Tratamentul și prevenirea sindromului de aspirație meconium

Amnioinfuzie intrapartum în prezența meconiului în lichid

Această procedură este cel mai indicată în prezența lichidului amniotic puternic colorat cu meconiu. Rezultatele a patru studii randomizate din ultimii ani au fost prelucrate prin intermediul unei meta-analize realizate de Hofmeyr. Drept urmare, s-a constatat o scădere a frecvenței cezarienelor pentru indicații fetale (suferință fetală), s-a observat o scădere semnificativă a numărului de nou-născuți la care meconiul a fost localizat în tractul respirator nu sub corzile vocale, iar sindromul de aspirație de meconiu a fost semnificativ mai puțin frecvent. Nu s-au observat decese perinatale nici în grupul cu amnioinfuzie, nici în grupul de control.

Complicațiile amnioinfuziei includ dezvoltarea hipertonicității uterine și, posibil, a insuficienței respiratorii neonatale.

După cum se știe, detresa respiratorie se poate dezvolta imediat după naștere. Cu toate acestea, simptomele sale apar cel mai adesea după 12-24 de ore sub formă de cianoză, tahipnee, respirație șuierătoare, lărgirea sau retracția spațiilor intercostale sau întinderea excesivă a toracelui. Auscultația relevă respirație șuierătoare grosieră, crepitație ușoară și expirație prelungită. Radiografic, sunt vizibile zone de întunecare mare, de formă neregulată, alternând cu zone de transparență crescută. Adesea, plămânii au un aspect emfizematos, diafragma este aplatizată, bazele plămânilor sunt foarte transparente, iar dimensiunea anteroposterioară a toracelui este crescută. În 1/2 din cazuri, se detectează lichid și aer în pleură și spațiile interlobare. Pneumotoraxul se dezvoltă de obicei în primele 24 de ore, adesea spontan la nou-născuții care nu au primit ventilație artificială. Simptomul radiografic al unei „furtuni de zăpadă” și cardiomegalia sunt caracteristice aspirației profuze. Trebuie menționat că nu există simptome radiografice patognomonice pentru aspirația de meconiu și uneori este dificil de diferențiat de pneumonie și hemoragie pulmonară. Tabloul radiografic se normalizează de obicei după 2 săptămâni, dar o pneumatizare crescută a plămânilor și formarea de pneumatocel pot fi observate timp de câteva luni.

Acidoza metabolică din primele ore după naștere indică faptul că nou-născutul a fost deja asfixiat. Inițial, ventilația la minut este normală sau chiar ușor crescută, dar în cazuri mai severe, dezvoltarea hipercapniei necesită ventilație artificială. Severitatea hipoxemiei depinde în mare măsură de gradul de afectare pulmonară, precum și de hipertensiunea pulmonară persistentă. În timp ce cazurile ușoare pot fi gestionate cu oxigenoterapie timp de câteva ore sau zile, cazurile severe pot dezvolta detresă respiratorie sau pot necesita ventilație artificială prelungită (zile, săptămâni). Complicațiile respiratorii, cum ar fi scurgerile de aer, infecția secundară și displazia bronhopulmonară, prelungesc recuperarea. Complicațiile combinate, inclusiv encefalopatia hipoxico-ischemică, insuficiența renală, coagulopatia și enterocolita necrozantă, sunt cauzate de asfixia perinatală, nu de aspirația de meconiu.

Tratamentul sindromului de aspirație de meconiu în sala de nașteri

• aspirarea conținutului orofaringelui imediat după nașterea capului până când bebelușul își dă prima respirație;
• încălzire suplimentară pentru copil;
• îndepărtarea meconiului din gură, gât, pasaje nazale și stomac după nașterea copilului;
• intubație traheală urmată de igienizarea arborelui traheobronșic;
• Ventilație manuală cu balon Ambu prin mască sau tub de intubație.

În continuare, se stabilește metoda de oxigenoterapie: prin mască, cort de oxigen pentru aspirație ușoară; ventilație artificială pentru aspirație masivă după îndepărtarea meconiului din trahee prin infuzarea în trahee a 1-2 ml de soluție izotonică sterilă de clorură de sodiu. Sanitația în primele 2 ore de viață se repetă la fiecare 30 de minute, utilizând drenaj postural și masaj dorsal.

