Terapia rațională cu antibiotice: instrumente și tactici

Infecțiile reprezintă una dintre principalele probleme ale unității de terapie intensivă (pot fi principalul motiv de spitalizare a pacienților în unitatea de terapie intensivă sau o complicație a altor boli), fiind cel mai important criteriu pentru prognosticul pacienților. Infecțiile comunitare care necesită spitalizare în unitatea de terapie intensivă și infecțiile spitalicești sunt factori independenți ai mortalității. Acestea duc la prelungirea tratamentului cu internare. Pe baza celor de mai sus, dezvoltarea unei strategii de terapie antibacteriană este fundamental importantă pentru îmbunătățirea prognosticului pacienților.

Complexitatea tratării infecțiilor bacteriene în secția de terapie intensivă se datorează mai multor factori, dar cei mai importanți sunt:

• nivel ridicat de rezistență a agenților patogeni la antibioticele tradiționale și dezvoltarea rapidă a rezistenței în timpul tratamentului,
• de obicei natura polimicrobiană a bolii,
• gravitatea stării pacienților,
• izolarea frecventă a așa-numitelor microorganisme problematice,
• recidive frecvente sau suprainfecții în timpul și după finalizarea terapiei antibacteriene

În plus, utilizarea nejustificată și nesistematică a antibioticelor duce la selecția și răspândirea rapidă a tulpinilor rezistente de microorganisme.

Factorii care contribuie la dezvoltarea infecției la pacienții din unitatea de terapie intensivă:

• Boala subiacentă.
• Severitatea stării pacientului conform scalei APACHE II pentru evaluarea modificărilor funcționale acute și cronice este >15.
• Vârsta peste 60 de ani.
• Proceduri invazive diagnostice și terapeutice:
  • intubație,
  • IVL,
  • cateterizarea vezicii urinare,
  • cateterism venos central.
• Utilizarea antiacidelor și a blocantelor receptorilor H2.
• Durata șederii în unitatea de terapie intensivă.

Utilizarea profilactică nediscriminatorie sau pe scară largă a antibioticelor. Sursa infecției poate fi endogenă (colonizare orofaringiană sau aspirație) sau exogenă (echipament respirator, catetere, personal medical, alți pacienți).

Din cauza gravității stării pacienților și a pericolului complicațiilor infecțioase pentru aceștia, terapia antibacteriană trebuie inițiată imediat la primele semne ale bolii (fără a aștepta rezultatele testelor bacteriologice), deoarece întârzierea poate duce la consecințe periculoase. În practica lor zilnică în spitale, medicii se confruntă cu două grupe de boli infecțioase:

• extraspitalicesc - care apare în afara unui spital și provoacă spitalizare,
• spitalicesc (nosocomial) - dezvoltat la un pacient dintr-un spital.

Principalele diferențe dintre grupuri constau în tipurile de agenți patogeni și rezistența lor la antibiotice. Infecțiile comunitare se caracterizează printr-o compoziție limitată și destul de stabilă a celor mai probabili agenți patogeni, în funcție de localizarea procesului. Spectrul agenților patogeni ai infecțiilor spitalicești este de obicei mai puțin previzibil. Agenții patogeni ai infecțiilor spitalicești sunt mai rezistenți la antibiotice decât agenții patogeni ai infecțiilor comunitare. Aceste diferențe sunt importante pentru alegerea terapiei empirice raționale.

În spitale, și în special în unitățile de terapie intensivă, se creează condiții favorabile pentru schimbul de microorganisme - contact strâns între pacienți și personal. În același timp, pe fondul tratamentului intensiv, are loc selecția acestora. Drept urmare, apare o situație microecologică cu dominanța anumitor tulpini (în mare parte rezistente la antibiotice). Acestea se numesc tulpini spitalicești. Nu există criterii clare pentru recunoașterea unei anumite tulpini drept tulpini spitalicești (rezistența la antibiotice este importantă, dar nu obligatorie).

La internarea într-un spital, pacientul intră inevitabil în contact cu tulpini bacteriene din spital. Pe măsură ce durata șederii într-o instituție medicală crește, crește probabilitatea înlocuirii microflorei proprii a pacientului cu microflora spitalului - crește și riscul de a dezvolta infecții cauzate de aceasta. Este destul de dificil să se determine cu exactitate perioada necesară pentru ca organismul pacientului să fie colonizat de microflora spitalului, deoarece depinde de mulți factori (vârstă, șederea în unitățile de terapie intensivă, severitatea patologiei concomitente, terapia cu antibiotice sau profilaxia). De asemenea, este dificil să se determine intervalul de timp în care infecția ar trebui considerată nosocomială. În majoritatea cazurilor, o infecție este considerată nosocomială atunci când simptomele acesteia apar la mai mult de 48 de ore de la spitalizare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia și cauzele infecțiilor

Este dificil de estimat frecvența infecțiilor spitalicești în țara noastră din cauza lipsei înregistrării oficiale a acestor boli. În unitățile de terapie intensivă, riscul dezvoltării complicațiilor infecțioase la pacienți este de 5-10 ori mai mare decât în secțiile generale. Un sfert din numărul total de infecții spitalicești apare în unitățile de terapie intensivă. Conform studiilor multicentrice internaționale, prevalența medie a infecțiilor spitalicești în instituțiile medicale este de 5-10%, iar în unitățile de terapie intensivă ajunge la 25-49%. Lucrările științifice dedicate studiului etiologiei acestora reflectă situația din spitalele studiate, astfel încât rezultatele lor sunt extrapolate la alte instituții cu un grad mare de convenționalitate. Chiar și studiile multicentrice nu sunt considerate exhaustive, deși sunt cele mai reprezentative.

Structura și etiologia infecțiilor din unitățile de terapie intensivă (UTI) au fost studiate cel mai amănunțit. Conform studiului multicentric EPIC, realizat într-o singură zi în 1417 departamente din 17 țări europene (acoperind peste 10 mii de pacienți), 44,8% au fost diagnosticați cu infecții, frecvența infecțiilor asociate cu UTI fiind de 20,6%. Cele mai frecvente infecții în UTI au fost pneumonia (46,9%), infecțiile tractului respirator inferior (17,8%) și infecțiile tractului urinar (17,6%), precum și infecțiile angiogenice (12%). Structura etiologică a fost dominată de bacterii gram-negative din familia Enterobacteriaceae (34,4%), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), stafilococi coagulazo-negativi (19,1%) și fungi (17,1%). Multe microorganisme semnificative din punct de vedere etiologic s-au dovedit a fi rezistente la antibioticele tradiționale; în special, prevalența stafilococilor rezistenți la meticilină a fost de 60%, iar 46% dintre P aeruginosa au fost rezistenți la gentamicină.

