Recurența cancerului de prostată după tratamentul radical

Riscul de recurență a cancerului de prostată (local sau sistemic) în decurs de 10 ani după prostatectomie sau radioterapie este de 27-53%. În decurs de 5 ani de la tratamentul inițial, 16 până la 35% dintre pacienți primesc tratament antirecidivă.

Anterior, recidiva era înțeleasă ca o tumoră palpabilă prin rect, precum și metastaze la distanță. Acum, recidiva este considerată a fi o creștere a nivelului PSA. Criteriul pentru recidivă după prostatectomie este de obicei considerat a fi un nivel PSA de 0,2 ng/ml sau mai mult în două măsurători consecutive. Conform criteriilor ASTRO, recidiva după radioterapie poate fi considerată cu trei creșteri consecutive ale nivelului PSA.

[ 1 ], [ 2 ]

Recidiva locală și sistemică a cancerului de prostată

Dacă se detectează o creștere a PSA, este important să se stabilească natura recidivei - locală sau sistemică. După prostatectomie, putem vorbi despre o recidivă locală, în alte cazuri - doar despre o recidivă sistemică sau o combinație a ambelor.

Timpul până la creșterea nivelului PSA, rata de creștere și timpul de dublare a conținutului de PSA, nivelul său inițial și indicele Gleason ajută la distingerea recidivei locale de recidiva sistemică.

O creștere a nivelului PSA în primele șase luni după intervenția chirurgicală indică, de obicei, o recidivă sistemică. Timpul median de dublare a nivelului PSA în cazul recidivelor sistemice poate fi de 4,3 luni, în cazul recidivelor locale - 11,7 luni. Rata de creștere a nivelului PSA mai mică de 0,75 ng/ml pe an se observă la pacienții cu recidive locale, mai mare de 0,7 ng/ml pe an - la pacienții cu metastaze la distanță.

Recidiva locală după radioterapie este indicată de o creștere lentă și întârziată a nivelului PSA. Recidiva locală este confirmată de un rezultat pozitiv al biopsiei efectuate la 18 luni după radioterapie și ulterior (în absența metastazelor la distanță conform CT, RMN și scintigrafiei).

Probabilitatea recurenței locale după prostatectomie este de 80% cu o creștere tardivă a PSA (mai mult de 3 ani), un timp de dublare a PSA mai mare de 11 luni, un scor Gleason mai mic de 6 și un stadiu al bolii sub pT _3a N ₀ și pT _x R _1. Probabilitatea recurenței sistemice după prostatectomie depășește 80% cu o creștere precoce a PSA (mai puțin de un an), un timp de dublare a PSA de 4-6 luni, un scor Gleason de 8-10 și un stadiu pT _{3b și pTx} N _1. Recidiva locală după radioterapie și HIFU este diagnosticată cu un rezultat pozitiv al biopsiei în absența metastazelor la distanță. Biopsia prostatei este indicată numai la pacienți selectați atunci când se planifică un tratament local repetat (de exemplu, prostatectomie sau o ședință HIFU repetată).

Examinare pentru suspiciunea de recidivă a cancerului de prostată

Pentru a confirma recurența atunci când nivelurile PSA cresc, se efectuează de obicei examen fizic, ecografie, CT sau RMN pelvin și biopsie a patului tumoral și a zonei anastomotice. În absența simptomelor, aceste studii detectează rareori o tumoră, deoarece nivelurile PSA cresc de obicei cu 6-48 de luni înainte de recurența evidentă.

Tușeul rectal cu niveluri zero sau foarte scăzute ale PSA, de obicei, nu dă rezultate. În cazul creșterii nivelului PSA, se prescriu RMN-ul pelvin, CT-ul cavității abdominale și scintigrafia osoasă, dar din cauza sensibilității și specificității scăzute în recidivele incipiente, aceste studii oferă puține informații. În cazul creșterii nivelului PSA după prostatectomie, rezultatul scintigrafiei este pozitiv doar la 4,1% dintre pacienți. Probabilitatea unui rezultat pozitiv al scintigrafiei nu depășește 5% până când nivelul PSA nu atinge 40 ng/ml. Nivelul mediu al PSA la care scintigrafia detectează metastaze ar trebui să depășească 60 ng/ml, iar rata de creștere a nivelului PSA ar trebui să fie de 22 ng/ml pe an. Nivelul și rata de creștere a conținutului de PSA permit prezicerea rezultatului scintigrafiei, iar rata de creștere a nivelului PSA - rezultatul CT-ului. Astfel, cu un nivel al PSA mai mic de 20 ng/ml sau o rată de creștere a PSA mai mică de 20 ng/ml pe an, scintigrafia și CT-ul nu oferă informații suplimentare. RMN-ul endorectal detectează recidiva locală la 81% dintre pacienții cu un nivel mediu al PSA de 2 ng/ml.

