Hipofuncție ovariană hipogonadotropică izolată

Apare ca urmare a stimulării insuficiente a funcției ovariene de către hormonii gonadotropi (GH) ai glandei pituitare. Secreția redusă sau inadecvată de GH de către glanda pituitară poate fi observată atunci când gonadotrofele acesteia sunt afectate sau când stimularea gonadotrofelor de către hormonul luteinizant al hipotalamusului este redusă, adică hipofuncția ovariană secundară poate fi de geneză hipofizară, hipotalamică și, mai des, mixtă - hipotalamo-hipofizară. O scădere a funcției gonadotropice a sistemului hipotalamo-hipofizar (SHP) poate fi primară sau dependentă, adică apare pe fondul altor boli endocrine și non-endocrine.

[ 1 ]

Cauze a hipofuncției ovariene hipogonadotropice izolate

Odată cu scăderea primară a funcției gonadotrope a HGS, se formează un complex de simptome clinice, numit hipofuncție ovariană hipogonadotropă izolată (HIHGO). Frecvența acestei boli este scăzută. Femeile tinere sunt mai des afectate.

Cauza și patogeneza hipofuncției ovariene hipogonadotrope izolate. Hipofuncția ovariană hipogonadotropă izolată poate fi congenitală sau dobândită. IG Dzenis și EA Bogdanova au relevat un rol semnificativ al factorilor ereditari. Analizând datele genealogice și anamnezice timpurii, s-a demonstrat că la fetele cu diverse forme de hipogonadism, în 76,9% din cazuri, mamele sufereau de tulburări ale sistemului reproducător; aceleași tulburări au fost observate cu frecvență ridicată la rudele de gradul doi-trei de rudenie, atât din partea mamei, cât și din partea tatălui.

O scădere a nivelului de LH poate fi asociată cu o perturbare a reglării la nivelul catecolaminelor din sistemul nervos central. GP Koreneva consideră că la pacienții cu excreție scăzută de LH, dar cu secreție crescută de dopamină, se poate presupune prezența fie a unei tulburări primare la nivelul celulelor neurosecretorii ale hipotalamusului, care nu răspund la stimuli dopaminergici suficienți, fie a unei tulburări la nivelul glandei pituitare.

Rolul inhibinei în patogeneza formelor centrale de hipofuncție ovariană nu a fost pe deplin studiat. Inhibinele sunt peptide izolate din lichidul folicular și celulele granuloase, care inhibă sinteza și secreția de FSH la nivel hipofizar și secreția de luliberină la nivel hipotalamus.

Cromatina sexuală la pacientele cu hipofuncție ovariană hipogonadotropă izolată este pozitivă, cariotip 46/XX.

Anatomia patologică a hipofuncției ovariene hipogonadotrope izolate. Hipofuncția hipogonadotropă secundară se caracterizează prin prezența ovarelor formate corect, cu un număr normal de foliculi primordiali, care, dacă se dezvoltă, ajung doar până la stadiul de forme mici de maturare cu 1-2 rânduri de celule granuloase. Formarea foliculilor chistici, care suferă rapid atrezie, este extrem de rară. De obicei, nu se detectează corpi galbeni și albi. În țesutul interstițial al cortexului, există o scădere a numărului de elemente celulare. Toate aceste caracteristici duc la hipoplazie ovariană. Cu un deficit predominant de LH, hipoplazia este exprimată într-o măsură mai mică decât cu insuficiența ambelor GT; în aceștia se găsesc foliculi chistici și atrezici.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptome a hipofuncției ovariene hipogonadotropice izolate

Simptome ale hipofuncției ovariene hipogonadotrope izolate. Acuzele pacientelor se limitează la amenoree primară sau secundară cu infertilitate rezultată. De obicei, nu se observă bufeuri. Nu se detectează anomalii somatice. Pacientele au înălțime medie sau înaltă. Constituție feminină, rareori cu proporții eunuchoide.

În timpul unui examen ginecologic, organele genitale externe au o structură normală, uneori cu semne de hipoplazie. Uterul și ovarele sunt reduse în dimensiuni, ceea ce este confirmat prin metode de cercetare obiective (pneumopelvigrafie, ecografie). Caracterele sexuale secundare sunt bine dezvoltate, hipoplazia glandelor mamare fiind rareori observată. Greutatea corporală este de obicei normală.

Caracteristicile evoluției bolii sunt determinate în principal de momentul dezactivării funcției gonadotrope și de gradul de scădere a nivelului de GG. În varianta prepubertală a sindromului de hipofuncție ovariană hipogonadotropă izolată, simptomele hipogonadismului sunt cele mai pronunțate, ajungând până la eunuchoidism, absența dezvoltării caracteristicilor sexuale secundare, osteoporoză. În manifestarea tardivă a bolii, simptomele clinice sunt, de regulă, slab exprimate. În același timp, atât gradul de hipoestrogenism, cât și gradul de scădere a nivelului de GG sunt, de asemenea, mai puțin pronunțate. Aceste diferențe determină în mare măsură tactica de tratament și prognosticul bolii. Nu se observă complicații care să duc la o scădere a capacității de muncă.

