Pielonefrită cronică

Pielonefrita cronică bacteriană este un termen folosit pentru a descrie efectele unei infecții de lungă durată asupra rinichiului. Aceasta poate fi fie un proces activ cu infecție persistentă, fie consecințele unei infecții renale anterioare. Aceste două afecțiuni, pielonefrita cronică activă sau inactivă (vindecată), diferă prin prezența sau absența semnelor morfologice de infecție, leucociturie și bacteriurie. Această distincție este importantă deoarece tratamentul nu este indicat pentru un proces inactiv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauze pielonefrită cronică

Pielonefrita bacteriană apare aproape invariabil la pacienții cu infecții complicate ale tractului urinar sau diabet zaharat. Procesul este foarte variabil, în funcție de starea organismului gazdă și de prezența modificărilor structurale sau funcționale ale tractului urinar. Procesul poate persista mulți ani dacă afectarea nu este corectată. Infecția pe termen lung duce la slăbirea organismului și anemie. Există o probabilitate mare de complicații: amiloidoză renală, hipertensiune arterială și insuficiență renală terminală.

Puține boli generează atâtea dezbateri și controverse precum pielonefrita cronică. Cuvântul „cronic” evocă viziunea unui proces persistent, mocnit, care duce inexorabil la distrugerea rinichilor dacă evoluția sa nu este întreruptă, adică boala trebuie să se termine cu nefroscleroză și micșorare renală. De fapt, majoritatea pacienților cu infecții ale tractului urinar, chiar și cu atacuri recurente frecvente, rareori dezvoltă insuficiență renală în stadiu avansat. După infecțiile recurente în absența unor modificări organice sau funcționale ale tractului urinar, ca și după forma acută primară a bolii (cel puțin la adulți), nefroscleroza și insuficiența renală cronică nu apar. Acestea apar cel mai adesea în contextul diabetului zaharat, urolitiazei, nefropatiei analgezice sau obstrucției tractului urinar. De aceea este atât de important să se definească cu exactitate terminologia și factorii de risc.

O altă sursă de confuzie este tendința de a interpreta cicatricile renale focale și calicele malformate observate pe urografiile excretoare drept „pielonefrită cronică” mai degrabă decât drept cicatrici pielonefritice vechi vindecate sau ca urmare a nefropatiei de reflux. Se știe că cicatricile dobândite după forma acută a bolii și refluxul vezicoureteral în copilărie sunt principala sursă de constatări la adulți. Rolul cheie al refluxului vezicoureteral în dezvoltarea cicatricilor renale se bazează pe munca mai multor cercetători.

Pielonefrita cronică este rezultatul acțiunii combinate a infecției și a afectării urodinamicii din cauza modificărilor organice sau funcționale ale tractului urinar.

La copii, nefroscleroza se dezvoltă adesea pe fondul refluxului vezicoureteral (nefropatie de reflux). Un rinichi imatur în curs de dezvoltare este mai ușor de afectat de o infecție bacteriană decât un organ format. În general, cu cât copilul este mai mic, cu atât este mai mare riscul de afectare ireversibilă a parenchimului renal. La copiii cu vârsta peste 4 ani cu reflux vezicoureteral, rareori se formează noi zone de scleroză, deși cele vechi pot crește. Pe lângă vârsta copilului, severitatea nefropatiei de reflux depinde direct de severitatea refluxului vezicoureteral.

[ 6 ], [ 7 ]

Simptome pielonefrită cronică

Simptomele pielonefritei cronice se manifestă cel mai adesea ca semne nespecifice de infecție, inclusiv febră, anemie și azotemie. Pielonefrita cronică poate fi asimptomatică sau pot exista episoade recurente ale formei acute a bolii sau manifestări.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Complicații și consecințe

Infecția necontrolată a rinichilor se poate răspândi la țesuturile înconjurătoare și poate forma un abces perinefric. Extinderea infecției este dificil de determinat fără studii radiologice. Abcesul perinefric trebuie suspectat în prezența durerii persistente în flanc, a febrei, a leucocitozei, în ciuda chimioterapiei antibacteriene în curs. De obicei, este necesar drenajul chirurgical. Pacientul poate dezvolta urosepsie, adesea însoțită de bacteriemie și endotoxemie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostice pielonefrită cronică

Diagnosticul de laborator al pielonefritei cronice

Constatările de laborator sunt similare cu cele observate în forma acută a bolii. Pacienții cu infecție de lungă durată pot avea anemie normocelulară, normocromă, cu proteine care leagă fierul și feritină normale.

Proteina C reactivă este de obicei crescută la pacienții cu infecție activă. La pacienții cu infecție bilaterală severă, ureea și creatinina serice sunt crescute. Capacitatea de concentrare a rinichilor este semnificativ redusă, dar proteinuria excesivă este rară, cu excepția insuficienței renale în stadiu terminal.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnosticul instrumental al pielonefritei cronice

Constatările radiologice constau în principal în modificări anatomice legate de modificările structurale subiacente și sechelele procesului infecțios. Cortexul renal poate fi ridat din cauza unor cicatrici corticale multiple, neregulate, cu pliuri focale ale pelvisului renal. Aceste modificări pot fi confundate cu cele care apar în refluxul vezicoureteral și hipertensiunea arterială renală. CT-ul poate releva un abces care poate conține gaze (pielonefrită cronică emfizematoasă) sau poate semăna cu o tumoră (forma xantogranulomatoasă a bolii).

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul clinic al pielonefritei cronice bacteriene active se bazează pe istoricul medical, datele clinice, de laborator și radiologice. La pacienții cu infecție recurentă, complicată sau cu diabet zaharat, la care simptomele bolii sunt asociate cu bacteriurie și piurie, diagnosticul nu este dificil de stabilit. Problema principală este de a distinge leziunile reziduale ale procesului infecțios anterior, care nu mai sunt active, de alte boli cu date radiologice similare.

Afecțiunile care pot imita pielonefrita cronică sunt enumerate mai jos:

Clinic:

• pietre la rinichi și obstrucție ureterală;
• tumoră renală;
• abces subfrenic și lombar;
• febră de etiologie necunoscută.

Radiologic:

• nefropatie de reflux;
• hipertensiune arterială de geneză renală;
• stenoza arterei renale:
• nefropatie diabetică;
• nefrită interstițială;
• nefrită analgezică.

Tratament pielonefrită cronică

Tratamentul pielonefritei cronice se efectuează prin metode chirurgicale și antibacteriene.

Dacă procesul nu este tratat sau pielonefrita cronică este tratată inadecvat, procesul poate persista timp de mulți ani și se poate complica prin slăbiciune generală, anemie și poate progresa treptat spre amiloidoză renală, hipertensiune arterială și insuficiență renală terminală.