Terapia HIFU și criodistrugerea - tratamente minim invazive pentru cancerul de prostată

În urmă cu doar câțiva ani, singura opțiune disponibilă unui urolog și oncolog pentru cancerul de prostată era orhidectomia bilaterală. La începutul anilor 1990 ai secolului trecut, proporția formelor incipiente de cancer a crescut semnificativ în Statele Unite și în țările europene, atât în rândul tinerilor, cât și în rândul vârstnicilor și senililor.

Din ce în ce mai des, alegerea finală a metodei de tratament a fost influențată de opinia pacientului. Pacienții ar trebui să primească informații complete și fiabile despre posibilele opțiuni de tratament și să aibă posibilitatea de a alege. Destul de des, pacienții preferă metode puțin mai puțin eficiente, dar mai blânde decât prostatectomia traumatică. Acest lucru a servit drept impuls pentru dezvoltarea de noi tehnici minim invazive eficiente.

Criodistrugerea și distrugerea tumorii prin ultrasunete au fost propuse ca o alternativă la prostatectomie și radioterapie pentru cancerul de prostată localizat. Ultima metodă a fost inclusă în recomandările Asociației Franceze de Urologie, iar criodistrugerea în recomandările Asociației Americane de Urologie. Ambele metode sunt considerate intervenții minim invazive și, teoretic, nu sunt inferioare chirurgiei și radioterapiei, fiind asociate cu un risc mai mic de complicații.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Criodistrucția cancerului de prostată

Se cunosc următoarele mecanisme ale morții celulare în timpul congelării:

• deshidratare asociată cu denaturarea proteinelor;
• ruptura membranelor celulare de către cristale de gheață;
• încetinirea fluxului sanguin și tromboza capilară cu microcirculație afectată și ischemie;
• apoptoză.

Sub control ecografic transrectal, în prostată se introduc 12-15 ace de răcire cu diametrul de 17 G. La nivelul colului vezicii urinare și al sfincterului extern al rectului se instalează senzori de temperatură, iar în uretra se introduce un încălzitor. Se efectuează două cicluri de congelare și decongelare (temperatura în grosimea glandei și în zona fasciculelor vasculo-nervoase ajunge la -40 °C).

Criodestrucția se efectuează cel mai bine la pacienții cu risc oncologic scăzut. Volumul glandei nu trebuie să depășească 40 cm3 ⁽ în caz contrar, pentru a evita introducerea acelor de congelare sub simfiza pubiană, se inițiază terapia hormonală), nivelul PSA nu trebuie să depășească 20 ng/ml, iar indicele Gleason nu trebuie să depășească 6. Deoarece practic nu există date privind rezultatele la distanță la 10 și 15 ani, pacienții cu o speranță de viață mai mare de 10 ani trebuie informați că rezultatele la distanță ale metodei nu au fost suficient studiate.

Când vorbim despre eficacitatea diferitelor tratamente noi, este important să ne amintim că riscul de deces din cauza cancerului de prostată localizat în decurs de 10 ani după prostatectomie este de doar 2,4%.

Este dificil să se evalueze eficacitatea criodestrucției pe baza dinamicii nivelurilor PSA, deoarece criteriile de recidivă sunt diferite atunci când se utilizează echipamente diferite. De exemplu, atunci când se utilizează echipamente de a doua generație într-un grup de 975 de pacienți, supraviețuirea fără recidivă la 5 ani în grupurile cu risc scăzut, mediu și ridicat a fost de 60, 45 și respectiv 36% (dacă o recidivă este considerată a fi o creștere a nivelului PSA mai mare de 0,5 ng/ml) sau 76, 71 și 61% (dacă o recidivă este considerată a fi un nivel PSA de aproximativ 1 ng/ml). Utilizarea criteriilor Societății Americane de Radiologie Terapeutică și Oncologie (ASTRO), unde o recidivă este considerată a fi trei creșteri consecutive ale nivelului PSA, demonstrează o supraviețuire fără recidivă la 7 ani la 92% dintre pacienți.

Criodestrucția cu conservarea nervilor cavernoși este posibilă prin congelarea jumătății glandei afectate de tumoră.

Disfuncția erectilă apare la aproximativ 80% dintre pacienți (indiferent de tehnica utilizată). Atunci când se utilizează echipamente de a treia generație, respingerea țesuturilor apare la 3% dintre pacienți, incontinența urinară - la 4,4%, retenția urinară - la 2%, durerea în abdomenul inferior - la 1,4% dintre pacienți. Riscul de a dezvolta o fistulă urinară nu depășește 0,2%. În aproximativ 5% din cazuri, apare obstrucția uretrei, necesitând rezecția transuretrală a glandei prostatei.

Conform studiului, majoritatea tulburărilor funcționale cauzate de criodestrucție dispar în decurs de un an. În următorii doi ani, nu apar modificări semnificative. La trei ani după criodestrucție, 37% dintre pacienți pot avea relații sexuale.

Criodestrucția este posibilă în grupurile cu risc scăzut (T1-2a _, indice Gleason mai mic de 6, nivel PSA mai mic de 10 ng/ml) și cu risc mediu (T2b _nivel PSA 10-20 ng/ml sau indice Gleason 7). Volumul glandei prostatei nu trebuie să depășească 40 ^cm3.

Supraviețuirea fără boală la cinci ani în grupul cu risc scăzut este mai mică decât după prostatectomie, dar lipsesc date privind rezultatele pe termen lung și pacienții trebuie informați despre acest lucru.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ablația prostatei cu ultrasunete focalizate de înaltă intensitate (terapie HIFU)

Undele ultrasonice de mare intensitate distrug tumora prin încălzire și cavitație acustică. Tumora este încălzită la 65 °C, ceea ce provoacă necroză de coagulare (uscată). Procedura se efectuează sub anestezie generală sau spinală, în poziție laterală. Distrugerea fiecărui 10 g de țesut glandular durează aproximativ 1 oră.

Ca și în cazul criodestrucției, interpretarea rezultatelor distrugerii cu ultrasunete este complicată de lipsa unor criterii general acceptate de eficacitate. În plus, datele din literatura de specialitate ne permit să evaluăm studiile efectuate pe doar 10 mii de pacienți.

Aproape toți pacienții prezintă retenție urinară, ceea ce necesită cateterizare vezică timp de 7-10 zile sau epicistostomie timp de 12-35 de zile. Incontinența urinară ușoară sau moderată sub stres este observată la 12% dintre pacienți. Rezecția transuretrală a prostatei sau disecția colului vezicii urinare sunt adesea necesare pentru a elimina obstrucția uretrală. Efectuarea simultană a ambelor proceduri este considerată optimă. Riscul de impotență este de 55-70%.

Terapia HIFU și criodestrucția pot fi o alternativă la intervenția chirurgicală la pacienții cu o speranță de viață mai mică de 10 ani sau atunci când aceasta este efectuată la cererea pacientului.