Pielonefrita în sarcină

În ultimii ani, pielonefrita în timpul sarcinii (în special cu leziuni renale purulente-distructive) a fost înregistrată mult mai frecvent decât la femeile însărcinate din alte țări.

Creșterea prevalenței pielonefritei în timpul sarcinii și a complicațiilor acesteia este asociată cu factori de mediu și sociali nefavorabili care creează condiții pentru reducerea mecanismelor de protecție ale femeii însărcinate. Degradarea acestora este, de asemenea, facilitată de oboseală excesivă, deficit de vitamine, imunitate scăzută, boli infecțioase concomitente și alți factori.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cauze pielonefrită în timpul sarcinii

Pielonefrita în timpul sarcinii este clasificată ca o boală care are un efect advers atât asupra organismului mamei, cât și asupra fătului în curs de dezvoltare. Apariția acesteia poate duce la complicații grave, cum ar fi leziunile renale purulent-necrotice și sepsisul. În cazul pielonefritei în timpul sarcinii, crește probabilitatea nașterii premature, a avorturilor spontane, a morții fetale intrauterine și a altor complicații obstetricale. La examinarea ulterioară a pielonefritei în timpul sarcinii, multe femei prezintă pielonefrită cronică, nefrolitiază, nefroscleroză, hipertensiune arterială etc.

Pielonefrita acută poate apărea în timpul sarcinii, nașterii și în perioada imediat postpartum, motiv pentru care această complicație este cel mai adesea denumită pielonefrită gestațională acută.

Există pielonefrită gestațională acută la femeile însărcinate (cel mai adesea detectată), la femeile aflate în travaliu și la femeile care au născut (pielonefrită postpartum).

Până la 10% dintre femeile însărcinate cu pielonefrită acută suferă de forme purulente-distructive ale bolii. Printre acestea, predomină carbunculii, combinația lor cu aposteme și abcese. Majoritatea femeilor însărcinate dezvoltă pielonefrită acută unilaterală, procesul din partea dreaptă fiind detectat de 2-3 ori mai des decât cel din partea stângă. În prezent, pielonefrita este a doua cea mai frecventă boală extragenitală la femeile însărcinate. Pielonefrita în timpul sarcinii este mai frecventă la femeile aflate în timpul primei sarcini (70-85%) și la femeile primipare decât la femeile care nasc din nou. Acest lucru se explică prin insuficiența mecanismelor de adaptare la modificările imunologice, hormonale și de altă natură, inerente organismului femeii în perioada de gestație.

Cel mai adesea, pielonefrita în timpul sarcinii apare în al doilea și al treilea trimestru de sarcină. Perioadele critice pentru dezvoltarea acesteia sunt considerate a fi săptămânile 24-26 și 32-34 de sarcină, ceea ce poate fi explicat prin particularitățile patogenezei bolii la femeile însărcinate. Mai rar, pielonefrita în timpul sarcinii se manifestă în timpul nașterii. Pielonefrita la femeile aflate în travaliu apare de obicei în ziua 4-12 a perioadei postpartum.

Cauzele pielonefritei în timpul sarcinii sunt variate: bacterii, virusuri, ciuperci, protozoare. Cel mai adesea, pielonefrita acută în timpul sarcinii este cauzată de microorganisme oportuniste din grupul intestinal (E. coli, Proteus). În majoritatea cazurilor, apare ca o continuare a pielonefritei din copilărie. Activarea procesului inflamator apare adesea în timpul pubertății sau la începutul activității sexuale (odată cu apariția cistitei deflorative și a sarcinii). Factorul microbian etiologic este același pentru toate formele clinice de pielonefrită în timpul sarcinii, iar un istoric de infecție a tractului urinar se întâlnește la mai mult de jumătate dintre femeile care suferă de pielonefrită în timpul sarcinii.

