Otita medie exudativă

Otita medie (otita medie secretorie sau nepurulentă) este o otită în care sunt afectate membranele mucoase ale cavităților urechii medii.

Otita medie exudativă se caracterizează prin prezența exudatului și pierderea auzului în absența durerii, cu un timpan intact.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Boala se dezvoltă cel mai adesea la vârsta preșcolară, mai rar la vârsta școlară. În mare parte, băieții sunt afectați. Potrivit lui M. Tos, 80% dintre persoanele sănătoase au suferit de otită medie exudativă în copilărie. Trebuie menționat că la copiii cu fisuri labio-palatine congenitale, boala apare mult mai des.

În ultimul deceniu, o serie de autori autohtoni au observat o creștere semnificativă a morbidității. Poate că nu este vorba de o creștere reală, ci de o îmbunătățire a diagnosticului ca urmare a dotării cabinetelor și centrelor de audiologie cu echipamente surdoacustice și a introducerii metodelor obiective de cercetare (impedancemetrie, reflexometrie acustică) în asistența medicală practică.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Cauze otită medie exudativă

Cele mai comune teorii ale dezvoltării otitei medii exudative:

• „hidrops ex vacuo”, propus de A. Politzer (1878), conform căruia boala are la bază cauze care contribuie la dezvoltarea presiunii negative în cavitățile urechii medii;
• exudativ, explicând formarea secreției în cavitatea timpanică prin modificări inflamatorii ale membranei mucoase a urechii medii;
• secretorie, pe baza rezultatelor studierii factorilor care contribuie la hipersecreția membranei mucoase a urechii medii.

În stadiul inițial al bolii, epiteliul plat degenerează într-unul secretor. În stadiul secretor (perioada de acumulare a exudatului în urechea medie), se dezvoltă o densitate patologic mare de celule caliciforme și glande mucoase. În stadiul degenerativ, producția de secreții scade din cauza degenerării acestora. Procesul este lent și este însoțit de o scădere treptată a frecvenței de diviziune a celulelor caliciforme.

Teoriile prezentate privind dezvoltarea otitei medii exudative sunt de fapt legături ale unui singur proces care reflectă diferite etape ale inflamației cronice. Printre cauzele care duc la dezvoltarea bolii, majoritatea autorilor se concentrează pe patologia tractului respirator superior de natură inflamatorie și alergică. O condiție necesară pentru dezvoltarea otitei medii exudative (mecanismul declanșator) este considerată a fi prezența obstrucției mecanice a orificiului faringian al tubului auditiv.

[ 14 ], [ 15 ]

Patogeneza

Examinarea endoscopică a pacienților cu disfuncție a tubului auditiv arată că cauza otitei medii exudative, în majoritatea cazurilor, este o încălcare a căilor de scurgere a secreției din sinusurile paranazale, în principal din camerele anterioare (maxilar, frontal, etmoidal anterior), în nazofaringe. În mod normal, transportul se desfășoară prin pâlnia etmoidă și recesul frontal până la marginea liberă a părții posterioare a procesului uncinat, apoi pe suprafața medială a cornetului nazal inferior, ocolind deschiderea tubului auditiv în față și dedesubt; iar din celulele etmoidale posterioare și sinusul sfenoidal - în spatele și deasupra deschiderii tubulare, unindu-se în orofaringe sub acțiunea gravitației. În bolile vasomotorii și cu o vâscozitate brusc crescută a secreției, clearance-ul mucociliar este încetinit. În acest caz, se observă o fuziune a fluxurilor către deschiderea tubulară sau vârtejuri patologice cu circulația secreției în jurul orificiului tubului auditiv cu reflux patologic în deschiderea sa faringiană. În cazul hiperplaziei vegetațiilor adenoide, traiectoria fluxului posterior de mucus se deplasează înainte, până la gura tubului auditiv. Modificările căilor naturale de scurgere pot fi cauzate și de modificări ale arhitecturii cavității nazale, în special a pasajului nazal mijlociu și a peretelui lateral al cavității nazale.

În sinuzita purulentă acută (în special sinuzita), din cauza modificărilor vâscozității secreției, sunt perturbate și căile naturale de drenaj din sinusurile paranazale, ceea ce duce la deversarea secreției în gura tubului auditiv.

