Scala din Glasgow și evaluarea stării neurologice

Scara Glasgow (SCG) a fost propusă în 1974 ca o metodă practică de evaluare a comăi. Conștiința perturbată este clasificată pe baza încălcării a 3 răspunsuri: pupilar, motor și vorbire. Ultimii 20 de ani, a devenit un GCS universal pentru o evaluare fiabilă a pacienților cu tulburări de conștiință în termeni de reproducere. În plus, gradul de Definirea domeniului evaluarii tulburari pupilare, motorii și reflex permite vorbire să fie de 13 puncte GCS în intervalul de la 3 la 15. În evaluarea totală a creierului uman GCS evalueaza ambele normoksichnogo normotensive primește nici paralizie, narcotice sau alte medicamente care în mod artificial reduce starea neurologică. Deoarece scara poate fi folosită pentru a descrie o tulburare a conștienței în multe boli terapeutice sau chirurgicale.

Scala Glasgow este cel mai comun și cunoscut sistem pentru evaluarea severității unei afecțiuni. Răspunsurile pupilare, motorii și de vorbire incluse în SCG, iar aceste date sunt utilizate singure sau în combinație cu alte date neurologice pentru a descrie severitatea leziuni cerebrale la pacienții cu traumatisme craniene, stop cardiac, hemoragie intracerebrală, infarct cerebral, sepsis și alte Comele non-traumatice. Glasgow Scale a fost , de asemenea , inclusă în cea mai recentă stare de sistem de evaluare severitate, inclusiv o evaluare a probabilității de deces (MPM II); scara simplificată a condițiilor acute (SAPS II); risc de mortalitate pediatrică (PRISM) și scale de evaluare a tulburărilor acute și cronice ale statului tulburări fiziologice (APACHE II și III).

Scara Glasgow a fost utilizată și pentru a crea programe de calculator pentru a determina rezultatul la pacienții cu traumatisme craniene severe și pentru a măsura anomaliile acestor indicatori la pacienți în timpul tratamentului (Murray et al., 1993).

Scala Coma Glasgow Glasgow Scala coma (Teasdale GM, Jennett V., 1974)

Semn	Puncte
1. Deschiderea ochilor:
Spontan	4
Pentru stimulare verbală	3
Pentru durere	2
Nici o reacție	1
2. Reacție verbală:
Corespunzător	5
încâlcit	4
Cuvinte incoerente	3
Sunete inarticulate	2
Nici o reacție	1
3. Reacția motorie:
Efectuează comenzi verbale	6
Localizează durerea	5
Răsucind răspunsul la durere	4
flexia extremitatilor superioare ca raspuns la durere (postura de decojire)	3
Extinderea extremităților superioare ca răspuns la durere	2
Nici o reacție	1

Evaluarea inițială în funcție de scara de la Glasgow se corelează cu gravitatea leziunilor cerebrale și cu prognosticul.

Astfel, scara Glasgow este un criteriu important pentru evaluarea nivelului de conștiință. Fiecare reacție individuală este evaluată în puncte, iar nivelul conștiinței este exprimat de suma scorurilor pentru fiecare dintre parametri. Cel mai mic scor este de 3 puncte, iar cel mai mare este de 15 puncte. Scorul de 8 puncte și de mai jos este definit ca o comă.

Scorul pe o scară de 3-5 puncte este extrem de nefavorabil din punct de vedere prognostic, mai ales dacă este combinat cu elevii largi și absența unui reflex oculovestibular.

Corelarea rezultatelor cu scorul de la Glasgow

Cele mai mari scoruri, în primele 24 de ore după leziunile cerebrale	O recuperare bună sau un deficit psihno-neurologic minor	Starea vegetativa sau decesul
3-4	7%	87%
5-7	34%	53%
8-10	68%	27%
11-15	82%	12%

În ciuda recunoașterii globale și a beneficiilor prognostice, Scala Glasgow are câteva limitări importante.

În primul rând, scara nu este adecvată pentru evaluarea inițială a pacienților cu traumatisme craniene severe. Acest lucru se datorează faptului că personalul medical de înaltă calificare, „prim ajutor“ , ar trebui să fie intubat, sedat sau mioplegirovat acești pacienți înainte de a transporta la spital. Ca urmare, nu este posibil să se determine cu exactitate scorul Glasgow la aproape 50% dintre pacienții cu traumatisme cerebrale care se află în comă în stadiul de "prim ajutor".