Bacteriuria asimptomatică întâlnită la femeile însărcinate este unul dintre factorii de risc pentru dezvoltarea bolii. Agentul bacterian în sine nu provoacă pielonefrită acută, dar bacteriuria la femeile însărcinate poate duce la pielonefrită în timpul sarcinii. Bacteriuria asimptomatică se observă la 4-10% dintre femeile însărcinate, iar pielonefrita acută se întâlnește la 30-80% dintre acestea din urmă. Bacteriuria la o femeie însărcinată este unul dintre factorii de risc pentru dezvoltarea pielonefritei la nou-născuți. Este periculoasă pentru mamă și făt, deoarece poate duce la naștere prematură, preeclampsie și moarte fetală. Se știe că urina unei femei însărcinate este un mediu bun pentru reproducerea bacteriilor (în special E. coli). De aceea, detectarea și tratamentul la timp al bacteriuriei sunt de o importanță deosebită pentru prevenirea posibilelor complicații.

Incidența bacteriuriei asimptomatice la femeile însărcinate este influențată de activitatea sexuală a femeii înainte de sarcină, de prezența diferitelor malformații ale tractului urinar și de igiena personală precară.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza

Diverși factori joacă un rol în patogeneza pielonefritei în timpul sarcinii, iar mecanismele tulburărilor hemo- și urodinamice se pot modifica în funcție de vârsta gestațională. Un rol important în patogeneza pielonefritei în timpul sarcinii îl au tulburările urodinamice ale tractului urinar superior, ale căror cauze pot fi atât factori hormonali, cât și factori de compresie. În stadiile incipiente ale sarcinii, se observă o modificare a raportului hormonilor sexuali, cu efecte neurohumorale ulterioare asupra receptorilor alfa- și beta-adrenergici, ceea ce duce la o scădere a tonusului tractului urinar superior. Principalul factor patogenetic al pielonefritei în timpul sarcinii în stadiile ulterioare ale sarcinii este considerat a fi presiunea mecanică a uterului asupra ureterelor.

Pe lângă mecanismele menționate mai sus, modificările urodinamice ale tractului urinar superior, refluxul vezicoureteral, supresia sistemului imunitar și predispoziția genetică joacă un rol important în dezvoltarea pielonefritei în timpul sarcinii.

Dilatarea sistemului planșeului pelvin se observă între săptămâna a 6-a și a 10-a de sarcină și este observată la aproape 90% dintre femeile însărcinate. În această perioadă are loc disocierea hormonală: conținutul de estronă și estradiol din sânge crește semnificativ între săptămâna a 7-a și a 13-a, iar cel de progesteron între săptămâna a 11-a și a 13-a de sarcină. Între săptămâna a 22-a și a 28-a de sarcină, concentrația de glucocorticoizi din sânge crește. S-a stabilit că efectul progesteronului asupra ureterului este similar stimulării beta-adrenergice și duce la hipotensiune arterială și diskinezie a tractului urinar superior. Odată cu creșterea nivelului de estradiol, activitatea receptorilor alfa scade. Din cauza dezechilibrului hormonal, apare o tulburare a urodinamicii tractului urinar superior, tonusul sistemului planșeului pelvin și al ureterelor scade, iar reacția lor cinetică încetinește.

Deficitul de urină din cauza atoniei tractului urinar duce la activarea microflorei patogene, iar posibilul reflux vezicoureteral contribuie la pătrunderea microorganismelor în substanța interstițială a medularei parenchimului renal.

Astfel, la femeile însărcinate, modificările inflamatorii ale rinichilor sunt secundare și asociate cu urodinamica afectată a tractului urinar superior din cauza dezechilibrului hormonal.

Modificările concentrațiilor de estrogen promovează creșterea bacteriilor patogene, în principal E. coli, care este cauzată de o scădere a funcției limfocitelor. În acest caz, pielonefrita ca atare poate să nu apară, ci doar bacteriurie. Ulterior, pielonefrita se dezvoltă pe fondul urodinamicii afectate a tractului urinar superior. O creștere a concentrației de glucocorticoizi în sânge la 22-28 de săptămâni de sarcină promovează activarea procesului inflamator latent inițiat anterior în rinichi.

La sfârșitul sarcinii, compresia ureterelor inferioare (în special a celui drept) de către uterul mărit duce la o încălcare a fluxului urinar din rinichi. Tulburările urodinamicii tractului urinar în a doua jumătate a sarcinii, când apare cel mai adesea pielonefrita acută, se explică în mare parte prin relațiile anatomice și topografice dinamice dintre peretele abdominal anterior, uterul cu fătul, inelul osos pelvian și uretere.

