Pheochromocytoma (chromaffinoma) - Informații generale

Cromaffinomul (benign și malign), feocromocitomul, feocromoblastomul sunt sinonime pentru o tumoare care se dezvoltă din celule speciale situate în medulosuprarenală, ganglionii simpatici și paraganglioni.

Feocromocitomul este o tumoră secretoare de catecolamine a celulelor cromafine, localizată de obicei în glandele suprarenale. Cauzează hipertensiune arterială persistentă sau paroxistică. Diagnosticul se bazează pe măsurarea produselor de catecolamine din sânge sau urină. Imagistica, în special CT sau RMN, ajută la localizarea tumorilor. Tratamentul constă în îndepărtarea chirurgicală a tumorii atunci când este posibil. Terapia medicamentoasă pentru controlul tensiunii arteriale include alfa-blocante, posibil în combinație cu beta-blocante.

Celulele și neoplasmele care provin din acestea și-au primit numele datorită capacității lor de a se colora în maro (phaios) atunci când secțiunile histologice sunt tratate cu săruri de crom (chromos). Tumorile extrasuprarenale din țesutul cromafin sunt uneori numite paraganglioame, iar formațiunile nefuncționale de aceeași geneză, indiferent de localizare, sunt numite chemodectoame. În majoritatea cazurilor, tumorile țesutului cromafin secretă catecolamine, ceea ce le determină evoluția clinică.

Feocromocitomul se găsește la aproximativ 0,3-0,7% dintre pacienții cu hipertensiune arterială. Conform altor date, există 20 de pacienți la 1 milion de persoane, iar conform rezultatelor autopsiei pacienților decedați din cauza hipertensiunii arteriale, cromaffinomul apare în 0,08% din cazuri.

Feocromocitomul a fost descris la toate grupele de vârstă, de la nou-născuți la vârstnici, dar este cel mai frecvent în grupa de vârstă 25-50 de ani. Dintre cei aproape 400 de pacienți cu cromaffinom operați la Institutul de Endocrinologie Experimentală și Chimie Hormonală al Academiei Ruse de Științe Medicale, copiii cu vârsta cuprinsă între 5 și 15 ani au reprezentat 10%, pacienții cu vârsta cuprinsă între 25 și 55 de ani au reprezentat 70%, iar cei peste 55 de ani au reprezentat 15%. Peste 60% dintre pacienții adulți sunt femei. Printre copiii cu vârsta cuprinsă între 5 și 10 ani, predomină băieții, în timp ce printre copiii mai mari, predomină fetele.

[ 1 ], [ 2 ]

Ce cauzează feocromocitomul?

Catecolaminele secretate includ norepinefrina, epinefrina, dopamina și dopa în proporții variabile. Aproximativ 90% din feocromocitoame sunt localizate în medulosuprarenală, dar pot fi localizate și în alte țesuturi, derivate ale celulelor nervoase; printre situsurile posibile se numără paraganglionii lanțului simpatic situați retroperitoneal de-a lungul aortei, în corpurile carotide (organul Zuckerkandl), la bifurcația aortei, în sistemul genitourinar, în creier, în sacul pericardic, în chisturile dermoide.

Feocromocitomul din medulosuprarenală apare la fel de des la bărbați și femei, este bilateral în 10% din cazuri (20% la copii) și este malign în peste 10% din cazuri. Dintre tumorile extrasuprarenale, 30% sunt maligne. Deși feocromocitoamele apar la orice vârstă, acestea sunt cele mai frecvente la grupa de vârstă 20-40 de ani.

Feocromocitoamele variază ca dimensiuni, dar au un diametru mediu de 5-6 cm. Cântăresc 50-200 g, dar au fost raportate și tumori cu o greutate de câteva kilograme. Rareori sunt suficient de mari pentru a fi palpate sau pentru a provoca simptome de compresie sau obstrucție. Indiferent de histologie, o tumoră este considerată benignă, cu excepția cazului în care a invadat capsula sau a metastazat, deși există excepții.

Feocromocitomul poate face parte din sindromul neoplaziei endocrine multiple familiale (MEN), tipurile IIA și IIB, în care alte tumori endocrine pot coexista sau se pot dezvolta secvențial. Feocromocitomul apare la 1% dintre pacienții cu neurofibromatoză (boala Recklinghausen) și poate fi observat împreună cu hemangioame și carcinoame renale, ca în boala von Hippel-Lindau. Feocromocitoamele familiale și tumorile corpului carotidian pot fi asociate cu mutații ale enzimei succinat dehidrogenază.