Rezultate similare privind structura etiologică a infecțiilor au fost obținute într-un alt studiu. Rezultatele acestuia au confirmat, de asemenea, că majoritatea pacienților din ATI (72,9%) au primit antibiotice în scop terapeutic sau profilactic. Mai mult, cele mai frecvente au fost aminoglicozidele (37,2%), carbapenemele (31,4%), glicopeptidele (23,3%) și cefalosporinele (18,0%). Lista de medicamente confirmă indirect nivelul ridicat de rezistență la antibiotice a agenților patogeni din ATI. Analiza rezultatelor sistemului de control al infecțiilor spitalicești din SUA pentru perioada 1992-1997 a arătat prevalența infecțiilor tractului urinar (31%), a pneumoniei (27%) și a infecțiilor angiogenice primare (19%) în ATI. Mai mult, 87% din infecțiile angiogenice primare au fost asociate cu catetere venoase centrale, 86% din pneumonii - cu ventilație mecanică și 95% din infecțiile urinare - cu catetere urinare. Principalii agenți cauzatori ai pneumoniei asociate cu ventilația mecanică (VAVM) au fost Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%), printre agenții cauzatori ai infecțiilor angiogenice - stafilococii coagulazo-negativi (36%), enterococii (16%), S. aureus (13%), ciupercile (12%). Ciupercile și Enterobacteriaceae au dominat în infecțiile urinare.

Pe baza localizării primare a sursei de infecție, se poate evalua etiologia presupusă a bolii, care, desigur, servește drept ghid fiabil pentru alegerea unui regim empiric de terapie antibacteriană.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Principii de planificare a terapiei antibacteriene pentru infecții

Având în vedere dificultățile menționate mai sus în tratarea infecțiilor spitalicești (gravitatea stării pacienților, natura lor adesea polimicrobiană, posibilitatea izolării unor agenți patogeni cu rezistență multiplă la agenți antibacterieni în infecțiile nosocomiale), este necesar să se evidențieze următoarele principii de utilizare rațională a antibioticelor în unitățile de terapie intensivă:

• Terapia antibacteriană începe imediat după detectarea infecției, fără a aștepta rezultatele testelor bacteriologice.
• Alegerea schemei terapeutice empirice inițiale trebuie să fie programabilă, ținând cont de spectrul probabil de agenți patogeni și de posibila lor rezistență (date provenite din monitorizarea locală a rezistenței la antibiotice).
• Evaluarea inițială a eficacității terapiei se efectuează la 48-72 de ore de la debutul acesteia, care scad severitatea febrei și a intoxicației. Dacă nu există niciun efect pozitiv în intervalul de timp specificat, regimul terapeutic este ajustat.
• Este irațional și nedorit să se utilizeze antibiotice profilactic în perioada postoperatorie sau în timpul ventilației mecanice (în absența semnelor clinice de infecție).
• Antibioticele se administrează în conformitate cu instrucțiunile oficiale. Principalele căi de administrare sunt intravenoasă, intramusculară și orală. Alte căi (intra-arterială, endolimfatică, intra-abdominală, endotraheală etc.) nu au avantaje dovedite față de cele tradiționale.

Alegerea unui medicament antibacterian se poate face pe baza etiologiei stabilite a bolii și a sensibilității specificate a agentului patogen la antibiotice - terapie etiotropică. În situațiile în care agentul patogen este necunoscut, medicamentul este prescris pe baza unei abordări empirice. În acest ultim caz, antibioticul este selectat pe baza listei cunoscute de microorganisme care provoacă infecție într-o anumită localizare și a cunoașterii principalelor tendințe în rezistența la antibiotice a celor mai probabili agenți patogeni. Este clar că în practica clinică, cel mai adesea înainte de a specifica etiologia bolii, medicul este obligat să utilizeze o abordare empirică.

În infecțiile severe, trebuie urmat principiul terapiei empirice inițiale maxime - prescrierea de medicamente care acționează asupra numărului maxim de agenți patogeni potențiali ai unei anumite localizări. Este deosebit de necesar să se respecte acest principiu în tratarea NPILV, peritonitei și sepsisului sever. Întrucât s-a stabilit că, în cazul unei terapii inițiale inadecvate, riscul de deces crește semnificativ (de exemplu, pentru NPILV - de 3 ori).

Terapia antibacteriană empirică adecvată înseamnă:

• când modul selectat este selectat, toți agenții patogeni potențiali sunt afectați,
• atunci când se alege un medicament antibacterian, se ia în considerare riscul de rezistență multiplă a agenților patogeni,
• Schema de tratament nu trebuie să promoveze selecția de tulpini rezistente în departament.

Terapie antibacteriană etiotropă empirică și țintită

Efectuarea unei terapii antibacteriene raționale a infecțiilor spitalicești în unitatea de terapie intensivă este imposibilă fără cunoștințe moderne despre structura etiologică a bolilor și rezistența la antibiotice a agenților patogeni ai acestora. În practică, aceasta înseamnă necesitatea identificării agentului patogen folosind metode microbiologice și determinarea sensibilității sale la antibiotice. Discutarea alegerii medicamentului antibacterian optim este posibilă numai după efectuarea studiilor menționate mai sus.

Totuși, în medicina practică situația nu este atât de simplă, și chiar și cele mai moderne metode microbiologice sunt adesea incapabile să ofere medicului un răspuns rapid sau chiar să specifice agentul cauzal al bolii. În astfel de cazuri, cunoașterea celor mai probabili agenți cauzali ai unor forme specifice de infecții spitalicești, spectrul de activitate naturală al antibioticelor și nivelul de rezistență dobândită la acestea într-o anumită regiune și într-un anumit spital vin în ajutor. Această din urmă condiție este cea mai importantă atunci când se planifică terapia antibacteriană pentru infecțiile spitalicești din unitățile de terapie intensivă, unde nivelul de rezistență dobândită este cel mai ridicat. Deoarece echipamentul insuficient al laboratoarelor microbiologice și nivelul scăzut de standardizare a studiilor pentru evaluarea sensibilității la antibiotice nu ne permit să ne formăm o idee reală despre situația epidemiologică dintr-o instituție medicală și să elaborăm recomandări echilibrate pentru tratament.

Etiologia bolilor infecțioase este principalul factor care determină strategia și tactica terapiei antibacteriene. Din cauza imposibilității diagnosticării rapide a infecțiilor bacteriene și a evaluării sensibilității agenților patogeni la antibiotice, prescrierea terapiei antibacteriene în terapie intensivă este de obicei empirică.