Compresia ureterului de către uter, mărit și rotit în jurul axei longitudinale spre dreapta, contribuie la dilatarea tractului urinar superior și la dezvoltarea pielonefritei. S-a stabilit că dilatarea tractului urinar superior are loc deja în săptămâna 7-8 de sarcină, când încă nu există un efect mecanic al uterului gravid asupra ureterului. Se crede că, cu cât gradul de dilatare a tractului urinar superior este mai mare, cu atât este mai mare riscul de a dezvolta pielonefrită în timpul sarcinii. În grade diferite, dilatarea pronunțată a pelvisului renal și a ureterului până la intersecția cu vasele iliace se observă la 80% dintre femeile însărcinate și la 95% dintre femeile primipare.

Urodinamica alterată a tractului urinar superior la femeile gravide este adesea asociată cu prezentarea fetală. De exemplu, compresia ureterelor se observă la majoritatea femeilor gravide cu prezentare cefalică a fătului și nu se înregistrează cu o poziție pelviană sau transversală a acestuia din urmă. În unele cazuri, afectarea trecerii urinei din tractul urinar superior la femeile gravide poate fi asociată cu sindromul venei ovariene drepte. În acest caz, ureterul și vena ovariană dreaptă au o teacă comună de țesut conjunctiv. Odată cu creșterea diametrului venei și creșterea presiunii în aceasta în timpul sarcinii, apare compresia ureterului drept în treimea medie, ceea ce duce la o încălcare a fluxului de urină din rinichi. Dilatarea venei ovariene drepte poate fi asociată cu faptul că aceasta se varsă în vena renală la un unghi drept. Sindromul venei ovariene drepte explică dezvoltarea mai frecventă a pielonefritei acute ovariene drepte la femeile gravide.

Refluxul vezicoureteral este unul dintre mecanismele patogenetice ale dezvoltării pielonefritei în timpul sarcinii. Refluxul vezicoureteral este observat la aproape 18% dintre femeile însărcinate clinic sănătoase, în timp ce la femeile însărcinate care au suferit anterior de pielonefrită acută, prevalența sa este mai mare de 45%.

Studii recente au arătat că atât discrepanța hormonală, cât și deteriorarea membranelor bazale ale leiomiocitelor tractului urinar la toate nivelurile duc la insuficiența segmentului vezicoureteral și la dezvoltarea refluxului vezicoureteral la femeile gravide. Ruptura boltei caliciului ca o consecință a refluxului pelvian renal și infiltrarea urinară a țesutului interstițial al rinichiului și sinusului urinar care apare ca urmare a acestuia sunt însoțite de tulburări circulatorii acute la nivelul rinichiului și hipoxie de organe, ceea ce creează, de asemenea, condiții favorabile pentru dezvoltarea pielonefritei.

În mod normal, când vezica urinară este umplută natural la impulsul fiziologic de a urina, tensiunea abdominală și golirea vezicii urinare nu provoacă dilatarea pelvisului renal, adică nu există reflux.

Conform datelor ecografice, se disting următoarele tipuri de reflux vezicoureteral la femeile însărcinate:

• când mușchii abdominali sunt încordați și vezica urinară este umplută înainte de apariția impulsului fiziologic sau după urinare, se observă o expansiune a pelvisului renal, dar în decurs de 30 de minute de la golire pelvisul renal este complet redus;
• când mușchii abdominali sunt încordați și vezica urinară este umplută înainte de apariția impulsului fiziologic sau după urinare, se observă o expansiune a pelvisului renal, dar în decurs de 30 de minute de la golire pelvisul renal este golit doar la jumătate din dimensiunea sa inițială;
• pelvisul renal și calicele sunt dilatate înainte de urinare, iar după aceasta retenția crește și mai mult și nu revine la dimensiunea inițială după 30 de minute.

În timpul sarcinii, organele limfoide suferă o restructurare, care este asociată cu mobilizarea celulelor supresoare. Sarcina este însoțită de involuția glandei timus, a cărei masă scade de 3-4 ori față de cea inițială până în ziua a 14-a de sarcină. Hipotrofia glandei persistă mai mult de 3 săptămâni după naștere.