Cauzele și patogeneza feocromocitomului (cromaffinomului)

Simptomele feocromocitomului

Hipertensiunea arterială, care este paroxistică la 45% dintre pacienți, este principalul simptom. Feocromocitomul apare la 1 din 1000 de pacienți cu hipertensiune arterială. Simptomele și semnele comune includ tahicardie, transpirație crescută, hipotensiune posturală, tahipnee, piele rece și umedă, dureri de cap severe, palpitații, greață, vărsături, durere epigastrică, tulburări de vedere, dispnee, parestezii, constipație, anxietate. Atacurile paroxistice pot fi provocate de palparea tumorii, schimbarea posturii, compresia sau masajul abdominal, inducerea anesteziei, traume emoționale, blocaj (care paradoxal crește presiunea prin blocarea vasodilatației mediate), urinare (dacă tumora este în vezica urinară). La pacienții vârstnici, pierderea severă în greutate cu hipertensiune arterială persistentă poate indica feocromocitom.

Examenul fizic, atunci când este efectuat în afara unui atac paroxistic, este de obicei fără semne de diferență, cu excepția hipertensiunii arteriale. Retinopatia și cardiomegalia sunt adesea mai puțin severe decât s-ar aștepta, având în vedere gradul de hipertensiune arterială, dar se poate dezvolta o cardiomiopatie specifică catecolaminelor.

Simptomele feocromocitomului (cromafinomului)

Diagnosticul fecromocitomului

Feocromocitomul poate fi suspectat la pacienții cu simptome tipice sau hipertensiune arterială severă inexplicabilă, apărută brusc. Diagnosticul implică măsurarea nivelurilor ridicate de produse catecolaminice în ser sau urină.

[ 3 ], [ 4 ]

Test de sânge

Metanefrina plasmatică liberă are o sensibilitate de până la 99%. Acest test este mai sensibil decât epinefrina și norepinefrina circulante, deoarece nivelurile plasmatice de metanefrină cresc continuu, în timp ce epinefrina și norepinefrina sunt secretate intermitent. Cu toate acestea, un nivel plasmatic semnificativ crescut de norepinefrină face ca diagnosticul să fie foarte probabil.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Test de urină

Metanefrina urinară este mai puțin specifică decât metanefrina liberă plasmatică, cu o sensibilitate de aproximativ 95%. Două sau trei rezultate normale fac diagnosticul puțin probabil. Epinefrina și norepinefrina urinară sunt aproape la fel de fiabile. Principalii produși metabolici ai epinefrinei și norepinefrinei în urină sunt metanefrinele acid vanilmandelic (VMA) și acidul homovanilic (HVA). Persoanele sănătoase excretă cantități foarte mici din aceste substanțe. Valorile normale pe 24 de ore sunt următoarele: epinefrină liberă și norepinefrină < 100 μg (< 582 nmol), metanefrină totală < 1,3 mg (< 7,1 μmol), VMA < 10 mg (< 50 μmol), HVA < 15 mg (< 82,4 μmol). Excreția renală de epinefrină și norepinefrină este crescută în feocromocitom și neuroblastom. Totuși, creșterea excreției acestor substanțe poate fi observată în alte tulburări (de exemplu, comă, deshidratare, apnee în somn) sau stres sever; la pacienții care iau alcaloizi din rauwolfia, metildopa, catecolamine; după consumul de alimente care conțin cantități mari de vanilie (în special în prezența insuficienței renale).

Alte studii

Volumul sanguin este limitat, iar nivelurile hemoglobinei și hematocritului pot fi fals crescute. Pot fi prezente hiperglicemie, glucozurie, diabet zaharat manifest și niveluri plasmatice crescute de acizi grași liberi și glicerol à jeun. Nivelurile plasmatice de insulină sunt foarte scăzute în raport cu nivelurile de glucoză. Hipoglicemia poate apărea după îndepărtarea feocromocitomului, în special la pacienții care iau agenți antihiperglicemici orali.

Testele de provocare cu histamină și tiramină sunt periculoase și nu trebuie utilizate. Histamina (0,51 mg administrată rapid intravenos) produce o creștere a tensiunii arteriale >35/25 mmHg în decurs de 2 minute la pacienții normotensivi cu feocromocitoame, dar în prezent nu este necesară. Mesilatul de fentolamină este necesar pentru tratarea crizei hipertensive.

Abordarea generală este de a utiliza excreția urinară de catecolamine pe 24 de ore ca test de screening și de a evita testarea provocatoare. La pacienții cu niveluri plasmatice crescute de catecolamine, se poate utiliza un test de supresie cu clonidină orală sau fentolamină intravenoasă, dar este rareori necesar.