Otita medie exudativă începe cu formarea unui vid și a unei cavități timpanice (hidrops ex vacuo). Ca urmare a disfuncției tubului auditiv, oxigenul este absorbit, presiunea din cavitatea timpanica scade și, în consecință, apare transudatul. Ulterior, numărul de celule caliciforme crește, în membrana mucoasă a cavității timpanice se formează glande mucoase, ceea ce duce la o creștere a volumului de secreție. Aceasta din urmă este eliminată cu ușurință din toate secțiunile prin timpanostomie. Densitatea mare de celule caliciforme și glande mucoase duce la o creștere a vâscozității și densității secreției, la trecerea acesteia în exudat, care este deja mai dificil sau imposibil de evacuat prin timpanostomie. În stadiul fibros, în membrana mucoasă a cavității timpanice predomină procesele degenerative: celulele caliciforme și glandele secretoare suferă degenerare, producția de mucus scade, apoi se oprește complet, are loc transformarea fibroasă a membranei mucoase cu implicarea osiculelor auditive în proces. Predominanța elementelor formate în exudat duce la dezvoltarea procesului adeziv, iar o creștere a elementelor fără formă duce la dezvoltarea timpanosclerozei.

Desigur, patologia inflamatorie și alergică a tractului respirator superior, modificările imunității locale și generale influențează dezvoltarea bolii și joacă un rol major în dezvoltarea formei recurente de otită medie exudativă cronică.

Mecanismul declanșator, așa cum s-a menționat mai sus, este disfuncția tubului auditiv, care poate fi cauzată de obstrucția mecanică a orificiului său faringian. Aceasta apare cel mai adesea odată cu hipertrofia amigdalelor faringiene, angiofibromul juvenil. Obstrucția apare și odată cu inflamația membranei mucoase a tubului auditiv, provocată de infecții bacteriene și virale ale tractului respirator superior și însoțită de edem secundar.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptome otită medie exudativă

Cursul cu simptome reduse al otitei medii exudative este motivul diagnosticului tardiv, în special la copiii mici. Boala este adesea precedată de patologia tractului respirator superior (acută sau cronică). Pierderea auzului este tipică.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Formulare

În prezent, otita medie exudativă este împărțită în trei forme în funcție de durata bolii.

• acut (până la 3 săptămâni);
• subacut (3-8 săptămâni);
• cronică (mai mult de 8 săptămâni).

Având în vedere dificultățile în determinarea debutului bolii la copiii preșcolari, precum și identitatea tacticilor de tratament pentru formele acute și subacute de otită medie exudativă, se consideră oportun să se distingă doar două forme - acută și cronică.

În conformitate cu patogeneza bolii, sunt acceptate diverse clasificări ale etapelor acesteia. M. Tos (1976) identifică trei perioade de dezvoltare a otitei medii exudative:

• stadiul primar sau inițial al modificărilor metaplazice ale membranei mucoase (pe fondul ocluziei funcționale a tubului auditiv);
• secretorie (activitate crescută a celulelor caliciforme și metaplazie epitelială):
• degenerative (scăderea secreției și dezvoltarea unui proces adeziv în cavitatea timpanică).

OV Stratieva și colab. (1998) disting patru etape ale otitei medii exudative:

• exudativ inițial (inflamație catarală inițială);
• secretorie pronunțată; în funcție de natura secreției, se împarte în:
  • seros;
  • mucoasal (mucoid):
  • seros-mucosal (seros-mucoid);
• secretor productiv (cu predominanță a procesului secretor);
• degenerativ-secretoriu (cu predominanță a procesului fibro-sclerotic);

După formă, există:

• fibro-mucoid;
• fibrochistic;
• fibro-adeziv (sclerotic),

Dmitriev NS și colab. (1996) au propus o variantă bazată pe principii similare (natura conținutului cavității timpanice prin parametri fizici - vâscozitate, transparență, culoare, densitate), iar diferența constă în determinarea tacticii de tratare a pacienților în funcție de stadiul bolii. Patogenetic, se disting stadiile IV ale cursului:

• catar (până la 1 lună);
• secretorie (1-12 luni);
• mucoase (12-24 luni);
• fibros (mai mult de 24 de luni).