Nu numai numărul de celule T, ci și activitatea lor funcțională este redusă semnificativ, ceea ce este asociat cu influența directă și indirectă (prin intermediul glandelor suprarenale) a hormonilor sexuali steroizi asupra acestora. Femeile însărcinate care suferă de pielonefrită acută prezintă o scădere mai pronunțată a numărului de limfocite T și o creștere a conținutului de limfocite B decât femeile cu o sarcină normală. Normalizarea acestor indicatori în timpul tratamentului poate servi drept criteriu de recuperare. Femeile însărcinate cu pielonefrită acută prezintă nu numai o scădere a activității fagocitare a leucocitelor și a indicelui fagocitar, ci și suprimarea factorilor de apărare nespecifici (o scădere a conținutului de componente ale complementului și lizozim).

În perioada imediat postpartum, nu numai că persistă aceiași factori de risc pentru dezvoltarea pielonefritei acute ca în timpul sarcinii, dar apar și alții noi:

• contracție lentă a uterului, care poate crea în continuare compresie a ureterelor timp de 5-6 zile după naștere;
• hormoni de sarcină care rămân în corpul mamei până la 3 luni după naștere și mențin dilatarea tractului urinar;
• complicații ale perioadei postpartum (decolare incompletă a placentei, sângerări, hipo- și atonie uterină);
• boli inflamatorii ale organelor genitale:
• complicații urologice ale perioadei postpartum precoce (retenție urinară acută și cateterizare prelungită a vezicii urinare).

Destul de des, pielonefrita acută postpartum este detectată la femeile care au avut pielonefrită gestațională acută în timpul sarcinii.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptome pielonefrită în timpul sarcinii

Simptomele pielonefritei în timpul sarcinii s-au schimbat în ultimii ani, ceea ce complică diagnosticul precoce. Simptomele pielonefritei acute la femeile gravide sunt cauzate de dezvoltarea inflamației pe fondul unui flux urinar afectat din rinichi. Debutul bolii este de obicei acut. Dacă pielonefrita acută se dezvoltă înainte de 11-12 săptămâni de sarcină, atunci pacienții prezintă predominant simptome generale de inflamație (febră, frisoane, transpirații, temperatură corporală ridicată, dureri de cap). Se observă slăbiciune, adinamie, tahicardie. În stadiile ulterioare ale sarcinii, apar și simptome locale ale pielonefritei în timpul sarcinii (durere în regiunea lombară, urinare dureroasă, senzație de golire incompletă a vezicii urinare, macrohematurie). Durerea din regiunea lombară poate iradia în abdomenul superior, zona inghinală, labiile mari.

Creșterea bruscă a temperaturii, care apare la paciente la anumite intervale, poate fi asociată cu formarea de focare purulente și bacteriemie în rinichi. În timpul nașterii, simptomele pielonefritei în timpul sarcinii sunt ascunse de reacția organismului la actul nașterii. Unele femei cu pielonefrită acută la mame sunt diagnosticate în mod eronat cu endometrită, perimetrită, sepsis, apendicită. Aceasta apare de obicei în ziua 13-14 după naștere și se caracterizează prin tensiune, durere în mușchii regiunii iliace drepte, care iradiază în partea inferioară a spatelui, temperatură ridicată, frisoane, simptome vagi de iritație peritoneală, care adesea servesc drept motiv pentru apendicectomie.

Diagnostice pielonefrită în timpul sarcinii

Utilizarea multor metode de diagnostic pentru pielonefrita gestațională acută în timpul sarcinii este limitată. Acest lucru este valabil mai ales pentru examinarea cu raze X. Încărcarea cu radiații asupra fătului nu trebuie să depășească 0,4-1,0 rad. Cu toate acestea, urografia excretorie, chiar și în acest mod, reprezintă o amenințare serioasă pentru acesta. Se știe că, la iradiere de la 0,16 la 4 rad (doza medie - 1,0 rad), riscul de a dezvolta leucemie la un copil crește aproape de două ori, iar riscul de a dezvolta neoplasme maligne la nou-născuți - de trei ori sau mai mult. Urografia excretorie este utilizată la femeile însărcinate doar în cazuri excepționale - în forme extrem de severe de pielonefrită în timpul sarcinii. De obicei, este prescrisă numai acelor pacienți care, din motive medicale, vor fi supuși întreruperii sarcinii.

Metodele de cercetare cu raze X și radioizotopi sunt recomandate a fi utilizate numai în perioada imediat postpartum pentru diagnosticarea pielonefritei postpartum.

