Hemoragie obstetricală

Hemoragiile obstetricale sunt sângerări în a doua jumătate a sarcinii, în timpul și după naștere. Hemoragiile postpartum precoce sunt sângerări care apar în primele 2 ore, hemoragiile tardive sunt sângerări care apar la mai mult de 2 ore după naștere.

Codul ICD-10

• O44.1 Placenta previa cu hemoragie
• O45.0 Dezlipire prematură de placentă cu tulburări de sângerare
  • O45.8 Alte desprinderi premature de placentă
  • O45.9 Desprinderea prematură a placentei, nespecificată
• O46.0 Hemoragie antepartum cu tulburare de coagulare
  • O46.8 Alte hemoragii antepartum
  • O46.9 Hemoragie antepartum, nespecificată
• O67.0 Hemoragie intrapartum cu tulburare de coagulare
  • O67.8 Alte hemoragii intrapartum
  • O67.9 Hemoragie în timpul nașterii, nespecificată
• O69.4 Naștere complicată de vasa praevia
  • O71.0 Ruptură uterină înainte de începerea travaliului
  • O71.1 Ruptură uterină în timpul travaliului
  • O71.2 Eversiunea uterină postpartum
  • O71.3 Ruptura obstetricală a colului uterin
  • O71.4 Ruptură obstetricală a părții superioare a vaginului
  • O71.7 Hematom pelvin obstetric
• O72.0 Sângerare în a treia etapă a travaliului
  • O72.1 Alte sângerări în perioada postpartum precoce
  • O72.2 Hemoragie postpartum tardivă sau secundară
• O75.1 Șoc în timpul sau după travaliu și naștere

Cauze hemoragie obstetricală

Cauzele sângerărilor în timpul sarcinii și nașterii sunt considerate a fi desprinderea prematură a unei placente normale și situate jos, placenta previa, ruptura uterină și atașarea velamentoasă a cordonului ombilical. Cauzele sângerărilor în a treia perioadă a travaliului și în perioada postpartum timpurie sunt hipotensiunea și atonia uterină, defectele placentare, atașarea și rotația strânsă a placentei, traumatismul canalului de naștere, eversiunea uterină și tulburările de coagulare a sângelui. Se propune definirea cauzelor hemoragiei postpartum în 4 „T”:

• ton,
• textilă,
• vătămare,
• trombină.

În fiecare an, aproximativ 125.000 de femei mor din cauza sângerărilor legate de naștere la nivel mondial. Mortalitatea maternă cauzată de sângerări obstetricale în Federația Rusă pentru perioada 2001-2005 a variat între 63 și 107 la 100.000 de nașteri vii, sau 15,8-23,1% din structura mortalității materne.

Pierderea fiziologică de sânge este considerată a fi pierderea de sânge în timpul nașterii în limita a 300-500 ml sau 0,5% din greutatea corporală. Pierderea de sânge în timpul unei cezariene este de 750-1000 ml, în timpul unei cezariene planificate cu histerectomie - 1500 ml, în timpul unei histerectomii de urgență - până la 3500 ml.

Hemoragia obstetricală masivă este definită ca o pierdere a peste 1000 ml de sânge, sau a peste 15% din carcinomul basocelular (BCC), sau a peste 1,5% din greutatea corporală. Sângerarea severă, care pune viața în pericol, este considerată:

• pierderea a 100% din CBC în 24 de ore sau a 50% din CBC în 3 ore,
• pierdere de sânge cu o rată de 150 ml/min sau 1,5 ml/(kg x min) (pentru o perioadă mai mare de 20 de minute),
• pierdere unică de sânge de peste 1500-2000 ml sau 25-35% din CBC.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogeneza

Pierderea de sânge a peste 15% din CBC duce la o serie de reacții compensatorii, inclusiv stimularea sistemului nervos simpatic datorită reflexelor baroreceptorilor din zona sinusului carotidian, arterele mari intratoracice, activarea sistemului hipotalamo-hipofizo-adrenal cu eliberarea de catecolamine, angiotensină, vasopresină și ADH. Aceasta duce la spasmul arteriolelor, creșterea tonusului vaselor venoase (creșterea returului venos și a preîncărcării), creșterea frecvenței și forței cardiace, scăderea excreției de sodiu și apă la nivelul rinichilor. Datorită faptului că presiunea hidrostatică din capilare este redusă într-o măsură mai mare decât în interstițiu, începând din prima oră și până la 40 de ore după pierderea de sânge, are loc o mișcare lentă a fluidului intercelular în patul vascular (reaprovizionare transcapilară). Reducerea fluxului sanguin în organe și țesuturi duce la modificări ale echilibrului acido-bazic al sângelui arterial - o creștere a concentrației de lactat și o creștere a deficitului de baze (BE). Pentru a menține un pH normal, atunci când acidemia afectează chemoreceptorii centrului respirator din trunchiul cerebral, ventilația minimă crește, ducând la o scădere a paCO2.

În cazul pierderii de sânge de peste 30% din CBC, apare decompensarea, exprimată prin hipotensiune arterială, adică o scădere a tensiunii arteriale sistolice la mai puțin de 90 mm Hg. În același timp, în cazul hipertensiunii arteriale anterioare, acest nivel poate fi de 100 mm Hg, iar în cazul gestației severe - chiar valori normale ale tensiunii arteriale sistolice. Eliberarea ulterioară de hormoni de stres provoacă glicogenoliză, lipoliză cu hiperglicemie moderată și hipokaliemie. Hiperventilația nu mai asigură un pH normal al sângelui arterial, în urma căruia se dezvoltă acidoză. Reducerea suplimentară a fluxului sanguin tisular duce la creșterea metabolismului anaerob cu creșterea secreției de acid lactic. Ca urmare a acidozei lactice metabolice progresive, pH-ul din țesuturi scade și vasoconstricția este blocată. Arteriolele se dilată, iar sângele umple patul microcirculator. Există o deteriorare a debitului cardiac și se pot dezvolta leziuni ale celulelor endoteliale, urmate de sindromul CID.