Tactici de tratament pentru otita medie exudativă în stadiul I: igienizarea tractului respirator superior; în caz de intervenție chirurgicală, audiometria și timpanometria se efectuează la 1 lună după operație. Dacă pierderea auzului persistă și se înregistrează o timpanogramă de tip C, se iau măsuri pentru eliminarea disfuncției tubului auditiv. Terapia la timp în stadiul catar duce la o vindecare rapidă a bolii, care în acest caz poate fi interpretată ca tuboitită. În absența terapiei, procesul trece la etapa următoare.

Tactici de tratament pentru stadiul II al otitei medii exudative: igienizarea tractului respirator superior (dacă nu a fost efectuată anterior); miringostomie în părțile anterioare ale timpanului cu introducerea unui tub de ventilație. Stadiul otitei medii exudative se verifică intraoperator: în stadiul II, exudatul este îndepărtat ușor și complet din cavitatea timpanică prin orificiul de miringostomie.

Tactici de tratament pentru otita medie exudativă în stadiul III: igienizarea simultană a tractului respirator superior cu șuntare (dacă nu a fost efectuată anterior); timpanotomie în părțile anterioare ale timpanului cu inserarea unui tub de ventilație, timpanotomie cu revizia cavității timpanice, spălarea și îndepărtarea exudatului gros din toate părțile cavității timpanice. Indicații pentru timpanotomie simultană - imposibilitatea îndepărtării exudatului gros prin timpanostomie.

Tactici de tratament pentru otita medie exudativă în stadiul IV: igienizarea tractului respirator superior (dacă nu a fost efectuată anterior): timpanostomie în părțile anterioare ale timpanului cu inserarea unui tub de ventilație; timpanotomie într-o singură etapă cu îndepărtarea focarelor timpanosclerotice; mobilizarea lanțului osicular auditiv.

Această clasificare este un algoritm pentru măsuri diagnostice, terapeutice și preventive.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostice otită medie exudativă

Diagnosticul precoce este posibil la copiii cu vârsta peste 6 ani. La această vârstă (și peste), sunt probabile plângeri de congestie a urechii și fluctuații ale auzului. Senzațiile dureroase sunt rare și de scurtă durată.

Examen fizic

La examinare, culoarea timpanului este variabilă - de la albicioasă, roz până la cianotică pe fondul unei vascularizații crescute. Se pot detecta bule de aer sau un nivel de exudat în spatele timpanului. Acesta din urmă este de obicei retras, conul de lumină este deformat, procesul scurt al maleului iese brusc în lumenul canalului auditiv extern. Mobilitatea timpanului retras în otita medie exudativă este puternic limitată, ceea ce este destul de ușor de determinat folosind o pâlnie pneumatică Zigls. Datele fizice variază în funcție de stadiul procesului.

În timpul otoscopiei în stadiul catar, se detectează retracția și mobilitatea limitată a timpanului, o modificare a culorii acestuia (de la tulbure la roz) și o scurtare a conului de lumină. Exudatul din spatele timpanului nu este vizibil, dar presiunea negativă prelungită din cauza aerării afectate a cavității creează condiții pentru apariția conținutului sub formă de transudat din vasele mucoasei nazale.

În timpul otoscopiei în stadiul secretor, se detectează îngroșarea timpanului, schimbarea culorii acestuia (spre albăstruie), retracția în partea superioară și umflarea în secțiunile inferioare, ceea ce este considerat un semn indirect al prezenței exudatului și a cavității timpanice. Modificările metaplazice apar și cresc în membrana mucoasă sub forma unei creșteri a numărului de glande secretoare și celule caliciforme, ceea ce duce la formarea și acumularea de exudat mucos și a cavității timpanice.

Stadiul mucos este caracterizat prin pierderea persistentă a auzului. Otoscopia relevă o retracție bruscă a timpanului în partea relaxată, imobilitatea completă a acestuia, îngroșarea, cianoza și bombarea în cadranele inferioare. Conținutul cavității timpanice devine gros și vâscos, ceea ce este însoțit de o mobilitate limitată a lanțului de osicule auditive.

În timpul otoscopiei, în stadiul fibros, timpanul este subțiat, atrofic și palid. Otita medie exudativă pe termen lung duce la formarea de cicatrici și atelectazie, focare de miringoscleroză.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Cercetare instrumentală

Metoda fundamentală de diagnostic este timpanometria. La analiza timpanogramelor se utilizează clasificarea lui B. Jerger. În absența patologiei urechii medii într-o trompă auditivă funcțională normal, presiunea din cavitatea timpanică este egală cu presiunea atmosferică, prin urmare, flexibilitatea maximă a timpanului se înregistrează atunci când se creează o presiune în canalul auditiv extern egală cu presiunea atmosferică (considerată ca presiune inițială). Curba rezultată corespunde unei timpanograme de tip A.

