Tratamentul otrăvirii

Pacienții cu intoxicație severă pot necesita ventilație mecanică și/sau tratament pentru colaps cardiovascular. Dacă stările de conștiență sunt afectate, pot fi necesare monitorizare constantă și imobilizare.

Tratamentul pentru otrăvirea cu diverse substanțe este prezentat în tabele. În toate cazurile, cu excepția celor mai ușoare, este indicată consultarea Centrului de Control al Otrăvurilor.

Antidoturi specifice tipice

Toxină	Antidot
Paracetamol	Acetilcisteină
Anticolinergice	Fizostigmină*
Benzodiazepine	Flumazenil*
Beta-blocante	Glucagon
Blocante ale canalelor de calciu	Preparate cu calciu, administrare intravenoasă de doze mari de insulină cu perfuzii intravenoase de glucoză
Carbamați	Atropină, sulfat de protamină
Glicozide cardiace (digoxină, digitoxină, leandru, degețel)	Fragment PAF specific digoxinei
Etilen glicol	Etanol, fomepizol
Metale grele	Chelați)
Fier	Deferoxamină
Metanol	Etanol, fomepizol
Formatori de methemoglobină (coloranți anilinici, unele anestezice locale, nitrați, nitriți, fenacetină, sulfonamide)	Albastru de metilen
Opioide	Naloxonă
Compuși organofosforici	Atropină, pralidoximă
Antidepresive triciclice	NaHC03
Izoniazidă	Piridoxină (vitamina B6)

Utilizarea este controversată. FAT - anticorpi fracționați.

Primul ajutor în caz de otrăvire

Tratamentul oricărei intoxicații începe cu restabilirea permeabilității căilor respiratorii și stabilizarea respirației și a circulației sângelui.

În caz de apnee sau obstrucție a tractului respirator superior (corp străin în orofaringe, reflex faringian diminuat), este indicată intubația endotraheală. În caz de depresie respiratorie sau hipoxie, este necesară oxigenoterapia sau ventilația artificială.

La pacienții cu apnee, după asigurarea permeabilității căilor respiratorii superioare, trebuie încercată administrarea intravenoasă de naloxonă (2 mg la adulți, 0,1 mg/kg greutate corporală la copii). La dependenții de opioide, naloxona poate grăbi apariția sevrajului, dar este mai bună decât apneea. Dacă insuficiența respiratorie persistă în ciuda administrării de naloxonă, sunt indicate intubația traheală și ventilația mecanică. Dacă respirația este restabilită prin naloxonă, pacientul trebuie monitorizat, iar dacă depresia respiratorie reapare, se poate încerca un alt bolus de naloxonă intravenoasă sau ventilație mecanică. Eficacitatea perfuziei continue de naloxonă pentru menținerea respirației nu a fost dovedită.

Un pacient cu conștiență alterată trebuie să i se determine imediat concentrația de glucoză din plasma sanguină sau să i se administreze glucoză intravenos (50 ml 50%).

Terapia de chelare

Agent chelant*	Metal	Doze**
Unithiol, soluție de ulei 10%	Antimoniu, arsenic, bismut, cromați, acid cromic, trioxid de crom, săruri de cupru, aur, mercur, nichel, tungsten, săruri de zinc	3-4 mg/kg intramuscular profund la fiecare 4 ore în prima zi. 2 mg/kg intramuscular adânc la fiecare 4 ore în a 2-a zi. 3 mg/kg intramuscular profund la fiecare 4 ore în a 3-a zi, apoi 3 mg/kg intramuscular la fiecare 12 ore timp de 7-10 zile până la recuperare
Soluție de edetat de sodiu și calciu <3%	Cadmiu, plumb, zinc, săruri de zinc	25-35 mg/kg intravenos lent (peste 1 oră), la fiecare 12 ore timp de 5-7 zile, următoarele 7 zile fără medicament, apoi se repetă
Penicilamină	Arsenic, săruri de cupru, aur, mercur, nichel, săruri de zinc	20-30 mg/kg pe zi în 3-4 doze (de obicei, doza inițială este de 250 mg de 4 ori pe zi), doza maximă pentru adulți este de 2 g/zi
Succimer	Arsenic, intoxicație ocupațională la adulți. Bismut. Plumb, dacă copilul are o concentrație a medicamentului în sânge >45 mcg/dl (>2,15 μmol/l). Plumb, intoxicație ocupațională la adulți. Mercur, intoxicații ocupaționale la adulți	10 mg/kg oral la fiecare 8 ore timp de 5 zile, apoi 10 mg/kg oral la fiecare 12 ore timp de 14 zile

