Sepsis - Diagnostic

Se propune stabilirea diagnosticului de „sepsis” în prezența a două sau mai multe simptome ale unei reacții inflamatorii sistemice cu proces infecțios dovedit (aceasta include și bacteriemia verificată).

Se propune ca diagnosticul de „sepsis sever” să fie stabilit în prezența insuficienței de organe la un pacient cu sepsis.

Sepsisul este diagnosticat pe baza unor criterii convenite care stau la baza scalei SOFA (Sepsis oriented failure assessment - evaluarea eșecului orientat spre sepsis) - Tabelul 23-3.

Șocul septic este în general înțeles ca o scădere a tensiunii arteriale sub 90 mm Hg la un pacient cu semne clinice de sepsis, în ciuda unei refaceri adecvate a volumului de sânge și plasmă circulantă. Deciziile Conferinței de Consens au recomandat să nu se utilizeze termeni care nu au o încărcătură semantică specifică, cum ar fi „septicemie”, „sindrom septic”, „șoc septic refractar”.

În unele cazuri, când nu există certitudine cu privire la prezența unui focar infecțios (necroză pancreatică, abces intraabdominal, infecții necrozante ale țesuturilor moi etc.), testul procalcitoninei poate fi de un ajutor semnificativ în diagnosticarea sepsisului. Conform mai multor studii, astăzi se caracterizează prin cea mai mare sensibilitate și specificitate, depășind semnificativ un indicator atât de răspândit precum proteina C reactivă în acest ultim parametru. Utilizarea unei metode semicantitative pentru determinarea nivelului de procalcitonină ar trebui, potrivit mai multor specialiști, să devină un studiu de rutină în practica clinică în cazurile în care există îndoieli cu privire la prezența unui focar infecțios.

Calitatea examinării joacă un rol decisiv în alegerea domeniului adecvat de intervenție chirurgicală și în prognosticul bolii.

Principalele simptome clinice ale sepsisului la pacienții ginecologici sunt prezența unui focar purulent în combinație cu următoarele simptome: hipertermie, frisoane, modificări ale culorii pielii, erupții cutanate și modificări trofice, slăbiciune severă, modificări ale funcțiilor sistemului nervos, disfuncție a tractului gastrointestinal, prezența insuficienței multiple de organe (respiratorie, cardiovasculară, renală și hepatică).

Nu există criterii de laborator specifice sepsisului. Diagnosticul de laborator al sepsisului se bazează pe date care reflectă existența inflamației severe și gradul de insuficiență multiplă de organe.

Producția de globule roșii este redusă în sepsis. Anemia în sepsis se observă în toate cazurile, 45% dintre pacienți având niveluri de hemoglobină sub 80 g/l.

Sepsisul se caracterizează prin leucocitoză neutrofilică cu deplasare spre stânga, în unele cazuri putând fi observată o reacție leucemoidă cu un număr de leucocite de până la 50-100 mii și mai mult. Modificările morfologice ale neutrofilelor în sepsis includ granularitate toxică, apariția corpilor Dohle și vacuolizare. Trombocitopenia în sepsis apare în 56% din cazuri, limfopenia - în 81,2%.

Gradul de intoxicație este reflectat de indicele de intoxicație leucocitară (LII), care se calculează folosind formula:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Unde S reprezintă neutrofile segmentate, P reprezintă neutrofile cu bandă, Y reprezintă leucocite tinere, Mi reprezintă melocite, Pl reprezintă plasmocite, Mo reprezintă monocite, Li reprezintă limfocite, E reprezintă eozinofile.

LII este în mod normal egal cu aproximativ 1. O creștere a indicelui la 2-3 indică o limitare a procesului inflamator, o creștere la 4-9 indică o componentă bacteriană semnificativă a intoxicației endogene.

Leucopenia cu LII crescut este un semn de prognostic slab pentru pacienții cu șoc septic.

Determinarea parametrilor echilibrului acido-bazic (BAA), și în special a nivelului de lactat, permite determinarea stadiului și severității șocului septic. Se consideră că pacienții aflați în stadiile incipiente ale șocului septic sunt caracterizați prin acidoză metabolică compensată sau subcompensată pe fondul hipocapniei și al unui nivel ridicat de lactat (1,5-2 mmol/l și mai mare). În stadiile avansate ale șocului, acidoza metabolică devine necompensată și poate depăși 10 mmol/l în ceea ce privește deficitul de baze. Nivelul lactacidemiei atinge limite critice (3-4 mmol/l) și este un criteriu pentru reversibilitatea șocului septic. Severitatea acidozei se corelează în mare măsură cu prognosticul.