În ciuda diversității semnificative a agenților patogeni din terapie intensivă, doar un număr limitat de specii bacteriene joacă un rol principal în etiologia lor. Pe baza caracteristicilor comune ale spectrului de sensibilitate naturală la medicamentele antibacteriene și a mecanismelor de rezistență, acestea pot fi combinate în patru grupe:

1. S. aureus și un subgrup taxonomic eterogen de stafilococi coagulazo-negativi,
2. Enterococcus spp. (în principal E. faecalis),
3. reprezentanți ai familiei Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Agenții patogeni enumerați sunt sursa a peste 80% din infecțiile urinare și respiratorii, infecțiile intraabdominale și ale locului chirurgical, precum și infecțiile angiogenice. Anumite caracteristici etiologice sunt caracteristice infecțiilor cu diverse localizări. De exemplu, infecțiile angiogene sunt cel mai adesea cauzate de stafilococi, iar infecțiile tractului urinar de microorganisme gram-negative, în timp ce enterococii practic nu afectează tractul respirator. Cea mai mare diversitate etiologică este caracteristică infecțiilor intraabdominale și ale plăgilor.

Datele prezentate pot servi drept prim ghid pentru alegerea terapiei antibacteriene empirice. Un studiu foarte simplu și, în unele cazuri, extrem de util este microscopia unui frotiu de la locul infecției. Din păcate, unei astfel de metode simple i se acordă foarte puțină atenție în majoritatea instituțiilor, în ciuda faptului că informațiile privind prevalența florei gram-pozitive sau gram-negative sunt extrem de importante pentru alegerea terapiei antibacteriene.

Informații și mai importante pot fi obținute la 24 de ore după prelevarea materialului patologic și a culturii sale primare. Cu un laborator bine pus la punct și legătura acestuia cu clinica, medicul poate obține un răspuns la întrebarea: „Sunt stafilococii, enterococii, enterobacteriile sau P. aeruginosa implicați în procesul infecțios?” Cunoscând spectrul sensibilității naturale a grupurilor de microorganisme enumerate și caracteristicile răspândirii rezistenței într-o anumită instituție, este posibilă ajustarea terapiei antibacteriene și, cu un grad ridicat de probabilitate, asigurarea caracterului adecvat al acesteia.

Corectarea cea mai precisă a terapiei antibacteriene este posibilă după primirea rezultatelor finale ale identificării agentului patogen și evaluarea sensibilității sale la antibiotice.

Mai jos sunt prezentate date privind spectrul sensibilității naturale a principalelor grupe de agenți infecțioși din unitatea de terapie intensivă și privind medicamentele de elecție pentru tratamentul bolilor de etiologie cunoscută.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Alegerea antibioticului în tratamentul infecțiilor de etiologie cunoscută

Secțiunea se concentrează pe medicamentele de elecție pentru tratamentul infecțiilor severe și spitalicești. Alte medicamente antibacteriene pot fi utilizate pentru a trata formele comunitare și cele ușoare.

Streptococcus pyogenes

Medicamentul de elecție este benzilpenicilina. Aminopenicilinele sunt la fel de eficiente; alte β-lactamice nu prezintă avantaje. Nu a fost descrisă rezistență dobândită la β-lactamice.

Medicamente alternative: macrolide și lincosamide (indicate pentru alergii la β-lactamice).

Prevalența rezistenței dobândite variază în funcție de regiunile geografice.

Streptococcus pneumoniae

Medicamentele de elecție sunt benzilpenicilină (parenteral), amoxicilina (per os) și alte β-lactamice.

Prevalența rezistenței dobândite variază în diferite regiuni geografice. În pneumoniile cauzate de pneumococi rezistenți la penicilină, benzilpenicilina și amoxicilina sunt eficiente, dar în meningită acestea pot eșua.

Medicamente alternative - cefalosporine din generația III-IV (cefotaximă, ceftriaxonă, cefepimă), carbapeneme (pentru meningită - meropenem), fluorochinolone antipneumococice. Pentru meningita cauzată de pneumococi rezistenți la penicilină, este posibilă utilizarea glicopeptidelor.

Streptococcus agalactiae

Medicamentele de elecție sunt benzilpenicilină, ampicilină, este recomandabil să se asocieze cu aminoglicozide (gentamicină). Rezistența dobândită este un fenomen rar.

Medicamente alternative: cefalosporine de generația a treia, carbapeneme.

Streptococi viridanți

Medicamentele de elecție sunt benzilpenicilină și ampicilină. În endocardită și infecții generalizate severe - în combinație cu aminoglicozide (gentamicină). Rezistența dobândită este un fenomen rar.

Medicamente alternative sunt cefalosporinele de generația a treia, carbapenemele. În caz de alergie la β-lactamice, se pot utiliza glicopeptide.

Enterococcus faecalis

Medicamentele de elecție sunt benzilpenicilină sau ampicilină în combinație cu gentamicină sau streptomicină - endocardită și infecții generalizate severe, ampicilină, nitrofurani sau fluorochinolone - infecții ale tractului urinar.

Rezistența dobândită se constată la peniciline, adesea la aminoglicozide.

Medicamente alternative: glicopeptide (se recomandă combinarea cu aminoglicozide), oxazolidinone.

Rezistența dobândită la glicopeptide printre tulpinile descrise în Rusia este rară.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Enterococcus faecium

Medicamentele de elecție sunt glicopeptidele (de preferință în combinație cu aminoglicozide). Cu toate acestea, sunt posibile eșecuri ale tratamentului.

Rezistența dobândită la glicopeptide printre tulpinile descrise în Rusia este rară.

Medicamente alternative oxazolidinone

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Stafilococi sensibili la meticilină

Medicamentele de elecție sunt oxacilina, aminopenicilinele protejate și cefalosporinele de primă generație.

Rezistență dobândită în caz de sensibilitate la oxacilină, rezistența simultană la β-lactamele menționate mai sus este necunoscută.

Medicamente alternative sunt fluorochinolonele cu activitate crescută împotriva microorganismelor gram-pozitive (levofloxacină, moxifloxacină, gatifloxacină), oxazolidinonele. În infecțiile severe și alergiile de tip imediat la β-lactamice, se pot utiliza glicopeptide, dar eficacitatea lor este mai mică.

Stafilococi rezistenți la meticilină

Medicamentele de elecție sunt glicopeptidele. Rezistență dobândită: au fost identificate tulpini rezistente unice.

Medicamente alternative sunt oxazolidinonele. Fluorochinolonele, acidul fusidic, rifampicina, co-trimoxazolul, fosfomicina sunt uneori eficiente. Cu toate acestea, schemele lor de tratament nu sunt definite cu precizie.