În cazul pierderii de sânge de peste 40% din CBC și a scăderii tensiunii arteriale sistolice la mai puțin de 50 mm Hg din cauza ischemiei SNC, apare o stimulare suplimentară a sistemului nervos simpatic, cu formarea așa-numitului al doilea platou al tensiunii arteriale pentru o perioadă de timp. Fără o terapie intensivă viguroasă, șocul trece într-o etapă ireversibilă, caracterizată prin leziuni celulare extinse, infarcte miocardice multiple, deteriorarea contractilității miocardice până la stop cardiac. Se crede că, după o creștere a tensiunii arteriale și restabilirea fluxului sanguin, se observă leziuni organice mai pronunțate decât în perioada de hipotensiune arterială. Datorită activării neutrofilelor, eliberării de radicali de oxigen de către acestea și eliberării de mediatori inflamatori din țesuturile ischemice, apar leziuni ale membranelor celulare, o creștere a permeabilității endoteliului pulmonar cu posibila dezvoltare a SDRA, leziuni hepatice intralobulare mozaice cu o creștere imediată a nivelului de transaminaze în plasmă. Este posibil spasmul arteriolelor aferente ale glomerulilor renali cu dezvoltarea necrozei tubulare acute și a insuficienței renale acute. Aprovizionarea cu substraturi energetice a inimii și creierului poate fi perturbată din cauza scăderii secreției de glucoză de către ficat, a perturbării producției de cetone hepatice și a inhibării lipolizei periferice.

Modificări fiziologice la sfârșitul sarcinii

Modificările compensatorii ale hemodinamicii, sistemului respirator și schimbului de gaze care apar la sfârșitul sarcinii afectează diagnosticul și implementarea terapiei intensive în caz de sângerare masivă.

În timpul sarcinii, CBC crește cu 30-50%. Volumul plasmatic și numărul de eritrocite cresc disproporționat, creând hemodiluție fiziologică. CC crește cu 30-50%, în principal în primul și al doilea trimestru din cauza volumului-bătaie și într-o măsură mai mică în al treilea trimestru din cauza unei creșteri a ritmului cardiac cu 15-20%. PVC și PCWP nu se modifică semnificativ, în ciuda unei creșteri semnificative a volumului intravascular. Acest lucru apare ca urmare a scăderii rezistenței vasculare periferice și pulmonare totale. În cea mai mare măsură, există o scădere a rezistenței vasculare și o creștere a fluxului sanguin în vasele uterine și renale.

Presiunea oncotică scade în medie la 18 mm Hg (cu 14%). Riscul de OL în timpul terapiei perfuzabile crește din cauza scăderii gradientului presiune oncotică/PCWP.

În timpul sarcinii, toate cele patru camere ale inimii se măresc, iar peretele ventriculului stâng se îngroașă. Există o predispoziție la dezvoltarea tulburărilor de ritm ventricular și supraventricular. Peste 90% dintre femeile însărcinate sănătoase prezintă semne de regurgitare tricuspidiană, iar o treime prezintă regurgitare mitrală minoră. Dimensiunile camerelor atriului și ventriculului stâng revin treptat la valori normale la 2 săptămâni după naștere, iar grosimea peretelui ventriculului stâng - la 24 de săptămâni.

Modificări apar și la nivelul sistemului respirator. O creștere a consumului de oxigen cu 20% este rezultatul creșterii nevoilor metabolice ale mamei și fătului. O creștere a ventilației minute și a volumului curent cu 40% duce la alcaloză respiratorie compensată, cu o scădere a paCO2 la 27-32 mm Hg. Nu există o modificare semnificativă a pH-ului din cauza scăderii concentrației plasmatice de bicarbonat de către rinichi la 18-21 mmol/l. O scădere a concentrației plasmatice de bicarbonat poate limita capacitatea de tamponare în timpul sarcinii. Aceste modificări trebuie luate în considerare la interpretarea datelor privind echilibrul acido-bazic din sânge la o pacientă cu șoc. Se presupune că hiperventilația fiziologică în timpul sarcinii se datorează unei creșteri a nivelului de progesteron din sânge, a cărui concentrație scade rapid după naștere.

Simptome hemoragie obstetricală

Semnele șocului hipovolemic în afara sarcinii apar odată cu pierderi de sânge de 15-20% din CBC. Aplicarea practică a schemei de severitate a șocului hipovolemic în timpul sarcinii și în perioada postpartum incipientă poate fi dificilă, deoarece pacientele, din cauza creșterii CBC și a CO, a vârstei tinere și a condiției fizice bune, sunt capabile să tolereze pierderi semnificative de sânge cu modificări minime ale hemodinamicii până într-un stadiu foarte avansat. Prin urmare, pe lângă luarea în considerare a pierderii de sânge, semnele indirecte ale hipovolemiei sunt de o importanță deosebită.

Principalul semn al scăderii fluxului sanguin periferic este testul de umplere capilară sau simptomul „petei albe”. Se efectuează prin apăsarea patului unghial, ridicarea degetului mare sau o altă parte a corpului timp de 3 secunde, până când apare o culoare albă, indicând încetarea fluxului sanguin capilar. După oprirea presiunii, culoarea roz ar trebui să fie restabilită în mai puțin de 2 secunde. O creștere a timpului necesar pentru restabilirea culorii roz a patului unghial cu mai mult de 2 secunde se observă în cazurile de microcirculație afectată.

