Insuficiența venoasă cronică și sarcina

Insuficiența venoasă cronică sau bolile venoase cronice includ varice, boli post-trombotice, anomalii congenitale și traumatice ale vaselor venoase

ICD-10

• I83 Varice ale extremităților inferioare
  • I83.0 Varice ale extremităților inferioare cu ulcer
  • I83.1 Varice ale extremităților inferioare cu inflamație
  • I83.2 Varice ale extremităților inferioare cu ulcer și inflamație
  • I83.9 Varice ale extremităților inferioare fără ulcer și inflamație
• I86.3 Varice ale vulvei
• I87 Alte afecțiuni venoase
  • I87.0 Sindrom posttromboflebitic
  • I87.1 Compresia venelor
  • I87.2 Insuficiență venoasă (cronică) (periferică)
  • I87.8 Alte afecțiuni specificate ale venelor
  • I87.9 Afecțiuni ale venelor, nespecificate
• O22 Complicații venoase în timpul sarcinii
  • O22.0 Varice ale extremităților inferioare în timpul sarcinii.

[ 1 ]

Epidemiologie

Frecvența insuficienței venoase cronice este de 7–51,4%, cu 62,3% la femei și 21,8% la bărbați. Insuficiența venoasă cronică moderată și severă apare în 10,4% din cazuri (12,1% la femei și 6,3% la bărbați), ulcerele trofice dezvoltându-se la 0,48% din populație. Conform diverșilor autori, insuficiența venoasă cronică în timpul sarcinii afectează 7 până la 35% dintre femei, insuficiența venoasă cronică dezvoltându-se pentru prima dată în timpul sarcinii la 80% dintre acestea.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauze insuficiența venoasă cronică în sarcină

Principalii factori etiologici pentru dezvoltarea insuficienței venoase cronice în afara sarcinii includ:

• slăbiciune a peretelui vascular, inclusiv a țesutului conjunctiv și a mușchilor netezi;
• disfuncție și deteriorare a endoteliului venos;
• deteriorarea valvelor venoase;
• tulburare de microcirculație.

Dacă acești factori sunt prezenți, aceștia se agravează în timpul sarcinii.

Compresia venei cave inferioare și a venelor iliace de către uterul gestant duce la obstrucție venoasă, creșterea presiunii venoase și creșterea capacității venoase, însoțite de stază sanguină. Staza venoasă contribuie la deteriorarea celulelor endoteliale și împiedică eliminarea factorilor de coagulare activați de către ficat sau interacțiunea acestora cu inhibitorii (datorită probabilității scăzute de amestecare a acestora între ei). În timpul sarcinii fiziologice, pereții vaselor rămân de obicei intacți, dar tulburările menționate mai sus servesc drept bază pentru dezvoltarea hipertensiunii venoase atât în sistemul profund, cât și în cel superficial. Creșterea presiunii în sistemul venos duce la un dezechilibru între presiunile hidrostatice și coloido-osmotice și, ca o consecință, la edeme. Funcția afectată a celulelor endoteliale ale capilarelor și venulelor [posibil din cauza stazei venoase, activării leucocitelor, modificărilor în producția de oxid nitric (NO) în timpul sarcinii] duce la deteriorarea acestora. Aceasta declanșează un cerc vicios de modificări patologice la nivel microcirculator și duce la creșterea aderenței leucocitelor la pereții vaselor de sânge, eliberarea lor în spațiul extracelular, depunerea de fibrină în spațiul intra- și perivascular și eliberarea de substanțe biologic active.

Aderența leucocitelor este principalul factor etiologic al leziunilor trofice la pacienții cu hipertensiune venoasă cronică, fapt confirmat de numeroase studii clinice efectuate la pacienți în afara sarcinii. Cu toate acestea, un astfel de mecanism nu poate fi exclus în timpul sarcinii. Aderența și migrarea leucocitelor provoacă obstrucția parțială a lumenului capilar și reduc debitul acestuia. Acest mecanism poate contribui, de asemenea, la dezvoltarea hipoperfuziei capilare care însoțește insuficiența venoasă cronică. Acumularea și activarea leucocitelor în spațiul extravascular sunt însoțite de eliberarea de metaboliți toxici ai oxigenului și enzime proteolitice din granulele citoplasmatice și pot duce la inflamație cronică, cu dezvoltarea ulterioară a tulburărilor trofice și a trombilor venoși.

