Tratamentul schizofreniei delirante

Eforturile unui psihiatru vizează obținerea unei remisiuni stabile, adică eliminarea manifestărilor dureroase care limitează gradul de libertate personală al unei persoane, pentru care o condiție necesară este stabilirea unor relații de încredere cu pacientul și rudele sale, cooperarea cu aceștia (așa-numita complianță). Acest lucru contribuie la o terapie mai eficientă, deoarece pacientul respectă independent și conștiincios regimul recomandat de administrare a medicamentelor și restricțiile necesare în stilul de viață și comportament, iar persoanele apropiate îl susțin și îl controlează.

Tratamentul precoce al schizofreniei are mai mult succes, adică terapia de înaltă calitate a primului episod permite obținerea eliminării rapide a simptomelor psihopatologice productive - iluzii și halucinații și a remisiunii pe termen lung. Dacă începerea terapiei este întârziată, atunci oprirea episoadelor ulterioare de psihoză delirant-halucinatorie este foarte dificilă. Necesită doze mai mari de neuroleptice, simptomele devin rezistente la tratament, creșterea modificărilor deficitare este mai sesizabilă și, de asemenea, crește necesitatea spitalizării pacientului și crește riscul invalidității sale rapide.

În prezent, nu există un protocol specific pentru tratarea schizofreniei. Medicamentele și dozele acestora sunt selectate individual, iar în funcție de stadiul bolii se utilizează diferite abordări de tratament.

Fiecare recidivă ulterioară reduce șansele unui prognostic favorabil și crește probabilitatea dezvoltării rezistenței la terapia medicamentoasă. Prin urmare, prevenirea recidivelor este principalul obiectiv al tratamentului. [ 1 ]

Ameliorarea unei exacerbări trebuie să înceapă imediat după apariția primelor semne de delir. De obicei, se prescrie același medicament care a fost eficient în episodul anterior, doar că în doze mai mari.

Prognosticul este deosebit de bun în cazul tratamentului bolii, atunci când aceasta este recunoscută în stadiul prodromal. Terapia medicamentoasă nu este de obicei prescrisă, dar pacientul este observat de un psihiatru, cooperând cu acesta, ceea ce asigură prescrierea la timp a medicamentelor în perioada de manifestare a primelor simptome. În cazul nostru, acestea sunt delirul și halucinațiile, așa-numitele simptome productive, care sunt în prezent chemate să facă față neurolepticelor.

Și, deși recent mulți psihiatri și-au exprimat opinia că tratamentul în stadii incipiente ar trebui să înceapă cu cel puțin un an înainte de dezvoltarea primului episod de psihoză, în realitate încă nu există criterii clare pentru recunoașterea preludiului bolii, așa că tratamentul început în timpul manifestării primelor simptome este foarte important, deoarece determină prognosticul evoluției ulterioare a bolii. Cum să elimini halucinațiile delirante la un pacient cu schizofrenie? Doar cu medicamente.

Viziunile moderne asupra tratamentului schizofreniei sugerează monoterapia, adică tratamentul cu un singur medicament. Această abordare minimizează efectele secundare, care sunt foarte semnificative pentru medicamentele psihotrope și, atunci când sunt utilizate în combinație, pot duce la interacțiuni nedorite. Un alt argument suplimentar pentru utilizarea unui singur medicament este lipsa necesității monitorizării regulate a funcției cardiovasculare. [ 2 ]

Majoritatea psihiatrilor din întreaga lume consideră antipsihoticele atipice ca fiind medicamentele de elecție pentru tratamentul inițial. Sunt mai ușor de tolerat, au un spectru larg de acțiune și neutralizează dezvoltarea simptomelor de deficit. Antipsihoticele clasice sunt, deși în principal ca medicamente de linia a doua. Administrarea simultană a două sau mai multe medicamente din această clasă nu este recomandată, iar majoritatea specialiștilor consideră politerapia periculoasă. Riscul complicațiilor cardiovasculare crește, iar efectul sedativ combinat, disfuncția plachetară și alte efecte secundare sunt, de asemenea, nedorite.

