Cancerul de col uterin

Cancerul de col uterin este extrem de rar în prezența unui epiteliu normal. Displazia și/sau cancerul preinvaziv sunt precursori comuni ai acestei boli. Cancerul de col uterin este a treia cea mai frecventă malignitate la femei la nivel mondial și rămâne principala cauză de deces la femeile din țările în curs de dezvoltare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Decesele cauzate de cancerul de col uterin sunt în scădere în fiecare an, dar în țările în curs de dezvoltare boala ucide în continuare 46.000 de femei cu vârste cuprinse între 15 și 49 de ani și aproximativ 109.000 de femei cu vârsta de 50 de ani sau peste în fiecare an.

[ 4 ], [ 5 ]

Cauze cancerul de col uterin

Virusul papiloma uman (HPV) este principala cauză a cancerului de col uterin.

HPV este un grup eterogen de virusuri care au un ADN bicatenar circular închis. Genomul viral este codificat de 6 proteine (E1, E2, E3, E4, E6 și E7) care funcționează ca proteine reglatoare și două proteine descoperite recent (L1 și L2) care formează capsida virală.

În prezent, există aproximativ 115 genotipuri diferite de HPV cunoscute. Peste 90% din toate cazurile de cancer de col uterin la nivel mondial sunt cauzate de 8 tipuri de HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 și 58. Trei tipuri - 16, 18 și 45 - cauzează 94% din adenocarcinoamele cervicale.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Factori de risc

• Tipul și durata infecției cu papilomavirus.
• Imunitate slăbită (de exemplu, nutriție deficitară, imunosupresie și infecție cu HIV).
• Factori de mediu (de exemplu, fumatul și deficiențele de vitamine).
• Acces limitat la screening-ul de rutină.
• Vârstă fragedă la primul act sexual și un număr mare de parteneri sexuali.

Predispoziție genetică

Modificări genetice în mai multe clase de gene sunt asociate cu cancerul de col uterin. Factorul de necroză tumorală (TNF) este implicat în inițierea apoptozei celulare, iar genele TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 și TNF G-308A sunt asociate cu o incidență mai mare. Polimorfismul genei TP53 este asociat cu o incidență crescută a infecției cu HPV, care adesea se transformă în cancer de col uterin.

Gena receptorului chemokinic 2 (CCR2) de pe cromozomul 3p21 și gena Fas de pe cromozomul 10q24.1 pot influența, de asemenea, susceptibilitatea genetică la cancerul de col uterin, posibil prin afectarea răspunsului imun la HPV.

Gena Casp8 (cunoscută și sub numele de FLICE sau MCH5) are un polimorfism în regiunea promotorului care este asociat cu un risc redus de cancer de col uterin.

[ 12 ], [ 13 ]

Simptome cancerul de col uterin

Cele mai frecvente simptome ale cancerului de col uterin sunt:

• Sângerare vaginală anormală.
• Disconfort vaginal.
• Miros neplăcut și secreții vaginale.
• Tulburare de urinare.

Cancerul de col uterin preinvaziv (Ca in situ) este o patologie a epiteliului cervical, pe întreaga grosime a căruia există semne histologice de cancer, pierdere a stratificării și polarității, dar nu există invazie în stroma subiacentă. Ca in situ se află într-o stare de echilibru dinamic, acesta fiind cancerul „compensat”.

Localizarea predominantă a cancerului preinvaziv este limita dintre epiteliul scuamos stratificat și cel columnar (la femeile tinere - zona orificiului extern, perioadele pre- și postmenopauză - canalul cervical). În funcție de caracteristicile structurale ale celulelor, se disting două forme de cancer in situ - diferențiat și nediferențiat. În forma diferențiată de cancer, celulele au capacitatea de a se maturiza, iar pentru forma nediferențiată, absența semnelor de stratificare în stratul epitelial este caracteristică.

Simptomele cancerului de col uterin preinvaziv nu au semne specifice. În unele cazuri, se observă durere în abdomenul inferior, leucoree, secreții cu sânge din tractul genital.

Cancerul de col uterin microinvaziv este o formă tumorală relativ compensată și puțin agresivă, care ocupă o poziție intermediară între cancerul intraepitelial și cel invaziv.