Persistența disfuncției venoase timp de câteva săptămâni după naștere indică influența nu doar a compresiei venoase de către uterul gestant, ci și a altor factori. În timpul sarcinii, extensibilitatea venelor crește, iar aceste modificări persistă la unele paciente timp de 1 lună și chiar un an după naștere. Astfel, sarcina are un efect negativ asupra funcției sistemului venos.

Sarcina și perioada postpartum creează premise pentru dezvoltarea complicațiilor insuficienței venoase cronice. Tromboza este una dintre complicațiile formidabile ale insuficienței venoase cronice. Trombii venoși sunt depozite intravasculare constând în principal din fibrină și eritrocite cu cantități variabile de trombocite și leucocite. Formarea unui tromb reflectă un dezechilibru între mecanismele trombogene și cele de protecție. În timpul sarcinii, concentrația tuturor factorilor de coagulare din sânge crește, cu excepția XI și XIII (conținutul acestora scade de obicei). Mecanismele de protecție includ legarea factorilor de coagulare activați de inhibitorii care circulă în sânge.

Formarea de fibrină inițiată de trombină crește în timpul sarcinii și duce la hipercoagulare. În timpul sarcinii normale, pereții vaselor de sânge rămân de obicei intacți. Cu toate acestea, în timpul sarcinii și al nașterii vaginale sau al cezarienei, pot apărea leziuni locale ale endoteliului varicelor, ceea ce va declanșa procesul de formare a trombilor. Creșterea agregării globulelor roșii în insuficiența venoasă cronică, disfuncția endoteliului venelor afectate și alți factori ajută la înțelegerea motivului pentru care insuficiența venoasă cronică crește semnificativ riscul de complicații trombotice în timpul sarcinii.

Factori de risc

Există mulți factori de risc pentru dezvoltarea insuficienței venoase cronice atât în timpul sarcinii, cât și în afara acesteia. În mod tradițional, aceștia includ traiul în țări industrializate (din cauza inactivității fizice), sexul feminin, prezența insuficienței venoase cronice la rude, constipația, obezitatea și sarcinile repetate.

Riscul relativ de a dezvolta varice în timpul sarcinii la femeile cu vârsta cuprinsă între 30 și 34 de ani și la femeile peste 35 de ani este de 1,6 și, respectiv, 4,1, comparativ cu cel la femeile sub 29 de ani. Riscul relativ de a dezvolta insuficiență venoasă cronică la femeile cu antecedente de o naștere și la femeile cu două sau mai multe nașteri este de 1,2 și, respectiv, 3,8, comparativ cu riscul la primipare. Prezența varicelor în familie crește riscul de insuficiență venoasă cronică la 1,6. În același timp, nu s-a constatat nicio relație între insuficiența venoasă cronică și greutatea corporală a pacientei.

Simptome insuficiența venoasă cronică în sarcină

Pentru a putea evalua obiectiv starea sistemului venos la pacienții din diferite grupuri, se utilizează clasificarea internațională CEAP (Semne clinice, Clasificare etiologică, Distribuție anatomică, Disfuncție patofiziologică), propusă de Partsh G. la cel de-al 6-lea congres anual al Forumului American Venos din 1994.

