Pietre și calcificări pancreatice

Calculii pancreatici au fost descoperiți pentru prima dată în 1667 de Graaf. Ulterior, observațiile individuale ale pancreolitiazei au început să se acumuleze și, conform datelor autopsiei, frecvența acesteia fluctuează de la 0,004 la 0,75% din cazuri. Trebuie menționat că aceste diferențe în statisticile pancreolitiazei devin de înțeles dacă luăm în considerare principalele obiective ale studiului autopsiei în fiecare caz specific: dacă se determină boala de bază din care a decedat pacientul (de exemplu, infarct miocardic, cancer pulmonar etc.), atunci, în mod firesc, identificarea unor „detalii” suplimentare care nu au nicio importanță în rezultatul letal al bolii de bază (de exemplu, calculi mici cu diametrul de 1-2-3 mm în canalele pancreatice) nu va primi o asemenea atenție. Prin urmare, calculii pancreatici, în special cei medii și mari, la pacienții care au decedat din cauza altor boli care nu sunt asociate cu afectarea glandei în sine, sunt de obicei o „descoperire la autopsie”, în principal accidentală. Statisticile clinice, în special odată cu introducerea pe scară largă a examinării cu raze X (radiografie!), fac posibilă detectarea pancreolitiazei într-un număr semnificativ mai mare de cazuri.

Utilizarea pe scară largă a ecografiei și a tomografiei computerizate (CT) îmbunătățește semnificativ diagnosticul pe viață al pancreolitiazei, în special la pacienții cu pancreatită sau suspiciunea de pancreatită cronică. În pancreatita cronică, sărurile de calciu se depun în parenchimul glandei (în locurile de necroză anterioară), dar se crede că pietrele ductale apar mai des. Calculii ductali sunt adesea combinați cu calculi biliari și, în unele cazuri, cu calculi ductali. Printre variantele posibile de pancreatită cronică, datorită calcificării frecvente a pancreasului în această boală, se distinge o formă specială - pancreatita calcifiantă. Cel mai adesea, apare cu leziuni alcoolice severe ale pancreasului - în 40-50%. Pancreolitiaza este adesea observată și în pancreatita ereditară, precum și în pancreatita asociată cu hiperparatiroidism.

Se crede că mai mult de jumătate dintre pacienții cu pancreatită ereditară au pietre în canalele pancreatice, cel mai adesea în cele mari, în zona capului și mai rar în canalele corpului și cozii.

Pancreatita acută la pacienții cu hiperparatiroidism, conform diferiților autori, apare în 6,5-19% din cazuri. Apariția acesteia este de obicei explicată prin blocarea canalului pancreatic de către un calcul, activarea tripsinei sub influența unei concentrații crescute de calciu în secreția pancreatică și vasculita în țesutul glandular. Calculii pancreatici se găsesc, conform diferiților autori, la 25-40% dintre pacienții cu pancreatită acută în hiperparatiroidism.

Uneori, calcificarea apare atât în parenchimul glandei (calcificația pancreatică), cât și în canalele sale simultan sau aproape simultan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patomorfologie

Calculii pancreatici, așa cum reiese din literatura medicală de specialitate, constau în principal din carbonat și fosfat de calciu, într-o măsură mai mică - din săruri de magneziu, siliciu, aluminiu. Componentele organice sub formă de proteine, colesterol, particule epiteliale ale ductului, leucocite se găsesc întotdeauna în compoziția calculilor. Dimensiunea calculilor variază - de la dimensiunea unui bob de nisip până la dimensiunea unei nuci, iar în unele cazuri masa calculului ajunge la 60 g. Culoarea calculilor este albă, albă cu o tentă gălbuie, maro. Forma calculilor ductului este, de asemenea, diferită: sunt rotunde, cilindrice, asemănătoare dudului, de formă neregulată, uneori ramificate.

Cel mai adesea, pietrele sunt multiple, iar când sunt situate aproape una de cealaltă, suprafața este de obicei fixată în punctele lor de contact (ca în cazul calculilor biliari multipli).

Prezența calculilor în canalele pancreatice, într-o măsură mai mare sau mai mică, împiedică scurgerea secreției pancreatice și provoacă expansiunea secțiunilor lor situate mai proximal, iar în unele cazuri este cauza formării chisturilor pancreatice. În plus, din cauza presiunii canalelor și chisturilor dilatate, se produce atrofia și scleroza parenchimului înconjurător al glandei, iar insulele pancreatice suferă și ele. Toate acestea pot fi cauza progresiei insuficienței excretorii și endocrine a pancreasului, a exacerbărilor pancreatitei.

