Tratamentul preeclampsiei

Tratamentul radical al preeclampsiei constă în naștere rapidă, după 48 de ore din care simptomele bolii dispar. Până atunci, este important să se corecteze hipertensiunea arterială, deficitul de carcinom basocelular (BCC), tulburările de coagulare a sângelui, precum și prevenirea și oprirea convulsiilor.

Terapia hipertensiunii arteriale

Trebuie făcută o distincție clară între natura hipertensiunii arteriale:

• hipertensiune arterială, pe fondul căreia apare sarcina;
• hipertensiune arterială indusă de sarcină.

Prima variantă a hipertensiunii arteriale este hipervolemică, a doua este dependentă de volum, adică atunci când se efectuează terapia hipotensivă, este necesară o refacere adecvată a deficitului de carcinom basocelular (BCC). Tratamentul hipertensiunii arteriale depinde de tipul de hemodinamică al femeii însărcinate:

• hiperkinetic - IC > 4,2 l/min/m2;
• OPSS < 1500 dyn x cm⁻¹ x s⁻¹;
• eucinetic - CI = 2,5 - 4,2 l/min/m2;
• OPSS - 1500-2000 dyn x cm-5x s-1;
• hipokinetic - IÎ < 2,5 l/min/m2;
• OPSS până la 5000 dyn x cm⁻¹ x s⁻¹.

Scopul terapiei hipotensive este de a transforma tipurile hiper- și hipokinetice de circulație sanguină în eukinetice.

În cazul hemodinamicii de tip hiperkinetic, sunt indicate beta-blocante (propranolol), antagoniști ai calciului (verapamil). Trebuie reținut faptul că propranololul și verapamilul au activitate de potențare în raport cu analgezicele narcotice și non-narcotice, primul având efect de activare a travaliului, iar al doilea având efect tocolitic. Propranololul, la fel ca verapamilul, reduce necesarul miocardic de oxigen, fiind un agent antistres. Dacă este necesar, medicamentul se administrează intravenos în doza corespunzătoare:

Verapamil oral 1,7-3,4 mg/kg (până la 240 mg/zi), frecvența administrării fiind determinată de pertinența clinică sau Propranolol oral 1,5-2 mg/kg (până la 120 mg/zi), frecvența administrării fiind determinată de pertinența clinică. În cazul hemodinamicii de tip hipokinetic, medicamentele de elecție sunt hidralazina și clonidina. Trebuie reținut faptul că tipul hipokinetic al circulației sanguine este însoțit de scăderea contractilității miocardului (este necesară ecocardiografia cu determinarea FE: normă - 55-75%):

Hidralazină intravenos 6,25-12,5 mg, apoi oral 20-30 mg la fiecare 6 ore, în funcție de tensiunea arterială, sau Clonidină oral 0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) de 3 ori pe zi sau intravenos 1,5-3,5 mcg/kg, frecvența administrării și durata administrării fiind determinate de fezabilitatea clinică. Clonidina are efect antistres, crește semnificativ sensibilitatea la analgezice narcotice, anxiolitice și neuroleptice (un analgezic puternic care acționează asupra componentei vegetative a durerii) și are efect tocolitic. În cazul utilizării prelungite a clonidinei de către o femeie însărcinată, nou-născutul poate dezvolta o criză hipertensivă - sindrom de sevraj, care se manifestă prin simptome neurologice severe (atenționează neonatologul).