Clasificarea internațională CEAP

C.	Pentru manifestări clinice (gradație 0-6 puncte) cu adăugarea lui A (pentru curs asimptomatic) și C (pentru curs simptomatic)
E.	Clasificare etiologică (congenitală, primară, secundară)
O	Distribuție anatomică (vene superficiale, profunde sau perforante)
P.	Bază fiziopatologică (reflux sau obstrucție, singure sau în combinație)

Clasificare clinică (C0–6)

Clasificarea clinică se bazează pe semne clinice obiective ale insuficienței venoase cronice (C0-6) cu adăugarea: A pentru boală asimptomatică sau C pentru boală simptomatică. Simptomele includ: durere sâcâitoare, dureroasă, greutate la nivelul membrelor inferioare, afecțiuni trofice ale pielii, spasme convulsive ale mușchilor picioarelor și alte simptome caracteristice disfuncției venoase. Clasificarea clinică se face în ordinea crescătoare a severității bolii. Membrele cu un scor mai mare au manifestări semnificativ mai severe ale bolii venoase cronice și pot prezenta unele sau toate simptomele caracteristice unei categorii inferioare. Terapia și unele afecțiuni (de exemplu, sarcina) pot modifica simptomele clinice, iar apoi starea membrului trebuie reevaluată.

Clasificarea clinică a insuficienței venoase cronice

• Clasa 0 - Fără semne de boală venoasă detectate prin examinare externă sau palpare
• Clasa 1 - Telangiectazii sau vene reticulare
• Clasa a II-a - Varice
• Clasa a 3-a - Edem
• Clasa 4 - Manifestări cutanate caracteristice bolilor venoase (hiperpigmentare, eczemă venoasă, lipodermatoscleroză)
• Clasa 5 - Leziuni cutanate așa cum sunt descrise mai sus, cu ulcer trofic vindecat
• Clasa 6 - Leziuni cutanate așa cum sunt descrise mai sus, cu ulcer trofic activ

Clasificarea etiologică (Ec, Ep, Es) a insuficienței venoase cronice

Clasificarea etiologică descrie 3 categorii de disfuncție venoasă: congenitală, primară și secundară. Anomaliile congenitale pot fi detectate imediat la naștere sau ulterior. Tulburările primare nu sunt considerate congenitale și nu au o cauză clar stabilită. Tulburările secundare sunt cele care se dezvoltă ca urmare a unei cauze patogenetice cunoscute, cum ar fi tromboza. Ultimele două categorii se exclud reciproc.

• Congenital (Ec).
• Primar (Ep):
  • cu o cauză necunoscută.
• Secundar (E):
  • cu o cauză cunoscută:
    • post-trombotic;
    • posttraumatic;
    • alte.

Clasificarea anatomică (AS, AD, EP) a insuficienței venoase cronice

Această clasificare se bazează pe localizarea anatomică a bolii [în venele superficiale (AS), profunde (AD) sau perforante (EP)]. Boala poate afecta una, două sau toate cele trei părți ale sistemului venos.

Pentru o descriere mai detaliată a locului de afectare a venelor superficiale, profunde și perforante, se utilizează o clasificare a segmentelor anatomice.

Clasificarea anatomică a insuficienței venoase cronice

• 1 - Vene superficiale (AS) / Telangiectazii/reticulare / Safenă mare
• 2 - Deasupra genunchiului
• 3 - Sub genunchi
• 4 - Vena safenă mică
• 5 - Altele / Vene profunde (A)
• 6 - Vena cavă inferioară / Iliac
• 7 - Generalități
• 8 - Intern
• 9 - Extern
• 10 - Pelvin / Femural
• 11 - Generalități
• 12 - Adânc
• 13 - Superficial
• 14 - Popliteu
• 15 - Tibial anterior, tibial posterior
• 16 - Ramuri musculare (toate perechi) / Vene perforante (EP)
• 17 - Femuri
• 18 - Tibii

Clasificarea fiziopatologică (Pr, Po, Pr,O) a insuficienței venoase cronice

Manifestările clinice ale disfuncției venoase pot fi datorate refluxului (Pr), obstrucției (Po) sau ambelor (Pr,o). Deoarece severitatea disfuncției venoase depinde de localizarea și extinderea refluxului și/sau obstrucției, acești parametri sunt determinați folosind angioscanarea duplex. Pentru a simplifica și standardiza măsurătorile, se utilizează situsuri bine recunoscute de ocluzie venoasă: vena cavă inferioară, iliacă, femurală, popliteală și tibială.