Prevenirea aspirației de meconiu

Pentru a îmbunătăți posibilitățile de prevenire a sindromului de aspirație neonatală, a fost dezvoltată și studiată o nouă metodă de perfuzie intraamniotică a lichidului amniotic în timpul travaliului cu microfiltrarea acestuia.

Trebuie subliniat faptul că în literatura modernă se acordă multă atenție determinării concentrației de meconiu în lichidul amniotic, care este împărțit în meconiu recent eliminat („proaspăt”), a cărui creștere a concentrației necesită livrare rapidă, și „vechi”. Astfel, oamenii de știință au dezvoltat o metodă de determinare spectrofotometrică a concentrației de meconiu în ape, utilizând principiul determinării bilirubinei în boala hemolitică a fătului și nou-născutului. Meconiul este determinat în spectrul de 410 nm (405-415 nm), iar cantitatea poate fluctua în intervale de încredere de la 370 la 525 nm. Weitzner și colab. au dezvoltat, de asemenea, o metodă obiectivă pentru determinarea conținutului de meconiu în ape, deoarece cantitatea de meconiu este de obicei determinată subiectiv, vizual și este împărțită în două tipuri: amestec minor și amestec semnificativ de meconiu în ape. Autorii au dezvoltat o metodă simplă, rapidă și ieftină pentru determinarea meconiului în ape („Meconium crit”) și a concentrației sale în ape. Metoda a fost următoarea: s-au prelevat 15 g de meconiu neonatal proaspăt (cu o vechime de maximum 3 ore), plasat în lichid amniotic limpede și observat timp de 15 minute. Apoi, 15 g de meconiu au fost diluați în 100 ml de lichid amniotic și apoi diluați într-o concentrație de 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g și 1,5 g la 100 ml de lichid amniotic. Apoi, 1 ml din fiecare probă a fost diluat suplimentar cu apă curată 0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml și 9 ml. 10 ml din amestecul de meconiu și apă au fost plasați într-un tub standard pentru determinarea hematocritului, centrifugați și apoi cantitatea de meconiu a fost determinată pe măsură ce se determină hematocritul. Aceste metode sunt importante, deoarece dezvoltarea sindromului de aspirație (aproximativ 2%) poate duce la mortalitate neonatală la peste 40% dintre nou-născuți. În prezența așa-numitului meconiu „gros”, incidența complicațiilor la nou-născuți crește. Prin urmare, o serie de autori efectuează amnioinfuzie în prezența meconiului „gros”. Spre deosebire de metoda lui Molcho și colab., care necesită o diluție foarte puternică a meconiului sub valoarea semnificativă clinic (1 g/100 ml a fost concentrația maximă), metoda lui Weitzner și colab. utilizează de obicei acele concentrații de meconiu observate în practica clinică și necesită doar prezența unei centrifuge în sala de nașteri. Rezonanța magnetică nucleară este, de asemenea, utilizată pentru a determina meconiul în lichidul amniotic. În două studii independente, medicii au determinat prezența meconiului „gros” în lichidul amniotic folosind ecografia. Ohi, Kobayashi, Sugimura, Tegao au dezvoltat o nouă metodă de determinare a meconiului în lichidul amniotic folosind anticorpi monoclonali cu determinarea unei componente a meconiului - o glicoproteină de tip mucin. Horiuchi și colab. de asemenea, a izolat și identificat coproporfirina de zinc ca fiind principala componentă fluorescentă a meconiului.

Lucrarea lui Davey, Becker, Davis descrie date noi despre sindromul de aspirație de meconiu: modificări fiziologice și inflamatorii într-un model de purcei nou-născuți. Se demonstrează că sindromul de aspirație de meconiu provoacă o scădere acută a schimbului de gaze și a plasticității dinamice a plămânilor, care revin la nivelul inițial după 48 de ore. Funcția surfactantului endogen este, de asemenea, inhibată semnificativ de meconiu. Toate semnele de leziuni pulmonare au fost semnificativ mai pronunțate în grupul de animale cu meconiu în apă. Conform lui Kariniemi, Harrela, acesta din urmă este mai asociat cu insuficiența placentară în comparație cu insuficiența fluxului sanguin ombilical. Pe baza acestor date, amnioinfuzia trebuie efectuată cât mai devreme posibil în travaliu, deoarece îmbunătățește simultan starea fătului și previne suferința fetală.