O scădere a tensiunii pulsului este un semn mai timpuriu de hipovolemie decât tensiunea arterială sistolică și diastolică, evaluate separat.

Indicele de șoc este raportul dintre ritmul cardiac și tensiunea arterială sistolică. Valorile normale sunt 0,5-0,7.

Concentrațiile de hemoglobină și hematocrit sunt adesea utilizate pentru a determina cantitatea de sânge pierdută. O scădere semnificativă a concentrațiilor de hemoglobină și hematocrit indică o pierdere majoră de sânge și necesită acțiuni imediate pentru a găsi sursa și a opri sângerarea. După o sângerare de 1000 ml, sau 15% din volumul corporal corporal, sau 1,5% din greutatea corporală, nu există nicio modificare semnificativă a acestor valori timp de cel puțin 4 ore. Modificările concentrațiilor de hemoglobină și hematocrit care apar după acest timp necesită până la 48 de ore. Perfuzia intravenoasă poate duce la o scădere mai timpurie a concentrațiilor de hemoglobină și hematocrit.

O scădere a diurezei cu hipovolemie precede adesea alte semne de tulburări circulatorii. Diureza adecvată la un pacient care nu primește diuretice indică un flux sanguin suficient în organele interne. Pentru a măsura rata diurezei, sunt suficiente 30 de minute.

• Diureză insuficientă (oligurie) - mai puțin de 0,5 ml/(kg h).
• Diureză scăzută - 0,5-1 ml/(kg h).
• Diureza normală este mai mare de 1 ml/(kg h).

Hemoragiile obstetricale sunt de obicei împărțite în 4 clase, în funcție de cantitatea de sânge pierdută. Este necesar să ne ghidăm după semnele clinice corespunzătoare pierderii de sânge pentru a o evalua aproximativ și a determina volumul de perfuzie necesar.

Pacienții cu hemoragie de gradul 1 rareori prezintă un deficit de volum. Hemoragia de gradul 2 se prezintă adesea cu plângeri de neliniște inexplicabilă, senzație de frig, dificultăți de respirație sau stare generală de rău. Cele mai timpurii simptome sunt tahicardie ușoară și/sau tahipnee.

Creșterea frecvenței respiratorii este un răspuns nespecific la scăderea volumului sanguin circulant și un semn relativ precoce al deficitului ușor al acestuia, adesea neobservat. Pacienții cu hemoragie de gradul 2 pot prezenta modificări ortostatice ale tensiunii arteriale, tulburări de circulație periferică sub forma unui test de reumplere capilară pozitiv. Un alt semn al hemoragiei de gradul 2 este scăderea presiunii pulsului la 30 mm Hg sau mai puțin.

Sângerarea de gradul 3 se caracterizează prin semne de șoc hipovolemic: hipotensiune arterială severă, tahicardie și tahipnee. Tulburările circulatorii periferice sunt mai pronunțate. Pielea poate fi rece și umedă.

În cazul sângerărilor de gradul 4, pacienții sunt în șoc profund, este posibil să nu existe pulsații în arterele periferice, tensiune arterială nedetectabilă, oligurie sau anurie. În absența unei terapii perfuzabile adecvate de înlocuire a volumului, se poate aștepta colaps circulator și stop cardiac.

Diagnostice hemoragie obstetricală

Diverse metode sunt utilizate pentru a estima cantitatea de sânge pierdută. Evaluarea vizuală, utilizată pe scară largă, este subiectivă și duce la o subestimare a pierderii medii de sânge, întâlnită frecvent, cu 30-50%. În același timp, un volum mai mic decât media este supraestimat, iar un volum mare de sânge pierdut este subestimat semnificativ. Metodele cantitative sunt mai avansate, dar nu sunt lipsite de neajunsuri. Utilizarea unui recipient de măsurare permite luarea în considerare a sângelui vărsat, dar nu permite măsurarea sângelui rămas în placentă (aproximativ 153 ml). Inexactitatea este posibilă la amestecarea sângelui cu lichidul amniotic și urina.

Metoda gravimetrică - determinarea diferenței de greutate a materialului înainte și după utilizare. Șervețelele, mingile și scutecele trebuie să aibă dimensiuni standard. Metoda nu este lipsită de erori în prezența lichidului amniotic.

Cea mai precisă este metoda acid-hematină - determinarea volumului plasmatic folosind izotopi radioactivi, folosind eritrocite marcate, dar este mai complexă și necesită echipamente suplimentare.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tratament hemoragie obstetricală

Hemoragia obstetricală masivă este o problemă complexă ce necesită acțiuni coordonate, rapide și, dacă este posibil, simultane. Terapia intensivă (asistența la resuscitare) se efectuează conform schemei ABC: căi respiratorii, respirație și circulație.

După evaluarea respirației pacientului și începerea inhalării oxigenului, se efectuează notificarea și mobilizarea pentru următoarea activitate comună a medicilor obstetricieni-ginecologi, moașelor, asistentelor chirurgicale, anesteziștilor-resuscitatorilor, asistentelor anesteziștilor, laboratorului de urgență, serviciului de transfuzie de sânge. Dacă este necesar, se cheamă un chirurg vascular și specialiști în angiografie.

Cel mai important pas este asigurarea unui acces venos fiabil. Este de preferat să se utilizeze două catetere periferice - 14G (315 ml/min) sau 16G (210 ml/min). Cu toate acestea, chiar și un cateter funcțional de 20G (65 ml/min) permite o asistență suplimentară. Dacă venele periferice au colaps, sunt indicate venesecția sau cateterizarea venei centrale.