• Sărurile de fier și taliu nu sunt chelate eficient de aceste medicamente; fiecare necesită propriul medicament chelator.
• **Dozele depind de severitatea și tipul intoxicației. Agent chelant de primă clasă pentru adulți, soluție 2-4 ml/kg 25% pentru copii.**

Adulților cu suspiciune de deficit de tiamină (alcoolici, pacienți emaciați) li se recomandă administrarea intravenoasă de tiamină în doză de 100 mg, simultan cu sau înainte de administrarea de glucoză.

Hipotensiunea arterială se tratează cu fluide intravenoase. Dacă aceasta este ineficientă, poate fi necesară monitorizarea cardiacă invazivă pentru a ghida terapia cu fluide și administrarea de vasopresoare. Hidrotartratul de norepinefrină (0,5-1 mg/min intravenos) este medicamentul de elecție pentru tratarea hipotensiunii arteriale în caz de intoxicație, dar tratamentul nu trebuie amânat dacă este disponibil un alt vasopresor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Decontaminare locală

Orice suprafață a corpului (inclusiv ochii) contaminată cu otravă trebuie spălată cu multă apă sau cu o soluție de clorură de sodiu 0,9%. Îmbrăcămintea contaminată, precum și șosetele, încălțămintea și bijuteriile trebuie îndepărtate.

Cărbune activ

Cărbunele activ este utilizat frecvent, în special atunci când agentul ingerat este necunoscut sau multiplu. Utilizarea cărbunelui activ este practic inofensivă, cu excepția pacienților cu risc crescut de vărsături și aspirație, deși acest lucru nu afectează în mod fiabil mortalitatea și complicațiile în general. Cărbunele activ trebuie utilizat cât mai devreme posibil. Acesta absoarbe multe toxine datorită configurației sale moleculare și suprafeței mari de absorbție. Administările multiple de cărbune activ sunt eficiente în intoxicațiile cu substanțe care trec prin circulația enterohepatică (fenobarbital, teofilină), precum și cu substanțe cu acțiune prelungită. În intoxicațiile severe, cărbunele activ poate fi administrat la fiecare 4-6 ore, cu excepția pacienților cu pareze intestinale. Este ineficient în intoxicațiile cu otrăvuri caustice, alcool și ioni simpli (cianură, fier, alte metale, litiu). Doza recomandată de cărbune activ pentru intoxicație trebuie să fie de 5-10 ori mai mare decât cantitatea substanței toxice. Totuși, având în vedere că, de obicei, cantitatea exactă de otravă este necunoscută, se prescrie de obicei 1-2 g/kg greutate corporală (pentru copiii <5 ani - 10-25 g, pentru ceilalți - 50-100 g). Medicamentul este prescris sub formă de suspensie. Gustul său poate provoca vărsături la 30% dintre pacienți, caz în care medicamentul se administrează printr-un tub gastric. Cărbunele activ nu trebuie utilizat împreună cu sorbitol și alte laxative din cauza riscului de deshidratare și tulburări electrolitice.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Lavaj gastric

Lavajul gastric, deși este o procedură binecunoscută și aparent utilă, nu este utilizată în mod curent. Această procedură nu reduce mortalitatea și complicațiile și are propriile riscuri. Lavajul gastric poate fi recomandat în prima oră după o intoxicație care pune viața în pericol. Cu toate acestea, majoritatea intoxicațiilor apar mai târziu și este, de asemenea, foarte dificil de stabilit dacă aceasta pune viața în pericol. Astfel, indicațiile pentru lavajul gastric sunt rare, iar în cazurile de intoxicație cu substanțe caustice, această procedură este contraindicată.

