Cauzele și patogeneza feocromocitomului (cromaffinom)

Aproximativ 10% din toate cazurile de neoplasme din țesutul cromafin sunt legate de forma familială a bolii. Moștenirea apare în funcție de tipul autosomal dominant, cu o variabilitate ridicată a fenotipului. Ca urmare a studiului aparatului cromozomial în forma familială, nu au fost evidențiate abateri.

Etiologia tumorilor tisulare cromafine, ca în cazul majorității neoplasmelor, este în prezent necunoscută.

Patogeneza feocromocitomului se bazează pe efectul catecolaminelor secretate de tumoră asupra organismului. Pe de o parte, este determinată de cantitatea, raportul și ritmul secreției de catecolamine, iar pe de altă parte, de starea receptorilor alfa- și beta-adrenergici ai miocardului și peretelui vascular (de la aortă și arterele coronare până la arteriolele mușchilor scheletici și organelor interne). În plus, tulburările metabolice, în special carbohidrații și proteinele, precum și starea funcțională a pancreasului și a glandei tiroide și a complexului juxtaglomerular au o importanță semnificativă. Celulele cromafine aparțin sistemului APUD, prin urmare, în condiții de degenerare tumorală, sunt capabile să secrete, pe lângă catecolamine, și alte amine și peptide, cum ar fi serotonina, VIP și activitatea asemănătoare ACTH-ului. Acest lucru explică, aparent, diversitatea tabloului clinic al bolii, care este cunoscută de mai bine de 100 de ani, dar care încă cauzează dificultăți în diagnosticare.

Anatomia patologică a feocromocitomului

Microscopic, se disting feocromocitoamele mature și imature (maligne), dar chiar și variantele mature sunt caracterizate prin structuri bizare datorită polimorfismului mai mare al celulelor și particularității orientării lor. În cadrul unei tumori, nucleii și citoplasma celulelor vecine variază foarte mult în ceea ce privește dimensiunea și caracteristicile morfologice. În funcție de predominanța uneia sau altei structuri, se disting cel puțin trei tipuri de structură a feocromocitoamelor: I - trabeculară, II - alveolară și III - dicomplexată. Există, de asemenea, tipul IV - solid. Tumorile de tip I sunt formate în principal din trabecule de celule poligonale separate prin vase de sânge sinusoidale; culoarea citoplasmei celulare variază de la gri-albăstrui la roz, adesea cu un număr mare de granule brun-eozinofile; nucleii sunt adesea polimorfi, localizați excentric. Feocromocitoamele de tip II sunt formate în principal din structuri alveolare ale unor celule mari rotunde-poligonale, în majoritatea cazurilor cu citoplasmă vacuolizată în grade diferite; granulele secretoare sunt localizate în vacuole. Varianta III dicomplexată a structurii este caracterizată printr-un aranjament haotic al celulelor tumorale, separate prin straturi de țesut conjunctiv și capilare. Celulele sunt foarte mari, polimorfe. Majoritatea feocromocitoamelor, de regulă, au o structură mixtă, toate structurile descrise fiind reprezentate în ele; în plus, pot fi întâlnite zone cu structură pericitară, asemănătoare sarcomului.

Microscopia electronică distinge două tipuri de celule tumorale: cu și fără granule neurosecretorii distincte. Celulele din primul tip conțin un număr divers de granule, variind ca dimensiune, formă și densitate electronică. Diametrul lor variază de la 100 la 500 nm; polimorfismul granulelor reflectă atât etapele de dezvoltare ale feocromocitoamelor, cât și diversitatea produselor secretorii produse de acestea. Majoritatea tumorilor examinate electronic microscopic sunt noradrenalinice.

Feocromocitoamele benigne sunt de dimensiuni mici. Diametrul lor nu depășește 5 cm, iar greutatea lor este de 90-100 g. Se caracterizează printr-o creștere lentă, elementele tumorale nu cresc prin capsulă și nu au creștere angioinvazivă. De obicei, sunt unilaterale. Feocromocitoamele maligne (feocromoblastoame) sunt mult mai mari, cu un diametru de 8 până la 30 cm și o greutate de până la 2 kg sau mai mult. Cu toate acestea, dimensiunile mici nu exclud natura malignă a creșterii tumorale. Aceste feocromocitoame sunt de obicei strâns legate de organele din jur și de țesutul adipos. Capsula are o grosime inegală, lipsind pe alocuri. Suprafața tăiată este pătată; zonele de degenerare locală și necroză alternează cu zone de aspect normal, cu hemoragii proaspete și vechi și cavități chistice. O cicatrice se găsește adesea în centrul tumorii. Feocromocitoamele își păstrează structura organoidă și numai cu cataplazie pronunțată o pierd. Din punct de vedere al histostructurii, acestea seamănă cu variantele mature, dar tipul predominant este dicomplexat. În cazul cataplaziei pronunțate, tumora capătă o asemănare cu sarcomul cu celule epitelioide sau cu cel cu celule fusiforme.