La instalarea unui cateter venos, este necesar să se recolteze o cantitate suficientă de sânge pentru a determina parametrii inițiali ai coagulogramei, concentrația de hemoglobină, hematocritul, numărul de trombocite și pentru a efectua teste de compatibilitate pentru o posibilă transfuzie de sânge.

Trebuie efectuată cateterizarea vezicii urinare și trebuie asigurată o monitorizare hemodinamică minimă (EKG, pulsoximetrie, măsurarea neinvazivă a tensiunii arteriale). Toate modificările trebuie documentate. Pierderea de sânge trebuie luată în considerare.

Metode de oprire a sângerărilor obstetricale

Când sângerarea se oprește în timpul sarcinii, este indicată nașterea de urgență și utilizarea de medicamente care cresc tonusul miometrului. Dacă este ineficientă, se iau următoarele măsuri:

• embolizarea selectivă a arterelor uterine (dacă este posibil),
• sutură hemostatică conform B-Lynch sau sutură hemostatică „pătrată” conform Cho și/sau ligatura arterelor uterine,
• ligatura vaselor principale (hipogastrală),
• histerectomie.

Pentru a opri sângerarea după naștere, trebuie utilizate următoarele în ordinea enumerată:

• masajul extern al uterului,
• uterotonice,
• examinarea manuală a uterului,
• sutura rupturilor canalului de naștere.

După examinarea manuală, se poate utiliza tamponada intrauterină cu balon (testul de tamponadă). Dacă nu există niciun efect, sunt indicate toate metodele chirurgicale (inclusiv angiografice) menționate mai sus pentru oprirea sângerării.

Ventilația artificială a plămânilor

Indicația pentru ventilație artificială este de obicei începutul anesteziei generale la oprirea chirurgicală a sângerării. Într-o situație critică - cu simptome de IRA, afectarea stării de conștiență, este indicată ventilația artificială.

• Utilizarea ventilației artificiale:
• previne aspirația în cazurile de scădere a stării de conștiență,
• îmbunătățește oxigenarea,
• este o măsură terapeutică pentru insuficiența respiratorie acută,
• ajută la corectarea acidozei metabolice,
• reduce efortul respirator, crescând consumul de oxigen cu 50-100% și reducând fluxul sanguin cerebral cu 50%.

Anestezia generală include profilaxia cu antiacidi (omeprazol 20 mg și metoclopramidă 10 mg intravenos), preoxigenare, inducție secvențială rapidă cu presiune cricoidiană și intubație traheală. Anestezia se asigură cu ketamină în doză redusă de 0,5-1 mg/kg sau etomidat 0,3 mg/kg, relaxarea se asigură cu clorură de suxametoniu 1-1,5 mg/kg, urmată de utilizarea de relaxante musculare nedepolarizante. La pacienții aflați în stare de șoc sever, cu stimulare maximă a sistemului nervos simpatic, ketamina poate avea un efect depresor asupra miocardului. În această situație, medicamentul de elecție este etomidatul, care asigură stabilitatea hemodinamică. Până la restabilirea unui BCC suficient, trebuie evitate medicamentele care provoacă vasodilatație periferică. Cursul anesteziei este de obicei menținut prin administrarea fracționată de doze mici de ketamină și analgezice narcotice.

Când se efectuează ventilație mecanică la un pacient cu șoc, setarea PEEP este necesară pentru a preveni colapsul alveolar care poate duce la tulburări de ventilație-perfuzie și hipoxemie.

Dacă anestezia regională este inițiată înainte de o sângerare masivă, aceasta poate fi continuată până la oprirea cu succes a sângerării și stabilizarea hemodinamică. În situații instabile, este indicată trecerea timpurie la anestezie generală.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Caracteristicile terapiei prin perfuzie

În timpul terapiei perfuzabile, se acordă prioritate restabilirii și menținerii:

• BCC,
• transport suficient de oxigen și oxigenare tisulară,
• sisteme de hemostază,
• temperatura corpului, echilibrul acido-bazic și electrolitic.

În refacerea volumului, avantajul coloizilor sau cristaloizilor nu este determinat. Cristaloizii, comparativ cu coloizii, înlocuiesc mai eficient apa extracelulară, în timp ce 80% se deplasează în spațiul interstițial. Soluțiile coloidale păstrează volumul intravascular și microcirculația mai eficient, cresc CO2, aportul de oxigen și tensiunea arterială la volume de perfuzie de aproximativ 3 ori mai mici decât cristaloizii. Toți coloizii sintetici în studiile in vitro, confirmați clinic, afectează hemostaza, provocând o tendință la hipocoagulare în ordine descrescătoare: dextrani, hidroxietilamidon 200/0,5, hidroxietilamidon 130/0,42, gelatină modificată 4%. Dextranii nu sunt recomandați în prezent pentru utilizare. În refacerea volumului pe fondul sângerării, se preferă hidroxietilamidonul 130/0,42 și gelatină modificată 4%.

Albumina are utilizare limitată în șocul hemoragic și este indicată:

• ca mijloc suplimentar atunci când se atinge doza maximă de coloizi sintetici,
• cu hipoalbuminemie mai mică de 20-25 g/l.

O abordare rațională este o terapie echilibrată cu cristaloizi și coloizi. În cazul pierderii de sânge de până la 30% din CBC (clasa de sângerare 1 sau 2) și oprirea sângerării, înlocuirea cu cristaloizi într-un volum de trei ori mai mare decât pierderea de sânge va fi adecvată. Dacă sângerarea continuă sau pierderea de sânge este de 30% din CBC sau mai mult (clasa de sângerare 3 sau 4), este necesară o combinație de cristaloizi și coloizi cu efect minim asupra hemostazei. O posibilă opțiune pentru înlocuirea inițială a CBC în cazul sângerării de clasa 3-4 cu pierdere de sânge de 30-40% din CBC poate fi o perfuzie de 2 litri de cristaloizi și 1-2 litri de coloizi. Pot fi necesare dispozitive speciale pentru a accelera perfuzia.