PET este recomandat pentru diagnosticarea precoce a recurenței diferitelor tumori.

Scintigrafia cu anticorpi împotriva antigenului membranei prostatice (prostascint) este una dintre noile metode de detectare a recidivelor. Precizia sa diagnostică atinge 81%. Indiferent de nivelul PSA, metoda detectează apariția recidivei la 60-80% dintre pacienți, ceea ce poate ajuta la alegerea tacticilor de tratament. Scintigrafia cu acești anticorpi este pozitivă la 72 din 255 de pacienți cu un nivel de PSA de 0,1-4 ng/ml după prostatectomie, iar acumularea izotopului se observă la orice nivel de PSA.

O biopsie a zonei anastomozei poate detecta o recidivă doar la 54% dintre pacienți. Doar în prezența unei formațiuni palpabile sau hipoecogene, probabilitatea unui rezultat pozitiv se apropie de 80%. Există o relație clară între acest indicator și nivelul PSA: cu un conținut de PSA mai mic de 0,5 ng/ml, rezultatul este pozitiv la 28% dintre pacienți, cu un nivel de PSA mai mare de 2 ng/ml - la 70% dintre pacienți. Având în vedere aceste date, o biopsie din zona anastomozei nu se efectuează de obicei și se ghidează după nivelul PSA și rata de dublare a acestuia. În plus, supraviețuirea în cazul recidivelor dovedite este aproximativ aceeași ca atunci când se înregistrează o creștere izolată a PSA.

Conform recomandărilor ASTRO, dacă nivelurile PSA cresc după radioterapie, biopsia prostatei nu este indicată. Cu toate acestea, biopsia este esențială pentru a decide asupra prostatectomiei sau HIFU la astfel de pacienți. După radioterapia (la distanță sau brahiterapie), biopsia se efectuează de obicei nu mai devreme de 18 luni după criodistrugere sau 6 luni după distrugerea prin ultrasunete.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tratamentul cancerului de prostată recurent

Tratamentul cancerului de prostată recurent după prostatectomie radicală

Momentul și tactica tratamentului pentru creșterea PSA după prostatectomie sau radioterapie sunt controversate. În caz de recidivă după intervenția chirurgicală, sunt posibile observarea, iradierea patului tumoral, terapia HIFU pentru recidivă, terapia hormonală pentru cancerul de prostată (inclusiv utilizarea combinată, periodică sau combinată de finasteridă și antiandrogeni), precum și o combinație de hormoni și chimioterapie. Aceste metode sunt aplicabile și în cazul recidivei după radioterapie.

Terapia hormonală

În cazul unui nivel preoperator ridicat de PSA (mai mult de 20 ng/m², indice Gleason mai mare de 7, intervenții chirurgicale non-radicale și tumori local avansate pT3b _, pTxN1 _), se recomandă terapia hormonală precoce. Cu toate acestea, efectul acesteia asupra supraviețuirii nu a fost încă stabilit. În cazul terapiei hormonale precoce, metastazele apar mai rar decât în cazul terapiei amânate, supraviețuirea în ambele cazuri fiind aproximativ aceeași. Necesitatea terapiei hormonale este confirmată de studiul MRC, în care s-a observat o recidivă la toți pacienții care au primit radioterapie din cauza creșterii nivelului de PSA după prostatectomie pentru tumorile pT3b, _pTxN1și indicele _Gleason 8.

Pacienții tolerează monoterapia cu medicamente antiandrogenice mai bine decât terapia combinată (bufeurile, scăderea potenței, pierderea dorinței sexuale apar mai rar), dar antiandrogenii provoacă ginecomastie și dureri mamelonare. La pacienții fără metastaze la distanță, bicalutamida (150 mg/zi) reduce semnificativ riscul de progresie a bolii. Astfel, antiandrogenii pot fi o alternativă la castrare atunci când nivelurile PSA cresc după tratamentul radical (în special la pacienții relativ tineri, fără boli concomitente).

Supravegherea cancerului de prostată recurent

Observația dinamică se efectuează de obicei cu un indice Gleason mai mic de 7, o creștere tardivă (2 ani după operație) a nivelului PSA și un timp de dublare mai mare de 10 luni. În astfel de cazuri, timpul median până la apariția metastazelor este de 8 ani, iar timpul median de la apariția metastazelor până la debutul decesului este de încă 5 ani.

Terapia HIFU

Recent, au apărut tot mai multe date despre rezultatele terapiei HIFU pentru recidiva locală după PR. Cel mai adesea, recidiva este detectată prin TRUS și confirmată histologic (biopsie). Cu toate acestea, terapia HIFU întârzie adesea momentul terapiei hormonale. Nu există date exacte privind supraviețuirea.