Imagistica pentru localizarea tumorii poate fi necesară la pacienții cu rezultate anormale ale screeningului. Trebuie utilizată tomografia computerizată (CT) sau RMN a toracelui și abdomenului, cu sau fără substanță de contrast. Alfa-blocarea nu este necesară cu agenți de contrast izotonici. De asemenea, PET a fost utilizată cu un anumit succes. Măsurătorile repetate ale catecolaminelor în probele de plasmă prin cateterizare a venei cave cu recoltare de sânge în diferite locuri, inclusiv din venele suprarenale, pot ajuta la localizarea tumorii: norepinefrina va fi crescută în vena care drenează tumora. Raportul norepinefrină/epinefrină din vena suprarenală poate ajuta la identificarea unei mici surse suprarenale de catecolamine. Radiofarmaceuticele cu imagistică nucleară au fost, de asemenea, eficiente în localizarea feocromocitomului. 123-1-metaidobenzilguanidina (MIBG) este cel mai frecvent utilizată în afara Statelor Unite; se administrează 0,5 mCi intravenos, pacientul fiind scanat în zilele 1, 2, 3. Țesutul suprarenal normal nu acumulează medicamentul, dar feocromocitoamele o fac în 90% din cazuri. Imagistica este de obicei pozitivă numai dacă leziunea este suficient de mare pentru a fi detectată prin CT sau RMN, dar poate ajuta la confirmarea faptului că masa suprarenală este probabil sursa catecolaminelor. 131-1-MIBG este o alternativă mai puțin sensibilă.

Trebuie căutate anomalii genetice asociate (de exemplu, pete café-au-lait în neurofibromatoză). Pacienții trebuie examinați pentru MEN cu Ca seric (și posibil calcitonină) și alte teste, conform datelor clinice.

Diagnosticul feocromocitomului (cromaffinomului)

Tratamentul fecromocitomului

Îndepărtarea chirurgicală este tratamentul de elecție. Intervenția chirurgicală este de obicei amânată până când hipertensiunea arterială este controlată cu o combinație de beta-blocante (de obicei fenoxibenzamină 20-40 mg oral de 3 ori pe zi și propranolol 20-40 mg oral de 3 ori pe zi).

Blocantele nu trebuie utilizate până când nu s-a obținut o blocare adecvată. Unele blocante, cum ar fi doxazosina, pot fi eficiene, dar sunt mai bine tolerate. Cel mai eficient și sigur blocaj este fenoxibenzamina 0,5 mg/kg intravenos în soluție salină 0,9% timp de 2 ore în fiecare dintre cele 3 zile dinaintea intervenției chirurgicale. Nitroprusiatul de sodiu poate fi administrat preoperator sau intraoperator pentru criza hipertensivă. Dacă se identifică sau se suspectează tumori bilaterale (ca la pacienții cu MEN), trebuie administrată o cantitate adecvată de hidrocortizon (100 mg intravenos de două ori pe zi) înainte și în timpul intervenției chirurgicale pentru a evita insuficiența acută a glucocorticoizilor cauzată de adrenalectomia bilaterală.

Majoritatea feocromocitoamelor pot fi îndepărtate laparoscopic. Trebuie menținută monitorizarea continuă a tensiunii arteriale prin intermediul unui cateter intraarterial și controlul volumului. Anestezia trebuie inductibilă cu un medicament nonaritmogen (de exemplu, tiobarbituric), apoi continuată cu enfluran. În timpul intervenției chirurgicale, hipertensiunea arterială trebuie controlată cu fentolamină 15 mg intravenos sau perfuzii cu nitroprusid de sodiu [24 mcg/(kg-min)], iar tahiaritmiile cu propranolol 0,52 mg intravenos. Dacă este necesar un relaxant muscular, este preferat un agent care nu eliberează histaminice. Trebuie evitată utilizarea preoperatorie a atropinei. Transfuzia de sânge (12 unități) trebuie administrată înainte de îndepărtarea tumorii pentru a preveni pierderea de sânge. Dacă tensiunea arterială a fost bine controlată preoperator, se recomandă o dietă bogată în sare pentru a crește volumul. Dacă apare hipotensiune arterială, trebuie inițiată o perfuzie cu soluție de dextroză care conține norepinefrină 412 mg/l. La unii pacienți cu hipotensiune arterială care nu răspund la levarterenol, hidrocortizonul 100 mg administrat intravenos poate fi eficient.

Feocromocitomul metastatic malign se tratează cu alfa- și beta-blocante. Tumora poate fi nedureroasă și poate persista mult timp. Tensiunea arterială trebuie controlată. Utilizarea 1311-metaiodobenzilguanidinei (MIBG) pentru tratarea bolii reziduale prelungește supraviețuirea. Radioterapia poate ameliora durerile osoase, chimioterapia este rareori eficientă, dar poate fi utilizată dacă alte metode sunt ineficiente.

Tratamentul feocromocitomului (cromaffinomului)