Refacerea inițială a volumului sanguin circulant se efectuează cu o rată de 3 l timp de 5-15 minute sub controlul ECG, tensiunii arteriale, saturației, testului de umplere capilară, echilibrului acido-bazic al sângelui și diurezei. Este necesar să se urmărească atingerea unor valori ale tensiunii arteriale sistolice mai mari de 90 mm Hg sau, în caz de hipertensiune arterială anterioară, mai mari de 100 mm Hg. În condiții de flux sanguin periferic redus și hipotensiune arterială, măsurarea neinvazivă a tensiunii arteriale poate fi inexactă sau eronată (până la 25% din observații). Cea mai precisă metodă este măsurarea invazivă a tensiunii arteriale, care permite, de asemenea, studierea gazelor sanguine arteriale și a echilibrului acido-bazic. Ritmul cardiac și tensiunea arterială nu reflectă starea fluxului sanguin tisular, a cărui restabilire este scopul final al terapiei perfuzabile. Valorile normale pentru pulsoximetrie, testul de umplere capilară și diureză indică caracterul adecvat al terapiei perfuzabile. Un deficit de bază mai mic de 5 mmol/l, o concentrație de lactat mai mică de 4 mmol/l sunt semne de șoc, normalizarea lor indicând restabilirea perfuziei tisulare. O valoare a diurezei orare mai mică de 0,5 ml/(kg xh) sau mai mică de 30 ml/h după refacerea inițială a volumului sanguin circulant poate indica un flux sanguin tisular insuficient. Concentrația de sodiu în urină mai mică de 20 mmol/l, raportul osmolaritate urină/plasmă mai mare de 2, osmolalitatea urinei mai mare de 500 mOsm/kg indică o scădere a fluxului sanguin renal și insuficiență renală prerenală. Însă restabilirea ratei diurezei poate fi lentă în raport cu restabilirea tensiunii arteriale și a perfuziei tisulare în cazul gestațiilor severe, al dezvoltării insuficienței renale acute. Diureza este o reflectare relativă a fluxului sanguin tisular, a cărei evaluare a stării trebuie confirmată prin alte semne (testul de umplere capilară, pulsoximetria, echilibrul acido-bazic al sângelui).

În caz de șoc hemoragic sau pierdere de sânge a mai mult de 40% din volumul sanguin circulant, este indicată cateterizarea venoasă centrală, care asigură:

• acces intravenos suplimentar pentru perfuzie,
• controlul hemodinamicii centrale în timpul terapiei perfuzabile. Un cateter (de preferință multi-lumen) poate fi introdus într-una dintre venele centrale.

Metoda de elecție este cateterizarea venei jugulare interne, dar în hipovolemie identificarea acesteia poate fi dificilă. În condiții de coagulare sanguină afectată, accesul prin vena cubitală este preferabil.

Valorile negative ale PVC indică hipovolemie. Aceasta din urmă este posibilă și în cazul valorilor PVC pozitive, astfel încât răspunsul la încărcarea volumică este mai informativ, realizându-se prin perfuzie cu o rată de 10-20 ml/min timp de 10-15 minute. O creștere a PVC peste 5 cm H2O sau a PCWP peste 7 mm Hg indică insuficiență cardiacă sau hipervolemie, o ușoară creștere a PVC, PCWP sau absența acesteia indică hipovolemie.

În șocul hemoragic, tonusul venos este crescut și capacitatea venoasă este scăzută, astfel încât înlocuirea pierderii volumului sanguin circulant poate fi o sarcină dificilă. Perfuzia intravenoasă rapidă a primilor 2-3 litri (în 5-10 minute) este considerată sigură. Terapia ulterioară poate fi efectuată fie discret, cu 250-500 ml în 10-20 de minute, cu evaluarea parametrilor hemodinamici, fie cu monitorizarea continuă a PVC. Pot fi necesare valori destul de ridicate ale PVC (10 cm H2O și mai mari) pentru a obține o presiune de umplere suficientă a camerelor inimii stângi pentru a restabili perfuzia tisulară. În cazuri rare, când fluxul sanguin tisular scăzut persistă cu valori pozitive ale PVC, trebuie evaluată contractilitatea ventriculului stâng. În alte domenii ale medicinei, cateterizarea arterei pulmonare, care este extrem de rar utilizată în obstetrică și are o serie de complicații grave, este utilizată ca tehnică standard în acest scop. Alternativele includ analiza conturului pulsului în timpul cateterizării arterei radiale, evaluarea parametrilor hemodinamici centrali și a indicilor volumului intratoracic în timpul termodiluției transpulmonare (metoda RICCO) și ecocardiografia transesofagiană.

Clearance-ul lactatului și saturația sângelui venos mixt sunt utilizate pentru a evalua perfuzia tisulară. Clearance-ul lactatului necesită determinarea echilibrului acido-bazic din sânge de două sau mai multe ori. Dacă concentrația de lactat nu scade cu 50% în prima oră de terapie intensivă, trebuie depuse eforturi suplimentare pentru a îmbunătăți fluxul sanguin sistemic. Terapia intensivă trebuie continuată până când lactatul scade la mai puțin de 2 mmol/L. Dacă concentrația de lactat nu se normalizează în 24 de ore, prognosticul este discutabil.

