Hemoragie în al doilea și al treilea trimestru de sarcină

Sângerarea în al doilea și al treilea trimestru de sarcină apare la 6% din toate sarcinile și are o etiologie diferită de sângerarea din primul trimestru. [ 1 ] În marea majoritate a cazurilor, sângerarea antepartum este vaginală și evidentă; [ 2 ] cu toate acestea, în cazuri rare, poate fi localizată în cavitatea uterină, în spațiul intraperitoneal sau retroperitoneal.

Cele mai frecvente cauze ale sângerărilor sunt placenta previa și separarea prematură a unei placente situate normal. În cazurile de hemoragie antepartum severă, complicațiile includ travaliul prematur, cezariana, transfuzia de sânge, coagulopatia, [ 3 ] instabilitatea hemodinamică, insuficiența multiplă de organe, salpingectomia/ooforectomia, histerectomia postpartum și, în unele cazuri, decesul perinatal sau matern.

Placenta previa este o atașare anormală a placentei în uter, localizarea acesteia în zona segmentului uterin inferior, deasupra orificiului intern, ceea ce duce la suprapunerea parțială sau completă a acesteia și amplasarea placentei sub partea de prezentare a fătului, adică în traiectoria fătului care urmează să se nască.

Epidemiologie

Incidența placentei previa în raport cu numărul total de sarcini este de 0,2–0,6%. În aproximativ 80% din cazuri, această patologie se observă la femeile multipare (mai mult de 2 nașteri în anamneză). Morbiditatea maternă este de 23%, nașterile premature se dezvoltă în 20% din cazuri. Mortalitatea maternă în cazul placentei previa variază de la 0 la 0,9%. Principalele cauze ale decesului sunt șocul și hemoragia. Mortalitatea perinatală este ridicată și variază de la 17 la 26%. [ 4 ], [ 5 ]

Cauze hemoragie în al doilea și al treilea trimestru de sarcină

Placenta previa

Placenta previa apare atunci când placenta acoperă parțial sau complet orificiul cervical intern. Aceasta contrastează cu o placentă situată jos, în care placenta se află la mai puțin de 2 cm de orificiul cervical intern, dar nu se extinde dincolo de acesta. Etiologia placentei previa este necunoscută. Factorii de risc includ fumatul, vârsta maternă avansată, gestația multiplă, fertilizarea in vitro, gestația multiplă, rasa asiatică, leziunile endometriale anterioare, pierderea sarcinii sau avortul spontan anterior, cezariană anterioară și placenta previa anterioară.[ 6 ],[ 7 ] Acești factori de risc sugerează că patogeneza poate fi cauzată de leziuni endometriale sau de perfuzii endometriale suboptimale în alte zone ale uterului. Incidența placentei previa la termen este de aproximativ 1 din 200 de sarcini; Incidența este mai mare la începutul sarcinii, dar multe placente previa se rezolvă pe măsură ce segmentul uterin inferior se maturizează, iar placenta se extinde preferențial spre zonele mai vascularizate ale uterului.

Localizarea anormală a placentei

Placenta anormal aderentă apare atunci când placenta este implantată anormal în miometrul uterin, în loc de implantarea normală a placentei în decidua bazală a uterului.[ 8 ] Placentația invazivă rezultă din absența deciduei bazale și dezvoltarea incompletă sau deteriorarea stratului Nitabuch. Incidența placentei anormal aderente variază de la 1 la 300 la 1 la 500 de sarcini. Cel mai semnificativ factor de risc este placenta previa în contextul uneia sau mai multor cezariene anterioare sau al altor intervenții chirurgicale uterine. În cazul unei cezariene anterioare și a placentei previa, riscul este de 11%; în cazul a trei sau mai multe cezariene anterioare și a placentei previa, riscul depășește 60%.[ 9 ] Alți factori de risc comuni includ vârsta maternă avansată, paritatea crescută, sarcina pe o cicatrice de cezariană și fertilizarea in vitro.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dezlipirea placentei