Ghiduri clinice pentru tratamentul recurenței după prostatectomie

În caz de recurență locală și nivel PSA mai mic de 1,5 ng/ml, este indicată radioterapia până la SOD 64-66 Gy.

Dacă pacientul este slăbit sau se opune iradierii, observarea dinamică este posibilă în caz de recidivă locală.

Dacă nivelul PSA crește, indicând o recidivă sistemică, este indicată terapia hormonală, deoarece reduce riscul de metastaze.

Terapia hormonală poate include analogi ai hormonului de eliberare a gonadotropinei, castrare sau bicalutamidă (150 mg/zi).

Tratamentul recidivei după radioterapie

Cel mai adesea, pacienții cu recidivă după radioterapie primesc terapie hormonală (până la 92%). Fără tratament, timpul de la creșterea nivelului PSA până la manifestarea recidivei este de aproximativ 3 ani. Pe lângă terapia hormonală, este posibil și tratamentul local pentru recidiva după radioterapie - prostatectomie, terapie HIFU, crioterapie, brahiterapie. Prostatectomia nu a găsit o aplicare largă din cauza complicațiilor frecvente (incontinență urinară, afectarea rectului), precum și din cauza riscului ridicat de recidivă locală. Cu toate acestea, cu o selecție atentă a pacienților, această operație poate oferi o perioadă lungă fără recidive.

Conform celor mai recente date, supraviețuirea fără recidivă la 5 ani după radioterapie corespunde cu cea după prostatectomia primară efectuată în aceleași stadii ale bolii, supraviețuirea la 10 ani fiind de 60-66%. În decurs de 10 ani, 25-30% dintre pacienți decedează din cauza progresiei tumorale. În tumorile localizate, din cauza absenței celulelor tumorale la marginea de rezecție, a invaziei veziculelor seminale și a metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici, supraviețuirea fără recidivă atinge 70-80%, comparativ cu 40-60% în tumorile avansate local.

Prostatectomia pentru recidivă locală este justificată în absența unor boli concomitente severe, a unei speranțe de viață de cel puțin 10 ani, a unor tumori cu un indice Gleason mai mic de 7 și a unui nivel al PSA mai mic de 10 ng/ml. În alte cazuri, este dificil de determinat extinderea tumorii înainte de intervenția chirurgicală, ceea ce crește riscul de exenterație anterioară sau totală, complicații și recidivă.

Observația dinamică este recomandată pentru pacienții cu probabilă recidivă locală (din grupul cu risc scăzut, cu recidivă tardivă și creștere lentă a nivelului PSA), care sunt împotriva tratamentului radical repetat. Analiza retrospectivă nu a relevat niciun avantaj al terapiei hormonale comparativ cu observația dinamică atunci când timpul de dublare a PSA a fost mai mare de 12 luni; supraviețuirea fără metastaze la 5 ani a fost de 88% cu terapia hormonală și de 92% cu observație.

Ghiduri clinice pentru investigarea suspiciunii de cancer de prostată recurent

După prostatectomie, dacă nivelul PSA este mai mic de 20 ng/ml și rata de creștere este mai mică de 20 ng/ml pe an, tomografia computerizată a cavității abdominale și a pelvisului oferă puține informații.

RMN-ul endorectal ajută la detectarea recurențelor locale la niveluri scăzute de PSA (1-2 ng/ml). PET-ul nu a devenit încă utilizat pe scară largă.

Scintigrafia cu anticorpi marcați împotriva antigenului membranei prostatice permite detectarea recidivei la 60-80% dintre pacienți, indiferent de nivelul PSA.

O biopsie pentru confirmarea recurenței locale se efectuează la 18 luni sau mai mult după iradiere.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ghiduri clinice pentru tratamentul recidivelor după radioterapie

La pacienții selectați cu recurență locală, se poate efectua prostatectomia.

Dacă există contraindicații pentru intervenția chirurgicală, se poate efectua brahiterapia, terapia HIFU sau criodistrucția.

În caz de probabilă recidivă sistemică, este posibilă terapia hormonală pentru cancerul de prostată.

Ghiduri clinice pentru tratamentul recăderilor după tratamentul radical

Recurență locală probabilă după prostatectomie	Radioterapia cu o doză de cel puțin 64 Gy este posibilă și, de preferință, ar trebui inițiată atunci când nivelul PSA este mai mic de 1,5 ng/ml. În alte cazuri, este preferabilă observația urmată de terapie hormonală.
Recurență locală probabilă după radioterapie	În unele cazuri, prostatectomia este posibilă, dar pacientul trebuie informat despre riscul relativ ridicat de complicații. În alte cazuri, este preferabilă observația urmată de terapie hormonală.
Recidivă sistemică probabilă	Terapia hormonală precoce încetinește progresia și poate crește supraviețuirea în comparație cu terapia întârziată. Tratamentul local este utilizat doar în scopuri paliative.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]