Scala Glasgow și evaluarea stării neurologice

Scala Glasgow pentru Comă (GCS) a fost propusă în 1974 ca metodă practică de evaluare a comei. Conștiența afectată este clasificată pe baza afectării a 3 reflexe: pupilar, motor și de vorbire. În ultimii 20 de ani, GCS a devenit un instrument universal pentru evaluarea fiabilă a pacienților cu conștiență afectată din punct de vedere reproductiv. În plus, o evaluare punctuală a gradului de afectare a reflexelor pupilare, motor și de vorbire permite obținerea unei GCS în 13 puncte, în intervalul de la 3 la 15. Atunci când se efectuează o evaluare totală a funcției cerebrale, GCS evaluează o persoană ca fiind normotensivă, normoxică și neadministrată medicamente paralitice, narcotice sau de altă natură care reduc artificial starea neurologică. Deoarece scala poate fi utilizată pentru a descrie conștiența afectată în multe boli terapeutice sau chirurgicale.

Scala de Comă Glasgow este cel mai utilizat și cunoscut sistem de scorare a severității. Răspunsurile pupilare, motorii și de vorbire sunt incluse în GCS, iar aceste date au fost utilizate singure sau în combinație cu alte date neurologice pentru a descrie severitatea leziunilor cerebrale la pacienții cu traumatisme craniene, stop cardiac, hemoragie intracerebrală, infarct cerebral, sepsis și alte come non-traumatice. Scala de Comă Glasgow a fost, de asemenea, încorporată în majoritatea sistemelor moderne de scorare a severității, inclusiv Scorul de Probabilitate a Decesului (PMS II); Scorul Simplificat de Performanță Acută (SAPS II); Riscul Pediatric de Mortalitate (PRISM) și Evaluarea Fiziologiei Acute și a Sănătății Cronice (APACHE II și III).

Scala Glasgow a fost utilizată și pentru a crea programe de calculator care să determine prognosticul la pacienții cu traumatisme craniene severe și pentru a măsura modificările acestor scoruri la pacienți în timpul tratamentului (Murray și colab., 1993).

Scala de comă Glasgow (Teasdale GM, Jennett B., 1974)

Semn	Puncte
1. Deschiderea ochilor:
Spontan	4
Pentru stimularea verbală	3
Pentru durere	2
Nicio reacție	1
2. Răspuns verbal:
Corespunzător	5
Confuz	4
Cuvinte incoerente	3
Sunete inarticulate	2
Nicio reacție	1
3. Reacție motorie:
Urmează comenzi verbale	6
Localizează durerea	5
Răspuns spasmodic la durere	4
flexia membrelor superioare ca răspuns la durere (postura de decorticare)	3
Extensia membrelor superioare ca răspuns la durere	2
Nicio reacție	1

Scorul inițial pe Scala de Severitate Glasgow se corelează cu severitatea leziunii cerebrale și cu prognosticul.

Astfel, scala Glasgow este un criteriu important pentru evaluarea nivelului de conștiență. Fiecare reacție individuală este evaluată în puncte, iar nivelul de conștiență este exprimat prin suma punctelor pentru fiecare dintre parametri. Cel mai mic scor este de 3 puncte, iar cel mai mare este de 15 puncte. Un scor de 8 puncte și mai mic este definit drept comă.

Un scor de 3-5 puncte pe o scală este extrem de nefavorabil din punct de vedere prognostic, mai ales dacă este combinat cu pupile dilatate și absența reflexului oculovestibular.

Corelarea rezultatelor cu scorul scalei Glasgow

Cele mai mari scoruri în primele 24 de ore după leziunea cerebrală	Recuperare bună sau deficit neuropsihiatric minor	Stare vegetativă sau moarte
3-4	7%	87%
5-7	34%	53%
8-10	68%	27%
11-15	82%	12%

În ciuda acceptării sale la nivel mondial și a utilității prognostice, scorul Glasgow are câteva limitări importante.

În primul rând, scala nu este potrivită pentru evaluarea inițială a pacienților cu traumatisme craniene severe. Acest lucru se datorează faptului că personalul medical de urgență înalt calificat trebuie să intubeze, să sedeze sau să aplice mioplegie acestor pacienți înainte de a-i transporta la spital. Prin urmare, este imposibil să se determine cu exactitate scorul Scalei de Comă Glasgow la aproape 50% dintre pacienții cu leziuni cerebrale care sunt în comă în stadiul de urgență.