Testele de laborator sunt o metodă obligatorie pentru diagnosticarea pielonefritei în timpul sarcinii; complexul lor include un test general de urină și sânge, un test de sânge bacteriologic pentru a determina gradul de bacteriurie și sensibilitatea organismelor izolate la antibiotice și determinarea activității funcționale a trombocitelor.

Cele mai informative și obiective criterii pentru severitatea pielonefritei acute sunt indicatorii sistemului de coagulare a sângelui și testele imunologice, indicele de intoxicație leucocitară și conținutul de peptide cu greutate moleculară medie.

Se propune o metodă de calculare a temperaturii rinichilor pe baza radiațiilor lor de microunde, care este complet inofensivă pentru mamă și făt și poate fi utilizată ca metodă suplimentară pentru diagnosticarea pielonefritei în timpul sarcinii.

Metodele instrumentale de diagnosticare a pielonefritei în timpul sarcinii, inclusiv cateterizarea ureterelor și a pelvisului renal, sunt rareori utilizate. Chiar și efectuarea unei puncții suprapubiene a vezicii urinare pentru analiza urinei la femeile însărcinate este considerată periculoasă, ceea ce este asociat cu o posibilă modificare a relațiilor topografice-anatomice ale organelor urinare și genitale în timpul sarcinii.

Cateterizarea vezicii urinare nu este recomandată, deoarece orice trecere a unui instrument prin uretra în vezică prezintă riscul de infecție din partea anterioară spre partea posterioară a uretrei și a vezicii urinare. Cu toate acestea, dacă se dorește inserarea unui cateter sau stent ureteral în scopuri terapeutice, atunci este recomandabilă o cateterizare preliminară a ureterelor pentru a obține urină din rinichiul afectat (pentru examinare selectivă).

Rolul principal în diagnosticul pielonefritei în timpul sarcinii revine ecografiei renale. Aceasta permite nu numai determinarea gradului de dilatare a tractului urinar superior și a stării parenchimului renal, ci și detectarea semnelor indirecte de reflux vezicoureteral. În timpul ecografiei, se determină un halou de rarefiere în jurul rinichiului, mobilitatea acestuia este limitată, iar dilatarea tractului urinar superior este redusă în diferite poziții ale corpului. Semnele ecografice ale pielonefritei în timpul sarcinii includ o creștere a dimensiunii rinichiului, o scădere a ecogenității parenchimului, apariția focarelor de ecogenitate redusă de formă oval-rotundă (piramidă) și o scădere a mobilității rinichilor.

Uneori se observă o creștere a grosimii parenchimului renal până la 2,1±0,3 cm și o creștere a ecogenității sale. În cazul carbunculilor și abceselor, heterogenitatea parenchimului este determinată în combinație cu neuniformitatea grosimii sale, focare de ecogenitate cu diametrul de 1,7-2,7 cm, lipsa completă a mobilității rinichiului în timpul respirației profunde și expansiunea pelvisului renal. Aparatele ecografice moderne oferă posibilitatea de a evalua cantitativ densitatea ecoului, ceea ce este utilizat pe scară largă în diagnosticul pielonefritei în timpul sarcinii.

O altă metodă de evaluare cantitativă este Dopplerografia cu determinarea intensității și a indicelui de pulsatilitate, a raportului sistolic-diastolic al vitezei fluxului sanguin volumetric și a diametrului arterei renale.

Diagnosticul formelor distructive de pielonefrită în timpul sarcinii prezintă dificultăți semnificative și se bazează pe date clinice, de laborator și ecografice analizate în dinamică. Criteriul principal pentru severitatea afecțiunii este severitatea intoxicației. Semnele alarmante care indică modificări distructive la nivelul rinichiului sunt considerate a fi o temperatură corporală constant ridicată, rezistentă la terapia cu antibiotice, o creștere a concentrației de creatinină și bilirubină în sânge. În cazul unui abces renal, se vizualizează zone focale mari ale parenchimului cu o creștere sau scădere a ecogenității (în funcție de faza de dezvoltare a procesului) și deformarea conturului exterior al rinichiului. Un abces renal este definit ca o formațiune rotunjită cu conținut de ecogenitate redusă.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tratament pielonefrită în timpul sarcinii

În ultimii ani, incidența formelor complicate de pielonefrită în timpul sarcinii, care necesită tratament chirurgical, rămâne ridicată. La examinarea femeilor aflate în stadiile avansate după pielonefrita în timpul sarcinii, se detectează adesea pielonefrita cronică, nefrolitiaza, hipertensiunea arterială, insuficiența renală cronică și alte boli, astfel încât problemele de prevenire, diagnosticare la timp și tratament al pielonefritei în timpul sarcinii sunt considerate foarte relevante.

