Aspirația meconiului în travaliu

Aspirația de meconiu în timpul travaliului poate provoca pneumonită chimică și obstrucție bronșică mecanică, rezultând insuficiență respiratorie. Examinarea relevă tahipnee, respirație șuierătoare, cianoză sau desaturație.

Diagnosticul se suspectează dacă bebelușul dezvoltă detresă respiratorie după naștere în prezența lichidului amniotic colorat cu meconiu, iar diagnosticul este confirmat prin radiografie toracică. Tratamentul aspirației de meconiu intrapartum implică aspirarea conținutului gurii și nasului imediat după naștere, înainte ca bebelușul să respire pentru prima dată, urmată de suport respirator, dacă este necesar. Prognosticul depinde de mecanismele fiziologice de stres subiacente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauzele aspirației de meconiu în timpul travaliului

Stresul fiziologic din timpul travaliului și nașterii (datorat hipoxiei cauzate de compresia cordonului ombilical sau insuficiența placentară sau infecția) poate determina trecerea meconiului în lichidul amniotic înainte de naștere; trecerea meconiului are loc la aproximativ 10-15% din nașteri. În timpul nașterii, aproximativ 5% dintre sugarii care elimină meconiu aspiră meconiul, provocând leziuni pulmonare și insuficiență respiratorie, numit sindrom de aspirație de meconiu.

Nou-născuții post-termen cu oligohidramnios prezintă un risc mai sever de forme ale bolii, deoarece meconiul mai puțin diluat este mai probabil să provoace obstrucția căilor respiratorii.

Factori predispozanți:

• preeclampsie, eclampsie;
• hipertensiune arterială;
• sarcină post-termen;
• diabet zaharat la mamă;
• scăderea activității motorii fetale;
• retard de creștere intrauterină;
• fumatul mamei;
• boli pulmonare cronice, sistemul cardiovascular.

Mecanismele prin care aspirația induce sindromul clinic implică probabil eliberarea de citokine, obstrucția căilor respiratorii, inactivarea surfactantului și/sau pneumonita chimică; pot fi implicați și factori de stres fiziologici subiacenți. Dacă apare obstrucția bronșică completă, rezultă atelectazie; obstrucția parțială duce la blocarea aerului, în care aerul intră în
alveole la inspirație, dar nu poate ieși la expirație, ceea ce duce la suprainflație pulmonară și la un posibil pneumotorax cu pneumomediastin. Hipoxia continuă poate duce la hipertensiune pulmonară persistentă a nou-născutului.

De asemenea, în timpul travaliului, sugarii pot aspira vernix caseosa, lichid amniotic sau sânge matern sau fetal, ceea ce poate duce la detresă respiratorie și semne de pneumonie prin aspirație la radiografia toracică.

Tratamentul este de susținere; dacă se suspectează o infecție bacteriană, trebuie prelevate culturi și trebuie inițiată terapia antibacteriană.

Patogeneză

Hipoxia și alte forme de stres intrauterin ale fătului provoacă o creștere a peristaltismului intestinal, relaxarea sfincterului anal extern și eliminarea meconiului. Odată cu creșterea vârstei gestaționale, acest efect crește. De aceea, atunci când se colorează OPV-ul cu meconiu în cazul nașterii unui copil prematur, trebuie luat în considerare faptul că acesta a suferit o hipoxie mai severă decât un nou-născut post-termen.

Apariția inhalărilor convulsive la făt în timpul hipoxiei în perioadele antenatale sau intranatale poate duce la aspirarea lichidului meconial. Pătrunderea meconiului în părțile distale ale tractului respirator provoacă obstrucția completă sau parțială a acestora. În zonele plămânilor cu obstrucție completă se formează atelectazie, iar cu obstrucție parțială, se formează „capcane de aer” și se suprasolicită plămânii (mecanismul valvei), ceea ce crește riscul de scurgere a aerului la 10-20%.