Dacă se decide efectuarea unui lavaj gastric, metoda optimă este lavajul. Efectul siropului de ipecacuană + codeină este imprevizibil, provoacă adesea vărsături prelungite și este posibil să nu elimine o cantitate semnificativă de otravă din stomac. Complicațiile lavajului gastric includ sângerări nazale, aspirație și, rareori, leziuni ale orofaringelui și esofagului.

Lavajul se efectuează prin turnarea și expirarea apei de la robinet printr-un tub gastric cu diametru maxim (de obicei >36 Fr la adulți sau 24 Fr la copii) pentru a permite trecerea liberă a comprimatelor reziduale. Un pacient cu conștiență alterată sau un reflex faringian redus trebuie intubat înainte de lavaj pentru a preveni o posibilă aspirație. Pentru a preveni aspirația la introducerea tubului, pacientul este așezat pe partea stângă cu picioarele îndoite, tubul este introdus prin gură. Deoarece lavajul în unele cazuri promovează împingerea substanței mai departe în tractul gastrointestinal, se introduc mai întâi 25 g de cărbune activ prin tub. Apoi, se turnă apă de la robinet (aproximativ 3 ml/kg) în stomac și se aspiră cu o seringă sau aceasta curge afară prin gravitație. Lavajul se continuă până când apa este limpede (fără agent toxic rezidual); în majoritatea cazurilor, sunt necesari 500-3000 ml de apă. După lavaj, se introduce o a doua doză de cărbune activ - 25 g - prin tub.

Spălarea întregului intestin

Această manipulare curăță tractul gastrointestinal și, teoretic, reduce timpul de tranzit al pastilelor și tabletelor prin tractul gastrointestinal. Nu s-a dovedit o scădere a mortalității și a ratelor complicațiilor ca urmare a acestei proceduri. Lavajul colonului este indicat pentru unele intoxicații severe cu medicamente cu acțiune prelungită, substanțe care nu sunt adsorbite de cărbunele activ (metale grele); la înghițirea ambalajelor de medicamente (transportul de heroină sau cocaină în ambalaje); când se suspectează prezența bezoarelor. În timpul lavajului, se administrează o soluție comercială de polietilen glicol (neabsorbabil) și electroliți, cu o rată de 1-2 litri pe oră pentru adulți sau 25-40 ml/kg pe oră pentru copii, până când apare apă limpede; procedura poate dura câteva ore sau chiar zile. De obicei, soluția se administrează printr-un tub gastric, deși unii lucrători din domeniul sănătății îi conving pe pacienți să bea această soluție în volume mari.

Diureză alcalină

Diureza alcalină accelerează excreția acizilor slabi (salicilați, fenobarbital). O soluție conținând 1 litru de soluție de glucoză 5% sau soluție de clorură de sodiu 0,9%, 3 fiole de NaHC03 ₍ câte 50 mEq fiecare) și 20-40 mEq de K ⁺ poate fi administrată cu o rată de 250 ml pe oră pentru adulți și 2-3 ml/kg pe oră pentru copii. PH-ul urinei este menținut la >8,0. Hipernatremia, alcaloza și hiperhidratarea sunt posibile, dar de obicei nesemnificative. Cu toate acestea, diureza alcalină este contraindicată la pacienții cu insuficiență renală.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dializă

Intoxicația cu etilen glicol, litiu, metanol, salicilați și teofilină poate necesita dializă sau hemoperfuzie. Aceste metode sunt de importanță mai mică în următoarele cazuri:

• otrava are o greutate moleculară sau polaritate mare;
• otrava se caracterizează printr-un volum mare de distribuție (se acumulează în țesutul adipos);
• otrava formează o legătură puternică cu proteinele tisulare (digoxină, fenotiazine, antidepresive triciclice).