În al doilea rând, pacienții cu traume severe la nivelul capului trebuie adesea să utilizeze sedative, narcotice și relaxante musculare pentru a controla creșterea presiunii intracraniene. Astfel, este dificil să se determine cu exactitate evaluarea CLH pentru acești pacienți pe o bază zilnică în timp ce se află în UTI.

În al treilea rând, tumora periorbitală, hipotensiunea, hipoxia și intubația pot fi asociate cu o distorsionare a evaluării pe o scală.

Recomandările pentru rezolvarea acestor probleme includ:

1. Determinați scorurile SCG în decurs de 1-2 ore de la rănire.
2. Nu determinați până la stabilizarea hipotensiunii sau hipoxiei.
3. Utilizarea reacțiilor din ochi - 1 punct la pacienții cu tumori periorbital severe.
4. Respectați cu strictețe instrucțiunile din SDG inițial.
5. Amânăm evaluarea pe o scală de 10-20 minute până la stabilirea timpului de înjumătățire al medicamentelor care au condus la sedare sau paralizie.
6. Notați scorul SCH (15), dacă nu există o definiție anterioară, iar sedativele și mioplegiile nu pot fi reduse.

În prezent, nu există scale care să permită evaluarea stării funcțiilor cerebrale. Astfel, singur sau în combinație cu APACH EIII sau un alt sistem de prognostic (de exemplu, PRISM), SDG este un criteriu de prognostic important pentru rezultatul bolii.

De aceea, trebuie făcut tot ce este posibil pentru a implementa evaluarea SDG în toate UTI.

Scala Pittsburgh a Reflexelor Stem

Pittsburgh Brain Stem Score (PBSS) (Kelsey SF ș.a., 1991)

Scala de evaluare Pittsburgh a funcției Brainstem (PBSS) poate fi utilizată pentru a evalua reflexele stem în cazul pacienților comatici.

Reflexe ale țesuturilor	Evidență	Puncte
Prezența reflexului ciliar	Determinată pe ambele părți	2
	Lipsește din ambele părți	1
Reflexul cornean	Determinată pe ambele părți	2
	Lipsește din ambele părți	1
Reflexul oculocefalic și / sau oculovestibular	Determinată pe ambele părți	2
	Lipsește din ambele părți	1
Reacția elevului drept la lumină	Există	2
	Nu	1
Răspunsul elevului stâng la lumină	Există	2
	Nu	1
Emetic și / sau tuse reflex	Există	2
	Nu	1

Scorul total pe scara de evaluare a reflexelor tulpini = suma estimărilor pentru toți indicatorii. Scorul minim este de 6, iar maximul este de 12 puncte. Cu cât este mai mare scorul, cu atât este mai bună starea pacientului.

Scara PB55 poate fi adăugată la scara comă din Glasgow, apoi scara combinată va fi numită scala comă din Glasgow-Pittsburgh. În acest caz, scorul total va fi de 9-27 de puncte. 3.

Scara din Glasgow-Liege

Scala Glasgow-Liege (BomJ D., 1988)

În anul 1982 r. Bom JD, dezvoltat și adaptat Glasgow-Liege scală (GLS), care reprezintă o combinație de Glasgow Coma Scale (GCS) cuantificării cinci reflexelor trunchiului cerebral. Autorul a arătat că reacția motorie și reflexele stem sunt cele mai obiective și semnificative din punct de vedere prognostic pentru evaluarea funcțiilor cerebrale după leziuni grave ale capului.

Reflexe ale țesuturilor	Evidență	Puncte
Fronto-orbicular	Pe o parte	5
Reflexul oculocefalic vertical	Cel puțin pe o parte	4
Reflexul pupilar	Cel puțin pe o parte	3
Reflex oculocefalic orizontal	Cel puțin pe o parte	2
Reflexul occulocardic	Există	1
Reflexul occulocardic	Nu	0

Scor de scor Glasgow-Liege = Scor pe scara Glasgow + Scor + pentru reflexele stem.

Scor maxim GLS = Scor maxim pe scara Glasgow + Punctaj maxim pentru reflexe ale tijei = 15 + 5 = 20.

Scorul minim GLS = Scorul minim pe scara Glasgow + Scorul minim pentru reflexele tulpinei = 3 + 0 = 3.

