. Proporția artritei progresive, a formelor subtotale și totale de afectare articulară a crescut (33,3% și, respectiv, 8,9% din cazuri). Rezistența generală a agentului patogen la principalele medicamente antibacteriene a ajuns la 64,3%. 72,6% dintre pacienți prezintă patologie somatică concomitentă.

Tuberculoza oaselor și articulațiilor este o boală inflamatorie specifică a scheletului care apare în condiții de diseminare hematogenă a procesului tuberculos.

În ultimele decenii, s-a observat o tendință constantă de scădere a incidenței acestei patologii, iar majoritatea pacienților sunt persoane în vârstă și senile.

Tuberculoza osteoarticulară reprezintă 3% din totalul cazurilor de tuberculoză. Principala localizare a procesului tuberculos este coloana vertebrală (peste 60%). Invaliditatea pacienților este de 100%. Conceptul de tuberculoză osteoarticulară nu include artrita alergică și poliartrita cauzată de tuberculoza cu alte localizări.

În practică, cel mai des întâlnite sunt spondilita tuberculoasă, gonita și coxita. Alte localizări ale procesului sunt, de asemenea, foarte rare. În majoritatea cazurilor, procesul se dezvoltă lent și imperceptibil și este detectat în timpul formării deformărilor scheletice, abceselor, fistulelor și tulburărilor neurologice: procesul este acoperit de tuberculoza pulmonară existentă.

În faza preartritică a procesului, se observă plângeri de durere la nivelul coloanei vertebrale sau articulației, mișcare limitată. Palparea relevă umflarea și durerea țesuturilor moi, durerea și îngroșarea diafizelor osoase. Simptomele sunt tranzitorii, dispar spontan, dar reapar. În această etapă, procesul se poate opri, dar mai des trece la următoarea.

Faza artritică este caracterizată printr-o triadă de simptome: durere, disfuncție a zonei afectate și atrofie musculară. Boala se dezvoltă treptat. Durerea, inițial difuză, este localizată în zona afectată. Atingerea ușoară a vertebrei tuberculoase provoacă durere; compresia aripilor iliace provoacă durere în zonele afectate ale coloanei vertebrale sau articulației șoldului (simptom Erichson).

Mobilitatea este inițial limitată de rigiditatea musculară (coloana vertebrală este caracterizată de simptomul lui Kornev - „frâi”), apoi, pe măsură ce osul și cartilajul articulației sunt distruse, din cauza modificărilor congruenței suprafețelor articulare. În spondilită, din cauza deformării în formă de pană a vertebrelor, se formează o deformare unghiulară, determinată inițial prin palpare, apoi sub forma unei proeminențe „în formă de buton” a procesului, apoi apar semne ale dezvoltării unei cocoașe, care, spre deosebire de condropatie (boala Kohler; Scheuermann-May etc.), are o formă de pană. Alte articulații se îngroașă din cauza proliferării cartilajului. În combinație cu atrofia musculară, articulația capătă o formă fusiformă. Pliul cutanat se îngroașă (simptomul lui Aleksandrov) nu numai deasupra articulației, ci și de-a lungul membrului. Nu există hiperemie - „inflamație rece”. La copii, creșterea osoasă se oprește, membrul se scurtează, hipotrofia musculară se transformă în atrofie și se dezvoltă așa-numitele „filete”. Se pot forma abcese (sagsuri) „reci”, uneori semnificativ îndepărtate de focarul principal.

Faza post-artritică este caracterizată printr-o combinație de deformări scheletice și tulburări funcționale.

Tulburările neurologice sunt de obicei asociate cu compresia măduvei spinării din cauza deformării acesteia, ceea ce necesită corecție chirurgicală. În această fază pot rămâne focare reziduale de tuberculoză, abcese, care adesea dau o recidivă a procesului.

Diagnosticul bolii este destul de complicat din cauza manifestărilor clinice șterse, în perioadele inițiale seamănă cu tabloul clinic al bolilor inflamatorii și degenerative comune, prezența tuberculozei active la pacient sau în anamneză ar trebui să fie alarmantă. Pacientul este examinat complet gol, se identifică modificări ale pielii, tulburări de postură, puncte dureroase la palpare, tonus muscular, simptome Aleksandrov și Kornev. Mișcările articulațiilor și lungimea membrului sunt determinate folosind o bandă centimetrică și un goniometru.