Tratamentul pielonefritei în timpul sarcinii se efectuează numai în condiții spitalicești. Spitalizarea timpurie a pacientelor contribuie la îmbunătățirea rezultatelor tratamentului.

Tratamentul pielonefritei în timpul sarcinii începe cu restabilirea fluxului de urină din pelvisul renal. Se utilizează terapia de drenaj pozițional, pentru care femeia însărcinată este plasată pe partea sănătoasă sau în poziție genunchi-cot. Concomitent se prescriu antispastice: baralgin (5 ml intramuscular), drotaverină (2 ml intramuscular), papaverină (2 ml soluție 2% intramuscular).

Dacă terapia este ineficientă, se efectuează cateterizarea pelvisului renal, utilizând un cateter ureteral sau un stent pentru drenarea urinei. Uneori, se efectuează puncție percutanată sau nefrostomie deschisă. Nefrostomia percutanată are anumite avantaje față de drenajul intern:

• formează un canal de drenaj extern scurt, bine controlat;
• Drenajul nu este însoțit de reflux vezicoureteral:
• Drenajul este ușor de întreținut și nu sunt necesare cistoscopii repetate pentru a-l înlocui.

În același timp, nefrostomia percutanată este asociată cu o anumită inadaptare socială. Pe fondul restabilirii fluxului urinar din pelvis, se efectuează tratament antibacterian, detoxifiere și terapie imunomodulatoare. La prescrierea medicamentelor antimicrobiene, este necesar să se țină cont de particularitățile farmacocineticii acestora și de posibilele efecte toxice asupra organismului mamei și fătului. În formele purulente-distructive de pielonefrită în timpul sarcinii, se efectuează tratament chirurgical, mai des - cu prezervarea organelor (nefrostomie, decapsulare renală, excizia carbunculilor, deschiderea abceselor), mai rar - nefrectomie.

Atunci când se alege o metodă de drenaj al tractului urinar superior pentru pielonefrită în timpul sarcinii, trebuie luați în considerare următorii factori:

• durata atacului de pielonefrită;
• caracteristicile microflorei;
• gradul de dilatare a pelvisului renal și a calicelor;
• prezența refluxului vezicoureteral;
• termenii sarcinii.

Cele mai bune rezultate ale drenajului tractului urinar se obțin cu o combinație de terapie pozițională și antibacteriană, rezultate satisfăcătoare se obțin cu instalarea unui stent, iar cele mai slabe rezultate se obțin cu cateterizarea rinichiului cu un cateter ureteral convențional (acesta poate cădea, motiv pentru care procedura trebuie repetată de mai multe ori).

Odată cu restabilirea fluxului urinar din rinichi, se efectuează un tratament conservator al pielonefritei în timpul sarcinii, care include terapie etiologică (antibacteriană) și patogenetică. Ultimul complex include medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), angioprotectoare și saluretice. Este necesar să se țină cont de particularitățile farmacocineticii medicamentelor antibacteriene, de capacitatea lor de a pătrunde în placentă și de a ajunge în laptele matern. În tratamentul pielonefritei la femeile aflate în travaliu, sensibilizarea nou-născutului este posibilă datorită administrării de antibiotice împreună cu laptele matern. Femeilor cu pielonefrită în timpul sarcinii li se prescriu, de preferință, peniciline naturale și semisintetice (lipsite de proprietăți embriotoxice și teratogene) și cefalosporine. În ultimii ani, antibioticele macrolide (roxitromicină, claritromicină, josamicină etc.) au devenit tot mai utilizate pe scară largă.