Corynebacterium diphtheriae

Medicamentele de elecție sunt macrolidele și lincosamidele. Prevalența rezistenței dobândite nu a fost studiată în mod adecvat.

Medicamente alternative: benzilpenicilină, rifampicină, tetracicline.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Corynebacterium jeikeium

Medicamentele de elecție sunt glicopeptidele. Prevalența rezistenței dobândite nu a fost suficient studiată.

Nu au fost identificate medicamente alternative.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Listeria monocytogenes

Medicamentele de elecție sunt ampicilina, de preferință în combinație cu gentamicina. Cefalosporinele sunt ineficiente. Prevalența rezistenței dobândite nu a fost suficient studiată.

Un medicament alternativ este co-trimoxazolul. Semnificația clinică a sensibilității in vitro la macrolide, tetracicline și cloramfenicol nu a fost determinată.

Bacillus anthracis

Medicamentele de elecție sunt benzilpenicilină și ampicilină. Cefalosporinele nu sunt foarte eficiente.

Rezistență dobândită: au fost publicate rapoarte izolate despre tulpini rezistente.

Medicamente alternative: fluorochinolone, tetracicline, macrolide, cloramfenicol.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Bacillus cereus

Medicamentele de elecție sunt clindamicina și vancomicina. Rezistența dobândită nu a fost studiată suficient. Medicamente alternative sunt gentamicina și ciprofloxacina.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Nocardia asteroides

Medicamentul de elecție este co-trimoxazolul. Rezistența dobândită nu a fost suficient studiată.

Medicamente alternative: imipenem + glicopeptide, amikacină + cefalosporine, minociclină (utilizarea lor nu este suficient justificată).

Neisseria meningitidis

Medicamentul de elecție este benzilpenicilina. Rezistență dobândită: au fost publicate rapoarte izolate despre tulpini rezistente.

Medicamente alternative: cefalosporine de generația a treia, cloramfenicol.

Haemophilus spp.

Medicamentele de elecție sunt aminopenicilinele. Rezistență dobândită: în unele regiuni, tulpinile rezistente producătoare de β-lactamaze sunt frecvente (ponderea lor în Rusia este mai mică de 5-6%).

Medicamente alternative: cefalosporine de generația a treia, cloramfenicol. Pentru infecții localizate - cefalosporine de generația a doua, peniciline protejate, fluorochinolone.

Legionella spp.

Medicamentele de elecție sunt eritromicina, azitromicina sau claritromicina (de preferință în combinație cu rifampicină). Rezistența dobândită este absentă. Medicamente alternative sunt fluorochinolonele, doxiciclina, co-trimoxazolul.

Vibrio cholerae

Medicamentele de elecție sunt fluorochinolonele. Rezistența dobândită a fost descrisă în cazuri izolate.

Medicamente alternative: doxiciclină, cotrimoxazol.

Enterobacteriaceae

Medicamentele de elecție pentru tratamentul infecțiilor severe cauzate de microorganisme din familia Enterobacteriaceae sunt antibioticele β-lactamice. Cu toate acestea, în funcție de sensibilitatea naturală a fiecărei specii, este necesară utilizarea unor medicamente diferite. Utilizarea aminoglicozidelor și fluorochinolonelor este, de asemenea, justificată. Alegerea medicamentelor specifice se bazează pe date privind localizarea și severitatea infecției, răspândirea rezistenței.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Medicamentele de elecție sunt aminopenicilinele protejate, cefalosporinele din generația II-III. Rezistența dobândită este răspândită.

Medicamente alternative - fluorochinolone, aminoglicozide, cefalosporine de a patra generație, cefoperazonă + sulbactam, carbapeneme (diversele lor combinații). Rezistența la toate medicamentele alternative este posibilă. Cu toate acestea, cea mai puțin probabilă este la amikacină, carbapeneme (rezistența la acestea este un fenomen extrem de rar).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Medicamentele de elecție sunt aminopenicilinele protejate, cefalosporinele din generația II-III. Rezistența dobândită este răspândită.

Medicamente alternative: fluorochinolone, aminoglicozide, cefoperazonă + sulbactam, cefalosporine de generația a patra, carbapeneme (diversele lor combinații).

Rezistența la toate medicamentele alternative este posibilă. Cu toate acestea, cea mai puțin probabilă este la amikacină și carbapeneme (rezistența la acestea este un fenomen extrem de rar).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Medicamentele de elecție sunt cefalosporinele din generația III-IV. Rezistența dobândită este răspândită.

Medicamente alternative: fluorochinolone, aminoglicozide, cefoperazonă + sulbactam, cefalosporine de generația a patra, carbapeneme (diversele lor combinații).

Rezistența se poate dezvolta la toate medicamentele alternative. Cu toate acestea, este cel mai puțin probabil să se dezvolte la amikacină și carbapeneme (există raportări izolate de tulpini rezistente).

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Shigella spp.

Medicamentele de elecție sunt fluorochinolonele. Rezistența dobândită este rară.

Medicamente alternative: co-trimoxazol, ampicilină. Salmonella spp., inclusiv S. typhi (infecții generalizate).

Medicamente de elecție: fluorochinolone, cefalosporine de generația a treia (cefotaximă, ceftriaxonă). Rezistență dobândită - cazuri izolate.

Medicamente alternative: cloramfenicol, cotrimoxazol, ampicilină.

Pseudomonas aeruginosa

Medicamente de elecție: ceftazidimă + aminoglicozide. Rezistența dobândită este răspândită.

Medicamente alternative: peniciline antipseudomonale protejate (utilizate numai în combinație cu aminoglicozide), ciprofloxacină, cefalosporine de generația a patra, carbapeneme, polimixină B.

Se poate dezvolta rezistență la toate medicamentele alternative.

Burkholderia cepacia

Medicamentele de elecție sunt carbapenemele, ciprofloxacina, ceftazidima și cefoperazona, ureidopenicilinele (inclusiv cele protejate), co-trimoxazolul și cloramfenicolul. Cu toate acestea, schemele de tratament nu sunt suficient fundamentate.

Rezistența dobândită este un fenomen destul de frecvent. În fibroza chistică, tulpinile rezistente la toate medicamentele menționate mai sus sunt deosebit de frecvente.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Stenotrophomonas maltophilia

Medicamentul de elecție este co-trimoxazolul. Rezistența dobândită este un fenomen relativ rar.

Medicamente alternative sunt ticarcilina + acidul clavulanic, doxiciclina și minociclina, cloramfenicolul. Acestea pot avea o activitate suficientă, dar regimurile lor de utilizare nu sunt suficient de fundamentate.

Tulpinile rezistente la medicamente alternative sunt destul de comune.

Acinetobacter spp.