Evaluarea cantitativă a disfuncției venoase

Pe baza opiniei experților care au elaborat scala CEAP, se efectuează o evaluare cantitativă a disfuncției venoase pentru compararea științifică și evaluarea rezultatelor tratamentului. Deși gradațiile simptomelor sunt subiective, simptomele în sine sunt obiective.

Evaluarea capacității fizice

• 0 - Curs asimptomatic
• 1 - Curs simptomatic, se poate face și fără măsuri de susținere
• 2 - Nu se poate face fără îngrijire de susținere
• 3 - Activitatea fizică este dificilă chiar și cu măsuri de susținere

[ 6 ]

Diagnostice insuficiența venoasă cronică în sarcină

Printre simptomele subiective și obiective, predomină următoarele:

• greutate și durere persistentă în picioare;
• umflare;
• piele uscată;
• Simptome care preced adesea complicațiile tromboembolice:
  • eritem al pielii de deasupra venei;
  • durere de-a lungul venelor;
• prezența varicelor la nivelul extremităților inferioare și perineului.

Pe măsură ce sarcina progresează, frecvența apariției acestor semne crește, scăzând abia în ziua 5-7 a perioadei postpartum. Pe măsură ce sarcina progresează, numărul zonelor afectate ale venelor crește, atingând un maxim în momentul nașterii.

Incidența complicațiilor tromboembolice venoase în timpul sarcinii la femeile însărcinate cu insuficiență venoasă cronică este de 10%, în perioada postpartum - 6%.

Pe lângă examenul obstetrical standard, toate pacientele sunt supuse examinării și palpării varicoase, venelor subcutanate profunde și principale ale extremităților inferioare, urmate de o evaluare a stării sistemului venos al extremităților inferioare utilizând scala CEAP.

Metode speciale de cercetare

Dopplerografie cu ultrasunete

Studiul venelor la femeile însărcinate cu insuficiență venoasă cronică se realizează utilizând senzori cu frecvențe de 8 MHz (vena tibială posterioară, vena safenă mare și mică) și 4 MHz (vena femurală și popliteală).

Examinarea Doppler se efectuează pentru a determina:

• permeabilitatea sistemului venos profund;
• integritatea valvei;
• localizarea zonelor de reflux în venele perforante și anastomoze;
• determinarea prezenței și localizării cheagurilor de sânge.

Testele de compresie sunt utilizate pentru a evalua nu numai permeabilitatea venelor profunde, ci și viabilitatea valvelor venelor profunde, subcutanate și perforante. În mod normal, în timpul compresiei proximale și decompresiei distale, fluxul sanguin în venele picioarelor se oprește.

Metode ecografice de vizualizare a venelor extremităților inferioare

Ecografia se efectuează pe un dispozitiv cu senzori liniari de 5-10 MHz. Angioscanarea duplex cu ultrasunete determină:

• diametrul lumenului principalelor trunchiuri venoase;
• prezența sau absența refluxului;
• permeabilitatea venoasă;
• natura fluxului sanguin venos.

Hemostazogramă

Tuturor pacientelor cu insuficiență venoasă cronică li se recomandă efectuarea unei hemostasiograme lunar și de două ori în perioada postpartum. Sângele dintr-o venă se recoltează într-o eprubetă standard care conține 0,5 ml de citrat de sodiu, pe nemâncate, la 16-18, 28-30 și 36-38 de săptămâni de sarcină, precum și în zilele 2-3 și 5-7 ale perioadei postpartum. Studiul hemostazei include:

• agregarea plachetară;
• timpul parțial de tromboplastină activată;
• coagulogramă;
• indicele de protrombină;
• complexe solubile de monomeri de fibrină și/sau D-dimer;
• fibrinogen.