Saturația mixtă de oxigen venos reflectă echilibrul dintre administrarea și consumul de oxigen și se corelează cu indicele cardiac. Trebuie vizate valori ale saturației mixte de oxigen venos (saturația centrală de oxigen) de 70% sau mai mult.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Caracteristicile terapiei pierderii de sânge în gestații severe

La pacientele cu gestație severă, creșterea protectoare a volumului sanguin circulant nu apare adesea în timpul sarcinii. Medicamentele antihipertensive utilizate pentru tratament pot afecta capacitatea de a compensa spasmul vascular în caz de sângerare. Există, de asemenea, o probabilitate mai mare de a dezvolta OL în timpul terapiei perfuzabile din cauza creșterii permeabilității capilare, hipoalbuminemiei și disfuncției ventriculare stângi.

Restaurarea funcției de transport al oxigenului în sânge

Transportul de oxigen este produsul dintre CO și conținutul de oxigen din sângele arterial. În mod normal, transportul de oxigen depășește VO2 în repaus de 3-4 ori. Există un nivel critic al transportului de oxigen, sub care VO2 nu este furnizat și apare hipoxia tisulară. Conținutul de oxigen din sângele arterial constă din oxigenul legat de hemoglobină și dizolvat în plasmă. Prin urmare, conținutul de oxigen din sângele arterial și transportul acestuia pot fi crescute:

• creșterea SV,
• creșterea saturației hemoglobinei cu oxigen,
• prin creșterea concentrației de hemoglobină.

Transfuzia de globule roșii poate crește semnificativ conținutul de oxigen al sângelui arterial și se efectuează de obicei atunci când concentrația de hemoglobină este mai mică de 60-70 g/l. Transfuzia de globule roșii este, de asemenea, indicată atunci când pierderea de sânge depășește 40% din volumul sanguin vascular cerebral sau instabilitatea hemodinamică persistă în ciuda sângerării continue și a perfuziei a 2 litri de cristaloizi și 1-2 litri de coloizi. În aceste situații, se poate aștepta o scădere a concentrației de hemoglobină la mai puțin de 60 g/l sau mai puțin.

La un pacient cu greutatea de 70 kg, o doză de masă eritrocitară crește concentrația de hemoglobină cu aproximativ 10 g/l, iar hematocritul cu 3%. Pentru a determina numărul necesar de doze de masă eritrocitară (p) cu sângerare continuă și o concentrație de hemoglobină mai mică de 60-70 g/l, este convenabil un calcul aproximativ folosind formula:

P = (100- [Hb])/15,

Unde n este numărul necesar de doze de globule roșii, iar [Hb] este concentrația de hemoglobină.

Pentru transfuzie, este recomandabil să se utilizeze un sistem cu filtru leucocitar, care ajută la reducerea probabilității reacțiilor imune cauzate de transfuzia de leucocite.

Alternative la transfuzia de globule roșii. Următoarele metode au fost propuse ca alternative la transfuzia de globule roșii: autodonarea, hemodiluția acută normo- și hipervolemică.

O altă opțiune este reinfuzia intraoperatorie de sânge cu ajutorul unui dispozitiv hardware, care constă în colectarea de sânge în timpul intervenției chirurgicale, spălarea globulelor roșii și apoi transfuzarea suspensiei autologe de globule roșii. O contraindicație relativă pentru utilizarea sa este prezența lichidului amniotic. Pentru a-l îndepărta, se utilizează un dispozitiv chirurgical separat de aspirație pentru a îndepărta lichidul, se spală globulele roșii cu un volum dublu de soluție și se utilizează un filtru leucocitar la returnarea globulelor roșii. Spre deosebire de lichidul amniotic, globulele roșii fetale pot intra în suspensia autologă de globule roșii. Prin urmare, dacă un nou-născut este Rh-pozitiv, unei mame Rh-negative trebuie să i se administreze o doză crescută de imunoglobulină umană anti-Rho [D].

Întreținerea sistemului de coagulare a sângelui

În timpul tratamentului unui pacient cu sângerare, funcțiile sistemului de hemostază pot fi cel mai adesea perturbate din cauza:

• influența medicamentelor perfuzabile,
• coagulopatie diluțională,
• Sindromul DIC.

Coagulopatia de diluție este semnificativă clinic atunci când mai mult de 100% din volumul sanguin circulant este înlocuit și se manifestă în principal printr-o scădere a concentrației factorilor de coagulare plasmatică. În practică, este dificil să se distingă de sindromul CID, a cărui dezvoltare este posibilă:

• în caz de dezlipire de placentă, în special în asociere cu moarte fetală intrauterină,
• embolie în lichidul amniotic,
• șoc hemoragic cu acidoză, hipotermie.

Faza de hipocoagulare a sindromului CID se manifestă printr-o scădere rapidă a concentrației factorilor de coagulare și a numărului de trombocite (factorii de coagulare sunt mai mici de 30% din normă, timpul de protrombină și APTT sunt crescute de peste o dată și jumătate față de nivelul inițial). Clinic, diagnosticul este confirmat de absența cheagurilor în sângele vărsat, cu sângerare continuă.

Inițial, starea hemostazei poate fi evaluată folosind timpul de coagulare Lee-White, în care 1 ml de sânge venos este plasat într-o eprubetă mică cu diametrul de 8-10 mm. La fiecare 30 de secunde, eprubeta trebuie înclinată cu 50°.

Se determină momentul în care nivelul sângelui încetează să mai ocupe o poziție orizontală. Testul se efectuează cel mai bine la 37 °C. Norma este de 4-10 minute. După formarea cheagului, se poate observa retracția sau liza acestuia. Ulterior, diagnosticul și tratamentul sindromului CID trebuie efectuate cu monitorizarea de laborator a parametrilor coagulogramei și determinarea activității factorilor de coagulare, inclusiv antitrombina III, tromboelastograma, concentrația și agregarea plachetelor.