În fiecare caz specific, alegerea medicamentului este la latitudinea medicului. Ca parte a respectării tratamentului, în prezent se recomandă implicarea pacientului și a rudelor acestuia, precum și a specialiștilor conexi, în procesul de alegere a medicamentului, desigur, nu în momentul opririi psihozei acute, ci atunci când vine vorba de utilizare preventivă pe termen lung. Medicamentul este prescris în funcție de stadiul terapiei (ameliorarea psihozei acute, stadiul de stabilizare a stării, întreținere sau preventivă), severitatea, structura și severitatea sindromului principal, prezența bolilor concomitente la pacient, contraindicații. Dacă pacientul ia și alte medicamente, se analizează caracteristicile acțiunii acestora pentru a exclude efectele nedorite ale interacțiunilor medicamentoase.

Așa-numitele neuroleptice atipice, în comparație cu cele clasice, nu au un efect atât de puternic asupra funcțiilor motorii ale pacientului. Acțiunea lor este numită atipică tocmai din cauza absenței tulburărilor extrapiramidale pronunțate, dar au și o listă întreagă de efecte secundare. Utilizarea lor duce la tulburări ale sistemului cardiovascular, tulburări ale imaginii sanguine, obezitate și alte tulburări metabolice. Nici măcar dezvoltarea tulburărilor motorii nu este exclusă. Cu toate acestea, tratamentul începe de obicei cu neuroleptice de a doua generație.

Studiile au demonstrat că neurolepticele atipice precum olanzapina, risperidona și amisulpirida sunt chiar mai eficiente decât cele clasice în stoparea simptomelor pozitive, în special a sindromului delirant-halucinatoriu. De asemenea, acestea reduc simptomele negative și chiar contribuie la o anumită restaurare a abilităților cognitive și a emoționalității.

Olanzapina poate fi prescrisă pentru sindromul delirant-halucinator sever, în special în cazurile în care este însoțit de tulburare afectivă, deoarece medicamentul are un efect sedativ puternic. Pe fondul administrării olanzapinei, pacienții dezvoltă o creștere a poftei de mâncare, care este însoțită de o creștere rapidă în greutate și este plină de complicații corespunzătoare, de exemplu, sub formă de diabet. Reacțiile adverse tipice ale acestui medicament, însă, care se dezvoltă rar, sunt numite scăderea numărului de neutrofile din sânge (celule kamikaze care absorb bacteriile), modificări pe termen scurt ale activității transaminazelor hepatice și diskinezie tardivă.

Risperidona, în comparație cu medicamentul anterior, are o activitate antipsihotică moderată, care este totuși mai mare decât cea a medicamentelor clasice. Este adesea utilizată pentru prevenirea exacerbărilor. Cele mai frecvente efecte secundare în cazul utilizării pe termen lung sunt hiperprolactinemia și convulsiile. Imediat după începerea tratamentului, pot apărea hiperexcitație, insomnie, cefalee, care în cele din urmă trec. [ 3 ]

Amisulpirida se utilizează în doze mari (0,6-1 g) pentru a reduce simptomele productive. Medicamentul se descurcă bine cu afecțiunile tradiționale rezistente la medicamente - delir cronic sistematizat, obsesii. Eficacitatea tratamentului semnificativă statistic se observă până la sfârșitul primei săptămâni, relevanța experiențelor delirante fiind redusă vizibil până la sfârșitul celei de-a doua-a treia săptămâni. Efectul antipsihotic al amisulpiridei este combinat cu efecte antidepresive și antideficitare, iar efectele secundare sunt minime, deoarece are o selectivitate ridicată, blocând selectiv receptorii dopaminergici (D2 și D3) ai sistemului limbic și nivelând echilibrul dopaminei, spre deosebire de cele două medicamente menționate mai sus, care au o afinitate mare pentru receptorii serotoninergici. De asemenea, nu are afinitate pentru receptorii colinergici, astfel încât efectele anticolinergice: uscăciunea gurii, vederea încețoșată, constipația, dificultățile la înghițire etc. nu sunt, de asemenea, tipice pentru acest medicament. Practic, în timpul administrării, somnul este perturbat, apare un apetit excesiv, pot apărea efecte paradoxale - anxietate, hiperexcitabilitate. Amisulpirida, ca și alte neuroleptice, poate crește nivelul de prolactină, ceea ce provoacă dezvoltarea disfuncției sexuale.