Scopul principal al diagnosticului este de a identifica procesul în faza preartritică: radiografie sau fluorografie cu cadre mari a secțiunii scheletice afectate, imagistică prin rezonanță magnetică. În faza preartritică, se determină focare de osteoporoză osoasă, uneori cu incluziuni de sechestre osoase, calcificări și perturbarea arhitecturii osoase. În faza artritică, modificările radiografice sunt cauzate de trecerea procesului la nivelul articulației: îngustarea spațiului articular sau a spațiului intervertebral (se extinde prin efuziune), distrugerea capetelor articulare ale osului și vertebrelor, deformarea în formă de pană a vertebrelor, restructurarea fasciculelor de-a lungul liniei de încărcare a forței (osteoporoză reparativă).

În faza postartritică, tabloul este variat, combinând distrugerea macroscopică cu procese de recuperare. Leziunile articulare se caracterizează prin dezvoltarea artrozei posttuberculoase: deformarea suprafețelor articulare, uneori cu distrugere completă, formarea anchilozei fibroase într-o poziție vicioasă a membrului. Cifoscolioza se manifestă prin deformarea pronunțată în formă de pană a vertebrelor. Deversările sunt detectate ca umbre vagi. Scopul principal al diagnosticului în această fază este de a identifica focarele reziduale.

Diagnosticul diferențial se efectuează: cu alte boli inflamatorii și degenerative (cu o imagine inflamatorie luminoasă a procesului); tumori primare și metastaze (se efectuează o biopsie punctivă, obligatorie în ambele cazuri); sifilis osos și articular (serologic pozitiv pe radiografii - prezența periostitei sifilitice și a ostitei gumatoase).

Tratamentul se efectuează în instituții medicale specializate, dispensare sau sanatorii. Tuberculoza pielii și a țesutului subcutanat se dezvoltă cu răspândire hematogenă sau limfogenă din alte focare, mai des din ganglionii limfatici, deși această problemă nu a fost încă studiată, deoarece nu a fost urmărită legătura cu tuberculoza altor localizări. Există doar o presupunere că aceasta este o exacerbare a focarelor reci din stratul bazal, care apare din cauza tulburărilor neuroendocrine sau a adăugării de infecții secundare. Se observă mai multe forme de tuberculoză a pielii și a țesutului subcutanat.

Tuberculoza ganglionilor limfatici periferici

Tuberculoza ganglionilor limfatici periferici reprezintă 43% din diferitele tipuri de limfadenopatii și este responsabilă pentru 50% din incidența tuberculozei extrapulmonare. Relevanța problemei constă în faptul că în 31,6% din observații se observă o combinație de tuberculoză a ganglionilor limfatici periferici cu alte localizări ale procesului specific, inclusiv tuberculoza organelor respiratorii și a ganglionilor limfatici intratoracici.

Limfadenita tuberculoasă - tuberculoza ganglionilor limfatici periferici este o boală independentă sau este combinată cu alte forme de tuberculoză. Se disting formele locale și generalizate. Local, ganglionii limfatici submandibulari și cervicali sunt cel mai des afectați - 70-80%, mai rar axilari și inghinali - 12-15%. Forma generalizată este considerată a fi înfrângerea a cel puțin trei grupe de ganglioni limfatici, aceștia constituind 15-16% din cazuri.

Tabloul clinic este determinat de o creștere a ganglionilor limfatici până la 5-10 mm: sunt moi, elastici, mobili; au un curs ondulat; creșterea lor nu este asociată cu patologia ORL și bolile cavității bucale; cursul este lent. Ulterior, datorită reacției perifocale caracteristice limfadenitei tuberculoase, țesuturile din jur și ganglionii limfatici vecini sunt implicați în proces. Se formează „pachete” mari, așa-numita tuberculoză tumorală. În centru, apar înmuieri și fluctuații datorită dezintegrării maselor cazeoase. Pielea de deasupra lor este cianotică, hiperemică, subțiată, se deschide cu o fistulă cu formarea unui ulcer. Granulațiile din jurul fistulei sunt palide, secreția este „brânzoasă”. Deschiderile fistulelor și ulcerelor au punți caracteristice, ulterior, pe măsură ce se vindecă, se formează cicatrici aspre sub formă de cordon și papile. Fistulele se închid pentru o perioadă foarte scurtă de timp, după care apare din nou o recidivă.

Diagnosticul diferențial cu inflamație nespecifică, limfogranulomatoză, metastaze tumorale, chist dermoid, sifilis se efectuează pe baza biopsiei; cel mai slab rezultat este dat de puncția cu examinare citologică a puncției.

Patogeneza tuberculozei ganglionilor limfatici periferici

Conform clasificării evolutiv-patogenetice, există 4 stadii de tuberculoză a ganglionilor limfatici periferici:

• Stadiul I - proliferativ inițial;
• Stadiul II - cazeos:
• Stadiul III - abces;
• Stadiul IV - fistulos (ulcerativ).