Probabilitatea unei recuperări bune și a unor încălcări minore = (1 / (1 + (e (S1)) + (e (S2))));

Probabilitatea tulburărilor severe și starea vegetativă = (e (S2)) (1 / (1+ (e (S1)) + (e (S2))));

Probabilitatea decesului este = (e (S1)) (1 / (1+ (e (S1) + (e (S2)

Unde S1 = 10,00 - (1,63 (GLS)) + (0,16 (vârsta în ani)); S2 = 6,30 - (1,00 (GLS)) + (0,08 (vârsta în ani)).

Scala de comă pentru copii Raimondi

Scorul copiilor copiilor de la Spitalul de copii mici pentru copii (Raimondi AJ Hirschauer J., 1984)

Semn	Puncte
1. Mișcarea ochilor:
Urmăriți subiectul	4
Funcțiile mușchilor oculomotori și reflexelor pupilare sunt conservate	3
Au pierdut reflexe pupilare sau au aparut tulburari oculomotorii	2
Pierdut reflexe pupilary sau mușchii oculomotori paralizați	1
2. Reacție verbală:
Scream salvat	3
Spontan respirație conservate	2
Apnee	1
3. Reacția motorie
Flexeaza si strange membrele	4
Trage de pe membre cu stimularea durerii	3
Gipertonus	2
Lâncezeală	1

Scorul maxim pe scală este de 11 puncte, scorul minim este de 3 puncte.

Cu cât scorul este mai mare pe scară, cu atât este mai bună starea de conștiință.

Corespondența scorurilor pe scara comă pentru copii și pe scala comă Glasgow

Scor pe scara comă pentru copii	Scor pe scara comă Glasgow
11	De la 9 la 15
8, 9 sau 10	De la 5 la 8
De la 3 la 7	3-4

Pediatric Coma Scale

Scala de copii coma (Simpson D., Reilly P., 1982)

Semn	Puncte
1. Deschiderea ochilor:
Spontan	4
Ca răspuns la o cerere	3
Ca răspuns la durere	2
Nici o reacție	1
2. Cea mai bună reacție verbală:
Concentrat	5
Rostește cuvinte singulare	4
Pronunță sunete individuale	3
țipând, plângând	2
Nici o reacție	1
3. Cel mai bun răspuns motor
Execută comenzi	5
Localizează sursa de durere	4
Flexia membrelor ca răspuns la durere	3
Extinderea membrelor ca răspuns la durere	2
Nici o reacție

Corectarea în funcție de vârsta copilului

Primele 6 luni de viață

În mod normal, cel mai bun răspuns verbal este plâns, deși unii copii la această vârstă spun sunete individuale. Evaluarea normală așteptată la scala verbală este de 2 puncte.

Cel mai bun răspuns motor este, de obicei, flexia membrelor. Evaluarea normală estimată la scara motorului este de 3 puncte.

6-12 luni.

Un copil obișnuit la această vârstă gulit: scorul normal așteptat pe scala verbală este de 3 puncte.

Copilul, de regulă, localizează sursa durerii, dar nu execută comenzile: evaluarea normală așteptată pe scala motorului este de 4 puncte.

12 luni - 2 ani.

Ar trebui să se aștepte ca copilul să pronunțe în mod clar cuvintele: scorul normal așteptat pe scala verbală este de 4 puncte.

Copilul localizează de obicei sursa durerii, dar nu execută comenzile: evaluarea normală așteptată pe scala motorului este de 4 puncte.

2 ani-5 ani.

Ar trebui să se aștepte ca copilul să pronunțe în mod clar cuvintele: scorul normal așteptat pe scala verbală este de 4 puncte.

Copilul îndeplinește de obicei sarcinile: evaluarea normală așteptată pe scala motorului este de 5 puncte.

Mai vechi de 5 ani.

Orientarea este definită ca realizarea faptului că copilul este în spital: scorul normal așteptat pe scala verbală este de 5 puncte.

Normele de vârstă ale scorului total

Vârstă	Puncte
0-6 luni	9
6-12 luni	11
1-2 ani	12
2-5 ani	13
Mai vechi de 5 ani	14

[1], [2], [3],

Scala de comă pentru copii (modificarea scării comatice din Glasgow, scara Adelaide, coma la scară pediatrică)

(Hahn YS, 1988)

Una dintre componentele scării comatice din Glasgow este cea mai bună reacție verbală care nu poate fi evaluată la copiii mici care nu au încă posibilitatea de a vorbi. Modificarea scalei originale de comă Glasgow a fost creată pentru a evalua copiii care sunt prea tineri pentru a vorbi.