Medicamente de elecție Datorită diversității extreme a sensibilității tulpinilor, este dificil să se justifice schemele terapeutice empirice. Cele mai frecvent sugerate combinații sunt carbapenemele sau ceftazidima cu aminoglicozide (în principal cu amikacină), precum și fluorochinolonele cu aminoglicozide. Ampicilina sau cefoperazona cu sulbactam (datorită activității antibacteriene proprii a acestuia din urmă) pot fi eficiente.

Rezistența dobândită la toate medicamentele utilizate este larg răspândită.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Clostridium petrifringens

Medicamentele de elecție sunt benzilpenicilină, posibil în combinație cu clindamicină. Rezistența dobândită nu a fost studiată în mod adecvat.

Medicamentele alternative sunt aproape toate β-lactamele, cloramfenicolul, metronidazolul.

[ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Clostridium difficile

Medicamentul de elecție este metronidazolul. Rezistența dobândită nu a fost descrisă. Un medicament alternativ este vancomicina.

[ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Actinomyces israelii și alte actinomicete anaerobe

Medicamentele de elecție sunt benzilpenicilină și aminopeniciline. Rezistența dobândită nu a fost descrisă. Medicamente alternative sunt cefalosporinele de generația a treia, eritromicina și clindamicina, doxiciclina.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ]

Peptostreptococ

Medicamentul de elecție este benzilpenicilină. Rezistența dobândită nu este răspândită.

Medicamente alternative: alte β-lactamice, metronidazol, clindamicină, eritromicină, doxiciclină.

Bacteroides fragilis

Medicamentul de elecție este metronidazolul. Rezistența dobândită este un fenomen extrem de rar.

Medicamente alternative: clindamicină, carbapeneme, cefoxitină, peniciline protejate.

[ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]

Staphylococcus spp.

În prezent, au fost descrise 34 de specii de stafilococi. Aceștia sunt capabili să producă un număr semnificativ de diverși factori de virulență. Cel mai complet „set” al acestora se găsește în tulpinile de S. aureus. Izolarea bacteriilor din materialul patologic (cu tabloul clinic corespunzător) indică aproape întotdeauna semnificația lor etiologică.

În practică, identificarea precisă a speciilor altor stafilococi, grupați în grupul „coagulazo-negativi”, este adesea inutilă. Astfel de informații sunt importante pentru monitorizarea epidemiologică, precum și în cazul infecțiilor severe. Izolarea stafilococilor coagulazo-negativi din zone nesterile ale corpului uman indică de obicei colonizare sau contaminare cu material patologic. Problema excluderii contaminării apare chiar și atunci când se izolează astfel de microorganisme din medii sterile (sânge, lichid cefalorahidian).

Spectrul sensibilității naturale a Staphylococcus spp. și rezistența dobândită. Stafilococii se caracterizează printr-un nivel ridicat de sensibilitate naturală la marea majoritate a medicamentelor antibacteriene (beta-lactamice, aminoglicozide, fluorochinolone, macrolide, lincosamide, tetracicline, glicopeptide, co-trimoxazol, cloramfenicol, acid fusidic și rifampicină). Cu toate acestea, chiar și cu o gamă atât de largă de antibiotice din care se poate alege, în unele cazuri tratamentul infecțiilor stafilococice reprezintă o problemă serioasă din cauza dezvoltării rezistenței la antibiotice la microorganisme.

Antibiotice β-lactamice

Dintre toate medicamentele antibacteriene, acestea sunt cele mai active împotriva stafilococilor, dar datorită capacității extinse a bacteriilor de a produce β-lactamaze, penicilinele naturale și semisintetice și-au pierdut complet semnificația clinică. În ciuda unor diferențe în nivelul activității microbiologice, oxacilina, penicilinele protejate, cefalosporinele din prima până la a patra generație (cu excepția ceftazidimei și cefoperazonei) și carbapenemele au aproape aceeași eficacitate. Alegerea unui anumit medicament depinde de ușurința utilizării, cost și probabilitatea unui proces infecțios mixt (implicarea bacteriilor gram-negative).

Totuși, utilizarea antibioticelor β-lactamice este posibilă numai dacă stafilococii nu au un alt mecanism de rezistență - o proteină suplimentară care leagă penicilina. Un marker al unui astfel de mecanism este rezistența la oxacilină. Conform tradiției istorice, S. aureus cu un astfel de mecanism de rezistență și-a păstrat denumirea de rezistent la meticilină (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus - MRSA), în ciuda faptului că meticilina a fost mult timp practic exclusă din practica medicală.

Dacă se detectează rezistență la oxacilină, tratamentul infecțiilor stafilococice cu β-lactamice se întrerupe.

O excepție este antibioticul cefalosporinic ceftobiprol. Acesta este capabil să suprime activitatea proteinei stafilococilor care leagă penicilina.

O caracteristică importantă a MRSA este frecvența ridicată a rezistenței asociate la medicamentele antibacteriene din alte grupuri (macrolide și lincosamide, aminoglicozide, tetracicline și fluorochinolone).

Multă vreme, MRSA a fost considerat exclusiv agent patogen spitalicesc (prevalența lor în multe unități de terapie intensivă din Rusia este de peste 60%). Cu toate acestea, recent situația s-a înrăutățit: microorganismele provoacă din ce în ce mai mult infecții severe ale pielii și țesuturilor moi dobândite în comunitate, precum și pneumonie distructivă.

Antibioticele glicopeptidice (vancomicina, teicoplanina și o serie de alte medicamente aflate în diferite stadii de dezvoltare) sunt considerate medicamentele de elecție pentru tratamentul infecțiilor cu MRSA. Cu toate acestea, glicopeptidele disponibile în prezent (vancomicina și teicoplanina) prezintă doar acțiune bacteriostatică împotriva stafilococilor (un dezavantaj semnificativ în comparație cu β-lactamele). În cazurile în care glicopeptidele au fost prescrise din diverse motive pentru a trata infecțiile cauzate de stafilococi sensibili la meticilină, eficacitatea lor clinică a fost mai mică decât cea a β-lactamelor. Aceste fapte ne permit să considerăm acest grup de antibiotice ca fiind suboptimal pentru tratamentul infecțiilor stafilococice.

Rezistența la glicopeptide în rândul MRSA nu a fost detectată de mult timp, dar din a doua jumătate a anilor '90 ai secolului trecut au fost publicate rapoarte despre tulpini cu un nivel redus de sensibilitate la acestea. Mecanismul de rezistență nu a fost complet descifrat. Este dificil de estimat frecvența de răspândire a acestor tulpini din cauza dificultăților metodologice în detectarea lor, cu toate acestea, este evident că eficacitatea vancomicinei este drastic redusă în infecțiile pe care le provoacă. Există, de asemenea, rapoarte izolate despre izolarea MRSA cu un nivel ridicat de rezistență la vancomicină (transfer de gene de rezistență de la enterococi).