Doi factori joacă un rol în dezvoltarea pneumoniei de aspirație: bacterian - datorită efectului bactericid scăzut al OPV mecanic - și chimic - datorită acțiunii mecanice asupra membranei mucoase a arborelui bronșic (pneumonită). Apare edemul bronhiolelor, lumenul bronhiilor mici se îngustează. Ventilația inegală a plămânilor, cauzată de formarea unor zone cu obstrucție parțială a căilor respiratorii și pneumonia însoțitoare, provoacă hipercapnie severă și hipoxemie. Hipoxia, acidoza și distensia pulmonară determină o creștere a rezistenței vasculare în plămâni. Aceasta duce la șuntarea dreapta-stânga a sângelui la nivelul atriilor și canalului arterial și la o deteriorare suplimentară a saturației oxigenului din sânge.

Simptomele aspirației de meconiu în timpul travaliului

Simptomele aspirării de meconiu pot varia, în funcție de severitatea hipoxiei, cantitatea și vâscozitatea lichidului amniotic aspirat. De regulă, copiii se nasc cu un scor scăzut pe scala Apgar. În primele minute și ore de viață, se observă depresia funcțiilor sistemului nervos central asociată cu hipoxia perinatală.

Aspirarea unor cantități mari de lichid amniotic la un nou-născut provoacă obstrucție acută a căilor respiratorii, care se manifestă prin respirații profunde, gâfâieli, cianoză și schimburi gazoase afectate.

Când lichidul amniotic este aspirat în căile respiratorii distale fără obstrucție completă, se dezvoltă sindromul de aspirație de meconiu din cauza creșterii rezistenței căilor respiratorii și a formării de „capcane de aer” în plămâni. Principalele simptome ale acestei afecțiuni sunt tahipneea, dilatarea nazală, retracțiile intercostale și cianoza. La unii copii fără obstrucție acută a căilor respiratorii, manifestările clinice ale aspirației de meconiu pot apărea ulterior. În astfel de cazuri, se observă imediat după naștere un sindrom ușor de aspirație de meconiu, ale cărui manifestări cresc pe parcursul a câteva ore, pe măsură ce procesul inflamator se dezvoltă. Când se formează „capcane de aer” în plămâni, dimensiunea anteroposterioară a toracelui crește semnificativ. Auscultația relevă raluri umede de diferite dimensiuni și respirație stridor.

Cu o evoluție favorabilă, chiar și în cazul aspirației masive, radiografia se normalizează până în a 2-a săptămână, dar pneumatizarea crescută a plămânilor, zonele de fibroză, pneumatocelul pot persista timp de câteva luni. Mortalitatea în caz de aspirație de meconiu în cazul igienizării premature a arborelui traheobronșic ajunge la 10% din cauza complicațiilor (scurgeri de aer, infecții).

Semnele aspirației de meconiu includ tahipnee, dilatarea nazală, retracțiile peretelui toracic, cianoză și scăderea saturației de oxigen, raluri și colorare verzui-gălbuie a măduvei spinării, a patului unghial și a pielii. Colorația cu meconiu poate fi observată și în orofaringe și (dacă este intubat) în laringe și trahee. Nou-născuții cu obstrucție a aerului pot avea un torace în formă de butoi și simptome și semne de pneumotorax, emfizem pulmonar interstițial și pneumomediastin.