Opțiuni:

1. Deschiderea ochilor.
2. Cea mai bună reacție verbală sau non-verbală (în funcție de nivelul de dezvoltare al copilului).
3. Cel mai bun răspuns motor.

Trăsătură
Cea mai bună reacție verbală
Un copil care nu poate vorbi	Un copil care poate vorbi (scorul corespunde scalei coma de la Glasgow)
Zâmbind, o reacție aproximativă la sunete se păstrează, ochii se țin pe obiecte, reacționează la alții	Orientat, disponibil pentru contactul vocal
Plânge, dar copilul poate fi liniștit; răspunde inadecvat la ceilalți	Dezorientat, dar disponibil pentru contactul de vorbire
Plânge, în timp ce copilul nu poate fi întotdeauna liniștit; moans, produce sunete individuale	Vorbește cuvinte incoerente
Continuu plâns, neliniștit, foarte sensibil la iritante	Vorbește sunete individuale
NU REACȚII VERBALE
Cel mai bun răspuns motor
Execută comenzi
Localizează sursa de durere
Ridicarea membrelor cu stimularea durerii
Îndoirea tonală (rigiditatea decolorării)
Elongație tonală (rigiditate decerebrațională)
FĂRĂ REACȚIE PENTRU DREPT

Alți factori de prognostic:

1. reflexe oculovestibulare (în absența acestor reflexe, toți copii mor, 50% mor dacă nu reușesc, 25% dintre copii mor cu reflexe conservate);
2. reacția elevului la lumină este perturbată (77% dintre pacienții care au copii difilați bilateral fără a reacționa la lumină);
3. presiunea intracraniană (în observațiile ICP mai mari de 40 mm Hg, Glasgow 3, 4 sau 5 în toate cazurile a fost fatală în evaluarea scalei comă).

Scor pe scara comă pentru copii = (Puncte pentru deschiderea ochilor) + (Puncte pentru reacție non-verbală sau verbală) + + (Puncte pentru răspunsul motor). Interpretare:

• Scorul minim este de 3 puncte, în timp ce prognoza este cea mai gravă.
• Scorul maxim este de 15 puncte; prognoza cel mai bun.
• Cu un scor de 7 sau mai mult, pacientul are o șansă bună de recuperare.
• Cu un scor de 3-5, rezultatul este potențial letal, mai ales dacă nu există răspuns pupilar la lumină, reflexe oculo-vestibulare sau presiune intracraniană crescută.
• În mod normal, suma scorurilor la copii sub 5 ani este mai mică decât la adulți, deoarece acestea au o cantitate limitată de reacții vocale și motorii.

Scala pentru copii Blantyre Blantyre Coma Scale pentru copii mici

(Krishna WS și colab., 1995; Molyneux M. E. și colab., 1989)

Scala de comă Blantyre este o modificare a scalei comatice de la Glasgow, adaptată pentru utilizarea la copiii care nu au învățat încă să vorbească. Se folosesc evaluări ale reacțiilor la stimularea durerii (activitatea motrică și strigătul) și capacitatea de a fixa o privire asupra subiectului.

Parametrul estimat	Datele de inspecție	Evaluare
Activitatea motoarelor	Localizarea iritației dureroase (presiunea exercitată de capătul crestat al creionului pe arcade sau arcuri supraorbitale)	2
	Răspândirea limitei de iritare a durerii (presiunea creionului pe patul unghiilor)	1
	Nici un răspuns sau răspuns inadecvat	0
Plânge	Strigă indiferent de iritarea dureroasă sau pronunță cuvinte	2
	Ghimbirul sau iritarea inadecvată cu iritarea durerii	1
	Absența unei reacții vocale la durere	0
Miscari ale ochilor	Observă (de exemplu, chipul mamei)	1
	Nu poate observa	0

Evaluare (se utilizează cele mai bune estimări pentru fiecare parametru):

Evaluarea activității motorii + Evaluarea tipului + Evaluarea mișcării ochilor.

Interpretare:

• Minimul posibil: 0 (rău).
• Maxim posibil: 5 (bun).
• Abaterea de la normă: <4. 8.