Oxazolidinone

Singurul medicament din grup este linezolid. Are activitate ridicată și este eficient împotriva tuturor stafilococilor, indiferent de rezistența la alte antibiotice. Este considerat o alternativă serioasă la glicopeptide în tratamentul infecțiilor cauzate de MRSA. Linezolid poate fi medicamentul de elecție pentru tratamentul infecțiilor cauzate de tulpini stafilococice cu sensibilitate redusă la glicopeptide.

Fluorochinolone

Medicamentele din acest grup au o activitate diferită împotriva stafilococilor: ciprofloxacina și ofloxacina sunt relativ scăzute, dar semnificative clinic, în timp ce levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina și alte fluorochinolone noi sunt mai active. Eficacitatea clinică și bacteriologică a levofloxacinei împotriva infecțiilor stafilococice a fost bine dovedită. Cu toate acestea, așa cum s-a menționat mai sus, MRSA prezintă adesea rezistență asociată la acestea.

Droguri din alte grupuri

Acidul fusidic, co-trimoxazolul și rifampicina sunt, de asemenea, eficiente împotriva stafilococilor. Cu toate acestea, nu au fost efectuate studii clinice detaliate pentru a le evalua. Deoarece rezistența la toate medicamentele enumerate se dezvoltă destul de rapid, este recomandabil să le combinați (de exemplu, co-trimoxazol și rifampicina). Astfel de combinații sunt deosebit de promițătoare în tratamentul infecțiilor ușoare cauzate de MRSA.

Având în vedere faptele de mai sus, este evident că, atunci când se dezvoltă tactici pentru terapia empirică a infecțiilor stafilococice în fiecare departament specific, este necesar să se țină cont de datele privind frecvența răspândirii MRSA.

[ 111 ], [ 112 ], [ 113 ]

Enterococcus spp.

Enterococii au fost plasați într-un gen separat de streptococi în 1984. În cadrul genului Enterococcus, există peste 10 specii, majoritatea rareori provocând boli la om. Printre izolatele clinice, 80-90% sunt E faecalis și 5-10% sunt E faecium, în timp ce alte specii joacă un rol limitat. În practica unității de terapie intensivă (ATI), infecțiile angiogenice enterococice, adesea asociate cu catetere, sunt de cea mai mare importanță. În infecțiile rănilor, enterococii fac de obicei parte din asociații microbiene și nu joacă un rol independent semnificativ. Rolul lor în patogeneza infecțiilor intraabdominale nu a fost stabilit cu precizie, dar terapia antienterococică specifică nu îmbunătățește rezultatele tratamentului. Infecțiile enterococice ale tractului urinar sunt de obicei asociate cu catetere și se rezolvă spontan după îndepărtarea acestora sau prin utilizarea de medicamente cu spectru îngust.

Spectrul de sensibilitate naturală a Enterococcus spp. și rezistență dobândită. Dintre medicamentele cunoscute, unele β-lactamice, glicopeptide, rifampicina, macrolidele, cloramfenicolul, tetraciclinele (doxiciclina), nitrofurantoina și fluorochinolonele au activitate antienterococică. Cu toate acestea, semnificația clinică a rifampicinei, macrolidelor și cloramfenicolului în tratamentul infecțiilor nu a fost determinată. Tetraciclinele, nitrofurantoina și fluorochinolonele sunt utilizate numai pentru tratamentul infecțiilor enterococice ale tractului urinar.

[ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ], [ 118 ]

Antibiotice SS-lactamice

Printre acestea, benzilpenicilina, aminopenicilinele, ureidopenicilinele (cea mai mare experiență a fost acumulată pentru piperacilină) și carbapenemele au activitate antienterococică. Toate cefalosporinele o lipsesc. Este important de menționat că sensibilitatea naturală la β-lactamele în cele două tipuri principale de enterococi este diferită. E. faecalis este de obicei sensibilă, iar E. faecium este rezistentă. Nici ureidopenicilinele, nici carbapenemele nu au avantaje față de ampicilină. Medicamentele din acest grup prezintă doar activitate bacteriostatică împotriva enterococilor; pentru a obține un efect bactericid, acestea trebuie combinate cu aminoglicozide.

Glicopeptide

Antibioticele glicopeptidice (vancomicina și teicoplanina) sunt considerate în mod tradițional medicamentele de elecție în tratamentul infecțiilor enterococice cauzate de tulpini rezistente la antibioticele β-lactamice. Cu toate acestea, glicopeptidele, la fel ca β-lactamele, au doar un efect bacteriostatic asupra enterococilor. Pentru a obține un efect bactericid, glicopeptidele trebuie combinate cu aminoglicozide.

Rezistența la glicopeptide în rândul enterococilor a început să fie observată la mijlocul anilor '80 ai secolului trecut; în ultimii ani, astfel de tulpini au apărut și în Rusia.

Oxazolidinone

Linezolid este singurul medicament disponibil în Rusia pentru tratamentul infecțiilor cauzate de enterococi rezistenți la vancomicină (ERV).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ], [ 122 ], [ 123 ], [ 124 ]

Familia enterobacteriaceae

Familia enterobacteriilor include peste treizeci de genuri și câteva sute de specii de microorganisme. Bacteriile din genurile Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella au o semnificație clinică primară. Există dovezi considerabile care confirmă semnificația etiologică a microorganismelor enumerate. În fiecare caz specific de izolare a acestora din zone preponderent nesterile ale corpului uman, semnificația lor trebuie evaluată cu cea mai mare seriozitate.

Spectrul de sensibilitate la antibiotice al enterobacteriilor și rezistența dobândită. Sensibilitatea naturală a membrilor individuali ai familiei la antibiotice variază. Cu toate acestea, baza tratamentului o reprezintă β-lactamele, fluorochinolonele și aminoglicozidele.