Pe lângă studiul hemostaziologic standard, la femeile însărcinate care suferă de insuficiență venoasă cronică, se determină factorii responsabili de scăderea proprietăților de coagulare a sângelui: proteina C, antitrombina III, plasminogenul și timpul de batraxobină.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial se efectuează cu următoarele boli:

• tromboză venoasă profundă acută;
• hidropizie la femeile însărcinate;
• limfedem;
• insuficiență arterială cronică;
• insuficiență circulatorie (cardiopatie ischemică, malformații cardiace, miocardită, cardiomiopatie, cardiopatie pulmonară cronică);
• patologie renală (glomerulonefrită acută și cronică, glomeruloscleroză diabetică, lupus eritematos sistemic, nefropatie de sarcină);
• patologie hepatică (ciroză, cancer);
• patologie osteoarticulară (osteoartroză deformantă, poliartrită reactivă);
• edem ortostatic idiopatic.

Tromboză venoasă profundă acută. Edemul în această boală apare brusc, adesea pe fondul unei stări de sănătate complete. Pacienții observă că în câteva ore volumul membrului a crescut semnificativ în comparație cu cel contralateral.

În primele zile, dezvoltarea edemului este progresivă, însoțită de dureri eruptive la nivelul membrului, creșterea fluxului venos la nivelul coapsei și în zona inghinală pe partea afectată. După câteva săptămâni, edemul devine permanent și, deși are tendința de a regresa (datorită recanalizării maselor trombotice și restabilirii parțiale a permeabilității venelor profunde), aproape niciodată nu dispare complet. Tromboza venoasă afectează de obicei un membru. Adesea, edemul afectează atât gamba, cât și coapsa - așa-numita tromboză venoasă iliofemurală.

Modificările venelor superficiale (varice secundare) apar la doar câțiva ani după tromboza acută, împreună cu alte simptome ale insuficienței venoase cronice.

Un criteriu suplimentar pentru tromboza venoasă acută este absența tulburărilor trofice ale țesuturilor superficiale (hiperpigmentare, lipodermatoscleroză, ulcer trofic), care se întâlnesc adesea în insuficiența venoasă cronică.

Edemul cauzat de sarcină (hidropsia femeilor însărcinate) apare de obicei la sfârșitul celui de-al doilea trimestru - începutul celui de-al treilea trimestru de sarcină. Acesta nu se modifică pe parcursul zilei, fiind adesea combinat cu creșterea presiunii arteriale și prezența proteinelor în urină (cu dezvoltarea gestozei). Insuficiența venoasă cronică se caracterizează prin apariția edemului în stadiile incipiente ale sarcinii, prezența varicelor și absența semnelor de gestoză.

Limfedemul (limfostazie, elefantiazis). Tulburările de drenaj limfatic pot fi congenitale (limfedem primar). Primele semne ale bolii sunt detectate în copilărie, adolescență sau la o vârstă fragedă (până la 35 de ani). La început, se observă de obicei un edem tranzitoriu, care se dezvoltă în a doua jumătate a zilei la nivelul piciorului și tibiei. În unele cazuri, simptomele bolii dispar timp de câteva săptămâni sau chiar luni. Apoi, în stadii ulterioare, edemul devine permanent și poate acoperi întregul membru. Edemul de tip pernă al piciorului este caracteristic. Varicele în limfedemul primar sunt rare.

Limfedemul secundar este cel mai adesea o consecință a erizipelului repetat. În acest caz, edemul se dezvoltă de obicei abia după al doilea sau al treilea episod acut și apoi persistă permanent. Erizipelul apare adesea la pacienții cu insuficiență venoasă cronică. În acest sens, în cazul limfedemului secundar de geneză postinfecțioasă, pot fi detectate semne de patologie a sistemului venos: varice, tulburări trofice ale pielii și țesutului subcutanat.

Patologie osteoarticulară. Edemul datorat modificărilor inflamatorii sau degenerative-distrofice ale articulațiilor extremităților inferioare este destul de ușor de distins. Este aproape întotdeauna local, apare în zona articulației afectate în perioada acută a bolii și este combinat cu sindrom de durere severă și mișcare limitată în articulația afectată. Deformarea țesuturilor înconjurătoare (pseudoedem) devine permanentă, cu o evoluție lungă și exacerbări frecvente. Pacienții cu edem de cauză articulară se caracterizează prin picioare plate și deformare în valgus a piciorului. De obicei, această patologie este detectată înainte de sarcină, ceea ce facilitează diagnosticul diferențial.