Pe radiografia craniului, patologia fie nu este evidențiată, fie se detectează semne de creștere a presiunii intracraniene și endocrinoză sub forma unor zone de calcificare a durei mater în regiunea fronto-parietală și în spatele șeii turcice, a dimensiunilor reduse ale acesteia și a dreptei spatelui („juvenilizare”). Cel mai frecvent semn radiografic al hipogonadismului este osteoporoza hipertrofică, care se găsește de obicei în oasele articulației încheieturii mâinii și ale coloanei vertebrale.

EEG relevă semne de patologie cerebrală organică, tulburări diencefalice și caracteristici de imaturitate. Cu toate acestea, absența modificărilor EEG nu exclude diagnosticul de hipofuncție ovariană hipogonadotropă izolată.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostice a hipofuncției ovariene hipogonadotropice izolate

Diagnosticul hipofuncției ovariene hipogonadotrope izolate. Examinarea mucusului cervical relevă hipoestrogenism, simptomul „pupilei” este negativ și slab exprimat. Indicele de constipație (IC) fluctuează de la 0 la 10%, IS evidențiază în principal celule intermediare ale epiteliului vaginal, se găsesc celule bazale și parabazale (de exemplu, 10/90/0). Temperatura rectală este monofazică.

Examenul hormonal relevă hipoestrogenism moderat, mai rar pronunțat. Nivelurile de estrogen sunt scăzute și monotone. Nivelurile de HG (LH și FSH) sunt fie reduse, fie se află la limita inferioară a nivelului bazal normal și sunt monotone. Nivelurile de prolactină sunt neschimbate.

Testul la progesteron este de obicei negativ, indicând gradul de hipoestrogenism. Testul cu medicamente estrogeno-gestative este pozitiv și indică conservarea funcțională a endometrului.

Testele hormonale care stimulează funcția ovariană sunt pozitive. Administrarea a 75-150 U de MCG intramuscular sau 1500 U de hCG intramuscular timp de 2-3 zile provoacă o creștere a nivelului de estrogen din sânge, o creștere a IC, o deplasare spre dreapta a SI (apariția celulelor superficiale) și se observă simptomul „pupilei” și apariția ferigii. Poate apărea și o reacție subiectivă sub forma unei senzații de greutate și durere în zona ovariană și a unei leucorei crescute.

Test pozitiv la clomifen (100 mg/zi timp de 5 zile). Odată cu creșterea nivelului de estrogen, se determină o creștere a nivelului de LH și FSH în sânge. Cu toate acestea, în forma severă a bolii, cu o scădere bruscă a nivelului de estrogen, LH și FSH, testul la clomifen dă un rezultat negativ.

Pentru diagnosticarea nivelului de afectare hipotalamic sau hipofizar în hipofuncția ovariană hipogonadotropă izolată, se propune un test cu LH-RH (luliberină) de 100 mcg administrat intravenos, prin jet stream. O creștere a nivelului de LH și FSH ca răspuns la administrarea acestuia ar trebui să indice geneza hipotalamică a bolii, absența unui răspuns gonadotrop indică geneza hipofizară. Cu toate acestea, se știe că reacția gonadotropă a glandei pituitare este determinată de mulți factori și depinde în mare măsură de starea funcțională a ovarelor, în special de nivelul de estrogeni din sânge. Această circumstanță ne permite să considerăm că, în cazul hipoestrogenismului profund, absența unei creșteri a secreției de hormoni gonadotropi după administrarea de luliberină nu este un indicator fiabil al afectării funcției gonadotrope la nivelul gonadotrofelor.

În unele cazuri, laparoscopia cu biopsie ovariană este utilizată pentru clarificarea diagnosticului.

Diagnostic diferențial. Sindromul hipofuncției ovariene hipogonadotrope izolate trebuie diferențiat în primul rând de hipofuncția ovariană secundară pe fondul diferitelor boli endocrine (hipotiroidism, adenoame hipofizare, sindrom Sheehan, forme funcționale de insuficiență interstițial-hipofizară etc.).

Așa-numitul hipogonadism hiperprolactinemic, care include forme funcționale de hiperprolactinemie și tumori (micro- și macroprolactinoame), are un tablou clinic foarte similar. Principalul criteriu de diagnostic diferențial este nivelul prolactinăi și metodele de examinare radiologică.

