Pielonefrită apostematoasă

Pielonefrita apostematoasă este o boală urologică purulent-inflamatorie cu formarea mai multor pustule mici (aposteme) în parenchim, în principal în cortexul renal. Acesta este unul dintre tipurile de pielonefrită purulentă acută.

[ 1 ], [ 2 ]

Cauze pielonefrită apostematoasă

Există patru etape patogenetice care duc la dezvoltarea nefritei apostematoase.

• Bacteriemie recurentă pe termen scurt. Microorganismele pot pătrunde în sânge prin reflux pielolimfatic și pielovenos din focare de infecție extrarenale situate în sistemul urinar. O cantitate mică de infecție nu duce la dezvoltarea sepsisului. Bacteriile mor, iar produsele lor de descompunere sunt excretate în urină. În acest caz, membrana hemocapilarelor glomerulare este deteriorată, ceea ce devine permeabilă la microorganisme.
• Odată cu pătrunderea repetată a bacteriilor în sânge, unele dintre ele pot trece prin membrană și pot intra în lumenul capsulei, apoi în lumenul tubului contort de ordinul întâi. Dacă fluxul sanguin prin tubulurile intrarenale nu este afectat, procesul poate fi limitat la apariția bacteriuriei.
• În caz de stază intrarenală a urinei sau încetinirea fluxului urinar prin tubuli (obstrucția tractului urinar, deshidratarea relativă a organismului), microorganismele care au pătruns în lumenul capsulei glomerulare și tubulul contort de ordinul întâi încep să se înmulțească rapid. În ciuda contactului cu focarele de infecție, epiteliul și membrana bazală nu sunt deteriorate în aceste secțiuni.
• Pe măsură ce se deplasează de-a lungul tubului contort, microorganismele multiplicate pătrund în urină, care le constituie un mediu nefavorabil. Începe o agresiune bacteriană masivă împotriva celulelor relativ slab protejate ale epiteliului tubular. În același timp, are loc o reacție leucocitară violentă, dar întârziată, însoțită de pătrunderea unui număr mare de leucocite în lumenul tubulilor. Celulele epiteliale se dezintegrează și mor. Membrana bazală se rupe în multe locuri. Conținutul puternic infectat al tubului contort de ordinul doi pătrunde în țesutul interstițial al rinichiului. Dacă microflora este suficient de virulentă și mecanismele de apărare ale organismului sunt slăbite, infiltratele peritubulare primare devin supurative. Puroiul este localizat în straturile superficiale ale cortexului renal, deoarece aici se află majoritatea tubulilor contorți de ordinul doi. Abcesele sunt mici (infiltratele peritubulare nu pot atinge dimensiuni mari), există numeroase (invazia masivă a infecției are loc printr-un număr semnificativ de glomeruli). Sunt slab delimitate de un țesut leucocitar și conjunctiv. Din cauza izolării insuficiente, se observă resorbție semnificativă a produșilor inflamatori purulent. Aceasta poate duce atât la tulburări locale (degenerare acută, până la necroza epiteliului tubular), cât și la tulburări generale cauzate de toxemia infecțio-septică dezvoltată acut. Printre tulburările generale, se evidențiază modificări ale funcției sistemelor cardiovascular, nervos, respirator și hepatic. Sunt posibile modificări degenerative secundare (toxico-septice) la nivelul rinichiului contralateral, până la necroza totală a epiteliului tubular și necroza corticală, ceea ce duce la dezvoltarea insuficienței renale acute. Cu o evoluție prelungită a nefritei apostematoase, se pot observa și alte manifestări ale procesului patologic. Cu o reacție protectoare satisfăcătoare și o virulență normală a florei, apoanele individuale se îmbină, sunt delimitate de o diafiză celulară mai densă, apoi de țesut conjunctiv, transformându-se în abcese. În același timp, reacția fibroplastică se intensifică. Țesutul conjunctiv al rinichiului crește, se îngroașă. În el apar infiltrate focale constând din limfocite și plasmocite. Intima multor artere intrarenale se îngroașă. Unele vene trombozează. Ca urmare, pot apărea zone de ischemie relativă a parenchimului renal. În alte cazuri, procesul inflamator se extinde la întreaga stromă a țesutului conjunctiv al organului, care este supusă unei infiltrări masive difuze de către leucocite polimorfonucleare. Acesta este motivul pentru care apar modificări severe în vasele intrarenale (tromboză arterială) cu formarea de zone de ischemie locală. Suprainfecția poate duce adesea la dezvoltarea unui carbuncul renal pe fondul nefritei apostematoase.