În caz de disfuncție a tubului auditiv, presiunea din urechea medie este negativă. Complianța maximă a timpanului se obține prin crearea unei presiuni negative în canalul auditiv extern egală cu cea din cavitatea timpanică. Într-o astfel de situație, timpanograma își păstrează configurația normală, dar vârful său se deplasează spre presiunea negativă, ceea ce corespunde unei timpanograme de tip C. În prezența exudatului în cavitatea timpanică, o modificare a presiunii în canalul auditiv extern nu duce la o modificare semnificativă a complianței. Timpanograma este reprezentată printr-o linie ascendentă plană sau orizontală spre presiunea negativă și corespunde tipului B.

La diagnosticarea otitei medii exudative se iau în considerare datele obținute prin audiometria cu prag tonal. Scăderea funcției auditive la pacienți se dezvoltă de tip inductiv, pragurile de percepție a sunetului fiind cuprinse între 15-40 dB. Deficiența de auz este fluctuantă, prin urmare, în timpul observării dinamice a unui pacient cu otită medie exudativă, este necesar un test auditiv repetat. Natura curbei de conducere a aerului pe audiogramă depinde de cantitatea de exudat din cavitatea timpanică, de vâscozitatea acestuia și de valoarea presiunii intratimpanice.

În audiometria tonală cu prag în stadiul catar, pragurile conducerii aeriene nu depășesc 20 dB, conducerea osoasă rămâne normală. Încălcarea funcției de ventilație a tubului auditiv corespunde unei timpanograme de tip C cu o deviație de vârf față de presiunea negativă de până la 200 mm H2O. În prezența transudatului, se determină o timpanogramă de tip B, care ocupă mai des o poziție intermediară între tipurile C și B: un genunchi pozitiv repetă tipul C, un genunchi negativ - tipul B.

În audiometria pragului tonal în stadiul secretor, se detectează hipoacuzia conductivă de gradul I cu o creștere a pragurilor de conducere aeriană la 20-30 dB. Pragurile de conducere osoasă rămân normale. În impedanțiometria acustică, se poate obține o timpanogramă de tip C cu o presiune negativă în cavitatea timpanică peste 200 mm H2O, dar mai des se înregistrează tipul B și absența reflexelor acustice.

Stadiul mucosal este caracterizat printr-o creștere a pragurilor de conducere aeriană la 30-45 dB cu audiometrie tonală. În unele cazuri, pragurile de conducere osoasă cresc la 10-15 dB în intervalul de înaltă frecvență, ceea ce indică dezvoltarea NST secundar, în principal din cauza blocării ferestrelor labirintice de către exudatul vâscos. Impedanțiometria acustică înregistrează o timpanogramă de tip B și absența reflexelor acustice pe partea afectată.

În stadiul fibros, progresează o formă mixtă de hipoacuzie: pragurile de conducere aeriană cresc la 30-50 dB, pragurile de conducere osoasă la 15-20 dB în intervalul de înaltă frecvență (4-8 kHz). Analiza impedanței înregistrează o timpanogramă de tip B și absența reflexelor acustice.

Este necesar să se acorde atenție posibilei corelații dintre semnele otoscopice și tipul de timpanogramă. Astfel, odată cu retracția timpanului, scurtarea reflexului luminos, modificarea culorii timpanului, se înregistrează mai des tipul C. În absența unui reflex luminos, cu îngroșarea și cianoza timpanului, bombarea în cadranele inferioare, transluciditatea exudatului, se determină timpanograma de tip B.

Endoscopia orificiului faringian al tubului auditiv poate releva un proces obstructiv de granulație hipertrofică, uneori în combinație cu hiperplazia cornetelor inferioare. Acest studiu oferă cele mai complete informații despre cauzele otitei medii exudative. Endoscopia poate releva o varietate destul de largă de modificări patologice în cavitatea nazală și nazofaringe, ducând la disfuncția tubului auditiv și menținerea cursului bolii. Un studiu al nazofaringelui trebuie efectuat în cazul unei recidive a bolii pentru a clarifica cauza otitei medii exudative și a dezvolta tactici de tratament adecvate.