Boli ale organelor interne. Patologia severă a organelor interne poate duce la dezvoltarea edemului în părțile distale ale ambelor extremități (întotdeauna!). Severitatea semnelor clinice ale patologiei subiacente (dificultăți de respirație, oligurie etc.) aproape niciodată nu lasă nicio îndoială cu privire la natura sindromului de edem.

Insuficiența arterială cronică este o patologie rară în timpul sarcinii. Tulburările de alimentare cu sânge arterial a extremităților inferioare pot fi însoțite de edem doar în cazul ischemiei critice, adică în stadiul terminal al bolii. Edemul se dezvoltă subfascial, afectând doar masa musculară a gambei. În timpul examinării, se acordă atenție palidității și răcelii pielii, scăderii pilozității membrului afectat, absenței sau slăbirii bruște a pulsației arterelor principale (tibială, popliteală, femurală).

Lipedem. Acest termen se referă la o creștere simetrică a volumului țesutului adipos subcutanat doar pe tibie. Aceasta duce la apariția unor contururi destul de caracteristice ale acestei părți a membrului, menținând în același timp volumul și forma neschimbate a coapsei și a piciorului. În același timp, această afecțiune nu poate fi numită edem, deși pacienții își formulează principala plângere. Palparea tibiei la acești pacienți provoacă adesea senzații dureroase.

Etiologia acestei afecțiuni este necunoscută și, cel mai probabil, este vorba de un defect ereditar al țesutului subcutanat, deoarece lipedemul este diagnosticat doar la femei. O imagine similară poate fi observată și la rudele lor de sex feminin pe linie descendentă sau ascendentă.

Dopplerografia cu ultrasunete și angioscanarea duplex permit determinarea stării sistemului venos cu o precizie ridicată și detectarea leziunilor trombotice acute sau a patologiei venoase cronice. În plus, angioscanarea poate ajuta la evaluarea cauzei edemului prin natura modificărilor din țesutul subcutanat. Limfedemul se caracterizează prin vizualizarea canalelor umplute cu lichid interstițial. În insuficiența venoasă cronică, imaginea scanografică a țesutului adipos subcutanat poate fi comparată cu o „furtună de zăpadă”. Aceste date completează informațiile obținute anterior și ajută la stabilirea patologiei cărui sistem (venos sau limfatic) joacă un rol principal în geneza sindromului de edem.

Tratament insuficiența venoasă cronică în sarcină

Scopul tratamentului insuficienței venoase cronice este de a preveni progresia bolii, de a reduce severitatea simptomelor clinice și de a preveni dezvoltarea complicațiilor tromboembolice.

Indicații pentru spitalizare

Dezvoltarea complicațiilor tromboembolice (tromboflebită, varicotromboflebită, tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară).

Tratamentul non-medicamentos al insuficienței venoase cronice

Cea mai modernă metodă de prevenire și tratament nespecific al insuficienței venoase cronice în timpul sarcinii este utilizarea ciorapilor compresivi speciali de clasa I-II de compresie, inclusiv ciorapii de spital. Studiile efectuate privind eficacitatea ciorapilor terapeutici de clasa I-II de compresie în timpul sarcinii și în perioada postpartum au arătat că utilizarea lor în timpul sarcinii, nașterii și perioadei postpartum contribuie la accelerarea fluxului sanguin venos la nivelul extremităților inferioare și îmbunătățește senzațiile subiective ale pacientelor. Conform datelor ecografice, pacientele care au utilizat produse confecționate din ciorapi terapeutici de clasa I-II de compresie au prezentat o scădere mai pronunțată a diametrului trunchiurilor venoase în perioada postpartum.

Pacientele trebuie să utilizeze ciorapi compresivi zilnic pe tot parcursul sarcinii și în perioada postpartum, timp de cel puțin 4-6 luni.