SS-Lactame

În funcție de spectrul sensibilității naturale la acestea, enterobacteriile sunt împărțite în mai multe grupuri:

• Escherichia coli și Proteus mirabilis sunt rezistente la toate antibioticele β-lactamice, cu excepția penicilinelor naturale și semisintetice stabile în penicilinază. Cu toate acestea, în unitățile de terapie intensivă, penicilinele semisintetice (amino-, carboxi- și ureidopenicilinele) și cefalosporinele de primă generație sunt rareori utilizate din cauza rezistenței larg răspândite la acestea. Astfel, în funcție de severitatea și natura infecției (spitalicești sau comunitare), medicamentele de elecție pentru tratamentul empiric al infecțiilor cauzate de microorganisme din grupul în cauză sunt penicilinele protejate cu inhibitori sau cefalosporinele de a doua până la a patra generație.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus au un spectru mai restrâns de sensibilitate naturală. Acesta este limitat la cefalosporine din generațiile II-IV, peniciline protejate cu inhibitori și carbapeneme.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii sunt agenți patogeni tipici spitalici, unul dintre cele mai dificil de tratat grupuri cu antibiotice β-lactamice. Spectrul sensibilității lor naturale este limitat la cefalosporine din generațiile III-IV, carbapeneme și medicamente precum ticarcilină + acid clavulanic și piperacilină + tazobactam.

Baza tratamentului infecțiilor enterobacteriene în unitatea de terapie intensivă o constituie cefalosporinele de generația a treia și a patra. Multă vreme s-a crezut că carbapenemele, penicilinele protejate și cefalosporinele (cefoperazonă + sulbactam) sunt medicamente de rezervă, dar în prezent această abordare ar trebui revizuită. Datorită mecanismului extrem de răspândit în Rusia de rezistență sub forma β-lactamazelor cu spectru extins (EBLS), care distrug toate cefalosporinele, eficacitatea acestor medicamente în tratamentul infecțiilor în unitatea de terapie intensivă a fost redusă drastic.

Carbapenemele (imipenem, meropenem și ertapenem) sunt cele mai eficiente împotriva infecțiilor cu enterobacterii producătoare de BERS, în timp ce cefoperazonă + sulbactam sunt mai puțin eficiente. În prezent, capacitatea de a sintetiza ESBL este răspândită în principal printre agenții patogeni ai infecțiilor spitalicești. Mai mult, este imposibil de prezis prevalența lor într-o anumită instituție sau chiar departament fără a efectua studii microbiologice speciale.

Baza tacticilor terapiei empirice a infecțiilor cauzate de producătorii de BLSE este cunoașterea prevalenței acestora într-o anumită instituție, precum și o distincție clară între patologia dobândită în comunitate și cea dobândită în spital.

• În cazul infecțiilor comunitare, chiar și extrem de severe, cefalosporinele de generația a treia și a patra vor fi cel mai probabil destul de eficiente.
• În infecțiile spitalicești, utilizarea cefalosporinelor este posibilă cu o frecvență scăzută a BLSE în instituție, precum și la pacienții fără următorii factori de risc: spitalizare pe termen lung, terapie antibacteriană anterioară, boli concomitente.
• Pentru infecțiile nosocomiale în contexte cu incidență ridicată de BLSE, în special la pacienții cu factorii de risc enumerați mai sus, medicamentele de elecție sunt carbapenemele sau cefoperazonă + sulbactam.

Droguri din alte grupuri

Aminoglicozidele și fluorochinolonele sunt semnificativ inferioare β-lactamelor în ceea ce privește eficacitatea lor în tratarea infecțiilor în unitățile de terapie intensivă.

În primul rând, trebuie menționat că utilizarea aminoglicozidelor în monoterapie este inadecvată. Mai mult, în prezent nu există date care să confirme necesitatea utilizării lor în combinație cu β-lactamice. Deoarece eficacitatea unor astfel de combinații nu este mai mare decât cea a monoterapiei cu β-lactamice.

Monoterapia infecțiilor enterobacteriene în unitățile de terapie intensivă cu fluorochinolone este destul de posibilă, deși utilizarea lor este mai puțin justificată decât cea a β-lactamelor. Trebuie menționat că „noile” fluorochinolone (levofloxacină, moxifloxacină, gemifloxacină) nu depășesc medicamentele tradiționale din acest grup (ciprofloxacină și ofloxacină) în ceea ce privește activitatea lor antimicrobiană împotriva enterobacteriilor și eficacitatea. Se observă o rezistență încrucișată aproape completă la toate fluorochinolonele. Destul de des, fluorochinolonele sunt utilizate în combinație cu β-lactamele, dar justificarea pentru astfel de combinații este, de asemenea, insuficientă. O limitare semnificativă pentru utilizarea fluorochinolonelor este frecvența foarte mare a rezistenței asociate cu β-lactamele: până la 50-70% dintre tulpinile enterobacteriene producătoare de BLEM sunt, de asemenea, rezistente la fluorochinolone.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa face parte din genul Pseudomonas. Alături de genurile Burkholderia, Comamonas și altele, face parte din familia Pseudomonadaceae. Reprezentanții acestui grup taxonomic sunt bacioane gram-negative aerobe, cu viață liberă, nepretențioase la condiții de cultivare. Acestea sunt clasificate drept așa-numitele bacterii nefermentante (incapabile să fermenteze glucoza). Familia Enterobacteriaceae (E. coli etc.) este clasificată drept microorganisme „fermentante”. Pseudomonadaceae se caracterizează printr-un metabolism oxidativ.

Spectrul de sensibilitate la antibiotice

Unele β-lactamice, aminoglicozide, fluorochinolone și polimixina B au activitate antipseudomonală semnificativă clinic.

SS-Lactame

Antibioticele carbapenemice prezintă cea mai mare activitate împotriva P. aeruginosa (meropenemul este ceva mai activ in vitro decât imipenemul, în timp ce ertapenemul este inactiv). Următoarele în ordinea descrescătoare a activității sunt cefalosporinele de a patra generație (cefepimă), aztreonam, cefalosporinele de a treia generație (ceftazidimă, cefoperazonă), ureidopenicilinele (în principal piperacilină), ticarcilina și carbenicilină. Trebuie subliniat faptul că cefalosporinele comune (cefotaximă și ceftriaxonă) sunt practic lipsite de activitate antipseudomonas.

Rezistența dobândită la β-lactameze este un fenomen foarte frecvent în rândul speciei P. aeruginosa. Principalele sale mecanisme sunt hiperproducția propriilor β-lactamaze cromozomiale, dezvoltarea de metode care asigură eliminarea antibioticelor din mediul intern al celulelor bacteriene și scăderea permeabilității structurilor externe ca urmare a pierderii complete sau parțiale a proteinelor porinice. β-lactamazele dobândite din diferite grupuri (cel mai adesea grupul OXA) sunt, de asemenea, frecvente în rândul speciei P. aeruginosa.

Diversitatea mecanismelor de rezistență are ca rezultat o diversitate semnificativă a fenotipurilor posibile. Marea majoritate a tulpinilor care circulă în secția de terapie intensivă sunt în prezent rezistente la carbenicilină și piperacilină, ceea ce privează aproape complet aceste medicamente de orice valoare. Destul de des, P. aeruginosa își păstrează sensibilitatea la combinația de piperacilină + tazobactam.