Complicațiile tuberculozei ganglionilor limfatici periferici

Principalele complicații ale tuberculozei ganglionilor limfatici periferici sunt formarea de abcese și fistule (29,7%), sângerări și generalizarea procesului. Dintre pacienții observați în clinică, forme complicate de limfadenită tuberculoasă au fost detectate la 20,4% dintre pacienți, inclusiv abcese la 17,4% și fistule la 3,0%. Majoritatea pacienților au fost internați în spital la 3-4 luni de la debutul bolii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tuberculoza meningelui

Tuberculoza meningelui, sau meningita tuberculoasă, este cea mai severă formă de tuberculoză. O realizare remarcabilă a medicinei secolului XX a fost tratamentul cu succes al meningitei tuberculoase, care era o boală absolut fatală înainte de utilizarea streptomicinei.

În perioada pre-antibacteriană, meningita tuberculoasă era predominant o boală infantilă. Proporția acesteia în rândul copiilor nou diagnosticați cu tuberculoză a ajuns la 26-37%. În prezent, este de 0,86% în rândul copiilor cu tuberculoză nou diagnosticată, 0,13% în rândul adulților, iar incidența generală a meningitei tuberculoase în perioada 1997-2001 a fost de 0,05-0,02 la 100.000 de locuitori.

Reducerea incidenței meningitei tuberculoase în țara noastră a fost realizată prin utilizarea vaccinării BCG și revaccinarii la copii și adolescenți, chimioprofilaxiei la persoanele cu risc de tuberculoză și succesul chimioterapiei pentru toate formele de tuberculoză la copii și adulți.

În prezent, meningita tuberculoasă afectează în principal copiii mici care nu sunt vaccinați cu BCG, pe cei din familie și pe cei din familii asociale. La adulți, meningita tuberculoasă afectează cel mai adesea persoanele care duc un stil de viață asocial, migranții și pacienții cu forme progresive de tuberculoză pulmonară și extrapulmonară. Cea mai severă evoluție a bolii și cele mai nefavorabile rezultate se observă la aceleași categorii de pacienți. Meningita tuberculoasă prezintă adesea mari dificultăți în diagnostic, în special la persoanele cu localizare neclară a tuberculozei în alte organe. În plus, tratamentul tardiv, evoluția atipică a meningitei, combinarea acesteia cu forme progresive de tuberculoză pulmonară și extrapulmonară și prezența rezistenței la medicamente a micobacteriilor duc la o scădere a eficacității tratamentului. Prin urmare, îmbunătățirea metodelor de diagnostic și tratament al meningitei tuberculoase și îmbunătățirea activității antituberculoase în general rămân sarcini urgente ale tiziologiei.

Tuberculoză urogenitală

Tuberculoza urogenitală reprezintă 37% din toate formele de tuberculoză extrapulmonară. În 80% din cazuri, este combinată cu alte forme de tuberculoză, cel mai adesea pulmonară. La bărbați, în jumătate din cazuri, sunt afectate simultan atât organele urinare, cât și cele genitale; la femei, o astfel de combinație se observă doar în 5-12% din cazuri.

Rinichii sunt cel mai adesea afectați; bărbații cu vârsta cuprinsă între 30 și 55 de ani sunt puțin mai predispuși la îmbolnăvire decât femeile. Se disting următoarele forme: tuberculoza parenchimului renal, papilita tuberculoasă, tuberculoza cavernoasă, tuberculoza fibro-cavernoasă a rinichiului, cazeoame sau tuberculoame renale, pionefroza tuberculoasă.

Simptomele clinice sunt rare, adesea singura manifestare fiind detectarea micobacteriilor în urină. Doar unii pacienți prezintă stare generală de rău; temperatură subfebrilă, dureri de spate. Semnele indirecte includ o creștere nerezonabilă a tensiunii arteriale, durere crescută în regiunea lombară după răceli și antecedente de tuberculoză! Examinarea cu ultrasunete și urografia excretorie permit detectarea modificărilor parenchimului și cavității renale destul de devreme, înainte de dezvoltarea fibrozei și hidronefrozei. Dar aceeași imagine se observă și în alte patologii renale. Doar testele repetate de urină pentru micobacterii, efectuate în condiții sterile, pot confirma diagnosticul de tuberculoză a sistemului urinar. În toate cazurile, este obligatorie o consultație cu un urolog, ideal un ftiziourolog, deoarece există adesea o combinație de tuberculoză renală cu patologia altor părți ale sistemului urinar și a organelor genitale.