Utilizarea mijloacelor compresive nu provoacă modificări sigure ale hemostaziogramei, ceea ce permite utilizarea lor în timpul nașterii (atât prin canalul natural, cât și în timpul cezarienei). Efectul antitromboembolic al ciorapilor compresivi medicali este asociat în principal cu accelerarea fluxului sanguin venos, reducând staza sanguină. Utilizarea terapiei compresive previne deteriorarea vaselor de sânge (prin întinderea excesivă a acestora), eliminând una dintre cauzele complicațiilor tromboembolice.

Utilizarea ciorapilor antitromboembolici în obstetrică la femeile însărcinate care suferă de insuficiență venoasă cronică reduce riscul complicațiilor tromboembolice de 2,7 ori. Potrivit unor cercetători, ciorapii compresivi îmbunătățesc fluxul sanguin uteroplacentar.

Tratamentul medicamentos al insuficienței venoase cronice

Una dintre cele mai importante metode de tratare a insuficienței venoase cronice este utilizarea formelor topice locale. Ușurința în utilizare, lipsa acțiunii sistemice o fac indispensabilă, în special în stadiile incipiente ale sarcinii. Cel mai des utilizate sunt unguentele și gelurile care conțin heparină, care variază în ceea ce privește eficacitatea și conținutul de heparină sodică (de la 100 la 1000 UI). Gelurile sunt ceva mai eficiente decât unguentele.

Utilizarea agenților locali reduce severitatea simptomelor de insuficiență venoasă, cum ar fi umflarea, oboseala, greutatea și crampele musculare ale gambei. Pe fondul terapiei, de obicei nu există efecte secundare. Trebuie menționat că terapia compresivă este adesea combinată cu forme de gel de heparină și nu se recomandă combinarea cu forme de unguent (datorită componentei grase din unguent, care prelungește procesul de absorbție și crește riscul de a dezvolta o infecție a pielii).

Formele locale de heparină au un efect simptomatic destul de eficient în insuficiența venoasă cronică, dar nu au un efect preventiv semnificativ asupra complicațiilor tromboembolice venoase. Astfel, utilizarea unui agent topic în tratamentul insuficienței venoase cronice poate fi doar o completare la terapia principală.

Medicamentele de elecție în terapia medicamentoasă sunt flebotonicele (dipiridamolul etc.). Terapia medicamentoasă este prescrisă pentru simptome clinice pronunțate: durere la nivelul extremităților inferioare, edeme etc. (clasa clinică de insuficiență venoasă cronică C3 și peste).

Cel mai eficient este diosmină + hesperidină, care constă din bioflavonoide vegetale micronizate: diosmină 450 mg (90%) și hesperidină 50 mg (10%). Conform studiilor experimentale și clinice, diosmină + hesperidină nu are proprietăți toxice, embriotoxice și mutagene, este bine tolerat de femei și are un efect venotonic pronunțat. Sub influența norepinefrinei, extensibilitatea varicelor se apropie de normal. Medicamentul are, de asemenea, un efect pozitiv pronunțat asupra drenajului limfatic. Acesta duce la o creștere semnificativă a fluxului limfatic din membrul afectat datorită creșterii peristaltismului vaselor limfatice și a creșterii presiunii oncotice. Un efect la fel de important al medicamentului este prevenirea migrării, aderenței și activării leucocitelor - o verigă importantă în patogeneza tulburărilor trofice în insuficiența venoasă cronică.

Se recomandă administrarea medicamentului a câte 1 comprimat de 2 ori pe zi, începând cu al doilea trimestru de sarcină, durata tratamentului fiind de 1 lună, dacă este necesar, aceasta poate fi crescută. Utilizarea flavonoidelor micronizate în timpul sarcinii ajută la accelerarea fluxului sanguin venos la nivelul extremităților inferioare, la îmbunătățirea senzațiilor subiective ale pacientelor. În rândul femeilor care au primit tratament, frecvența complicațiilor tromboembolice este semnificativ redusă (date proprii). Utilizarea medicamentului la femeile însărcinate duce la o reducere semnificativă a riscului de complicații tromboembolice atât în timpul sarcinii, cât și în perioada postpartum, la îmbunătățirea stării extremităților inferioare și la o scădere a simptomelor subiective și obiective.