Rinichiul afectat de nefrită apostematoasă este mărit, de culoare albastru-vișiniu sau albastru-violet. Capsula sa fibroasă este îngroșată, capsula de grăsime perirenală este edematoasă. După îndepărtarea capsulei, suprafața sângerează. Pe acesta sunt vizibile mai multe focare de inflamație, care seamănă cu pustule cu diametrul de 1-2,5 mm, situate individual sau în grupuri. Cu un număr mare de pustule, rinichiul devine flasc (din cauza edemului și distrofiei parenchimului). Pustule mici sunt vizibile nu numai în cortex, ci și în medulară (în cazuri rare, acestea sunt conținute doar în medulară).

[ 3 ]

Simptome pielonefrită apostematoasă

Simptomele nefritei apostematoase depind în mare măsură de gradul de perturbare a tranzitului urinar. În nefrita apostematoasă hematogenă (primară), boala se manifestă brusc (adesea după hipotermie sau suprasolicitare cauzată de o infecție intercurentă). Boala începe cu o creștere bruscă a temperaturii corpului (până la 39-40°C sau mai mult), care apoi scade rapid; frisoane severe, transpirații abundente. Simptomele intoxicației severe apar: slăbiciune, tahicardie, cefalee, greață, vărsături, adinamie, scăderea tensiunii arteriale. În ziua 5-7, durerea în regiunea lombară se intensifică, care la începutul bolii este surdă. Acest lucru se explică prin implicarea capsulei fibroase a rinichiului în proces sau prin ruptura pustulelor.

De obicei, încă de la începutul bolii, durerea se determină la palparea zonei corespunzătoare, un rinichi mărit. În nefrita apostematoasă primară, procesul poate fi bilateral, dar boala nu începe întotdeauna simultan pe ambele părți. La început, pot să nu existe modificări ale urinei. Ulterior, se detectează leucociturie, proteinurie, bacteriurie adevărată, microhematurie. Tabloul sanguin este caracteristic sepsisului: hiperleucocitoză, deplasarea formulei sanguine spre stânga, granularitate toxică a leucocitelor, anemie hipocromă, VSH crescută, hipoproteinemie.

Cu o evoluție prelungită, durerea în zona rinichilor crește, rigiditatea mușchilor peretelui abdominal anterior pe partea afectată și apar simptome de iritație peritoneală. Infecția prin tractul limfatic poate pătrunde în pleură și poate provoca dezvoltarea pleureziei exudative, empiemului. Apar septicemie, septicopiemie. Se pot observa focare extrarenale de inflamație purulentă - în plămâni (pneumonie metastatică), în creier (abces cerebral, meningită bazală), în ficat (abces hepatic) și alte organe. Se dezvoltă insuficiență renală acută și insuficiență hepatică, apare icter.

Nefrita apostematoasă, dacă nu este tratată în timp util sau incorect, poate duce la urosepsis.

Nefrita apostematoasă secundară, spre deosebire de cea primară, începe de obicei la 2-3 zile (uneori mai târziu) după un atac de colică renală. Uneori se dezvoltă pe fondul obstrucției cronice a tractului urinar, precum și la scurt timp după o intervenție chirurgicală la rinichi sau ureter pentru urolitiază, după rezecția vezicii urinare, adenomectomie. Cel mai adesea, procesul apare atunci când perioada postoperatorie este complicată de obstrucția tractului urinar, fistulă urinară a rinichiului sau ureterului. Boala începe cu frisoane și durere crescută în regiunea lombară. Ulterior, nefrita apostematoasă primară și secundară se desfășoară aproape identic.

[ 4 ]

Formulare

Se face o distincție între pielonefrita purulentă acută primară și secundară. Pielonefrita purulentă acută primară apare pe fondul unui rinichi anterior nemodificat, secundară - pe fondul unei boli existente (de exemplu, urolitiază). În cazul obstrucției tractului urinar, procesul este unilateral, în cazul originii hematogene - bilateral.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostice pielonefrită apostematoasă

Diagnosticul nefritei apostematoase se bazează pe analiza datelor anamnestice, a semnelor clinice, a rezultatelor metodelor de laborator, radiografiei și radiologice. Se compară nivelul leucocitelor din sângele prelevat din deget și din ambele regiuni lombare (leucocitoza va fi mai mare pe partea afectată). Pe radiografia generală a regiunii lombare, umbra rinichiului afectat este mărită, conturul mușchiului lombar pe această parte este absent sau netezit și se observă o curbură a coloanei vertebrale spre organul afectat. Din cauza edemului inflamator al țesutului perirenal, în jurul rinichiului este vizibilă o margine de rarefiere. Odată cu dezvoltarea procesului patologic în pelvis sau ureter, se observă umbra unui calcul urinar. Urografia excretorie este informativă. Nu există mobilitate a rinichiului în timpul respirației pe urografii. Funcția urinară este redusă sau absentă, intensitatea umbrei substanței de contrast secretate de rinichiul afectat este scăzută, organul este mărit, calicele de ordinul doi nu sunt conturate sau sunt deformate. Mărirea rinichilor poate fi detectată folosind o tomografie și o ecografie. Următoarele simptome ale pielonefritei apostematoase sunt relevate în timpul unei examinări ecografice:

• focare hipoecogene în parenchim cu dimensiuni inițiale de până la 2-4 mm:
• îngroșarea cortexului și medulei renale:
• ecogenitate crescută a țesutului perirenal:
• îngroșarea capsulei până la 1-2 mm:
• deformarea cupelor și a pelvisului;
• îngroșarea pereților pelvisului renal.

Dopplerografia evidențiază epuizarea locală a modelului vascular, în special în stratul cortical.

Scintigrafia dinamică relevă o încălcare a vascularizației, secreției și excreției. Tipul obstructiv de renogramă indică un proces patologic la nivelul rinichiului.

La efectuarea tomografiei computerizate spiralate, este posibil să se obțină următoarele semne ale bolii:

• scădere neuniformă a densității rinichilor;
• îngroșarea parenchimului renal.

Nefrita apostematoasă primară se diferențiază de bolile infecțioase, abcesul subfrenic, colecistopancreatita acută, colangita acută, apendicita acută, pleurezia acută.

[ 8 ], [ 9 ]

Tratament pielonefrită apostematoasă

Tratamentul nefritei apostematoase implică intervenție chirurgicală de urgență. Rinichiul este expus prin lombotomie subcostală, apoi decapsulat. Abcesele sunt deschise. Spațiul retroperitoneal este drenat, iar dacă trecerea urinei este afectată, curgerea liberă a acesteia este asigurată prin aplicarea unei nefrostomii. Drenajul renal este menținut până la restabilirea permeabilității tractului urinar, eliminarea procesului inflamator acut și normalizarea funcției renale.

Recent, drenajul intern al rinichiului prin instalarea unui stent a fost din ce în ce mai utilizat. Majoritatea urologilor efectuează drenajul pelvisului renal, atât în nefrita apostematoasă primară, cât și în cea secundară. Cu toate acestea, un număr de urologi nu drenează rinichiul în nefrita apostematoasă primară. După cum arată experiența, drenajul nefrostomiei instalat în timpul intervenției chirurgicale nu funcționează cu un flux urinar normal după intervenția chirurgicală. Urina este eliminată natural. În cazul unui proces sever bilateral, drenajul rinichiului este obligatoriu. În perioada postoperatorie, se efectuează terapie antibacteriană și detoxifiantă, iar tulburările generale sunt corectate. După ce inflamația acută dispare, tratamentul nefritei apostematoase se efectuează conform schemei utilizate pentru pielonefrita cronică.

În cazul afectării renale pustuloase totale la pacienții vârstnici cu intoxicație severă și funcție bună a rinichiului opus, se recomandă efectuarea imediată a nefrectomiei. Cu toate acestea, datorită faptului că în pielonefrita apostematoasă primară nu este exclusă posibilitatea afectării celui de-al doilea rinichi, indicațiile pentru nefrectomie trebuie limitate drastic. Chirurgia cu prezervarea organelor, dacă este efectuată la timp și corect, cu un tratament postoperator adecvat, oferă un rezultat satisfăcător.

Din păcate, uneori operația este prea târzie. Trebuie reținut că intensificarea terapiei antibacteriene fără acțiune combinată asupra focarului local nu dă rezultatul scontat. Într-un astfel de caz, trebuie recomandat tratamentul chirurgical precoce al nefritei apostematoase.

Profilaxie

Prevenirea nefritei apostematoase constă în diagnosticarea și tratamentul la timp al pielonefritei, eliminarea obstacolelor care împiedică scurgerea urinei din tractul urinar superior și curățarea focarelor de infecție din organism.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Prognoză

Pielonefrita apostematoasă bilaterală are un prognostic nefavorabil, mortalitatea ajungând la 15%. Posibilitatea dezvoltării unor complicații severe tardive după intervenții chirurgicale cu prezervare de organe (exacerbări frecvente ale pielonefritei cronice, hipertensiune arterială nefrogenă, micșorarea rinichiului operat, formarea de calculi etc.) dictează necesitatea unui examen medical activ pe tot parcursul vieții al pacienților.