Antipsihoticele tipice sunt utilizate și în tratamentul schizofreniei, în special al celei paranoide, deoarece reduc bine manifestările delirante-halucinatorii. Acestea sunt adesea prescrise în cazurile în care boala se manifestă prin agitație psihomotorie, iar geneza acesteia nu este încă clară. Dacă sunt eficiente pentru un anumit pacient și sunt bine tolerate, acestea sunt utilizate și în stadiul terapiei de întreținere. Nu se recomandă schimbarea medicamentului fără motive întemeiate.

Neurolepticele tipice previn recidiva sindromului delirant-halucinator, dar practic nu reduc modificările deficitare, însă, în forma paranoidă a bolii, acestea sunt aproape insesizabile, mai ales în stadiile inițiale. De asemenea, medicamentele clasice nu au efect antidepresiv și pot chiar provoca creșterea anxietății, dispoziție depresivă și manifestarea simptomelor negative. Dintre neurolepticele tipice, flupentixolul, zuclopentixolul și haloperidolul sunt considerate cele mai sigure - cele mai eficiente în stoparea delirului și a halucinațiilor, dar provocând și numeroase efecte secundare, în special extrapiramidale, în special în doze mari.

Nu există contraindicații absolute pentru prescrierea neurolepticelor în schizofrenie, cu excepția alergiilor fulminante severe. Contraindicațiile relative includ sarcina, bolile cardiovasculare decompensate, insuficiența hepatică și renală severă, hipotensiune arterială, neoplasmele dependente de prolactină, glaucomul, leucopenia, adenomul de prostată, leucopenia, intoxicația acută medicamentoasă cu medicamente cu acțiune centrală și sindromul neuroleptic malign.

Dezvoltarea efectelor secundare este individuală și depinde de vârsta pacientului, predispoziția genetică la dezvoltarea anumitor afecțiuni, prezența patologiilor concomitente și caracteristicile farmacodinamice ale unui anumit pacient.

Neurolepticele pot provoca numeroase efecte secundare, iar aproape o treime dintre pacienți le resimt destul de sever. [ 4 ]

Cea mai frecventă complicație neurologică rezultată din administrarea neurolepticelor sunt tulburările extrapiramidale. Acestea reprezintă motivul căutării constante de noi medicamente, deoarece complică serios evoluția acestei boli deja grave și reduc calitatea vieții pacientului, fiind totodată motivul refuzului terapiei. Se pot manifesta prin orice simptome din acest spectru de tulburări: tremor la nivelul membrelor și în tot corpul; spasme și spasme musculare; apariția neliniștii motorii interne și externe, mișcări haotice, sacadate care se încadrează în simptomele de acatizie, ticuri, atetoză, coree; stereotipii; uneori se dezvoltă o gamă completă de simptome neurologice - parkinsonism indus de medicamente. Cea mai severă manifestare a acestui efect secundar este sindromul neuroleptic malign. Complexul emergent de tulburări motorii este asociat cu o modificare a activității dopaminergice a creierului, administrarea de neuroleptice de primă generație, în special haloperidol, ducând adesea la dezvoltarea de complicații extrapiramidale. Cu toate acestea, administrarea de medicamente mai noi nu garantează nici absența acestui efect. Un risc și mai mare de dezvoltare a acestuia apare atunci când se combină un neuroleptic cu antidepresive, colinomimetice, anticonvulsivante, agenți antiaritmici și alte medicamente cu acțiune centrală necesare pentru ameliorarea manifestărilor simptomelor care însoțesc delirul și halucinațiile, deoarece acestea însele pot duce la apariția tulburărilor motorii. [ 5 ]

Principalele efecte secundare ale medicamentelor din generațiile ulterioare sunt efectele negative asupra sistemului cardiovascular, efecte mai pronunțate asupra proceselor metabolice și a metabolismului hormonal, ceea ce duce la obezitate, hiperprolactinemie, disfuncții sexuale și dezvoltarea diabetului.