În al doilea rând, pacienții cu traumatisme craniene severe necesită adesea utilizarea de sedative, narcotice și relaxante musculare pentru a controla presiunea intracraniană crescută, ceea ce face dificilă determinarea cu precizie a scorului GCS pentru acești pacienți zilnic în timp ce se află la ATI.

În al treilea rând, umflarea periorbitală, hipotensiunea, hipoxia și intubația pot fi asociate cu distorsiunea evaluării scalei.

Recomandările pentru abordarea acestor probleme includ:

1. Determinați scorurile GCS în decurs de 1-2 ore de la accidentare.
2. Nu se determină până când hipotensiunea sau hipoxia nu sunt stabilizate.
3. Utilizați reacții oculare - 1 punct la pacienții cu umflare periorbitală severă.
4. Respectați cu strictețe instrucțiunile prevăzute în Termenii și Condițiile de Produs (GCS) originale.
5. Amânați evaluarea pe scală cu 10-20 de minute până când a fost stabilit timpul de înjumătățire al medicamentelor care au provocat sedare sau paralizie.
6. Se înregistrează scorul GCS (15) dacă nu există o determinare anterioară și sedativele și mioplegicii nu pot fi reduși.

În prezent, nu există scale sensibile care să permită evaluarea stării funcțiilor cerebrale. Prin urmare, independent sau în combinație cu APACH EIII sau un alt sistem prognostic (de exemplu, PRISM), scorul de Glasgow (GCS) este un criteriu prognostic important pentru evoluția bolii.

De aceea, ar trebui depuse toate eforturile pentru implementarea evaluării GCS în toate unitățile de terapie intensivă.

Scala reflexă a trunchiului cerebral Pittsburgh

Scorul trunchiului cerebral Pittsburgh (PBSS) (Kelsey SF și colab. 1991)

Scala Pittsburgh Brainstem Scala (PBSS) poate fi utilizată pentru a evalua reflexele trunchiului cerebral la pacienții aflați în comă.

Reflexe stem	Semne	Puncte
Prezența reflexului genelor	Poate fi determinat pe orice parte	2
	Lipsește de ambele părți	1
Reflex cornean	Poate fi determinat pe orice parte	2
	Lipsește de ambele părți	1
Reflexul oculocefalic și/sau oculovestibular	Poate fi determinat pe orice parte	2
	Lipsește de ambele părți	1
Reacția pupilei drepte la lumină	Mânca	2
	Nu	1
Reacția pupilei stângi la lumină	Mânca	2
	Nu	1
Reflex de vomă și/sau tuse	Mânca	2
	Nu	1

Scorul total pe scala de evaluare a reflexului trunchiului cerebral = Suma scorurilor pentru toți indicatorii. Scorul minim este 6, iar cel maxim este 12 puncte. Cu cât scorul pe scală este mai mare, cu atât starea pacientului este mai bună.

Scala PB55 poate fi adăugată la Scala de Comă Glasgow, iar combinația scalei va fi numită Scala de Comă Glasgow-Pittsburgh. În acest caz, scorul total va fi de 9-27 puncte. 3.

Scara Glasgow-Liege

Scala Glasgow-Liege (BomJ.D., 1988)

În 1982, Bom JD a dezvoltat și adaptat scala Glasgow-Liege (GLS), care este o combinație a Scalei Glasgow de Comă (GCS) cu o evaluare cantitativă a cinci reflexe ale trunchiului cerebral. Autorul a arătat că reacția motorie și reflexele trunchiului cerebral sunt cele mai obiective și semnificative din punct de vedere prognostic pentru evaluarea funcțiilor cerebrale după traumatisme cranio-cerebrale severe.

Reflexe stem	Semne	Puncte
Fronto-orbicular	Pe o parte	5
Reflexul oculocefalic vertical	Cel puțin pe o parte	4
Reflexul pupilar	Cel puțin pe o parte	3
Reflexul oculocefalic orizontal	Cel puțin pe o parte	2
Reflexul oculocardic	Mânca	1
Reflexul oculocardic	Nu	0

Scorul scalei Glasgow-Liege = scorul scalei Glasgow + + scorul reflexului trunchiului cerebral.

Scorul GLS maxim = Scorul Glasgow maxim + Scorul reflexului trunchiului cerebral maxim = 15 + 5 = 20.

Scorul GLS minim = Scorul Glasgow minim + Scorul reflexului trunchiului cerebral minim = 3 + 0 = 3.