Microcarcinomul, la fel ca și cancerul in situ, este o formă preclinică a unui proces malign și, prin urmare, nu prezintă semne clinice specifice.

Principalele simptome ale cancerului invaziv sunt durerea, sângerarea și leucoreea. Durerea este localizată în sacrum, regiunea lombară, rect și abdomenul inferior. În cazul cancerului de col uterin extins, cu afectarea țesutului parametrial și a ganglionilor limfatici pelvieni, durerea poate iradia la coapsă.

Sângerarea din tractul genital apare ca urmare a deteriorării vaselor mici ale tumorii, ușor de rănit (în timpul transpirației, defecării, ridicării greutăților, examinării vaginale)

Leucoreea este seroasă sau sanguinolentă, adesea cu un miros neplăcut; apariția leucoreei este cauzată de deschiderea vaselor limfatice în timpul dezintegrării tumorii.

Când cancerul se răspândește la vezica urinară, se observă nevoia frecventă de urinare și urinare frecventă. Compresia ureterului duce la formarea hidro- și pionefrozei și, ulterior, la dezvoltarea uremiei. Când rectul este afectat de tumoră, apare constipația, în fecale apar mucus și sânge și se formează fistule vagino-rectale.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Etape

• Stadiul 0 - cancer preinvaziv (Ca in situ).
• Stadiul 1a - tumora este limitată la colul uterin, iar invazia în stromă nu depășește 3 mm (diametrul tumorii nu trebuie să depășească 1 cm) - cancer microinvaziv
• Stadiul 1b - tumora este limitată la colul uterin cu o invazie mai mare de 3 mm
• Stadiul 2a - cancerul infiltrează vaginul fără a se extinde în treimea inferioară a acestuia și/sau se răspândește la corpul uterin
• Stadiul 2b - cancerul infiltrează parametriul pe una sau ambele părți fără a se extinde la peretele pelvin
• Stadiul 3a - cancerul infiltrează treimea inferioară a vaginului și/sau există metastaze în anexe uterine, metastazele regionale lipsesc.
• Stadiul 3b - cancerul infiltrează parametriul pe una sau ambele părți ale peretelui pelvin și/sau există metastaze regionale în ganglionii limfatici pelvini și/sau se constată hidronefroză și un rinichi nefuncțional din cauza stenozei ureterale.
• Stadiul IVa - cancerul s-a răspândit la vezică și/sau rect
• Stadiul IVb - sunt determinate metastaze la distanță în afara pelvisului

Clasificarea internațională a cancerului de col uterin conform sistemului TNM (1989)

Afecțiune tumorală T

• Tis - carcinom in situ
• T1 - Cancer de col uterin limitat la uter
  • T1a - cancerul este diagnosticat doar microscopic
    • T1a1 - invazie stromală minimă
    • T1a2 - adâncime < 5 mm, orizontală < 7 mm
  • T1b - tumora este mai mare decât T1a2
• T2 - se răspândește la uter, dar nu la pereții pelvieni sau la treimea inferioară a vaginului
  • T2a - fără leziuni ale parametriului
  • T2b - cu leziuni ale parametrilor
• T3 - treimea inferioară a vaginului este afectată sau se extinde la peretele pelvian, hidronefroză
  • T3a - treimea inferioară a vaginului este afectată
  • T3b - răspândire la peretele pelvian (hidronefroză)
• T4 - membrana mucoasă a vezicii urinare, rectul este afectat, se extinde dincolo de pelvis

N - Ganglioni limfatici regionali

• NX - date insuficiente pentru a evalua starea ganglionilor limfatici regionali
• N0 - fără semne de metastaze ale ganglionilor limfatici regionali
• N1 - metastaze la ganglionii limfatici regionali

M - Metastaze la distanță

• Mx - date insuficiente pentru a determina metastazele la distanță
• M0 - fără semne de metastaze
• M1 - există metastaze izolate

Diagnostice cancerul de col uterin

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnosticul cancerului de col uterin preinvaziv

Principalele metode de diagnosticare a cancerului preinvaziv sunt colposcopia, examenele citologice și histologice.