Trebuie subliniat faptul că, conform lui Parsons, sindromul de aspirație de meconiu rămâne constant în intervalul 6,8-7%. Alți autori determină o frecvență de aproximativ 2%, în ciuda aspirației active de meconiu din tractul respirator superior. În același timp, în lucrarea lui Carson și colab., unde nu s-a efectuat aspirația de mucus, frecvența sindromului de aspirație a rămas scăzută. Prin urmare, Goodlin consideră că o metodă mai eficientă de tratare a sindromului de aspirație de meconiu este inducerea apneei la făt cu ajutorul medicamentelor, în special la fetușii cu activitate motorie crescută în prezența meconiului în apă. Confirmarea pertinenței acestui fapt este reprezentată de lucrările timpurii ale lui Goodlin, care au constatat că sindromul de aspirație nu apare la nou-născuții ale căror mame au primit sedative și narcotice. Cu toate acestea, această problemă necesită studii suplimentare, deoarece frecvența sindromului de aspirație de meconiu rămâne ridicată până în prezent - până la 7%.

Medicii au dezvoltat următoarea metodă de perfuzie intra-amniotică cu microfiltrare. Cavitatea amniotică este cateterizată cu un cateter cu lumen dublu, după care se inițiază perfuzia cu propriul lichid amniotic al bebelușului printr-un sistem extern care conține microfiltre cu un diametru al orificiului de 4 μm, la o rată de 10-50 ml/min până la nașterea bebelușului. O manșetă de etanșare este adusă la nivelul părții de prezentare a fătului, permițând perfuzia pe termen lung fără pierderi semnificative de lichid amniotic.

În 29 de cazuri de amestec semnificativ de meconiu în lichidul amniotic în prima etapă a travaliului, purificarea completă a acestuia a avut loc la 60-80 de minute după începerea perfuziei, în absența intrării repetate de meconiu. Intrarea repetată de meconiu a fost detectată la 14 femei în travaliu (49%). În aceste cazuri, purificarea completă a sistemului de perfuzie a avut loc, de asemenea, în decurs de 60-80 de minute. În paralel cu microfiltrarea apei, având în vedere că prezența meconiului poate servi drept semn al unei posibile apariții a asfixiei fetale, s-a efectuat monitorizarea periodică a stării fătului folosind testul Zaling. Într-adevăr, semne de hipoxie fetală au fost detectate la 24 de femei în travaliu pe baza pH-ului, pO2 _și pCO2 _din sângele fetal. În aceste cazuri, s-a utilizat una dintre metodele de tratare a hipoxiei fetale, utilizând antihipoxatice, antioxidanți și alți agenți. Perfuzia a fost continuată în cazurile de eficacitate suficientă a terapiei antihipoxice. La 22 de femei aflate în travaliu (76%) cu o stare satisfăcătoare a fătului în timpul travaliului, s-a utilizat metoda de perfuzie intraamniotică din momentul depistării meconiului până la nașterea copilului, durata medie a perfuziei fiind de 167 de minute.

Starea nou-născuților conform scalei Apgar a corespuns la 8-10 puncte în 18 cazuri (82%), în 4 observații (18%) - 6-7 puncte. Nu au fost înregistrate cazuri de mortalitate perinatală. Nu s-au depistat la copii sindrom de detresă respiratorie sau tulburări respiratorii externe în timpul examinării complete în următoarele 10 zile.

Având în vedere incidența ridicată a tulburărilor respiratorii la nou-născuți cu prezența meconiului în lichidul amniotic, metoda perfuziei intraamniotice a lichidului amniotic cu microfiltrarea acestuia poate deveni o metodă preventivă eficientă atunci când se detectează un amestec de meconiu în ape în prima perioadă a travaliului și cu terapie suficientă pentru stările hipoxice ale fătului, care apar adesea în aceste cazuri.