Examinarea cu raze X a oaselor temporale în proiecții clasice la pacienții cu otită medie exudativă este neinformativă și practic nu este utilizată.

Tomografia computerizată a oaselor temporale este o metodă de diagnostic extrem de informativă; trebuie efectuată în caz de recidivă a otitei medii exudative, precum și în stadiile III și IV ale bolii (conform clasificării lui N. S. Dmitriev). Tomografia computerizată a oaselor temporale permite obținerea de informații fiabile despre aerisirea tuturor cavităților urechii medii, starea membranei mucoase, ferestrele labirintului, lanțul de osicule auditive, partea osoasă a tubului auditiv. În prezența conținutului patologic în cavitățile urechii medii - localizarea și densitatea acestuia.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al otitei medii exudative se efectuează cu boli ale urechii însoțite de hipoacuzie conductivă cu timpan intact. Acestea pot fi:

• anomalii în dezvoltarea oscioarelor auditive, în care uneori se înregistrează o timpanogramă de tip B, o creștere semnificativă a pragurilor de conducere a aerului (până la 60 dB) și pierderea auzului de la naștere. Diagnosticul este confirmat definitiv după timpanometrie multifrecvență;
• otoscleroză, în care imaginea otoscopică corespunde normei, iar timpanometria înregistrează o timpanogramă de tip A cu o aplatizare a curbei timpanometrice.

Uneori este necesară diferențierea otitei medii exudative de o tumoră glomus a cavității timpanice și de o ruptură a lanțului osicular auditiv. Diagnosticul unei tumori este confirmat prin date radiografice, dispariția zgomotului atunci când fasciculul vascular de pe gât este comprimat și o imagine timpanografică pulsantă. Când lanțul osicular auditiv este rupt, se înregistrează o timpanogramă de tip E.

Tratament otită medie exudativă

Tactici de tratament pentru pacienții cu otită medie exudativă: eliminarea cauzelor care au cauzat disfuncția tubului auditiv și apoi implementarea măsurilor terapeutice care vizează restabilirea funcției auditive și prevenirea modificărilor morfologice persistente la nivelul urechii medii. În cazul disfuncției tubului auditiv cauzate de patologia nasului, sinusurilor paranazale și faringelui, prima etapă a tratamentului trebuie să fie igienizarea tractului respirator superior.

Scopul tratamentului este de a restabili funcția auditivă.

Indicații pentru spitalizare

• Necesitatea intervenției chirurgicale.
• Imposibilitatea efectuării tratamentului conservator în regim ambulatoriu.

Tratament non-medicamentos

Umflarea tubului auditiv:

• cateterizarea tubului auditiv;
• Suflare în Politzer;
• Manevra lui Valsalva.

În tratamentul pacienților cu otită medie exudativă, se utilizează pe scară largă fizioterapia - electroforeza intraaurală cu enzime proteolitice, hormoni steroizi. Se preferă fonoforeza endaurală a acetilcisteinei (8-10 proceduri pe cură de tratament în stadiile I-III), precum și pe procesul mastoid cu hialuronidază (8-10 ședințe pe cură de tratament în stadiile II-IV).

Tratament medicamentos

În a doua jumătate a secolului trecut, s-a dovedit că inflamația urechii medii cu otită medie exudativă în 50% din cazuri este aseptică. Restul au fost pacienți la care s-au izolat din exudat Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, prin urmare, de regulă, se efectuează terapie antibacteriană. Se utilizează antibiotice din aceeași serie ca în tratamentul otitei medii acute (amoxicilină + acid clonulanic, macrolide). Cu toate acestea, problema includerii antibioticelor în schema de tratament pentru otita medie exudativă rămâne discutabilă. Efectul lor este de doar 15%, administrarea lor în combinație cu glucocorticoizi sub formă de comprimate (timp de 7-14 zile) crește rezultatul terapiei doar la 25%. Cu toate acestea, majoritatea cercetătorilor străini consideră că utilizarea antibioticelor este justificată. Antihistaminicele (difenhidramină, cloropiramină, quifenadină), în special în combinație cu antibiotice, inhibă formarea imunității vaccinale și suprimă rezistența antiinfecțioasă nespecifică. Mulți autori recomandă antiinflamatoare (fenspiridă), antiedematoase, terapie complexă hiposensibilizantă nespecifică și utilizarea vasoconstrictoarelor pentru tratamentul stadiului acut. Copiilor cu otită medie exudativă în stadiul IV li se administrează hialuronidază în paralel cu fizioterapia, la o doză de 32 U timp de 10-12 zile. În practica zilnică, mucoliticele sub formă de pulberi, siropuri și tablete (acetilcisteină, carbocisteină) sunt utilizate pe scară largă pentru lichefierea exudatului în urechea medie. Durata tratamentului este de 10-14 zile.