Utilizarea unui complex de măsuri, inclusiv terapia de compresie, agenți locali și medicamente flebotropice, dă cel mai bun efect.

Tratamentul chirurgical al insuficienței venoase cronice

Tratamentul în timpul sarcinii se limitează în principal la măsuri terapeutice, deoarece corecția chirurgicală este asociată cu un risc ridicat de complicații postoperatorii. Tratamentul chirurgical se efectuează numai în cazul complicațiilor tromboembolice (tromboflebită proximală de treimea superioară a coapsei, tromboză venoasă profundă).

Indicații pentru consultarea altor specialiști

În cazuri severe (IVC C3 și peste) sau dacă apar complicații, este indicată o consultație cu un chirurg vascular sau flebolog. După consultarea cu un flebolog sau chirurg vascular, în unele cazuri este posibil un tratament conservator fără spitalizare.

Managementul ulterioar al pacientului

După sfârșitul sarcinii, se observă de obicei o ameliorare (atât în cazul afectării membrelor, cât și al varicelor perineale), însă, în perioada postpartum, se recomandă continuarea utilizării agenților locali și compresivi timp de 4-6 luni (perioada cu cel mai mare risc de a dezvolta complicații tromboembolice). În viitor, dacă simptomele IVC persistă, este necesară o consultație cu un chirurg vascular sau flebolog pentru a alege o strategie de tratament.

Profilaxie

Varicele reprezintă un teren fertil pentru dezvoltarea trombozei, deoarece modificările peretelui vascular și încetinirea fluxului sanguin sunt cele mai importante cauze ale formării trombilor. Odată cu modificările corespunzătoare ale proprietăților de aderență-agregare ale celulelor sanguine și ale legăturii plasmatice a hemostazei (care este facilitată de congestia venoasă și fluxul sanguin turbulent), în ele apar trombi. De aceea, eliminarea acestor factori ajută la prevenirea complicațiilor tromboembolice. Este important de subliniat faptul că acestea reprezintă o cauză potențial prevenibilă a morbidității și mortalității materne.

Se știe că riscul de a dezvolta complicații tromboembolice la femeile tinere sănătoase este de 1-3 la 10.000 de femei. Sarcina crește acest risc de 5 ori. Din fericire, riscul absolut de a dezvolta o complicație tromboembolică semnificativă clinic în timpul sarcinii sau după naștere este relativ scăzut. Cu toate acestea, în ciuda cifrelor absolute scăzute, embolia pulmonară este principala cauză a mortalității materne după naștere, incidența fiind de 1 la 1000 de nașteri, rezultatul fatal fiind de 1 la 100.000 de nașteri. Cel mai mare risc de a dezvolta această complicație apare în perioada postpartum. Mulți cercetători observă că incidența trombozei venoase profunde crește brusc (de 20 de ori) în perioada postpartum, comparativ cu grupa de vârstă corespunzătoare a femeilor care nu sunt însărcinate. Fumatul, episoadele anterioare de complicații tromboembolice și formele ereditare de trombofilie cresc riscul de a dezvolta această complicație la femeile însărcinate.

La pacienții care suferă de insuficiență venoasă cronică, incidența complicațiilor tromboembolice crește până la 10%.

Cele mai moderne și eficiente metode de prevenire a complicațiilor tromboembolice la femeile care suferă de insuficiență venoasă cronică includ suplimentarea cu heparine cu greutate moleculară mică (dalteparină sodică, enoxaparină sodică, nadroparină calcică etc.). Doza medicamentului și durata tratamentului sunt selectate individual în fiecare situație specifică.

Utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică normalizează rapid indicii hemostaziogramei. Heparinele cu greutate moleculară mică sunt foarte eficiente pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice. Utilizarea lor nu este de obicei însoțită de efecte secundare și nu crește riscul de sângerare.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Prognoză

Prognosticul pentru viață este favorabil.