Plasmă proaspătă congelată (FFP)

Indicația pentru transfuzia de FFP este înlocuirea factorilor de coagulare plasmatici în următoarele situații:

• timpul de protrombină și APTT au crescut de peste o dată și jumătate față de nivelul inițial, cu sângerare continuă,
• În caz de sângerare de gradul 3-4, poate fi necesară începerea transfuziei de PFC înainte de obținerea valorilor coagulogramei.

Este necesar să se țină cont de faptul că decongelarea durează aproximativ 20 de minute. Doza inițială este de 12-15 ml/kg, sau 4 plicuri de FFP (aproximativ 1000 ml), dozele repetate sunt de 5-10 ml/kg. Există date conform cărora în faza de hipocoagulare a sindromului CID, dozele de FFP mai mari de 30 ml/kg sunt eficiente. Rata transfuziei de FFP trebuie să fie de cel puțin 1000-1500 ml/h, iar odată cu stabilizarea parametrilor de coagulare, rata se reduce la 300-500 ml/h. Scopul utilizării FFP este de a normaliza timpul de protrombină și APTT. Se recomandă utilizarea FFP care a suferit leucoreducție.

Crioprecipitatul care conține fibrinogen și factor VIII de coagulare este indicat ca tratament adjuvant pentru tulburările de hemostază cu niveluri de fibrinogen mai mari de 1 g/l. Doza uzuală este de 1-1,5 unități la 10 kg greutate corporală (8-10 pliculețe). Scopul este de a crește concentrațiile de fibrinogen la mai mult de 1 g/l.

Tromboconcentrat

Posibilitatea transfuziei de trombocite trebuie luată în considerare dacă sunt prezente manifestări clinice de trombocitopenie/trombocitopatie (erupție peteșială), precum și dacă se observă numărul de trombocite:

• mai puțin de 50x109 ^/ l pe fondul sângerării,
• mai puțin de 20-30x109 ^/ l fără sângerare.

O doză de concentrat plachetar crește numărul de trombocite cu aproximativ 5x109 ^/ l. De obicei, se utilizează 1 unitate la 10 kilograme greutate corporală (5-8 pliculețe).

Antifibrinolitice

Acidul tranexamic și aprotinina inhibă activarea plasminogenului și activitatea plasminei. Indicația pentru utilizarea antifibrinoliticelor este activarea patologică primară a fibrinolizei. Pentru a diagnostica această afecțiune, se utilizează un test de liză a cheagului de euglobulină cu activare streptokinază sau un test de liză de 30 de minute cu tromboelastografie.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Concentrat de antitrombină III

Dacă activitatea antitrombinei III scade la mai puțin de 70%, restabilirea sistemului anticoagulant este indicată prin transfuzia de FFP sau concentrat de antitrombină III. Activitatea sa trebuie menținută la un nivel de 80-100%.

Factorul VIla recombinant a fost dezvoltat pentru tratamentul sângerărilor la pacienții cu hemofilie A și B. Cu toate acestea, ca hemostatic empiric, medicamentul a început să fie utilizat eficient în diverse afecțiuni asociate cu sângerări severe, necontrolate. Din cauza unui număr insuficient de observații, rolul factorului VIla recombinant în tratamentul hemoragiei obstetricale nu a fost stabilit definitiv. Medicamentul poate fi utilizat după metode chirurgicale și medicale standard de oprire a sângerării. Condiții de utilizare:

• concentrația hemoglobinei - mai mult de 70 g/l, fibrinogen - mai mult de 1 g/l, număr de trombocite - mai mult de 50x109 ^/ l,
• pH - mai mare de 7,2 (corectarea acidozei),
• încălzirea pacientului (de dorit, dar nu necesară).

Protocol posibil de aplicare:

• doză inițială - 40-60 mcg/kg intravenos,
• Dacă sângerarea continuă, se repetă dozele de 40-60 mcg/kg de 3-4 ori la fiecare 15-30 de minute,
• dacă doza ajunge la 200 mcg/kg și nu există niciun efect, verificați condițiile de utilizare și faceți ajustări dacă este necesar,
• Numai după corecție se poate administra următoarea doză (100 mcg/kg).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Menținerea temperaturii, a echilibrului acido-bazic și electrolitic

Fiecare pacient cu șoc hemoragic trebuie să i se măsoare temperatura centrală folosind un senzor esofagian sau faringian. La o temperatură centrală de 34°C, se poate dezvolta aritmie atrială, inclusiv fibrilație atrială, iar la o temperatură de 32°C, este probabilă apariția fibrilației ventriculare. Hipotermia afectează funcția plachetară și reduce rata reacțiilor în cascadă de coagulare a sângelui cu 10% pentru fiecare scădere cu 1°C a temperaturii corporale. În plus, sistemul cardiovascular, transportul de oxigen (deplasarea curbei de disociere a oxihemoglobinei spre stânga) și eliminarea medicamentelor din ficat se deteriorează. Prin urmare, este extrem de important să se încălzească atât soluțiile intravenoase, cât și pacientul. Temperatura centrală trebuie menținută la un nivel mai mare de 35°C.

Potasiul extracelular poate fi introdus odată cu transfuzia de globule roșii. De asemenea, pH-ul scăzut al globulelor roșii conservate poate agrava acidoza metabolică. Consecințele acidemiei includ o deplasare spre dreapta a curbei de disociere a oxihemoglobinei, o sensibilitate scăzută a receptorilor adrenergici și o afectare suplimentară a coagulării sângelui. Acidoza se corectează de obicei prin îmbunătățirea perfuziei organelor și țesuturilor. Cu toate acestea, acidoza severă cu un pH mai mic de 7,2 poate fi corectată cu bicarbonat de sodiu.