Dezlipirea placentară apare atunci când placenta se separă prematur de locul implantării. Privită în mod tradițional ca un eveniment „acut”, adesea rezultat în urma unui traumatism abdominal fizic, dovezile actuale sugerează că dezlipirea placentară este adesea cronică.[ 13 ],[ 14 ] Cu toate acestea, dezlipirea placentară acută încă apare. Dezlipirea poate fi fie evidentă, cu sângerare vaginală ca simptom precoce, fie ocultă, cu sânge rămas în uter. Mecanismele fiziopatologice implicate în dezlipire includ insuficiența uteroplacentară, ischemia, infarctul placentar și hipoxia cronică.[ 15 ],[ 16 ] Foarte rar, dezlipirea fetală poate apărea în urma procedurilor intrauterine diagnostice și terapeutice în al doilea trimestru de sarcină (amniocenteză, chirurgie cardiovasculară, chirurgie fetală). Abrupția afectează aproximativ 1% din sarcini, dar este asociată cu un risc de recurență de aproximativ 10-15% pentru un dezlipire anterioară, 20-30% după două și ≥30% după trei sau mai multe dezlipiri.[ 17 ],[ 18 ] Alți factori de risc includ sângerarea în primul trimestru, hipertensiunea arterială, trombofilia, consumul de droguri ilicite (în special cocaina), fumatul, traumatismele, fertilizarea in vitro și ruptura prematură a membranelor.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Sarcinile diagnosticate cu dezlipire se încheie cu 3-4 săptămâni mai devreme decât alte sarcini, mai mult de jumătate dintre ele naștend prematur. Aceasta contrastează cu o rată a nașterilor premature de 12% în rândul sarcinilor neafectate.[ 22 ],[ 23 ]

Vase previa

Vasa previa apare atunci când vasele de sânge fetale trec prin membranele amniotice la sau la 2 cm de orificiul cervical intern. Vasa previa de tip I apare atunci când cordonul ombilical este atașat de membrane, permițând vaselor fetale să treacă liber prin membranele dintre cordon și placentă. Vasa previa de tip II apare atunci când lobul succenturiat al placentei și lobul principal al placentei sunt conectate prin vase fetale care curg liber în interiorul membranei. Vasa previa este rară, apărând la 1 din 2.500 de nașteri. Factorii de risc includ o placentă joasă rezecată, placenta previa și gestații multiple.

Sarcina într-o cicatrice de cezariană

O sarcină cu cicatrice cezariană este o sarcină ectopică implantată într-o cicatrice anterioară de cezariană (histerotomie) înconjurată de miometru și țesut conjunctiv. Apare din cauza unui mic defect al cicatricei cezariene, rezultat din vindecarea deficitară și vascularizația deficitară a segmentului uterin inferior, cu fibroză ulterioară.[ 24 ] Fiziopatologia unei sarcini cu cicatrice cezariană este similară cu cea a unei sarcini intrauterine cu o placentă implantată anormal.[ 25 ] Sarcina cu cicatrice cezariană apare la aproximativ 1 din 2.000 de sarcini și reprezintă 6% din sarcinile ectopice la femeile care au avut o cezariană anterioară. Deoarece sarcina cu cicatrice cezariană a fost recunoscută abia recent, factorii de risc nu sunt încă clari; Cu toate acestea, la fel ca în cazul placentei accrete, incidența pare a fi corelată cu numărul de cezariene anterioare.

Sarcina intraabdominală

Sarcina intraabdominală este o formă rară de sarcină ectopică în care fătul se implantează în cavitatea abdominală sau în organele abdominale. Cel mai adesea, se datorează unei sarcini ectopice cu extrudare sau ruptură tubară și implantare secundară; este posibilă și implantarea primară în cavitatea abdominală. Sarcina poate fi asimptomatică sau însoțită de sângerări intraabdominale care pun viața în pericol. Incidența este dificil de determinat deoarece datele provin din rapoarte de caz, dar s-a raportat că este de 1-2 la 10.000. Factorii de risc includ inseminarea artificială, fertilizarea in vitro, chirurgia uterină și sarcina tubară sau cornuală anterioară.[ 26 ],[ 27 ]