Scală de comă a spitalului ortopedic pentru copii

Scala COMONS Coma pentru copiii cu leziuni cerebrale (Morray JP și colab., 1984)

Având în vedere că scara Glasgow are limitări serioase pentru utilizarea la copii, deoarece necesită verbalizarea, care nu este întotdeauna posibil, mai ales în intubat copilului, iar pe presupunerea că estimările de deschidere a ochilor, verbalizarea și mișcarea mușchilor scheletici, nu este suficient pentru a ia în considerare întreaga gamă de simptome neurologice, Morray JP și colab. (1984) a propus scara SONMS. Această scală este lipsită de astfel de restricții. Funcția cortical este estimată la 6 (mișcare intenționată, spontană) la 0 (letargie), starea funcțională a cilindrului este estimată la 3 (Intact) la 0 (nici o activitate reflexă si apnee). Punctajul maxim total de - 9. Această scală se numește scara comă Spitalul de Copii ortopedice si Centrul Medical (SONMS), și a fost testat pe o perioadă 1978-1982

Funcție	Evidență	Evaluare
Funcția de scoarță	Mișcări intenționate, spontane	6
	Mișcare orientată spre echipă	5
	Localizarea durerii	4
	Mișcări fără mișcare, reacție de retragere	3
	Postura de decorare	2
	Decaerarea bolii	1
	Agonie	0
Funcționarea tulpinii creierului	Sunt conservate reflexele pupilare, corneene, oculocefalice și oculo-vestibulare	3
	Asuprite (pupilare, reflexele corneene și reflexele okulovestibulyarny sau okulotsefalichesky sunt deprimat sau absente sau are unele reflexe, în timp ce altele nu sunt disponibile)	2
	Toate reflexele sunt absente, dar respirația spontană este păstrată	1
	Aureflexia, apnee (cu PaCO2 normal)	0

Scorul pe scară = (Puncte pentru funcția scoarței) + (Puncte pentru funcția trunchiului).

Interpretare:

• Scorul minim este 0 (rău).
• Scorul maxim este 9 (bun).

Copiii cu un scor mai mic de 3 puncte sunt foarte susceptibili de a muri.

Scara de scor, spre deosebire de scara general acceptată de la Glasgow, evaluează în mod apreciabil starea cortexului și a trunchiului creierului. Ea prezintă suficientă eficacitate și sensibilitate la schimbările în funcțiile neurologice. O mai mare atenție la funcția corticală a creierului se bazează pe conceptul că, pentru rezultatul pozitiv, integritatea funcțiilor corticale este cea mai importantă.

Scale SONMS a fost cel mai bun mod de a prezice rezultatul la copii cu encefalopatie hipoxic, traumatism cranian decat copiii cu sindrom Reye, meningita sau encefalita, care este, evident, determinată de o mai mare dependență a prognoza cu privire la starea de a se înscrie în primele două cazuri, fără a dinamica nesigură a statului în trecut . La pacienții cu encefalopatie hipoxic evaluare a functiei corticale a fost mai aproape de prognoza decât estimarea din întreaga scală. Pentru o altă patologie, scorul general a fost mai fiabil.

La o estimare mai mică de 2 puncte, rezultatul letal a fost observat fără dependență de intensitatea tratamentului consumat. Majoritatea acestor pacienți au fost atonici, cu depresie sau lipsă de reflexe ale tulpinilor. Un rezultat letal a fost și în cazul atoniei la admitere. 9.

Scala de evaluare a conștiinței la nou-născuți

Nivelul de conștiință	Tipul copilului	Răspunsul la trezire	Răspunsul motorului
			Numărul de	Calitatea
Normă	Nu dormi	Normă	Normă	Normă
Stupor ușor	Somnoros	A redus	Puțin redus	Mare
Medie	Doarme	în mod semnificativ redusă	Destul de redus	Mare
Greu	Doarme	Nu	Reducerea semnificativă	Mare
Comă	Doarme	Nu	În mod semnificativ redus sau absent	Sărac

Scara de rezultate din Glasgow

Scala de rezultate Glasgow (Jennett B., Bond M., 1975)

Pentru a evalua rezultatele unei vătămări la cap, SHIG este utilizat ca referință (Jennett B. și colab., 1975). SHIG are avantaje cheie ca metodă de evaluare: (1) scara afișează un scor sumar și acoperă toate rezultatele posibile, inclusiv moartea și starea vegetativă; (2) conține criterii bine înțelese și ușor de aplicat; (3) scara formează o ierarhie și diferențe clinic semnificative ale criteriilor; (4) informații pot fi obținute de la pacient sau de la reprezentantul acestuia.