O condiție esențială a terapiei conservatoare a otitei medii exudative este evaluarea rezultatelor tratamentului imediat și controlul după 1 lună. În acest scop, se efectuează audiometria prag și impedanțiometria acustică.

Tratament chirurgical

În cazul ineficienței terapiei conservatoare, pacienții cu otită medie exudativă cronică sunt supuși unui tratament chirurgical, al cărui scop este de a elimina exudatul, de a restabili funcția auditivă și de a preveni recidiva bolii. Intervenția otochirurgicală se efectuează numai după sau în timpul igienizării tractului respirator superior.

Miringotomie

Avantajele metodei:

• egalizarea rapidă a presiunii timpanice;
• evacuarea rapidă a exudatului.

Defecte:

• incapacitatea de a elimina exudatul gros;
• închiderea rapidă a deschiderii miringotomiei;
• rată mare de recurență (până la 50%).

În legătură cu cele de mai sus, metoda este considerată o procedură de tratament temporară. Indicație - otită medie exudativă în stadiul din timpul intervenției chirurgicale care vizează igienizarea tractului respirator superior. Timpanopunctura are aceleași dezavantaje ca și miringotomia. Utilizarea metodelor trebuie întreruptă din cauza ineficacității lor și a riscului ridicat de complicații (traumatisme ale osiculelor auditive, ferestre labirintice).

Timpanostom cu inserarea unui tub de ventilație

Ideea timpanostomiei a fost lansată pentru prima dată de P. Politzer și Delby în secolul al XIX-lea, dar abia A. Armstrong a introdus șuntarea în 1954. El a folosit un tub de polietilenă drept, în formă de suliță, cu un diametru de 1,5 mm, lăsându-l timp de 3 săptămâni la un pacient cu otită medie exudativă care nu s-a remis după terapia conservatoare și miringotomie. Ulterior, otologii au îmbunătățit designul tuburilor de ventilație, utilizând materiale mai bune pentru fabricarea lor (teflon, silicon, silastic, oțel, argint placat cu aur și titan). Studiile clinice, însă, nu au relevat diferențe semnificative în eficacitatea tratamentului atunci când s-au utilizat diferite materiale. Designul tuburilor a depins de obiectivele tratamentului. În etapele inițiale, s-au folosit tuburi pentru ventilație pe termen scurt (6-12 săptămâni) ale lui A. Armstrong, M. Shepard, A. Reiter-Bobbin. Pacienții tratați cu aceste tuburi (așa-numitele tuburi cu injecție), cărora li se indică timpanostomii repetate, sunt candidați pentru intervenții chirurgicale cu tuburi pe termen lung (așa-numitele tuburi pe termen lung) ale lui K. Leopold. V. McCabe. Acest grup de pacienți include și copii cu anomalii craniofaciale, tumori faringiene după rezecția palatului sau iradiere.

În prezent, tuburile de lungă durată sunt fabricate din silastic cu o flanșă medială mare și chile flexibile pentru o inserție mai ușoară (J. Per-lee, în formă de T, din argint și aur, titan). Pierderea spontană a tuburilor de lungă durată apare extrem de rar (în cazul modificării Per-lee - în 5% din cazuri), durata purtării fiind de până la 33-51 de săptămâni. Frecvența pierderii depinde de rata de migrare a epiteliului membranei timpanice. Mulți otochirurgi preferă timpanostomia în cadranul antero-inferior, în timp ce K. Leopold și colab. au remarcat că tuburile de modificare Shepard sunt de preferat să fie introduse în cadranul antero-inferior, iar cele de tip Renter-Bobbin - în cadranul antero-inferior. IB Soldatov (1984) sugerează șuntarea cavității timpanice printr-o incizie în pielea canalului auditiv extern pe o secțiune limitată a peretelui său posteroinferior, separându-l împreună cu timpanul, instalând un tub de polietilenă prin acest acces. Unii autori autohtoni formează o deschidere de miringostomie în cadranul posteroinferior al timpanului folosind energie laser cu dioxid de carbon. În opinia lor, deschiderea, scăzând treptat în dimensiune, se închide complet după 1,5-2 luni fără semne de cicatrici brute. Pentru miringotomie se utilizează și ultrasunete de joasă frecvență, sub acțiunea căreia are loc coagularea biologică a marginilor inciziei, în urma căreia practic nu există sângerare, iar probabilitatea de infecție scade.