Ruptură uterină

Ruptura uterină este o perturbare completă, nechirurgicală, a tuturor straturilor uterului. Ruptura uterină poate apărea fie într-un uter necicatricial, fie la locul unei cicatrici de la o histerotomie anterioară. Incidența rupturii uterine necicatriciale este de aproximativ 1 din 20.000 de nașteri în mediile cu resurse bogate, dar poate ajunge până la 1 din 100 de nașteri în mediile cu resurse reduse, unde apar majoritatea rupturilor de acest tip.[ 28 ],[ 29 ] Factorii de risc pentru ruptura uterină într-un uter necicatricial includ un pelvis contractat, travaliu distotic prelungit, sarcină multiplă, placentă malpoziționată, malprezentare, utilizarea de medicamente uterotonice puternice, posibil cu disproporție pelviană, naștere vaginală operatorie la o stațiune înaltă și slăbiciune miometrială congenitală. În mediile cu resurse bogate, ruptura uterină apare cel mai adesea în contextul unei cicatrici anterioare de histerotomie sau a unei intervenții chirurgicale transfundale. Incidența acestui eveniment variază de la aproximativ 1 la 200 la 1 la 10, în funcție de tipul de histerotomie și de utilizarea travaliului.[ 30 ],[ 31 ] Factorii de risc suplimentari includ numărul de cezariene anterioare, un interval între nașteri mai mic de 18 luni, închiderea uterină cu un singur strat și chirurgia fetală deschisă.[ 32 ],[ 33 ]

Formulare

În funcție de gradul placentei previa:

• complet - orificiul intern este complet acoperit de placentă;
• parțial - orificiul intern este parțial acoperit de placentă;
• marginal - marginea placentei este situată la marginea orificiului intern;
• scăzut - placenta este implantată în segmentul inferior al uterului, dar marginea ei nu ajunge la orificiul intern.

Diagnostice hemoragie în al doilea și al treilea trimestru de sarcină

Istoricul medical include un număr mare de nașteri, avorturi anterioare, boli septice post-avort și postpartum, fibroame uterine, deformarea cavității uterine (cicatrici după cezariană și alte operații, anomalii de dezvoltare uterină), vârsta înaintată a primiparelor, sarcina ca urmare a stimulării ovulației, fertilizarea in vitro.

Simptomele placentei previa înainte de apariția sângerării sunt extrem de rare. Se observă poziția înaltă a părții de prezentare a fătului, poziția sa instabilă, adesea poziția oblică sau transversală, prezentarea pelviană, adesea există simptome de întrerupere a sarcinii, hipotrofie fetală.

Principalul simptom clinic al placentei previa este sângerarea, caracterizată prin absența sindromului durerii („sângerare nedureroasă”), recurențe frecvente și anemia progresivă a femeii însărcinate. Sângerarea uterină cu placenta previa se dezvoltă cel mai adesea la 28-30 de săptămâni de sarcină, când activitatea pregătitoare a segmentului uterin inferior este cea mai pronunțată. Diagnosticul placentei previa se bazează pe date clinice, în principal pe sângerarea cu sânge stacojiu.

Este necesară examinarea colului uterin cu specule vaginale și efectuarea unui examen vaginal. În timpul examinării cu specule, se detectează sânge stacojiu din canalul cervical. În timpul examinării vaginale, se determină țesutul placentar și membranele rugoase din spatele orificiului intern. Dacă există date ecografice, nu trebuie efectuat un examen vaginal.

Screening

Efectuarea ecografiei la 10–13, 16–24, 32–36 săptămâni de sarcină. Localizarea placentei se determină în timpul fiecărei examinări, începând cu săptămâna a 9-a de sarcină.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial trebuie făcut în următoarele condiții:

• dezlipirea prematură a unei placente situate normal;
• ruptura sinusului marginal al placentei;
• ruptura vaselor cordonului ombilical la nivelul atașării lor la membrană;
• ruptură uterină;
• ectopia colului uterin;
• ruptura varicelor vaginale;
• ectopie sângerândă;
• polipi;
• carcinom cervical.