În timpul transfuziilor masive, o cantitate semnificativă de citrat intră în plasmă și în masa eritrocitară, care absoarbe calciul ionizat. Prevenirea hipocalcemiei tranzitorii trebuie efectuată prin administrarea intravenoasă a 5 ml de gluconat de calciu după fiecare pachet de FFP sau masă eritrocitară.

În terapie intensivă, trebuie evitate hipercapnia, hipokaliemia, supraîncărcarea cu lichide și corectarea excesivă a acidozei cu bicarbonat de sodiu.

Poziția mesei de operație

În șocul hemoragic, poziția orizontală a mesei este optimă. Poziția Trendelenburg inversată este periculoasă din cauza posibilității unei reacții ortostatice și a scăderii MC, iar în poziția Trendelenburg, creșterea CO este de scurtă durată și este înlocuită de o scădere datorată creșterii postsarcinii.

Agoniști adrenergici

Agoniștii adrenergici sunt utilizați în șoc, în caz de sângerare în timpul anesteziei regionale și blocării simpatice, când este nevoie de timp pentru stabilirea unor linii intravenoase suplimentare, în caz de șoc hipodinamic hipovolemic.

Factorii umorali eliberați în timpul ischemiei tisulare pot avea un efect inotrop negativ în șocul sever. Condiția pentru utilizarea adrenomimeticelor în șocul hipodinamic este înlocuirea adecvată a CBC.

În paralel cu reaprovizionarea celulelor bazice bazice (BCC), poate fi indicată administrarea intravenoasă de efedrină 5-50 mg, repetată dacă este necesar. De asemenea, este posibilă utilizarea a 50-200 mcg de fenilefrină și a 10-100 mcg de adrenalină. Este mai bine să se titreze efectul adrenomimeticelor prin perfuzie intravenoasă de dopamină - 2-10 mcg/(kg x min) sau mai mult, dobutamină - 2-10 mcg/(kg x min), fenilefrină - 1-5 mcg/(kg x min), adrenalină - 1-8 mcg/(kg x min). Utilizarea medicamentelor prezintă riscul de agravare a spasmului vascular și a ischemiei de organe, dar poate fi justificată în situații critice.

[ 26 ]

Diuretice

Diureticele de ansă sau osmotice nu trebuie utilizate în faza acută în timpul terapiei intensive. Creșterea debitului urinar cauzată de utilizarea lor va reduce valoarea monitorizării diurezei în timpul repleției volemice. Mai mult, stimularea diurezei crește probabilitatea dezvoltării insuficienței renale acute. Din același motiv, utilizarea soluțiilor care conțin glucoză este nedorită, deoarece hiperglicemia semnificativă poate provoca ulterior diureză osmotică. Furosemidul (5-10 mg intravenos) este indicat doar pentru a accelera debutul mobilizării fluidelor din spațiul interstițial, care ar trebui să apară la aproximativ 24 de ore după sângerare și intervenție chirurgicală.

Terapia postoperatorie a hemoragiei obstetricale

După oprirea sângerării, terapia intensivă este continuată până la restabilirea perfuziei tisulare adecvate. Obiectivele terapiei sunt:

• menținerea tensiunii arteriale sistolice peste 100 mm Hg (cu hipertensiune arterială anterioară peste 110 mm Hg),
• menținerea concentrațiilor de hemoglobină și hematocrit la niveluri suficiente pentru transportul oxigenului,
• normalizarea hemostazei, a echilibrului electrolitic, a temperaturii corpului (peste 36 °C),
• diureză mai mare de 1 ml/(kg h),
• creșterea SV,
• inversarea acidozei, reducerea concentrației de lactat la normal.

Aceștia efectuează prevenirea, diagnosticarea și tratamentul posibilelor manifestări ale PON.

Criterii pentru oprirea ventilației mecanice și transferul pacientului la respirație independentă:

• problema care a cauzat ventilația artificială a fost rezolvată (sângerarea a fost oprită și fluxul sanguin către țesuturi și organe a fost restabilit),
• oxigenarea este adecvată (pO2 peste 300 cu PEEP 5 cm H2O și FiO2 0,3-0,4),
• hemodinamica este stabilă, adică nu există hipotensiune arterială, perfuzia cu agenți adrenergici a fost întreruptă,
• pacientul este conștient, execută comenzile, administrarea sedativelor a fost întreruptă,
• tonusul muscular a fost restabilit,
• există o încercare de a inhala.

Extubarea traheală se efectuează după monitorizarea adecvată a respirației independente a pacientului timp de 30-120 de minute.

Odată cu ameliorarea ulterioară a stării până la severitate moderată, se poate verifica dacă refacerea CBC este adecvată folosind testul ortostatic. Pacientul se află în poziție culcat liniștit timp de 2-3 minute, apoi se notează tensiunea arterială și ritmul cardiac. Pacientul este rugat să se ridice în picioare (opțiunea cu ridicarea în picioare este mai precisă decât cea cu așezarea în pat). Dacă apar simptome de hipoperfuzie cerebrală, de exemplu amețeli sau presincopă, testul trebuie oprit și pacientul trebuie culcat în pat. Dacă nu există astfel de simptome, se notează tensiunea arterială și ritmul cardiac după un minut. Testul este considerat pozitiv dacă ritmul cardiac crește cu mai mult de 30 sau există simptome de hipoperfuzie cerebrală. Din cauza variabilității semnificative, modificările tensiunii arteriale nu sunt luate în considerare. Testul ortostatic poate detecta un deficit de CBC de 15-20%. Este inutil și periculos să se efectueze în caz de hipotensiune arterială în poziție orizontală sau semne de șoc.