În plus, sindromul de hipofuncție ovariană hipogonadotropă izolată trebuie diferențiat de toate formele de hipofuncție ovariană primară. Aici, principalul indicator de diagnostic este nivelul de FSH și LH.

[ 8 ], [ 9 ]

Tratament a hipofuncției ovariene hipogonadotropice izolate

Tratamentul hipofuncției ovariene hipogonadotrope izolate constă în stimularea sistemului hipotalamo-hipofizar pentru a activa funcția gonadotropă. Pentru a evalua gradul de estrogenizare endogenă, tratamentul trebuie inițiat cu un test de progesteron: preparat 1%, 1 ml intramuscular timp de 6 zile. Reacția ulterioară asemănătoare menstruației indică un nivel suficient de estrogeni în organism și posibilitatea utilizării eficiente a clostilbegitului. Utilizarea gestagenilor ca monoterapie pentru hipofuncția ovariană hipogonadotropă izolată este de obicei ineficientă.

Trebuie menționat că utilizarea medicamentelor sintetice estrogenice-gestative, cum ar fi bisecurina, cu un test pozitiv pentru progesteron, cu așteptarea unui efect de rebound, nu duce nici la restabilirea funcției ovulatorii ovariene. Terapia cu aceste medicamente este indicată cu un test negativ pentru progesteron pentru prepararea receptorilor endometriali și a sistemului hipotalamo-hipofizar. Pentru prepararea estrogenului aparatului receptor, se poate utiliza microfolina în doză de 0,05 mg (1/2-1/4 comprimat pe zi) din ziua a 5-a până în ziua a 25-a a ciclului indus.

De obicei, se efectuează 3-6 cure, după care se poate trece la terapia stimulatoare. În acest scop, cel mai adesea se utilizează clostilbegit, care se administrează în doză de 100-150 mg/zi timp de 5-7 zile, începând cu a 5-a zi a ciclului indus. Eficacitatea tratamentului este monitorizată prin teste de diagnostic funcțional (TFF). Restabilirea unei temperaturi bazale bifazice indică un efect pozitiv. Apariția unei reacții asemănătoare menstruației pe fondul unei temperaturi monofazate și hipoluteale accentuate indică un efect parțial, care în acest caz poate fi amplificat prin administrarea suplimentară de hCG în doză de 3000-9000 UI intramuscular în perioada de ovulație așteptată, în ziua 14-16 a ciclului. Tratamentul se continuă până la obținerea ciclurilor complete bifazice (se pot efectua până la 6 cure la rând). Când efectul este atins, tratamentul trebuie întrerupt, iar menținerea efectului trebuie monitorizată prin temperatura rectală. În caz de recidivă, tratamentul se repetă.

Dacă terapia cu clostilbegit este ineficientă și nivelul HMG este redus semnificativ, este posibilă utilizarea gonadotropinei umane menopauzale sau a analogului acesteia, pergonal-500. Din a 3-a zi a ciclului indus, HMG se administrează intramuscular în doză de 75-300 UI zilnic, timp de 10-14 zile, până când se atinge vârful preovulator al estrogenilor, la 1104-2576 pmol/l. Monitorizarea maturării foliculului până la stadiul de folicul Graafian prin ecografie este eficientă. În paralel, monitorizarea se efectuează prin intermediul TFD (simptomul „pupilei”, arborizație, CI, IS).

La atingerea stadiului preovulatoriu, se face o pauză de o zi în tratament, după care se administrează o singură doză mare de hCG (4500-12000 UI), rezultând ovulația și formarea corpului galben. Tratamentul cu MCCG prezintă anumite dificultăți, deoarece este posibilă hiperstimularea ovarelor, sunt necesare studii hormonale sau utilizarea ecografiei. Atunci când se utilizează MCCG, este necesară monitorizarea ginecologică zilnică. Eficacitatea stimulării ovulației ajunge la 70-90%, iar restabilirea fertilității - 30-60%. Sunt posibile sarcini multiple.

O metodă promițătoare și cea mai eficientă de tratare a hipofuncției ovariene hipogonadotrope izolate este utilizarea luliberinei. De obicei, se administrează 50-100 mcg de medicament intramuscular sau intravenos, administrarea intranazală fiind posibilă. Luliberina se administrează cu 10-14 zile înainte de ovulație, al cărei moment este determinat prin TFD, ecografie și studii hormonale.

Prognoză

Prognosticul este favorabil. Capacitatea de muncă nu este afectată. Pacienții sunt supuși înregistrării la dispensar pentru a evita apariția tumorilor sistemului hipotalamo-hipofizar și pentru detectarea la timp a proceselor hiperplazice din sistemul reproducător pe fondul terapiei hormonale. În caz de sarcină, aceștia sunt incluși în grupul de risc pentru purtarea acesteia.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]