Miringotomie cu inserarea unui tub de ventilație în cadranul superior anterior

Echipament: microscop operator, pâlnii auriculare, microace drepte și curbate, microraspator, microforcep, micro vârfuri pentru aspirație cu diametre de 0,6:1,0 și 2,2 mm. Operația se efectuează la copii sub anestezie generală, la adulți - sub anestezie locală.

Câmpul chirurgical (spațiul parotidian, pavilionul auricular și canalul auditiv extern) este prelucrat conform regulilor general acceptate. Epiderma este disecată cu un ac curbat în fața mânerului în cadranul antero-superior al timpanului, decojită de stratul mijlociu. Fibrele circulare ale timpanului sunt disecate, iar cele radiale sunt depărtate cu un microac. Dacă aceste condiții sunt respectate corect, deschiderea miringotomiei capătă o formă, ale cărei dimensiuni sunt ajustate cu un microraspator în funcție de calibrul tubului de ventilație.

După mningotomie, exudatul este îndepărtat din cavitatea timpanică prin aspirație: componenta lichidă - fără dificultate în întregime; componenta vâscoasă - prin lichefiere prin introducerea de soluții enzimatice și mucolitice (tripsină/chimotripsină, acetilcisteină) în cavitatea timpanică. Uneori este necesară efectuarea repetată a acestei manipulări până când exudatul este îndepărtat complet din toate părțile cavității timpanice. În prezența exudatului mucoid care nu poate fi evacuat, se instalează un tub de ventilație.

Sonda este preluată de flanșă cu o micropensă, adusă la deschiderea miringotomiei sub un anumit unghi, iar marginea celei de-a doua flanșe este introdusă în lumenul miringotomiei. Micropensele sunt scoase din canalul auditiv extern și un microac curbat, apăsând pe partea cilindrică a sondei la marginea cu a doua flanșă situată în afara timpanului, o fixează în deschiderea miringotomiei. După procedură, cavitatea este spălată cu o soluție de dexametazonă 0,1%, se injectează 0,5 ml cu o seringă: presiunea din canalul auditiv extern este crescută folosind o pernă de cauciuc. Dacă soluția pătrunde liber în nazofaringe, operația este finalizată. Dacă sonda auditivă este obstrucționată, medicamentul este aspirat și se injectează vasoconstrictoare; presiunea din canalul auditiv extern este din nou crescută folosind o pernă de cauciuc. Astfel de manipulări se repetă până când se obține permeabilitatea sondei auditive. Cu această tehnică, nu există îndepărtarea spontană și prematură a tubului datorită fixării strânse între flanșele fibrelor radiale ale stratului mijlociu al timpanului.

Prin instalarea drenajului în partea antero-superioară a timpanului, este posibilă nu numai obținerea unei ventilații optime a cavității timpanice, ci și evitarea posibilelor leziuni ale lanțului osicular auditiv, ceea ce este posibil prin fixarea tubului în cadranul postero-superior. În plus, cu acest tip de introducere, riscul complicațiilor sub formă de atelectazie și miringoscleroză este mai mic, iar tubul în sine are un efect minim asupra conducerii sunetului. Tubul de ventilație este îndepărtat conform indicațiilor în momente diferite, în funcție de restabilirea permeabilității tubului auditiv conform rezultatelor timpanometriei.

Localizarea inciziei miringostomiei poate varia: 53% dintre otorinolaringologi plasează timpanostomia în cadranul posteroinferior, 38% în cadranul anteroinferior, 5% în cadranul anterosuperior și 4% în cadranul posterosuperior. Ultima opțiune este contraindicată din cauza probabilității mari de leziune a osiciculelor auditive, de formare a unui buzunar de retracție sau de perforare în această zonă, ceea ce duce la dezvoltarea celei mai pronunțate pierderi de auz. Cadranele inferioare sunt preferabile pentru plasarea timpanostomiei datorită riscului mai mic de leziune a peretelui promontoriului. În cazurile de atelectazie generalizată, singurul loc posibil pentru introducerea tubului de ventilație este cadranul anterosuperior.