• Colposcopie. Cancerul preinvaziv este caracterizat prin modificări corespunzătoare epiteliului atipic și vaselor atipice.
• Examen citologic. În carcinomul in situ, se evidențiază semne de displazie severă și infiltrare limfoidă cu celule epiteliale scuamoase atipice.
• Examenul histologic permite detectarea epiteliului atipic fără a afecta integritatea membranei bazale și, astfel, stabilirea unui diagnostic definitiv.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnosticul cancerului de col uterin microinvaziv

• Colposcopie. Modificările părții vaginale a colului uterin sunt observate sub formă de epiteliu atipic.
• Examen citologic. În microcarcinom, se diagnostichează semne de displazie pronunțată și atinie a fondului celular.
• Examinarea histologică. Studiul micropreparatelor relevă o încălcare a integrității membranei bazale, introducerea celulelor tumorale individuale și a grupurilor acestora în straturile subiacente; invazia elementelor maligne nu depășește 3 mm.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnosticul cancerului de col uterin invaziv

Examinarea colului uterin în oglinzi. Examinarea pacienților începe cu examinarea colului uterin în oglinzi. Pentru a preveni lezarea organului afectat de tumoră, colul uterin este expus folosind o oglindă în formă de lingură și un dispozitiv de ridicare. În cazul unei forme exofitice de cancer, se găsesc formațiuni roșiatice, cu zone de necroză gri.

Forma endofitică se caracterizează prin mărirea și îngroșarea colului uterin, ulcerații în zona orificiului extern.

Colposcopie. În forma exofitică a cancerului, se vizualizează formațiuni galben-roșii cu vase periferice clar conturate, în formă de tirbușon. În forma endofitică, tumora este determinată ca un crater cu margini neuniforme și un fund verucos acoperit cu mase necrotice.

Testul Schiller nu este specific pentru diagnosticarea cancerului de col uterin, deoarece permite doar diferențierea între zonele normale și cele alterate patologic ale porțiunii vaginale a colului uterin.

Colpomicroscopia ajută la stabilirea polimorfismului celulelor și a nucleilor acestora cu un aranjament dezordonat al elementelor celulare. Examenul citologic relevă un număr mare de celule atipice.

Examinarea histologică a biopsiei cervicale este de o importanță crucială în diagnosticul proceselor maligne. Acuratețea examinării patomorfologice depinde de metoda de obținere a materialului pentru studiu. Prin urmare, biopsia trebuie efectuată în mod intenționat sub controlul colposcopiei.

Metastazele cancerului de col uterin și diagnosticul acestora. Metastazele cancerului de col uterin se produc în principal prin sistemul limfatic; în stadiul final al bolii, calea limfatică de răspândire a cancerului poate fi combinată cu calea hematogenă. Cromolimfografia, urografia excretorie, rectoscopia, tomografia computerizată și spectroscopia RMN sunt utilizate pentru detectarea metastazelor cancerului de col uterin.

[ 35 ]

Tratament cancerul de col uterin

Tratamentul cancerului de col uterin variază în funcție de stadiul bolii:

• Stadiul 0: Carcinom in situ (stadiul 0) - tratament local, ablație cu laser, criochirurgie, excizia zonei patologice; se preferă îndepărtarea chirurgicală a zonei patologice.
• Stadiul IA1: Tratamentul preferat pentru stadiul IA1 este intervenția chirurgicală; histerectomie totală, histerectomie radicală și conizație.
• Stadiul IA2, IB, IIA: Brahiterapie combinată cu fascicul extern și histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină pentru pacientele cu boală în stadiul IB sau IIA; traheectomie vaginală radicală cu disecție a ganglionilor limfatici pelvini.
• Stadiul IIB, III sau IVA: Chimioterapie cu cisplatină și radioterapie.
• Stadiul IVB și cancerul recurent: Terapie paliativă personalizată; radioterapia este utilizată pentru a opri sângerarea și a reduce durerea; chimioterapia sistemică este utilizată pentru metastaze multiple.