Diagnosticul aspirației de meconiu în timpul travaliului

Diagnosticul este suspectat dacă nou-născutul prezintă semne de detresă respiratorie la naștere, cu lichid amniotic colorat cu meconiu și este confirmat prin radiografie toracică care arată hiperventilație cu zone de atelectazie și aplatizare a diafragmei. Se poate observa lichid în zonele interlobulare și în spațiul pleural, iar aer poate fi găsit în țesuturile moi și mediastin. Deoarece meconiul poate favoriza creșterea bacteriană, iar sindromul de aspirație de meconiu este dificil de diferențiat de pneumonia bacteriană, trebuie obținute și hemoculturi și aspirat traheal.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tratamentul aspirației de meconiu în timpul travaliului

Tratamentul imediat, indicat la toți sugarii cu lichid amniotic colorat cu meconiu, include aspirarea viguroasă a gurii și nazofaringelui folosind un dispozitiv De Li imediat după ce capul bebelușului iese la suprafață și înainte ca acesta să respire pentru prima dată și să plângă. Dacă aspirarea nu relevă prezența meconiului în lichid și bebelușul pare alert, este indicată observarea fără intervenții ulterioare. Dacă bebelușul are dificultăți de respirație sau depresie respiratorie, tonus muscular scăzut sau bradicardie (mai puțin de 100 respirații pe minut), trebuie efectuată intubația endotraheală cu un tub de 3,5 sau 4,0 mm. Un aspirator de meconiu conectat la o pompă electrică de aspirație este atașat direct la tubul endotraheal, care servește apoi drept cateter de aspirație. Aspirația este continuată până când tubul endotraheal este îndepărtat. Reintubația și prolapsul endotraheal sunt indicate dacă insuficiența respiratorie persistă, urmate de ventilație mecanică și terapie intensivă, dacă este necesar. Deoarece prolapsul endotraheal crește riscul de pneumotorax, este importantă monitorizarea regulată (inclusiv examen fizic și radiografie toracică) pentru detectarea acestor complicații; acestea ar trebui să fie o considerație primordială la copiii cu prolaps endotraheal a căror tensiune arterială, microcirculație sau saturație a oxigenului se deteriorează brusc.

Tratamentul suplimentar pentru aspirația de meconiu în timpul travaliului poate include surfactant pentru sugarii cu ventilație mecanică și cerere mare de oxigen, ceea ce poate reduce nevoia de oxigenare cu membrană extracorporală. Terapia antibacteriană este indicată pentru aspirația de meconiu, deoarece promovează creșterea bacteriană. Acestea încep cu cefalosporine și aminoglicozide. Adesea, copiii cu aspirație de meconiu în prima zi de viață prezintă hipertensiune pulmonară, hipovolemie, acidoză patologică, hipoglicemie, hipocalcemie etc. Este necesar să se monitorizeze nivelul glicemiei, echilibrul acido-bazic (ABB), ECG, tensiunea arterială și electroliții bazici cu corectarea ulterioară a acestora. De regulă, copiii nu sunt hrăniți în prima zi; din a doua zi de viață, este recomandabil să se înceapă alimentația enterală folosind un mamelon sau o sondă, în funcție de gravitatea afecțiunii. Dacă alimentația enterală este imposibilă, se efectuează terapia perfuzabilă.

Tratamentul sindromului de scurgere a aerului, o complicație a blocării aerului, este discutat mai jos.

Prevenirea

Prevenirea începe cu identificarea factorilor predispozanți menționați mai sus și corectarea acestora. În timpul travaliului, dacă există un risc ridicat de hipoxie fetală, se monitorizează starea fătului. Dacă rezultatele evaluării indică o stare critică a fătului, se indică nașterea prin metoda cea mai potrivită (cezariană, forceps obstetrical).

Observație ambulatorie

Observația ambulatorie a copiilor care au suferit aspirație de meconiu este efectuată de un pediatru local (o dată pe lună), un neurolog și un oftalmolog (o dată la 3 luni).

[ 8 ], [ 9 ]

Care este prognosticul aspirației de meconiu în timpul travaliului?

Aspirația de meconiu în timpul travaliului are, în general, un prognostic favorabil, deși există variații în funcție de factorii de stres fiziologici subiacenți; mortalitatea generală este oarecum crescută. Sugarii cu sindrom de aspirație de meconiu pot prezenta un risc crescut de a dezvolta astm mai târziu în viață.