Acidul pipemidic (urotractină), care aparține grupului de chinolone, pătrunde în placentă doar în cantități mici. Conținutul de medicament în laptele matern al femeilor aflate în travaliu la 2 ore după administrarea unei doze de 250 mg nu depășește 2,65 mcg/ml, apoi scade treptat și nu se mai detectează deloc după 8 ore. Aminoglicozidele trebuie administrate cu precauție și nu mai mult de zece zile. Sulfonamidele nu sunt recomandate pentru utilizare pe tot parcursul sarcinii. Gentamicina este prescrisă cu precauție, deoarece este posibilă deteriorarea nervului cranian VIII la făt.

Tratamentul formelor complicate de pielonefrită în timpul sarcinii rămâne una dintre sarcinile dificile pentru urologi și obstetricieni-ginecologi. Nu există o clasificare unică a complicațiilor bolii. În plus, s-a observat o tendință de creștere a prevalenței formelor purulente-distructive de pielonefrită în timpul sarcinii. Printre cauzele posibile se pot evidenția infecțiile frecvente cu microorganisme gram-negative extrem de virulente, stările de imunodeficiență, diagnosticarea tardivă a bolii și inițierea prematură a tratamentului.

O componentă importantă a terapiei de detoxifiere pentru formele complicate de pielonefrită în timpul sarcinii este utilizarea metodelor extracorporale de detoxifiere, cum ar fi plasmafereza. Avantajele metodei: ușurința implementării, tolerabilitatea bună de către pacienți, lipsa contraindicațiilor pentru utilizarea acesteia la femeile însărcinate. Plasmafereza elimină deficitul de imunitate celulară și umorală. Deja după prima ședință, majoritatea pacienților prezintă o temperatură corporală normală, o scădere a severității semnelor clinice și de laborator de intoxicație și o îmbunătățire a stării de bine; starea pacienților se stabilizează, ceea ce permite intervenția chirurgicală cu risc minim.

În tratamentul complex al pielonefritei în timpul sarcinii, se recomandă includerea iradierii cu ultraviolete a sângelui autolog. Cea mai eficientă este utilizarea timpurie a acestei metode (înainte ca stadiul seros al bolii să se transforme în purulent).

Indicații pentru tratamentul chirurgical al pielonefritei în timpul sarcinii:

• ineficacitatea terapiei antibacteriene în decurs de 1-2 zile (creșterea leucocitozei, creșterea numărului de neutrofile din sânge și a VSH-ului, creșterea concentrației de creatinină);
• obstrucția tractului urinar din cauza pietrelor;
• incapacitatea de a restabili urodinamica tractului urinar superior.

Doar intervențiile chirurgicale timpurii și de dimensiuni adecvate la femeile însărcinate cu pielonefrită purulent-distructivă pot opri procesul infecțios și inflamator din rinichi și pot asigura dezvoltarea normală a fătului.

Alegerea metodei chirurgicale depinde de caracteristicile clinice ale pielonefritei în timpul sarcinii: gradul de intoxicație, afectarea altor organe, modificări macroscopice ale rinichilor. Intervenția chirurgicală la timp permite în majoritatea cazurilor conservarea rinichiului și prevenirea dezvoltării complicațiilor septice.

În cazul modificărilor purulente-distructive limitate la 1-2 segmente ale rinichiului, nefrostomia și decapsularea rinichiului sunt considerate o metodă adecvată de tratament chirurgical. În cazul afectării purulent-distructive extinse a organelor și al intoxicației severe care amenință viața femeii însărcinate și a fătului, nefrectomia este cea mai justificată. La 97,3% dintre femeile însărcinate, utilizarea diferitelor intervenții chirurgicale a făcut posibilă obținerea vindecării clinice a pielonefritei purulent-distructive.

Întreruperea sarcinii din cauza pielonefritei în timpul sarcinii este rar efectuată. Indicații pentru aceasta:

• hipoxie fetală;
• insuficiență renală acută și insuficiență hepatică acută;
• moarte fetală intrauterină;
• avort spontan sau naștere prematură;
• hipertensiune arterială la femeile însărcinate;
• gestoză severă (dacă terapia nu are succes timp de 10-14 zile).

Recidiva bolii se observă la 17-28% dintre femeile cu tratament inadecvat sau tardiv. Pentru a preveni recidiva bolii, se recomandă observarea ambulatorie a femeilor care au avut pielonefrită în timpul sarcinii, un examen amănunțit al acestora după naștere, ceea ce permite diagnosticarea la timp a diferitelor boli urologice, prevenirea complicațiilor și planificarea sarcinilor ulterioare.