Probabilitatea unei recuperări bune și a unor perturbări minore = (1/(1 + (e (S1)) + (e (S2))));

Probabilitatea apariției tulburărilor severe și a stării vegetative = (e (S2)) (1/(1+(e (S1)) + (e (S2))));

Probabilitatea decesului = (e (S1)) (1/(1+(e (S1)+ (e (S2)))),

Unde S1 = 10,00 - (1,63 (GLS)) + (0,16 (Vârsta în ani)); S2 = 6,30 - (1,00 (GLS)) + (0,08 (Vârsta în ani)).

Scala de comă Raimondi pentru copii

Scorul de comă pediatrică de la Spitalul Memorial pentru Copii Mici (Raimondi AJ Hirschauer J., 1984)

Semn	Puncte
1. Mișcarea ochilor:
Urmărește obiectul cu privirea	4
Funcțiile mușchilor oculomotori și ale reflexelor pupilare sunt păstrate.	3
Reflexele pupilare sunt pierdute sau există tulburări oculomotorii	2
Reflexele pupilare sunt pierdute sau mușchii oculomotori sunt paralizați	1
2. Răspuns verbal:
Țipătul este salvat	3
Respirația spontană este menținută	2
Apnee	1
3. Reacția motorie
Flexează și extinde membrele	4
Retrage membrele atunci când este supus unui stimul dureros	3
Hipertonicitate	2
Atonie	1

Scorul maxim pe scală este de 11 puncte, cel minim este de 3 puncte.

Cu cât scorul pe scală este mai mare, cu atât starea de conștiință este mai bună.

Corespondența dintre Scala de Comă Pediatrică și Scala de Comă Glasgow

Scala de comă pentru copii	Scorul Scalei de Comă Glasgow
11	De la 9 la 15
8, 9 sau 10	De la 5 la 8
De la 3 la 7	3-4

Scala de comă pediatrică

Scala de comă pediatrică (Simpson D., Reilly P., 1982)

Semn	Puncte
1. Deschiderea ochilor:
Spontan	4
Ca răspuns la apel	3
Ca răspuns la durere	2
Nicio reacție	1
2. Cel mai bun răspuns verbal:
Orientat	5
Pronunță cuvinte individuale	4
Pronunță sunete individuale	3
Țipă, plângi	2
Nicio reacție	1
3. Cel mai bun răspuns motor
Execută comenzi	5
Localizează sursa durerii	4
Flexia membrelor ca răspuns la durere	3
Extensia membrelor ca răspuns la durere	2
Nicio reacție

Ajustare în funcție de vârsta copilului

Primele 6 luni de viață

În mod normal, cel mai bun răspuns verbal este plânsul, deși unii copii de această vârstă produc sunete izolate. Scorul normal așteptat pe scala verbală este 2.

Cel mai bun răspuns motor este de obicei flexia membrelor. Scorul așteptat pe scala motorie normală este 3.

6-12 luni.

Un copil tipic la această vârstă gânguri: scorul normal așteptat pe scala verbală este de 3 puncte.

Sugarul localizează de obicei sursa durerii, dar nu execută comenzile: scorul normal așteptat pe scala motorie este de 4 puncte.

12 luni - 2 ani.

Ar trebui să se aștepte ca copilul să pronunțe cuvintele clar: scorul normal așteptat pe scala verbală este de 4 puncte.

Copilul localizează de obicei sursa durerii, dar nu execută comenzile: scorul normal așteptat pe scala motorie este de 4 puncte.

2 ani - 5 ani.

Ar trebui să se aștepte ca copilul să pronunțe cuvintele clar: scorul normal așteptat pe scala verbală este de 4 puncte.

Copilul îndeplinește de obicei sarcinile: scorul normal așteptat pe scala motorie este de 5 puncte.

Peste 5 ani.

Orientarea este definită ca conștientizarea faptului că copilul se află în spital: scorul verbal normal așteptat pe scală este 5.

Norme de vârstă pentru scorul total

Vârstă	Puncte
0-6 luni	9
6-12 luni	11
1-2 ani	12
2-5 ani	13
Peste 5 ani	14

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Scala de comă pentru copii (modificare a Scalei de Comă Glasgow, Scalei de Comă Adelaide, Scalei de Comă Pediatrică)

(Hahn YS, 1988)

O componentă a Scalei Glasgow pentru Comă este cel mai bun răspuns verbal, care nu poate fi evaluat la copiii mici care încă nu pot vorbi. O modificare a Scalei Glasgow originale pentru Comă a fost creată pentru a evalua copiii care sunt prea mici pentru a vorbi.