Rezultatul tratamentului	Caracteristicile pacientului
Moarte	Moarte
Starea vegetativă cronică	Restaurarea ciclului de somn și a vegherii în absența totală a funcțiilor de vorbire și cognitive la un pacient care pare a fi treaz și își deschide ochii în mod spontan.
Recuperarea slabă	Practic starea de constiinta mica, pacientul nu poate sa se descurce singur, are nevoie de ingrijire constanta
Recuperarea satisfăcătoare	Pacientul este invalid, dar poate să se angajeze în fosta profesie, de regulă, este acasă, dar el însuși servește și în mod constant nu are nevoie de îngrijire
Recuperare bună	Pacientul sa întors la stilul său de viață anterior și la studiile anterioare (de lucru)

Scara de rezultate din Glasgow este extinsă

Glasgow Scala de rezultate extinsă (Wilson JT et al., 1998)

Criterii pentru o scară extinsă pentru Glasgow:

1. Dead este moartea.
2. Starea vegetativă (VS) - starea vegetativă.
3. Invaliditate severă severă (SD inferioară) - invalidități severe minore.
4. Disabilitate severă severă (SD superioară) - tulburări severe semnificative.
5. Invaliditate moderată inferioară (MD inferior) - invalidități minore medii.
6. Disabilitatea moderată superioară (MD superior) este o tulburare medie semnificativă.
7. Recuperare bună redusă (GR inferior) - o ușoară recuperare bună.
8. Recuperarea superioară bună (GR superior) este o recuperare semnificativă bună.

Scala pediatrică de recuperare a funcției cerebrale

Scala categoriei de performanță cerebrală pediatrică (Fiser DH, 1992)

Caracteristici clinice	Categorie	Evaluare
Normal pentru un anumit nivel de vârstă Un copil de vârstă școlară participă la cursuri la școală	Normă	1
Realizează încălcări și le poate influența în funcție de vârstă. Un copil de vârstă școlară participă la școală; clasa poate să nu corespundă vârstei Poate avea tulburări neurologice ușoare	Infracțiuni de lumină	2
Tulburări ale conștiinței Funcții importante ale creierului caracteristice vârstei nu depind de rutina zilnică Copilul urmează o instituție de învățământ specială Capacitatea de învățare este redusă	Încălcări moderate	3
Tulburări ale conștiinței Dependența de ajutorul altora în legătură cu funcțiile creierului afectate	Încălcări grave	4
Coma orice grad fara semne de moarte cerebrală nu trezește fără lipsă interferență externă a răspunsului absența funcțiilor corticale , care nu sunt trezite de iritare a vocii Este posibil să existe o deschidere ochi reflex și somn / veghe cicluri	Comă sau stare vegetativă	5
Apnea, SAU Areflexia, OR Linia izoelectrică pe EEG	Moartea creierului	6

Scala pediatrica de recuperare a functiilor generale

Categoria de performanță globală a pediatricilor (POPC) (FiserD, H., 1992)

Evaluare	Categorie	Descriere
1	Bună stare	Norma; activitate normală, corespunzătoare vârstei. Problemele medicale și fizice nu interferează cu activitățile normale
2	Infracțiuni de lumină	Nu este o condiție ușoară; probleme cronice medicale sau medicale cronice impun limitări mici, dar sunt compatibile cu viața normală (de exemplu, astm); un copil de vârstă preșcolară are o boală fizică care nu contravine existenței independente viitoare (de exemplu, amputație unică) și este capabilă să efectueze mai mult de 75% din activitățile zilnice corespunzătoare vârstei; un copil de vârstă școlară poate efectua toate activitățile zilnice corespunzătoare vârstei
3	Încălcări moderate	Starea de severitate moderată; există anumite limitări: un copil preșcolar nu este capabil să efectueze majoritatea activităților zilnice corespunzătoare vârstei; un copil de vârstă școlară poate efectua majoritatea activităților zilnice corespunzătoare vârstei, dar are dizabilități fizice pronunțate (de exemplu, nu poate participa la jocuri competitive)
4	Încălcări grave	Condiție severă; un copil preșcolar nu este capabil să efectueze majoritatea activităților zilnice corespunzătoare vârstei; un copil de vârstă școlară este dependent de ceilalți în majoritatea activităților zilnice adecvate vârstei
5	Starea coma / vegetativă	Starea coma / vegetativă.
6		Moarte