Sindromul ovarelor emaciate

Hipofuncția ovariană primară include așa-numitul sindrom al ovarelor epuizate. Au fost propuși mulți termeni pentru a caracteriza această afecțiune patologică: „menopauză prematură”, „menopauză prematură”, „insuficiență ovariană prematură” etc. Potrivit lui V. P. Smetnik, termenul „sindrom al ovarelor epuizate” este cel mai acceptabil, deoarece indică geneza ovariană a bolii și ireversibilitatea procesului.

Epidemiologie

Sindromul de epuizare ovariană este un complex de simptome patologice (amenoree, infertilitate, bufeuri la nivelul capului, transpirație crescută etc.). Este o boală destul de rară, frecvența sa exactă nefiind încă stabilită. Apare la femeile sub 37-38 de ani, care au avut funcții menstruale și generative normale în trecut.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauze sindromul ovarelor epuizate

S-a stabilit că mulți factori, atât de mediu, cât și ereditari, joacă un rol în dezvoltarea acestei boli. Peste 80% dintre paciente au fost expuse la factori nefavorabili în perioada dezvoltării intrauterine, în perioadele pre- și pubertale: toxicoza sarcinii și patologia extragenitală la mamă, un indice infecțios ridicat în copilărie. Analiza datelor genealogice a arătat că în 46% din cazuri, rudele de gradul I și II au prezentat disfuncții menstruale și, relativ des, menopauză precoce (38-42 de ani). Se pare că, pe fondul unui genom inferior, orice efecte exogene (infecții, intoxicații, stres etc.) pot contribui la atrezia aparatului folicular al ovarelor.

Cromatina sexuală fluctuează între 14 și 25%. Majoritatea pacientelor au un cariotip feminin normal de 46/XX, iar un set mozaic de cromozomi este rareori detectat. Una dintre cauzele insuficienței ovariene precoce pot fi mutațiile genetice, moștenite sau care apar de novo. Nu este exclusă posibilitatea unor tulburări autoimune. În cele din urmă, patogeneza bolii este asociată cu distrugerea pre- și postpubertară a celulelor germinale ovariene.

Anatomia patologică a sindromului de insuficiență ovariană

Ovarele hipoplazice sunt tipice pentru sindromul ovarelor epuizate. Sunt de dimensiuni mici (1,5-2x0,5x1-1,5 cm), cântărind nu mai mult de 1-2 g fiecare. Astfel de ovare sunt formate corect, straturile cortexului sau medulare sunt clar distinse în ele, dar numărul de foliculi primordiali din primul strat este redus drastic. Acești foliculi sunt de obicei suficienți pentru 5-15 ani de viață reproductivă. Foliculii primordiali existenți suferă o creștere și o dezvoltare normală.

Acestea ajung la stadiul de folicul Graaf matur și ovulează cu formarea unor corpi galbeni, apoi albi, în mare parte complet dezvoltați. Foliculii care nu au atins stadiul de foliculi Graaf maturi sunt supuși, ca și în condiții fiziologice, atreziei chistice și apoi fibroase. Până în perioada de finalizare a funcției reproductive a ovarelor, în ele se găsește un cortex steril cu țesut interstițial atrofic, deoarece soarta celulelor și a foliculilor săi este legată. Dispariția acestora din urmă este însoțită de o scădere bruscă a numărului de celule din țesutul interstițial.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptome sindromul ovarelor epuizate

De regulă, menarha la pacientele cu sindrom de depleție ovariană apare la timp, funcțiile menstruale și generative nu sunt afectate timp de 12-20 de ani. Boala începe fie cu amenoree, fie cu oligoopsomenoree, durând de la 6 luni la 3 ani. La 1-2 luni după încetarea menstruației, apar „bufeuri” la nivelul capului, apoi se adaugă slăbiciune, dureri de cap, oboseală rapidă, dureri cardiace și capacitatea de muncă scade. De regulă, nu se observă tulburări ale metabolismului lipidic. Toate pacientele cu sindrom de depleție ovariană au un fizic normal. Antropometria relevă un fenotip feminin. Nu se observă hipoplazie a glandelor mamare. Examenul ginecologic relevă hipoplazie severă a uterului, o scădere a reacției estrogenice a membranelor mucoase și absența simptomului „pupilă”.