Necesitatea dializei este de obicei determinată de datele clinice și de laborator.

Opțiuni de dializă:

• hemodializă;
• dializă peritoneală;
• dializa lipidică (îndepărtarea substanțelor liposolubile din sânge);
• hemoperfuzie (îndepărtează cel mai rapid și eficient anumite substanțe toxice).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Antidoturi specifice

Medicamentele complexante (chelante) sunt utilizate pentru otrăvirea cu metale grele și alte substanțe.

Tratament de susținere pentru intoxicație

Majoritatea simptomelor (agitație, letargie, comă, edem cerebral, hipertensiune arterială, aritmii, insuficiență renală, hipoglicemie) sunt tratate cu măsuri convenționale de susținere. Hipotensiunea arterială și aritmiile induse de medicamente pot răspunde slab la tratamentul convențional. În hipotensiunea arterială refractară, sunt indicate dopamina, epinefrina și alte vasopresoare sau, în cazuri severe, pompa cu balon intraaortic și circulația artificială extracorporală. În aritmiile refractare, poate fi necesar pacing cardiac. Tahicardia ventriculară polimorfă (torsada vârfurilor) poate fi adesea tratată cu 2-4 g de sulfat de magneziu administrat intravenos, stimularea ritmului cardiac pentru a suprima focarele ectopice de automatism sau perfuzie cu izoprenalină. Tratamentul convulsiilor începe cu introducerea de benzodiazepine, se poate utiliza și fenobarbital. În caz de agitație severă, sunt necesare următoarele:

• doze mari de benzodiazepine;
• alte sedative (propofol);
• În cazuri severe, poate fi necesară utilizarea relaxantelor musculare și a ventilației artificiale.

Tratamentul hipertermiei necesită adesea răcire fizică, mai degrabă decât antipiretice. În cazurile de insuficiență organică, poate fi necesar transplant de ficat sau rinichi.

Spitalizare

Principalele indicații pentru spitalizare includ tulburările de conștiență, tulburările persistente ale funcțiilor vitale și toxicitatea previzibilă pe termen lung a medicamentului. De exemplu, spitalizarea este indicată dacă pacientul a ingerat un medicament cu eliberare prelungită, în special unul cu efect potențial periculos, cum ar fi un medicament pentru tratamentul bolilor cardiovasculare. În absența altor indicații de spitalizare și a rezolvării simptomelor de intoxicație în 4 până la 6 ore, majoritatea pacienților pot fi externați; cu toate acestea, dacă intoxicația a fost autoprovocată, este necesară o consultație psihiatrică.

Prevenirea otrăvirii

În Statele Unite, utilizarea pe scară largă a ambalajelor de medicamente cu sigiliu de siguranță a redus semnificativ intoxicațiile fatale la copiii cu vârsta <5 ani. Reducerea numărului de comprimate dintr-un ambalaj de analgezice fără prescripție medicală reduce severitatea intoxicațiilor, în special în cazul paracetamolului, aspirinei și ibuprofenului. Măsurile preventive includ:

• etichetarea clară a reactivilor chimici și a medicamentelor;
• depozitarea substanțelor medicinale și toxice în locuri închise, inaccesibile copiilor;
• distrugerea la timp a medicamentelor expirate;
• utilizarea detectoarelor de CO.

De asemenea, este important să se efectueze lucrări sanitare și educaționale privind depozitarea substanțelor chimice în ambalajele lor originale (nu depozitați insecticidele în sticle de băuturi). Utilizarea denumirilor tipărite pe preparate va ajuta la prevenirea erorilor atât din partea pacientului, cât și a farmacistului, medicului.