În varianta hemodinamică eucinetică, se utilizează beta-blocante (propranolol), antagoniști ai calciului (verapamil), clonidină sau metildopa în funcție de valoarea FE:

Verapamil oral 1,7-3,4 mg/kg (până la 240 mg/zi), frecvența administrării fiind determinată de pertinența clinică sau Clonidină oral 0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) de 3 ori pe zi sau intravenos 1,5-3,5 mcg/kg, frecvența administrării și durata administrării fiind determinate de pertinența clinică sau Metildopa oral 12,5 mg/kg/zi, durata administrării fiind determinată de pertinența clinică sau Propranolol oral 1,5-2 mg/kg (până la 120 mg/zi), frecvența administrării fiind determinată de pertinența clinică. Pentru tipurile eu- și hipokinetice de hemodinamică, pe lângă medicamentele indicate sau în monoterapie, este indicată utilizarea antagoniștilor de calciu dihidropiridinici:

Nimodipină intravenoasă 0,02-0,06 mg/kg/oră, în funcție de severitatea afecțiunii și de rezultatul dorit (indicații speciale - pentru eclampsie și preeclampsie) sau Nifedipină oral, sublingual sau transbucal 0,05 mg/kg/zi (20-40 mg/zi), durata administrării fiind determinată de fezabilitatea clinică. Dacă este necesară normotensiunea arterială controlată, sunt indicate nitroprusiatul de sodiu și trifosadenina. Trebuie reținut faptul că antagoniștii calciului, clonidina și nitrații sunt tocolitice, iar beta-blocantele sunt stimulente ale contractilității uterine. Acest lucru trebuie luat în considerare la selectarea terapiei antihipertensive pentru a evita hipo- sau hipertonicitatea miometrului.

Metildopa în doze mai mari de 2 g/zi poate provoca dezvoltarea ileusului meconial la un sugar prematur.

Nu trebuie permisă o scădere bruscă a tensiunii arteriale, deoarece aceasta va afecta fluxul sanguin uteroplacentar și cerebral.

Tratamentul perfuzabil al preeclampsiei

Este evident că majoritatea soluțiilor utilizate pentru terapia perfuzabilă la femeile gravide sunt hiperosmolare și hiperoncotice. Volumul plasmatic mediu la femeile gravide cu gestație ușoară este cu 9% sub normal și cu 40% sub normal în cazurile severe. Prin urmare, normalizarea volumului plasmatic este cea mai importantă sarcină a terapiei perfuzabile. Trebuie reținut că eclampsia este, în primul rând, o leziune endotelială generalizată, cu o creștere bruscă a permeabilității sale și hiperhidratare interstițială. În acest sens, perfuzia de soluții de albumină (edem pulmonar), dextrani cu greutate moleculară mică și medie și gelatină este extrem de periculoasă. Coloizii (dextranii) provoacă adesea reacții alergice, pot provoca coagulopatie (provoacă și amplifică fibrinoliza, modifică activitatea factorului VIII), reduc concentrația de Ca2+ ionizat și provoacă diureză osmotică (cu greutate moleculară mică). În sepsis, SDRA/OLP, preeclampsie, eclampsie, coloizii pot agrava sindromul de scurgere capilară. Soluțiile de gelatină trebuie utilizate cu mare precauție. Gelatina crește eliberarea de IL-1b, reduce concentrația de fibronectină, ceea ce contribuie la o creștere suplimentară a porozității endoteliale. Infecția cu „boala vacii nebune” este posibilă - agentul patogen nu moare în condițiile de sterilizare utilizate.

Sunt prezentate variante de hemodiluție hipervolemică și normovolemică cu soluții HES 6 și 10% în combinație cu normotensiune arterială controlată și metode de tratament eferent. Soluțiile HES nu penetrează placenta, sunt eficiente în cazurile de tulburări de circulație uteroplacentară și afectează semnificativ sindromul de scurgere capilară și edemul tisular, sigilând porii din endoteliu care apar în diferite forme de deteriorare a acestuia.

Criterii de siguranță pentru metodele de diluare:

• valoarea CODpl nu trebuie să fie mai mică de 15 mm Hg;
• rata de perfuzie - nu mai mult de 250 ml/h;
• rata de scădere a tensiunii arteriale medii - nu mai mult de 20 mm Hg/h;
• Raportul dintre rata de perfuzie și debitul urinar trebuie să fie mai mic de 4.

Utilizarea diureticelor osmotice în preeclampsie și mai ales în eclampsie este extrem de periculoasă!