Diagnostice sindromul ovarelor epuizate

În studiul funcției ovariene se constată o scădere bruscă a acesteia: simptomul „pupilei” este întotdeauna negativ, examenul colpocitologic (IC) este în intervalul 0-10%, celulele bazale și parabazale ale epiteliului vaginal sunt prezente în examenul mucusului (EM). Temperatura rectală este monofazică.

Pneumopelvigrafia sau ecografia relevă o dimensiune brusc redusă a uterului și a ovarelor. Aceste date pot fi confirmate prin laparoscopie, care evidențiază ovare mici, ridate, gălbui, absența corpora lutea și a foliculilor vizibili. Examinarea histologică a biopsiilor ovariene nu relevă foliculi.

Examenul hormonal arată niveluri scăzute de estrogen (de obicei mai mici decât în faza foliculară incipientă). La determinarea hormonilor gonadotropi, se observă o creștere semnificativă a FSH, al cărui conținut este de 3 ori mai mare decât nivelul ovulatoriu și de 15 ori mai mare decât nivelul bazal al acestui hormon la femeile sănătoase de aceeași vârstă. Conținutul de LH la pacientele cu sindromul ovarelor epuizate se apropie de nivelul său din timpul vârfului ovulatoriu și este de 4 ori mai mare decât nivelul secreției bazale de hormon luteinizant. Nivelul de prolactină este redus de 2 ori față de conținutul său la femeile sănătoase. Testul de progesteron este negativ la toate pacientele, ceea ce reflectă o stimulare estrogenică insuficientă a endometrului. Pe fondul testului estrogen-gestagen, toate pacientele observă o îmbunătățire a stării de bine și apariția unei reacții asemănătoare menstruației la 3-5 zile după finalizarea acestuia. Aceste date indică o hipofuncție ovariană pronunțată și păstrarea sensibilității și activității funcționale a endometrului.

Un test cu clomifen (100 mg timp de 5 zile) nu duce la stimularea funcției ovariene. La introducerea MCG (gonadotropină umană menopauză) sau hCG (gonadotropină corionică), activarea nu se observă nici ea.

Pentru a determina capacitatea de rezervă a sistemului hipotalamo-hipofizar, se efectuează un test cu LH-RH (100 mcg intravenos). La administrarea de LH-RH, se observă o creștere a nivelurilor inițial crescute de FSH și LH, ceea ce indică păstrarea capacității de rezervă a sistemului hipotalamo-hipofizar în sindromul ovarelor epuizate.

În timpul studiului naturii activității electrice a creierului la pacienții cu sindromul ovarelor epuizate, se observă o reducere a ritmului alfa. La unii dintre aceștia se observă anomalii EEG, caracteristice patologiei nucleilor hipotalamici. La analiza radiografiilor, nu se evidențiază modificări pronunțate la nivelul craniului și al șeii turcice.

Testul estrogenic permite clarificarea mecanismelor patogenetice ale tulburării de secreție a hormonilor gonadotropi. Rezultatele sale indică păstrarea și funcționarea mecanismelor de feedback dintre structurile hipotalamo-hipofizare și steroizii sexuali, deoarece după introducerea estrogenilor se observă o scădere regulată a nivelului de gonadotropine. Odată cu introducerea estrogenilor, natura activității electrice a creierului este restabilită chiar și cu o evoluție destul de lungă a bolii. La unele paciente, conform acelorași autori, epuizarea funcției ovariene poate fi o consecință a creșterii activității neurohormonale a structurilor hipotalamice producătoare de LH-RH. Cauza sa este evident insensibilitatea mecanismelor receptorilor la estrogeni, pe de o parte, și la hormonii gonadotropi, pe de altă parte.

Conform medicului de familie Korneva, pacientele cu insuficiență ovariană primară, împreună cu o creștere a hormonilor gonadotropi, prezintă un nivel redus de dopamină (DA) în sânge și un nivel ușor crescut de serotonină (ST). Coeficientul DA/ST este 1.