Parametri:

1. Deschiderea ochilor.
2. Cel mai bun răspuns verbal sau non-verbal (în funcție de nivelul de dezvoltare al copilului).
3. Cel mai bun răspuns motor.

Caracteristică
Cel mai bun răspuns verbal
Un copil care nu poate vorbi	Copil care poate vorbi (evaluat conform Scalei de Comă Glasgow)
Zâmbește, își păstrează răspunsul de orientare la sunete, urmărește obiectele cu privirea, reacționează la ceilalți	Orientat, disponibil pentru contact verbal
Plânge, dar copilul poate fi calmat; reacționează necorespunzător față de ceilalți	Dezorientat, dar disponibil pentru contact verbal
Plânge, iar copilul nu se poate calma întotdeauna; geme, scoate sunete individuale	A vorbit incoerent
Plânge continuu, este neliniștit, hipersensibil la stimuli	Pronunță sunete individuale
FĂRĂ REACȚII VERBALE
Cel mai bun răspuns motor
Execută comenzi
Localizează sursa durerii
Retrage membrele atunci când este supus unui stimul dureros
Flexia tonică (rigiditate decorticată)
Extensie tonica (rigiditate decerebrata)
FĂRĂ RĂSPUNS LA DURERE

Factori prognostici suplimentari:

1. reflexe oculovestibulare (dacă aceste reflexe lipsesc, toți copiii mor; dacă sunt afectate, 50% mor; dacă reflexele sunt păstrate, 25% dintre copii mor);
2. răspuns pupilar afectat la lumină (77% dintre pacienții cu dilatare pupilară bilaterală fără răspuns la lumină decedează);
3. presiune intracraniană (în observații, PIC care depășește 40 mm Hg, cu o evaluare pe Scara Glasgow de Comă de 3, 4 sau 5, a fost fatală în toate cazurile).

Scorul Scalei de Comă Pediatrică = (Scorul Deschiderii Ochilor) + (Scorul Răspunsului Nonverbal sau Verbal) + + (Scorul Răspunsului Motor). Interpretare:

• Scorul minim este de 3 puncte, ceea ce înseamnă cel mai slab prognostic.
• Scorul maxim este de 15 puncte; prognosticul este cel mai bun.
• Dacă scorul total este 7 sau mai mare, pacientul are șanse mari de recuperare.
• Cu un scor de 3-5, rezultatul este potențial fatal, mai ales dacă nu există răspuns pupilar la lumină, reflexe oculovestibulare sau creșterea presiunii intracraniene.
• În mod normal, suma punctelor la copiii sub 5 ani este mai mică decât la adulți, deoarece aceștia au o gamă limitată de reacții de vorbire și motorie.

Scala de comă Blantyre pentru copii mici

(Krishna WS și colab., 1995; Molyneux ME și colab., 1989)

Scala de comă Blantyre este o modificare a Scalei de comă Glasgow, adaptată pentru utilizarea la copiii care nu au învățat încă să vorbească. Folosește evaluări ale reacțiilor la stimuli dureroși (activitate motorie și plâns) și capacitatea de a fixa privirea asupra unui obiect.

Parametru estimat	Date de inspecție	Grad
Activitatea fizică	Localizarea iritației durerii (presiune cu capătul bont al unui creion pe stern sau pe arcadele supraorbitale)	2
	Răspândirea limitei iritației durerii (presiune cu un creion pe patul unghial al degetului)	1
	Niciun răspuns sau răspuns inadecvat	0
Ţipăt	Țipă indiferent de iritația dureroasă sau pronunță cuvinte	2
	Gemete sau plâns nepotrivit la stimularea durerii	1
	Lipsa răspunsului vocal la durere	0
Mișcările ochilor	Observă (de exemplu, fața mamei)	1
	Incapabil să observ	0

Evaluare (se utilizează cele mai bune evaluări pentru fiecare parametru):

Evaluarea activității motorii + Evaluarea țipetelor + Evaluarea mișcărilor oculare.

Interpretare:

• Minim posibil: 0 (rău).
• Maxim posibil: 5 (bun).
• Abatere de la normă: <4,8.