Sondajele efectuate asupra pacienților arată că aceștia tolerează cu dificultăți efecte precum sedarea excesivă, pierderea forței, letargia, somnolența, uitarea și dificultățile de concentrare.

Nici efectele anticolinergice nu înseninează viața - uscăciunea gurii, probleme de vedere și golirea vezicii urinare până la disurie. Neurolepticele sunt capabile să modifice tabloul sanguin, în special clozapina, provocând alte modificări patologice ale sănătății somatice - o listă lungă de posibile complicații este prezentată în instrucțiunile pentru medicament. Uneori, patologiile somatice care se dezvoltă în timpul tratamentului schizofreniei sunt foarte grave și totuși pacienții (conform sondajelor) sunt mai preocupați de efectele secundare în domeniul tulburărilor mintale. Agitația, insomnia, anxietatea sunt ameliorate prin cure scurte de benzodiazepine (fenazepam, diazepam).

Având în vedere efectele secundare ale tratamentului și faptul că terapia trebuie să fie continuă și pe termen lung, prescrierea medicamentului și dozajul acestuia reprezintă cea mai importantă sarcină și necesită o abordare individuală a fiecărui pacient. În prezent, schizofrenia nu poate fi complet vindecată; principala sarcină a tratamentului este de a obține și menține o stare de efect terapeutic pe termen lung. În cazul exacerbărilor frecvente ale psihozei, se poate recomanda utilizarea pe tot parcursul vieții a unui neuroleptic eficient.

În observațiile cercetătorilor se observă că întreruperea bruscă și spontană a administrării medicamentului (și acest lucru se întâmplă des - efecte secundare dureroase, reticența de a schimba modul de viață și de a renunța la obiceiurile proaste etc.), exacerbarea, în majoritatea cazurilor, nu întârzie să apară și are loc în următoarele câteva săptămâni. Prin urmare, formarea motivației pentru tratamentul pe termen lung și respectarea recomandărilor medicale sunt considerate foarte importante în tratamentul schizofreniei.

Se utilizează diverse metode de influențare a conștiinței pacientului – diverse metode de psihoterapie, sprijin constant al pacientului din partea membrilor familiei, a serviciilor sociale și a personalului medical, care trebuie să încerce din toate puterile să mențină sau să restabilească statutul social și profesional al pacientului.

S-a observat că persoanele diagnosticate cu schizofrenie care beneficiază de sprijin cuprinzător din toate părțile posibile au mai puțină nevoie de neuroleptice, în special în administrarea de doze mari, decât pacienții a căror asistență se limitează doar la farmacoterapie. În același timp, se poate observa și o relație inversă - cei care primesc o terapie medicamentoasă adecvată sunt mai înclinați să coopereze și să respecte restricțiile, sunt de acord să viziteze un psihoterapeut și nu refuză diverse forme de asistență și, în consecință, rezultatele tratamentului lor sunt mai mari.

Psihoterapia are o importanță deosebită în stabilirea complianței, tratament, reabilitare și prevenirea exacerbărilor schizofreniei. Se desfășoară în diferite forme - individuală, familială și de grup. Se începe cât mai devreme posibil, sarcina principală fiind depășirea stigmatizării sau etichetei de schizofren. Stilul de lucru cu un pacient cu schizofrenie este de obicei directiv, dar medicul ar trebui să încerce să evite presiunea evidentă asupra pacientului, pentru a nu provoca o reacție de respingere, anxietate și frică. Nu este de dorit să se schimbe un psihoterapeut cu care s-a stabilit o relație de încredere. [ 6 ]

Se utilizează diverse metode de lucru cu pacientul: terapia psihanalitică, terapia existențială, terapia centrată pe client, terapia cognitiv-comportamentală, hipnoterapia, terapia ocupațională, zooterapia și combinațiile acestora. Împreună cu sprijinul social (asistență în educație, angajare, îmbunătățirea condițiilor de locuit), o astfel de abordare cuprinzătoare asigură rezultate de tratament destul de ridicate.