[ 34 ], [ 35 ]

Tratament hemoragie în al doilea și al treilea trimestru de sarcină

Scopul tratamentului este oprirea sângerării.

Indicații pentru spitalizare

Placenta previa completă chiar și în absența simptomelor clinice; apariția secrețiilor sanguinolente din tractul genital.

Tratamentul non-medicamentos al sângerărilor în trimestrul al doilea și al treilea de sarcină

Eliminarea activității fizice, repaus la pat, abstinența sexuală.

Terapia medicamentoasă pentru sângerări în trimestrul al doilea și al treilea de sarcină

Terapia are ca scop ameliorarea excitabilității uterine și întărirea peretelui vascular:

• soluție de drotaverină 2% (2 ml intramuscular);
• sulfat de hexoprenalină (500 mcg - 1 comprimat la fiecare 3 ore, apoi la fiecare 4-6 ore);
• fenoterol 10 ml intravenos prin perfuzare în 400 ml soluție de glucoză 5%;
• soluție de bisulfit de sodiu de menadionă 1% (1,0 v/m);
• soluție de etamsilat 12,5% (2,0 i/v, i/m) ^în [5, 9].

În sarcina prematură (până la 34 de săptămâni), pentru a preveni sindromul de detresă respiratorie fetală, se recomandă administrarea de doze mari de glucocorticoizi - dexametazonă 8-12 mg (4 mg de 2 ori pe zi intramuscular timp de 2-3 zile sau per os 2 mg de 4 ori în 1 zi, 2 mg de 3 ori în 2 zi, 2 mg de 2 ori în 3 zi) (vezi articolul „Tratamentul amenințării de travaliu prematur”).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Tratamentul chirurgical al sângerărilor în trimestrele II și III de sarcină

Alegerea metodei de terapie depinde de cantitatea de sânge pierdută, starea generală a femeii însărcinate, tipul de placentă previa, durata sarcinii și poziția fătului.

În cazul placentei previa centrale fără sângerare, este indicată nașterea prin cezariană la 37 de săptămâni, în mod planificat.

Dacă sângerarea este de 250 ml sau mai mult, indiferent de gradul placentei previa, nașterea de urgență prin cezariană este indicată în orice stadiu al sarcinii.

Din cauza dezvoltării insuficiente a membranei deciduale în segmentul uterin inferior, apare adesea atașarea densă a placentei, uneori chiar acumularea ei reală. În astfel de cazuri, este indicată îndepărtarea uterului.

În cazul placentei previa marginale, se poate utiliza managementul expectant până la debutul spontan al travaliului, iar amniotomia precoce este indicată în timpul travaliului.

Educația pacientului

Femeia însărcinată trebuie informată despre prezența placentei previa, necesitatea repausului sexual, a repausului la pat și a spitalizării imediate dacă apare chiar și o sângerare minoră din tractul genital.

Profilaxie

Reducerea numărului de afecțiuni care cauzează implantarea anormală a ovulului fertilizat - avorturi, intervenții intrauterine, boli inflamatorii ale organelor genitale interne.

Prognoză

Prognosticul pentru viața mamei și a fătului este ambiguu. Rezultatul bolii depinde de factorul etiologic, natura și severitatea sângerării, oportunitatea diagnosticării, alegerea unei metode de tratament adecvate, starea organismului femeii însărcinate și gradul de maturitate al fătului.