Feocromoblastoamele se caracterizează printr-o creștere infiltrativă pronunțată. Se caracterizează prin metastaze limfogene-hematogene. Frecvența lor reală este încă necunoscută, deoarece metastazele feocromoblastomului se pot manifesta abia mulți ani. Feocromocitoamele maligne sunt adesea bilaterale și multiple. Alături de tumorile maligne, există un grup de tumori maligne borderline, care ocupă o poziție intermediară între variantele benigne și maligne în ceea ce privește caracteristicile macro- și microscopice. Cea mai importantă caracteristică de diagnostic diferențial pentru tumorile din acest grup este infiltrarea capsulei la diferite adâncimi de către complexele tumorale, polimorfismul celular și nuclear focal, deși puternic exprimat, structura predominant mixtă și predominanța diviziunii amiotice a celulelor tumorale față de cea mitotică. Această variantă este predominantă printre feocromocitoame.

Majoritatea tumorilor suprarenale sunt combinate cu dezvoltarea masivă a țesutului adipos brun. În unele cazuri, am observat formarea de hibernoame în acesta.

Dimensiunea tumorilor din paraganglionii cromafini variază foarte mult și nu este întotdeauna legată de natura creșterii feocromocitomului. Cele mai mari se găsesc cel mai adesea în spațiul retroperitoneal. De obicei, acestea sunt formațiuni bine încapsulate. În secțiune, substanța lor are o structură uniformă, cu zone de hemoragie, de culoare de la alb la maro. Microscopic, paraganglioamele benigne se caracterizează prin structură organoidă și vascularizație abundentă. Se disting variante solide, trabeculare și angioamelor de structură, precum și un tip mixt. Variantele maligne ale acestor tumori se caracterizează prin creștere infiltrativă, pierderea complexelor celulare-vasculare, solidificare, fenomene pronunțate de polimorfism celular și nuclear și atipism.

Microscopia electronică relevă, de asemenea, două tipuri de celule în paraganglioni: luminoase și întunecate. Celulele luminoase sunt în mare parte poligonale; sunt conectate între ele prin desmosomi; adesea se unesc cu endoteliul capilarelor. Conțin multe mitocondrii, complexul lamelar fiind dezvoltat diferit în diferite celule. Există o abundență de granule neurosecretorii de diferite forme, cu un diametru de 40 până la 120 nm. Celulele întunecate sunt mai mici ca dimensiuni, situate individual, granulele secretoare fiind rare în ele.

Dezvoltarea tabloului clinic al feocromocitomului poate fi cauzată și de hiperplazia medulei suprarenale, ceea ce duce la o creștere a masei acesteia, uneori de două ori. Hiperplazia este difuză, mai rar - difuz-nodulară. O astfel de medulă este formată din celule mari rotunde-poligonale cu nuclei veziculari hipertrofiați și citoplasmă granulară abundentă.

Pacienții cu feocromocitom prezintă uneori hipercoagulare locală, de exemplu, în zona glomerulilor renali, ceea ce poate provoca dezvoltarea glomerulosclerozei segmentare focale (cu depunere de IgM, C3 și fibrinogen) și a sindromului nefrotoxic. Aceste fenomene sunt reversibile. În plus, au fost descriși peste 30 de pacienți cu feocromocitom în combinație cu stenoza arterei renale. În unele cazuri, acesta este cauzat de displazia fibromusculară a peretelui vascular. Majoritatea pacienților cu feocromocitom prezintă scleroză capilară și arterioloscleroză cu dezolarea glomerulilor, precum și nefrită interstițială. Tumorile mari care comprimă rinichiul provoacă tiroidizare la nivelul acestuia. În alte organe interne se observă modificări caracteristice hipertensiunii arteriale.