Scala de comă a spitalului de ortopedie pentru copii

Scala de comă SONMS pentru copiii cu leziuni cerebrale (Morray JP și colab., 1984)

Având în vedere că scala Glasgow are limitări serioase pentru utilizarea la copii, deoarece necesită verbalizare, ceea ce nu este întotdeauna posibil, mai ales la un copil intubat, și bazându-se pe faptul că evaluarea deschiderii ochilor, a verbalizării și a mișcării mușchilor scheletici este în mod clar insuficientă pentru a lua în considerare întregul spectru de simptome neurologice, Morray JP și colab. (1984) au propus scala COMS. Această scală este lipsită de astfel de limitări. Funcția corticală este evaluată de la 6 (mișcări intenționate, spontane) la 0 (letargie), starea funcțională a trunchiului cerebral este evaluată de la 3 (intact) la 0 (absența activității reflexe și apnee). Scorul global maxim este 9. Această scală a fost numită Scala de Comă a Spitalului și Centrului Medical de Ortopedie pentru Copii (COMS) și a fost testată în perioada 1978-1982.

Funcţie	Semne	Grad
Funcția cortexului	Mișcări intenționate, spontane	6
	Mișcări intenționate la comandă	5
	Localizarea durerii	4
	Mișcări fără scop, reacție de retragere	3
	Poziția de decorticare	2
	Postura de decerebrare	1
	Agonie	0
Funcția trunchiului cerebral	Reflexele pupilar, cornean, oculocefalic și oculovestibular sunt păstrate.	3
	Deprimat (reflexele pupilare, corneene și oculovestibulare sau oculocefalice sunt deprimate sau absente, sau unele reflexe sunt prezente în timp ce altele sunt absente)	2
	Toate reflexele sunt absente, dar respirația spontană rămâne.	1
	Areflexie, apnee (cu PaCO2 normal)	0

Scorul scalei = (Puncte pentru funcția cortexului) + (Puncte pentru funcția trunchiului).

Interpretare:

• Evaluare minimă: 0 (rău).
• Nota maximă: 9 (bun).

Copiii cu un scor mai mic de 3 pe scală au o rată a mortalității extrem de ridicată.

Scala de evaluare dată, spre deosebire de scala Glasgow general acceptată, evaluează starea atât a părții corticale, cât și a celei trunchiului creierului într-o măsură mult mai mare. Aceasta demonstrează o eficiență și o sensibilitate suficiente la modificările funcțiilor neurologice. O atenție sporită acordată funcției corticale a creierului se bazează pe conceptul că integrarea funcțiilor corticale este cea mai importantă pentru un rezultat pozitiv.

Scala SONMS a fost un predictor mai bun al prognosticului la copiii cu encefalopatie hipoxică și traumatisme craniene decât la copiii cu sindrom Reye, meningită sau encefalită, ceea ce este aparent determinat de dependența mai mare a prognosticului de afecțiune la internare în primele două cazuri, fără o dinamică incertă a afecțiunii în cel din urmă caz. La pacienții cu encefalopatie hipoxică, evaluarea funcției corticale a fost mai apropiată de prognostic decât evaluarea pe întreaga scală. Pentru alte patologii, evaluarea totală a fost mai fiabilă.

Cu un scor mai mic de 2 puncte, s-a observat un rezultat fatal, indiferent de intensitatea tratamentului. Majoritatea acestor pacienți erau atonici, cu depresie sau absența reflexelor trunchiului cerebral. Un rezultat fatal a fost observat și în cazul atoniei la internare. 9.

Scara Wolpe a conștiinței la nou-născuți

Nivelul de conștiință	Tipul de copil	Răspuns la trezire	Răspunsul motor
			Cantitate	Calitate
Normă	Nu doarme	Normă	Normă	Normă
Stupor ușor	Somnoros	Redus	Ușor redus	Ridicat
Medie	Dormit	Semnificativ redus	Moderat redus	Ridicat
Greu	Dormit	Absent	Semnificativ redus	Ridicat
Comă	Dormit	Absent	Semnificativ redus sau absent	Scăzut

Scala de Rezultate Glasgow

Scala de Rezultate Glasgow (Jennett B., Bond M., 1975)

GOS este utilizat ca standard pentru evaluarea rezultatelor traumatismelor craniene (Jennett B. și colab., 1975). GOS are avantaje cheie ca metodă de evaluare: (1) scala produce un scor sumar și acoperă toate rezultatele posibile, inclusiv decesul și starea vegetativă; (2) conține criterii larg înțelese și ușor de aplicat; (3) scala formează o ierarhie și diferențe semnificative clinic în criterii; (4) informațiile pot fi obținute de la pacient sau de la reprezentantul acestuia.