Surse

1. Hull AD, Resnik R. Ed. a VI-a. Saunders; Philadelphia (PA): 2009. Placenta previa, placenta accreta, abruptio placentae, and vasa previa.
2. Plasare anormală a RM-ului argintiu: placenta previa, vasa previa și placenta accreta. Obstet Gynecol. 2015;126:654–668.
3. Taylor V., Peacock S., Kramer M., Vaughan T. Risc crescut de placentă previa la femeile de origine asiatică. Obstet Gynecol. 1995;86:805–808.
4. Societatea pentru Medicină Materno-Fetală Opinie clinică Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
5. Francois KE, Foley MR Hemoragie antepartum și postpartum. În: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editori. Obstetrică: sarcini normale și probleme. Ediția a 5-a. Elsevier; Philadelphia (PA): 2007.
6. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA Morbiditatea maternă asociată cu nașteri multiple prin cezariană repetată. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
7. Fitzpatrick KE, Sellers S., Spark P., Kurinczuk JJ, Brocklehurst P., Knight M. Incidența și factorii de risc pentru placenta accreta/increta/percreta în Regatul Unit: un studiu național caz-control. PLoS ONE. 2012;7:e52893.
8. Esh-Broder E., Ariel I., Abas-Bashir N., Bdolah Y., Celnikier DH Placenta accreta este asociată cu sarcinile prin FIV: o analiză retrospectivă a dosarelor medicale. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
9. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A., Viscarello R., Al-Khan A. Cicatricea sarcinii prin cezariană este un precursor al placentei aderente morbid. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
10. Pritchard JA, Mason R., Corley M., Pritchard S. Geneza dezlipirii severe de placentă. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
11. Lowe TW, Cunningham FG Dezlipirea placentei. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:406–413
12. Naeye RL Abruptio placentae și placenta praevia: frecvență, mortalitate perinatală și fumatul. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
13. Kettel LM, Branch DW, Scott JR Abrupția placentară ocultă după traumatisme materne. Obstet Gynecol. 1988;71:449–453.
14. Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC Dezlipirea de placentă la sarcinile la termen și premature: dovezi ale eterogenității căilor clinice. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM Recurența bolii placentare ischemice. Obstet Gynecol. 2007;110:128–133.
16. Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM Hipertensiune arterială cronică și riscul de dezlipire placentară: este asocierea modificată de boala ischemică placentară? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1–e7.
17. Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM Dezlipirea de placentă în Statele Unite, 1979-2001: tendințe temporale și potențiali factori determinanți. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
18. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA Dezlipirea de placentă și asocierea acesteia cu hipertensiunea arterială și ruptura prelungită a membranelor: o analiză metodologică și o meta-analiză. Obstet Gynecol. 1996;88:309–318.
19. Lucovnik M., Tul N., Verdenik I., Blickstein I. Rezultate perinatale la sarcinile cu o singură sarcină și gemelare după sângerări în primul trimestru. J Perinatol. 2014;34:673–676.
20. Brenner B., Kupferminc M. Trombofilie ereditară și rezultat slab al sarcinii. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
21. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Tehnologia de reproducere asistată și riscul complicațiilor legate de sarcină și al rezultatelor adverse ale sarcinii în cazul sarcinilor cu un singur făt: o meta-analiză a studiilor de cohortă. Fertil Steril. 2016;105(73–85):e6.
22. Societatea pentru Medicină Materno-Fetală, seria de consultații. Diagnosticul și gestionarea vasa praevia. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
23. Rotas MA, Haberman S., Levgur M. Sarcini ectopice cu cicatrice cezariană: etiologie, diagnostic și tratament. Obstet Gynecol. 2006;107:1373–1381.
24. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Consecințe neprevăzute ale creșterii ratei nașterilor prin cezariană: placenta accreta precoce și sarcina cu cicatrice de cezariană. O recenzie. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
25. Huang K., Song L., Wang L., Gao Z., Meng Y., Lu Y. Sarcina abdominală avansată: o preocupare clinică din ce în ce mai dificilă pentru obstetricieni. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
26. Costa SD, Presley J., Bastert G. Sarcină abdominală avansată (recapitulare) Obstet Gynecol Surv. 1991;46:515–525.
27. Berhe Y., Wall LL Ruptura uterină în țările sărace în resurse. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
28. Gibbins KJ, Weber T., Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA Morbiditate maternă și fetală asociată cu ruptura uterină a uterului necicatricial. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1–e6.
29. Hofmeyr GJ, Say L., Gülmezoglu AM. Revizuire sistematică a OMS privind mortalitatea și morbiditatea maternă: prevalența rupturii uterine. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
30. Buletinul de practică ACOG nr. 115 al Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie: naștere vaginală după o cezariană anterioară. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
31. Smith JG, Mertz HL, Merrill DC Identificarea factorilor de risc pentru ruptura uterină. Clin Perinatol. 2008;35:85–99. viii.