În cazul tuberculozei organelor genitale masculine, prostata este afectată mai întâi, apoi epididimul, testiculul, veziculele seminale și canalul deferent. La palpare: prostata este densă, noduloasă, se observă zone de depresiune și înmuiere. Ulterior, prostata se micșorează, devine plată, șanțul este netezit, se palpează calcificările individuale. Toate aceste modificări sub formă de distrugere sau calcificări sunt determinate prin ecografie a prostatei. La examinarea vezicii urinare pentru urină reziduală, se detectează disurie. În analiza sucului prostatic se constată cazeoză și micobacterii tuberculoase, dar sunt necesare studii multiple.

Tratamentul convențional antituberculos efectuat de un medic ftiziourolog se termină, de obicei, cu impotență și infertilitate.

Sancru tuberculos

Aceasta este compactarea, supurația și deschiderea ganglionilor limfatici cu formarea unei fistule; se deosebește de șancrul dur în sifilis prin absența compactării la bază și reacții serologice negative. Lupusul tuberculos este localizat pe față cu formarea de noduli (noduli denși de până la 1 cm), care se îmbină între ei pentru a forma un infiltrat plat, adesea ulcerat sau deschis cu o fistulă, diferențiat de aterom (dermoscopie: apăsare cu o lamă de sticlă - un infiltrat sub formă de jeleu gălbui este vizibil pe fundalul albirii), furuncul și carbuncul (nu există durere ascuțită caracteristică acestora). Tuberculoză coliquativă a pielii: inițial, apare un nodul ușor dureros de 1-3 cm în grosimea pielii, care crește în dimensiune, se deschide cu una sau mai multe fistule cu separarea cazeozei și formarea unui ulcer plat; diferențiat de hidradenită și piodermie (fără durere), cancer de piele (citoscopie frotiu-amprentă). Tuberculoza verucoasă a pielii apare la pacienții cu forme deschise de tuberculoză pulmonară cu contact constant al sputei cu pielea sau la disectori și medici veterinari, la perforarea mănușilor și a pielii în timpul lucrului cu pacienți cu tuberculoză sau animale, diferă de o negă prin prezența unei margini de infiltrare de culoare cianotică în jurul ei și a unei margini inflamatorii de-a lungul periferiei de culoare ciano-roz. Tuberculoza miliară și miliar-ulcerativă a pielii se caracterizează printr-o erupție cutanată pe piele sau în jurul deschiderilor naturale ale papulelor de culoare roz-cianotică, în centrul cărora se formează ulcere acoperite cu o crustă sanguinolentă, se poate forma necroză.

Formele diseminate includ tuberculoza miliară acută a pielii, tuberculoza miliară a feței, tuberculoza asemănătoare rozaceei, tuberculoza papulonecrotică a pielii, eritemul compactat și lichenul scrofulos. Toate aceste forme se caracterizează prin dezvoltare lentă, curs cronic, absența modificărilor inflamatorii acute și durere pronunțată, curs ondulatoriu cu remisiuni și exacerbări în toamnă și primăvară. Toți pacienții cu forme cutanate de tuberculoză sau suspiciune! Pentru diagnostic diferențial și examinare, trebuie trimiși la un dermatolog.

Tuberculoză abdominală

Tuberculoza intestinală, peritoneală și mezenterică este foarte rară - mai puțin de 2-3% din toate formele extrapulmonare de tuberculoză. Cel mai adesea afectați sunt ganglionii limfatici ai mezenterului și spațiului retroperitoneal - până la 70% din cazuri, cu ei încep toate formele abdominale, mai rar tuberculoza organelor digestive - aproximativ 18% și peritoneală - până la 12%. Boala se observă la copii, dar predomină pacienții adulți.

În tractul gastrointestinal, cel mai frecvent sunt afectate: esofagul sub formă de ulcere multiple care se termină cu stenoză; stomacul cu ulcere multiple ușor dureroase de-a lungul curburii mari și în secțiunea pilorică, ceea ce duce la stenoza acestuia; secțiunea ileocecală, uneori cu includerea apendicelui vermiform, care este însoțită de dezvoltarea unui tablou de enterocolită cronică și apendicită cronică (în general, un astfel de diagnostic indică un proces secundar care trebuie diferențiat de tiflită sau diverticulită Meckel); intestinul subțire cu ulcere multiple ale mucoasei și tablou clinic de enterită cronică. Mesadenita - afectarea vaselor limfatice și a peritoneului este însoțită de implicarea prin contact a ovarelor și uterului în procesul inflamator fibros, care este una dintre cauzele infertilității feminine. Nu există simptome tipice tuberculozei; tabloul clinic se încadrează în bolile inflamatorii obișnuite, dar se distinge prin severitatea scăzută a manifestărilor, o evoluție lungă și persistentă a procesului, amintind oarecum de procesele oncologice.

Diagnosticul se bazează pe o radiografie completă, endoscopie, examen de laborator și biopsie citologică, diagnostic tuberculinic cu reacția Koch.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]