Astfel, diagnosticul sindromului de epuizare ovariană se bazează pe apariția amenoreei la femeile de vârstă reproductivă, infertilitate, bufeuri la nivelul capului și transpirație crescută. Unele dintre principalele criterii de diagnostic pentru sindromul de epuizare ovariană sunt o creștere semnificativă a nivelului de gonadotropine, în special FSH, o scădere bruscă a nivelului de estrogen, o scădere a dimensiunii uterului și a ovarelor și absența foliculilor în acestea. Testele de stimulare a progesteronului și a funcției ovariene cu clomifen, MCG și hCG sunt negative. O trăsătură distinctivă a bolii este îmbunătățirea stării generale a pacientelor pe fondul terapiei cu medicamente estrogenice.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostic diferentiat

Sindromul de epuizare ovariană trebuie diferențiat de bolile care au simptome similare. Principalele metode de excludere a unei tumori hipofize sunt craniografia, precum și examenul oftalmologic și neurologic.

Spre deosebire de femeile cu sindrom de depleție ovariană, pacientele cu hipogonadism hipogonadotrop au niveluri scăzute de gonadotropine și nu prezintă tulburări vasomotorii. Atunci când se utilizează agenți care stimulează funcția ovariană (gonadotropine, clomifen), se observă activarea acesteia, ceea ce nu se observă la pacientele cu sindrom de depleție ovariană. În timpul laparoscopiei, ovarele sunt mici, dar foliculii sunt vizibili; aceștia sunt detectați și în timpul examinării histologice a probelor de biopsie ovariană.

Sindromul ovarelor epuizate trebuie diferențiat de sindromul ovarelor rezistente sau refractare, care este, de asemenea, caracterizat prin amenoree primară sau secundară, infertilitate, dezvoltarea normală a caracteristicilor sexuale secundare, stare hipergonadotropă, hipoestrogenism moderat. Sindromul este rar. Morfologic, în acest sindrom, ovarele sunt hipoplazice, deși formate corect: cortexul și medulara sunt clar distincte; în cortex există un număr suficient de foliculi primordiali și foliculi mici maturi individuali cu 1-2 rânduri de celule granuloase. Foliculi cavitari și atrezici, corpi galbeni și albi practic nu se întâlnesc. Țesutul interstițial conține mai multe celule decât, de exemplu, în hipogonadismul hipogonadotrop.

Se presupune natura autoimună a bolii cu formarea de anticorpi împotriva receptorilor gonadotropinici. Se descrie o formă idiopatică de insuficiență ovariană primară cu un nivel ridicat de FSH și prezența foliculilor în ovar. Simptomele sunt eterogene.

[ 16 ], [ 17 ]

Tratament sindromul ovarelor epuizate

Tratamentul sindromului de epuizare ovariană constă în terapia de substituție cu hormoni sexuali. În cazul amenoreei inițiale sau prelungite, aceasta trebuie inițiată cu estrogenizare. Microfolină 0,05 mg pe zi în cure de 21 de zile cu pauze de șapte zile. De regulă, după prima cură apare o reacție asemănătoare menstruației. După 2-3 cure de microfolină sau alți estrogeni, se poate trece la medicamente combinate estrogeno-gestative, cum ar fi bisecurina (nonovlon, rigevidon, ovidon). Simptomele vegetative (bufeuri, transpirații) sunt rapid ameliorate, starea generală de bine se îmbunătățește. Tratamentul trebuie efectuat cu doze minime care au un efect pozitiv. Potrivit VP Smetnik, de obicei este suficient 1/4 de comprimat din medicamentele indicate, nu trebuie să se obțină o reacție asemănătoare menstruației, ci doar să se urmărească reducerea severității tulburărilor vegetative-vasculare. Tratamentul trebuie efectuat până la vârsta menopauzei naturale. În lunile de primăvară, se recomandă cure de vitaminoterapie. Tratamentul pacientelor cu insuficiență ovariană primară este un fel de prevenire a aterosclerozei, infarctului miocardic, osteoporozei.

Profilaxie

Prevenirea sindromului de epuizare ovariană constă în evitarea impactului unor factori nefavorabili precum toxicoza sarcinii și patologia extragenitală la mamă, bolile infecțioase din copilărie. Este necesar să se țină cont de factorii genetici.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]