Ceftazidima și cefepima sunt considerate în prezent principalele medicamente antipseudomonas. Între ele există o rezistență încrucișată incompletă. Există tulpini rezistente la unul dintre antibioticele indicate, dar sensibile la celălalt. Printre pseudomonade, rezistența la carbapeneme este cea mai puțin frecventă și nu există o rezistență încrucișată completă între imipenem și meropenem. Pot exista cazuri în care microorganismul nu este sensibil la carbapeneme, dar utilizarea ceftazidimei sau cefepimei este eficientă. Într-o astfel de situație, planificarea terapiei empirice pentru infecțiile cu pseudomonade este posibilă numai pe baza datelor locale privind caracteristicile rezistenței la antibiotice ale microorganismelor dintr-o anumită instituție.

Totuși, cea mai mare amenințare la adresa întregului sistem de terapie antibacteriană este capacitatea pseudomonadelor de a sintetiza metalo-β-lactamaze (astfel de tulpini sunt destul de comune în Rusia), care a apărut relativ recent. Particularitatea acestor enzime este capacitatea de a hidroliza aproape toate β-lactamele, inclusiv carbapenemele. În astfel de cazuri, aztreonamul își păstrează uneori activitatea.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ], [ 129 ]

Aminoglicozide

Toate aminoglicozidele disponibile în Rusia (gentamicina, tobramicina, netilmicina și amikacina) prezintă aproximativ aceeași activitate împotriva P. aeruginosa. Concentrația minimă inhibitorie (CMI) a amikacinei este puțin mai mare decât cea a altor reprezentanți ai grupului, dar dozele sale și, în consecință, concentrațiile din serul sanguin sunt, de asemenea, mai mari. Tulpinile de P. aeruginosa comune în Rusia prezintă cel mai adesea rezistență la gentamicina și tobramicina și rareori la amikacina. Modelele de rezistență încrucișată la aminoglicozide sunt destul de complexe și, în practică, se poate întâlni aproape orice variantă. Având date despre sensibilitatea unui microorganism la trei aminoglicozide, este imposibil de prezis cu certitudine deplină sensibilitatea la al patrulea.

Aminoglicozidele nu sunt utilizate ca monoterapie pentru infecțiile cu Pseudomonas. Cu toate acestea, spre deosebire de bolile enterobacteriene, în infecțiile cauzate de P. aeruginosa, utilizarea combinațiilor de β-lactamice și aminoglicozide este destul de răspândită și justificată (în special pe fondul neutropeniei).

Fluorochinolone

Dintre toate fluorochinolonele disponibile, ciprofloxacina are cea mai mare activitate împotriva P. aeruginosa. Cu toate acestea, calculele farmacodinamice indică faptul că, pentru a obține un efect clinic fiabil, doza zilnică trebuie să fie mai mare de 2,0 g, ceea ce este mai mare decât valorile admise.

[ 130 ]

Rezistență multiplă

O problemă extrem de dificilă pentru terapia antibacteriană o reprezintă așa-numitele tulpini panrezistente de P. aeruginosa. Acestea sunt rezistente la toate β-lactamele, aminoglicozidele și fluorochinolonele. Astfel de tulpini, de regulă, își păstrează sensibilitatea doar la polimixina B. Una dintre posibilele abordări pentru tratamentul infecțiilor cauzate de astfel de microorganisme poate fi evaluarea cantitativă a sensibilității și alegerea unei combinații de două sau mai multe antibiotice care să demonstreze cele mai mici valori ale concentrației minime inhibitorii (CMI), dar eficacitatea unei astfel de abordări în clinică nu a fost suficient studiată.

Durata terapiei antibacteriene

Terapia antibacteriană se administrează până când se obțin modificări pozitive stabile ale stării pacientului și dispar principalele simptome ale infecției. Din cauza absenței semnelor patognomonice ale unei infecții bacteriene, este dificil să se stabilească criterii absolute pentru întreruperea acesteia. De obicei, problema opririi terapiei cu antibiotice se decide individual, pe baza unei evaluări complete a modificării stării pacientului. Cu toate acestea, criteriile generale pentru caracterul adecvat al terapiei antibacteriene sunt următoarele:

• dispariția sau reducerea numărului de microorganisme din materialul obținut printr-o metodă invazivă din principala sursă de infecție,
• rezultate negative ale hemoculturii,
• absența semnelor de răspuns inflamator sistemic și disfuncție organică indusă de infecție,
• dinamica pozitivă a principalelor simptome ale infecției,
• normalizare persistentă a temperaturii corporale (maximă diurnă <37,5 °C).

Persistența unui singur semn de infecție bacteriană (febră sau leucocitoză) nu este considerată o indicație absolută pentru continuarea terapiei antibacteriene. Întrucât studiile au arătat că, în timpul șederii pacienților în unitatea de terapie intensivă sub ventilație mecanică, atingerea unei temperaturi normale, dispariția leucocitozei și sterilizarea mucoasei traheale sunt puțin probabile, chiar și cu o terapie antibacteriană adecvată. Temperatura corporală subfebrilă izolată (maximă diurnă <37,9 °C) fără frisoane și modificări ale sângelui periferic poate fi o manifestare a asteniei postinfecțioase sau a inflamației abacteriene după intervenția chirurgicală, politraumatisme, care nu necesită continuarea terapiei antibacteriene. Persistența leucocitozei moderate (9-12x10 ⁹ /l) fără deplasarea formulei leucocitare spre stânga și alte semne de infecție bacteriană este evaluată în mod similar.

Durata obișnuită a terapiei antibacteriene pentru infecțiile spitalicești de diferite localizări este de 5-10 zile. Perioadele mai lungi sunt nedorite din cauza dezvoltării posibilelor complicații ale tratamentului, a riscului de selecție a tulpinilor rezistente și a dezvoltării suprainfecției. În absența unui răspuns clinic și de laborator stabil la terapia antibacteriană adecvată în decurs de 5-7 zile, este necesară o examinare suplimentară (ecografie, CT etc.) pentru a căuta complicații sau o sursă de infecție într-o altă localizare.

Perioade mai lungi de terapie antibacteriană sunt necesare pentru infecțiile organelor și țesuturilor unde concentrațiile terapeutice de medicamente sunt dificil de atins, prin urmare, există un risc mai mare de persistență a agenților patogeni și de recidivă. Astfel de infecții includ în principal osteomielita, endocardita infecțioasă, meningita purulentă secundară. În plus, pentru infecțiile cauzate de S. aureus, se recomandă de obicei și cure mai lungi de terapie antibacteriană (2-3 săptămâni).