Tratamentul cancerului de col uterin preinvaziv

Metoda de elecție în tratamentul pacientelor cu cancer de col uterin preinvaziv este electroexcizia cu con. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală radicală - extirparea uterului - sunt:

1. vârsta peste 50 de ani;
2. localizarea predominantă a tumorii în canalul cervical;
3. variantă anaplazică comună cu creștere în glande;
4. absența zonelor lipsite de celule tumorale în specimenul prelevat în timpul conizării anterioare;
5. imposibilitatea efectuării unei excizii largi;
6. combinația de cancer preinvaziv cu alte boli ale organelor genitale care necesită intervenție chirurgicală;
7. recidivă tumorală.

Dacă există contraindicații pentru tratamentul chirurgical, se efectuează iradiere gamma intracavitară.

Tratamentul cancerului de col uterin microinvaziv

Metoda de elecție în tratamentul microcarcinomului este extirparea extrafascială a uterului, în prezența contraindicațiilor pentru intervenția chirurgicală - terapia uterină intracavitară. Conizarea largă pentru tratamentul cancerului preinvaziv este utilizată pentru o combinație de indicații:

1. vârsta sub 40 de ani;
2. invazie stromală precoce (până la 1 mm);
3. absența celulelor tumorale în zonele distale ale biopsiei;
4. formă de cancer extrem de diferențiată, limitată la ectocervix;
5. posibilitatea controlului dinamic, clinic, citologic și colposcopic.

Tratamentul cancerului de col uterin invaziv

• Stadiul 1b - tratament combinat în două variante: iradiere la distanță sau intracavitară urmată de extirparea extinsă a uterului cu anexe sau extirparea extinsă a uterului urmată de gammaterapie la distanță. În prezența contraindicațiilor pentru intervenția chirurgicală - radioterapie combinată (iradiere la distanță și intracavitară).
• Etapa 2 - în majoritatea cazurilor, se utilizează o metodă combinată de radioterapie; tratamentul chirurgical este indicat pentru acei pacienți la care radioterapia nu poate fi efectuată complet, iar gradul de răspândire locală a tumorii permite o intervenție chirurgicală radicală.
• Etapa 3 - radioterapie în combinație cu tratament general de întărire și detoxifiere.
• Etapa 4 - tratament simptomatic.

În august 2014, FDA a aprobat bevacizumab (Avastin) pentru tratamentul cancerului de col uterin avansat (metastatic). Medicamentul este aprobat pentru chimioterapie combinată cu paclitaxel și cisplatină sau paclitaxel și topotecan.

Profilaxie

1. Propagandă sistematică, bazată științific, în rândul femeilor despre necesitatea examinărilor medicale periodice pentru detectarea stadiilor incipiente ale tumorilor.
2. Examinări preventive la femei, începând cu vârsta de 30 de ani, inclusiv examinări citologice ale frotiurilor vaginale.
3. Examinarea medicală a femeilor cu afecțiuni preexistente ale colului uterin.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognoză

Prognosticul cancerului de col uterin este individual și depinde de structura morfologică a tumorii și de stadiul de răspândire a procesului malign. Cu măsuri de tratament adecvate, supraviețuirea la cinci ani a pacientelor cu microcarcinom este de 80-90%, cancer de col uterin stadiul I - 75-80%, stadiul II - 60%, stadiul III - 35-40%.

Tratamentul pacientelor cu cancer de col uterin asociat sarcinii. La alegerea tacticilor de tratament pentru femeile însărcinate cu cancer de col uterin, se ia în considerare faptul că sarcina stimulează creșterea celulelor maligne.

Depistarea cancerului preinvaziv în primul trimestru de sarcină este o indicație pentru întreruperea acestuia cu chiuretaj obligatoriu al canalului cervical și conizare ulterioară a colului uterin; în al doilea și al treilea trimestru, sarcina poate fi menținută până la data scadenței prin control colposcopic dinamic și citologic.

Pentru cancerul în stadiile Ib și II, în primul și al doilea trimestru de sarcină, se efectuează extirparea extinsă a uterului cu anexe, urmată de radioterapie; în al treilea trimestru de sarcină, tratamentul cancerului de col uterin este precedat de o cezariană.

Pacientele cu cancer în stadiul III sunt supuse întreruperii sarcinii sau amputării uterului cu radioterapie ulterioară în primul și al doilea trimestru de sarcină; în al treilea trimestru de sarcină - cezariană, amputație uterină, radioterapie combinată.

[ 39 ], [ 40 ]