Simptome

Foarte rar, calculii pancreatici sunt asimptomatici, mai ales că în marea majoritate a cazurilor se dezvoltă ca o complicație a pancreatitei, care are propriile simptome. Prin urmare, manifestările clinice ale calculilor pancreatici corespund, în general, simptomelor pancreatitei. Cel mai frecvent simptom al calculilor și calcificărilor pancreatice este durerea, fie constantă, chinuitoare, de natură centuroasă, fie asemănătoare colicii biliare (colică pancreatică), ale cărei atacuri apar cel mai adesea la abaterea de la regimul normal, obișnuit și de la natura nutriției (erori alimentare). În unele cazuri, pentru a ameliora astfel de atacuri severe de colică pancreatică, este necesar să se administreze pacientului nu numai medicamente antispastice și analgezice non-narcotice, ci chiar și medicamente narcotice, ceea ce de obicei nu este recomandat, deoarece în unele cazuri acestea provoacă o creștere a tonusului sfincterului ampulei hepatopancreatice, contribuind astfel la progresia stagnării sucului pancreatic în canale și inflamația pancreasului. Prin urmare, dacă există o nevoie urgentă de ameliorare a unei astfel de dureri, administrarea parenterală de narcotice se combină cu administrarea de antispastice miotrope (no-shpa, clorhidrat de papaverină etc.) și anticolinergice (sulfat de atropină, metacină, gastrocepină etc.). Simptomele aproape constante ale calculilor și calcificărilor pancreatice sunt pierderea poftei de mâncare, greața, eructațiile, senzațiile de bubuit și gâlgâit în abdomen, alte simptome dispeptice, diaree „pancreatogenă”, diabet zaharat „pancreatogen” secundar.

Curs, complicații

Pancreatolitiaza are de obicei o evoluție progresivă. Cu fiecare atac ulterior de colică pancreatică (și chiar și fără atacuri - ca urmare a dificultății de evacuare a sucului pancreatic), pancreatita progresează, durerea și simptomele dispeptice devin mai severe, insuficiența pancreatică excretorie și endocrină progresează, tulburările de digestie și absorbție în intestine devin și mai severe, diareea „pancreatogenă” devine mai frecventă, epuizarea crește, în unele cazuri până la cașexie, polihipovitaminoză.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnosticare

Calculii ductali pancreatici și calcificările focale sunt ușor de detectat pe radiografiile abdominale simple, ecografie și tomografie computerizată. În radiografiile abdominale simple, pentru a detecta calculii ductali, este necesar să se examineze cu atenție zonele corespunzătoare locației obișnuite a pancreasului la dreapta liniei mediane în regiunea epigastrică și hipocondrul stâng. Calculii și zonele de calcificare a țesutului pancreatic de dimensiuni suficient de mari, 0,5-1,0 cm sau mai mult, atrag imediat atenția radiologului, mai ales dacă examinarea este efectuată la un pacient cu o bob de orez; în același timp, calculi ductali mici de dimensiunea unui bob de orez și mai rar rămân neobservați. La examinarea atentă a radiografiilor, se pot observa mai multe „boabe” sau „semințe” alungite situate în zona locației obișnuite a pancreasului, constând din săruri de calciu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostic diferențial

Calculii pancreatici se diferențiază de calculii canalului biliar comun (partea terminală), rinichi, glanda suprarenală stângă (cu calcificarea conținutului său cazeos în leziunile tuberculoase), de ganglionii limfatici mezenterici. Radiografia acestei zone a abdomenului în diverse proiecții, CT și alte metode moderne de cercetare instrumentală permit precizarea localizării și dimensiunii calculilor.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tratament

În majoritatea cazurilor, calculii și calcificările pancreatice sunt tratate ca în pancreatita cronică. În cazul calculilor mari din canal, aceștia pot fi îndepărtați chirurgical. În unele cazuri, în special în cazuri severe, canalul principal este „sigilat”, ceea ce duce la atrofierea țesutului glandular, dar nu afectează insulele pancreatice; simptomele se ameliorează oarecum, uneori semnificativ. Cu toate acestea, pacienții trebuie ulterior să respecte cu strictețe o dietă (de 5-6 ori pe zi), o dietă și să ia constant preparate enzimatice pancreatice (pancreatină, panzinorm, pancitrat, festal etc.) în timpul fiecărei mese, în doze destul de mari (8-12 comprimate sau mai mult) pentru a asigura o digestie normală.