Deși încălcarea proprietăților de agregare a sângelui într-o oarecare măsură se dezvoltă la toți pacienții cu sepsis, frecvența sindromului de coagulare intravasculară diseminată este de doar 11%. Parametrii hemostazei la pacienții cu șoc septic indică prezența, de regulă, a unei forme cronice, subacute sau acute de sindrom CID. Formele subacute și acute la pacienții cu șoc septic se caracterizează prin trombocitopenie severă (mai puțin de 50-109 ^g /l), hipofibrinogenemie (mai puțin de 1,5 t/l), consum crescut de antitrombină și plasminogen, o creștere bruscă a conținutului de fibrină și derivați de fibrinogen, o creștere a indicatorului cronometric al tromboelastogramei, a timpului de coagulare a sângelui, o scădere a indicatorului structural al tromboelastogramei.

În sindromul CID cronic se observă trombocitopenie moderată (mai puțin de 150-109 ^g /l), hiperfibrinogenemia, consum crescut de antitrombină III și hiperactivitate a sistemului hemostatic (scăderea indicatorului cronometric și creșterea indicatorului structural pe tromboelastogramă).

Determinarea concentrațiilor serice de electroliți, a nivelurilor de proteine, a ureei, creatininei și a testelor funcționale hepatice ajută la determinarea funcției celor mai importante organe parenchimatoase - ficatul și rinichii.

Pacienții cu sepsis se caracterizează prin hipoproteinemie pronunțată. Astfel, hipoproteinemia sub 60 g/l se observă la 81,2-85% dintre pacienți.

Deși absența datelor pozitive din hemoculturi nu exclude diagnosticul la pacienții cu tablou clinic de sepsis, pacienții cu sepsis trebuie supuși unor teste microbiologice. Sângele, urina, secrețiile din canalul cervical, secrețiile din plăgi sau fistule, precum și materialul obținut intraoperator direct din focarul purulent sunt supuse testării. Nu numai identificarea microorganismelor detectate (virulența), ci și evaluarea lor cantitativă (gradul de contaminare) are o importanță semnificativă, deși rezultatele unor astfel de studii, datorită duratei de implementare a acestora, sunt adesea evaluate retrospectiv.

Confirmarea bacteriologică a bacteriemiei este complexă și necesită respectarea anumitor condiții. Pentru detectarea bacteriemiei, hemocultura se efectuează de preferință fie cât mai curând posibil după apariția febrei sau a frisoanelor, fie cu 1 oră înainte de creșterea temperaturii așteptată, de preferință înainte de începerea terapiei cu antibiotice. Se recomandă efectuarea a 2 până la 4 recoltări de sânge la intervale de cel puțin 20 de minute, deoarece creșterea frecvenței culturilor crește probabilitatea izolării agentului patogen. Sângele se recoltează dintr-o venă periferică (nu dintr-un cateter subclavicular). De regulă, se recomandă prelevarea a 10-20 ml de sânge în 2 flacoane pentru incubare aerobă și anaerobă timp de 7 zile la fiecare recoltare, la copiii sub 12 ani - 1-5 ml.

Diagnosticul instrumental al sepsisului (ecografie, radiologie, inclusiv CT; RMN) vizează clarificarea severității și răspândirii leziunilor purulente în focarul primar, precum și identificarea posibilelor focare purulente secundare (metastatice).

În prezent, scala APACHE II este utilizată pentru o evaluare obiectivă a severității stării pacienților cu sepsis, a adecvării terapiei și a prognosticului. Studiile efectuate la pacienții cu sepsis chirurgical abdominal au arătat o dependență aproape directă a mortalității de severitatea afecțiunii (suma punctelor pe scala APACHE II). Astfel, cu o sumă de puncte mai mică de 10 puncte pe această scală, nu au existat rezultate fatale. Cu o sumă de puncte de la 11 la 15, rata mortalității a fost de 25%, cu o sumă de puncte de la 16 la 20, rata mortalității a fost de 34%; la pacienții cu o sumă de puncte de la 21 la 25, rata mortalității a fost de 41%, cu o sumă de puncte de la 26 la 33, rata mortalității a ajuns la 58,9%; cu o sumă de puncte peste 30, aceasta a fost cea mai mare - 82,25%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]