Sarcina crește filtrarea fluidelor în interstițiul pulmonar, creând condiții ideale pentru dezvoltarea hiperhidratării pulmonare interstițiale. Este necesar un control strict al volumului de solvenți administrați (oxitocina, insulina, heparina etc. sunt adesea administrate nu printr-o pompă de perfuzie, ci prin picurare, fără a se ține cont de volumul de solvent și respectând cu strictețe raportul doză/timp). Hipertransfuzia de cristaloizi poate fi însoțită de hipercoagulare.

Soluțiile hipertonice (soluție de clorură de sodiu 7,5%) au un efect pozitiv asupra MC, nu provoacă edeme și stabilizează rapid hemodinamica, în special în combinație cu coloizi, datorită mișcării fluidului din spațiul extracelular în lumenul vaselor.

Includerea dextrozei în terapia perfuzabilă la femeile gravide necesită controlul glicemic.

Tratamentul preeclampsiei vizează corectarea tulburărilor de coagulare a sângelui

Este necesară evaluarea stării sistemului hemostatic, în special în preeclampsia severă. Poate fi necesară transfuzia de FFP, masă plachetară etc. Risc de transmitere a infecțiilor: hepatită C - 1 caz la 3.300 de doze transfuzate, hepatită B - 1 caz la 200.000 de doze, infecție cu HIV - 1 caz la 225.000 de doze. Edem pulmonar transfuzional - 1 la 5.000 de transfuzii, cauza sa fiind reacția de leucoaglutinare. Într-o doză de plasmă, numărul de leucocite donatoare este de la 0,1 la 1 x 108. Reacția declanșează sau contribuie la progresia SIRS și la deteriorarea ulterioară a endoteliului. Plasma preparată din sângele femeilor care au avut nașteri multiple provoacă mai des complicațiile enumerate. În acest sens, FFP trebuie utilizat conform celor mai stricte indicații: necesitatea restabilirii factorilor de coagulare!

Corectarea medicamentoasă a sintezei tromboxanului A2 și prostaciclinei este necesară:

• stimularea sintezei prostaciclinei (doze mici de nitrați, dipiridamol, nifedipină);
• încetinirea metabolismului prostaciclinei (doze mici de furosemidă, numai în absența contraindicațiilor, sunt indicate la femeile însărcinate cu gestație pe fondul hipertensiunii arteriale, este necesară monitorizarea CBC);
• terapie de substituție cu prostaciclină sintetică (epoprostenol);
• scăderea sintezei tromboxanului A2.

Prescris:

• Acid acetilsalicilic administrat oral 50-100 mg o dată pe zi, pe termen lung.

Tratament anticonvulsivant pentru preeclampsie

Dacă există o tendință la convulsii, se utilizează sulfat de magneziu.

Sulfat de magneziu intravenos 2-4 g timp de 15 minute (doză de încărcare), apoi intravenos prin perfuzare 1-2 g/oră, menținând un nivel terapeutic de magneziu în sânge de 4-8 mcg/l.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tratamentul sedativ al preeclampsiei

Barbituricele și neurolepticele sunt utilizate pentru sedare. Utilizarea anxioliticelor (tranchilizantelor) poate provoca depresie respiratorie, hipotensiune musculară scheletică, retenție urinară și fecală și icter la nou-născuți. De asemenea, este necesar să se țină cont de efectele secundare ale droperidolului (sindromul Kulenkampf-Tarnow): hiperkinezie paroxistică - spasme paroxistice ale mușchilor masticatori, spasme tonice ale mușchilor gâtului, articulație dificilă, hiperreflexie, hipersalivație, bradipnee. Este posibil să apară spasme ale mușchilor trunchiului și membrelor (posturi bizare), care sunt însoțite de excitație, anxietate, senzație de frică cu conștiență clară. Sindromul nu pune viața în pericol, dar din cauza supradiagnosticării eclampsiei, provoacă naștere chirurgicală prematură.