Rezultatul tratamentului	Caracteristicile pacientului
Moarte	Moarte
Stare vegetativă cronică	Restaurarea ciclului somn-veghe în absența completă a vorbirii și a funcțiilor cognitive la un pacient care pare treaz și își deschide spontan ochii.
Recuperare slabă	O stare de conștiență scăzută, pacientul nu este capabil să aibă grijă de sine și necesită îngrijire constantă
Recuperare satisfăcătoare	Pacientul este invalid, dar poate continua să lucreze în profesia anterioară, de obicei stă acasă, dar are grijă de sine și nu necesită îngrijire constantă.
Recuperare bună	Pacientul s-a întors la stilul său de viață anterior și la activitățile anterioare (munca)

Scala de Rezultate Glasgow Extinsă

Scala Glasgow a Rezultatelor extinsă (Wilson JT și colab., 1998)

Criterii extinse ale Scalei Glasgow pentru Rezultate:

1. Mort - moarte.
2. Stare vegetativă (SV) - stare vegetativă.
3. Dizabilitate severă inferioară (SD inferioară) - dizabilități minore severe.
4. Dizabilitate severă superioară (SD superioară) - deficiențe severe semnificative.
5. Dizabilitate moderată inferioară (MD inferioară) - deficiențe moderate minore.
6. Dizabilitate moderată superioară (MD superioară) - deficiențe moderate semnificative.
7. Recuperare bună inferioară (GR inferioară) - recuperare ușor bună.
8. Recuperare bună superioară (GR superioară) - recuperare bună semnificativă.

Scala de recuperare cerebrală pediatrică

Scala categoriei de performanță cerebrală pediatrică (Fiser DH, 1992)

Semne clinice	Categorie	Grad
Nivel normal pentru această vârstă Un copil de vârstă școlară participă la cursuri la școală	Normă	1
Conștient de deficiențe și capabil să le influențeze într-un mod adecvat vârstei; Copil de vârstă școlară frecventează școala; nivelul clasei poate să nu fie adecvat vârstei; Poate avea deficiențe neurologice ușoare	Încălcări minore	2
Afectarea conștienței Funcții cerebrale importante tipice vârstei nu depind de rutina zilnică Copilul frecventează o instituție de învățământ special Capacitate redusă de învățare	Încălcări moderate	3
Tulburări de conștiență Dependență de ajutorul altora din cauza funcției cerebrale afectate	Încălcări grave	4
Comă de orice grad fără semne de moarte cerebrală Nu se trezește fără intervenție externă Fără reacții Fără funcții corticale, nu se trezește la stimulare vocală Posibilă prezență a deschiderii reflexive a ochilor și a ciclurilor somn/veghe	Comă sau stare vegetativă	5
Apnee SAU Areflexie SAU Linie izoelectrică pe EEG	Moartea cerebrală	6

Scala de recuperare funcțională globală pediatrică

Scala categoriei de performanță generală pediatrică (POPC) (FiserD.H., 1992)

Grad	Categorie	Descriere
1	Stare bună	Normă; activitate normală adecvată vârstei. Problemele medicale și somatice nu interferează cu activitatea normală.
2	Încălcări minore	Afecțiune ușoară; probleme fizice sau medicale cronice minore impun puține limitări, dar sunt compatibile cu un trai normal (de exemplu, astm); copilul de vârstă preșcolară are o dizabilitate fizică care nu este incompatibilă cu un trai independent viitor (de exemplu, o amputație unică) și este capabil să desfășoare mai mult de 75% din activitățile zilnice adecvate vârstei; copilul de vârstă școlară poate desfășura toate activitățile zilnice adecvate vârstei.
3	Încălcări moderate	Afecțiune moderat severă; există unele limitări: un copil de vârstă preșcolară nu este capabil să desfășoare majoritatea activităților zilnice adecvate vârstei sale; un copil de vârstă școlară poate desfășura majoritatea activităților zilnice adecvate vârstei sale, dar are dizabilități fizice semnificative (de exemplu, nu poate participa la jocuri competitive).
4	Încălcări grave	Afecțiune severă; copil de vârstă preșcolară incapabil să desfășoare majoritatea activităților zilnice adecvate vârstei; copil de vârstă școlară dependent de alte persoane pentru majoritatea activităților zilnice adecvate vârstei
5	Comă/stare vegetativă	Comă/stare vegetativă.
6		Moarte