Șuntarea cavității timpanice în otita medie exudativă este extrem de eficientă în ceea ce privește eliminarea exudatului, îmbunătățirea auzului și prevenirea recidivei doar în stadiul II (seros) (conform clasificării lui N. S. Dmitriev și colab.), sub rezerva observației dispensare timp de 2 ani.

Timpanotomie

După aplicarea timpanostomiei în cadranul anterosuperior al timpanului, se injectează lidocaină 1% la marginea peretelui posterior superior al canalului auditiv extern pentru a facilita separarea lamboului meatotimpanic. Folosind un cuțit pulverizator sub mărirea unui microscop operator, se secționează pielea canalului auditiv extern, retrăgându-se 2 mm de inelul timpanic de-a lungul peretelui posterior superior în direcția de la ora 12 la 6, conform modelului cadranului ceasului. Lamboul meatal este separat cu un microraspantor, iar inelul timpanic împreună cu timpanul este izolat cu un ac curbat. Întregul complex rezultat este retras anterior până când se obține o bună vizibilitate a ferestrelor labirintice, a peretelui promontoriului și a osiculelor auditive; acces la hipotimpan și recesul epitimpanic. Exudatul este îndepărtat prin aspirație, cavitatea timpanică este spălată cu acetilcisteină (sau enzimă), după care secreția este evacuată din nou. O atenție deosebită se acordă recesului epitimpanic și articulației coccoido-maleorale situate în acesta, deoarece în acest loc se observă adesea un depozit în formă de mufă de exudat format. La sfârșitul manipulării, cavitatea timpanică este spălată cu o soluție de dexametazonă. Clapa meatotimpanică este repusă la loc și fixată cu o bandă de cauciuc dintr-o mănușă chirurgicală.

Managementul ulterioar

Dacă este instalat un tub de ventilație, pacientul este avertizat despre necesitatea protejării urechii operate de apă. După îndepărtarea acestuia, pacientul este informat despre posibilitatea recidivei otitei medii exudative și despre necesitatea consultului unui audiolog-otorinolaringolog după orice episod de boală inflamatorie a nasului și a tractului respirator superior.

Monitorizarea audiologică se efectuează la o lună după tratamentul chirurgical (otoscopie, otomicroscopie și, dacă este indicat, evaluarea permeabilității tubului auditiv). Când acuitatea auditivă și funcția tubului auditiv sunt normalizate, tubul de ventilație se îndepărtează după 2-3 luni.

După tratament, este necesară o observație dispensară atentă, pe termen lung și competentă de către un otorinolaringolog și un audiolog, deoarece boala are tendința de a recidiva. Pare rațional să se diferențieze natura observației pacienților în funcție de stadiul stabilit al otitei medii exudative.

În cazul stadiului I, după prima etapă de tratament și în stadiul II, prima examinare cu control audiometric trebuie efectuată la 1 lună după igienizarea tractului respirator superior. Printre caracteristicile la copii, se poate observa apariția unei pete în formă de semilună în cadranele anterioare ale timpanului și înregistrarea unei timpanograme de tip C cu impedanțiometrie acustică. Observarea copiilor în viitor trebuie efectuată o dată la 3 luni, timp de 2 ani.

După șuntarea cavității timpanice, prima examinare a pacientului trebuie efectuată și la 1 lună după externarea din spital. Din indicatorii otoscopiei, trebuie acordată atenție gradului de infiltrare a timpanului și culorii acestuia. Pe baza rezultatelor timpanometriei în modul de studiere a permeabilității tubului auditiv, se poate evalua gradul de restaurare a acestuia. În viitor, monitorizarea audiologică se efectuează o dată la 3 luni, timp de 2 ani.

La locurile de inserție a tuburilor de ventilație la pacienții cu stadiile II și III ale otitei medii exudative, poate apărea miringoscleroză.

În timpul otoscopiei la pacienții cu otită medie exudativă în stadiul IV, se poate aștepta apariția atelectaziei timpanului, perforațiilor, NST secundar. În prezența acestor complicații, trebuie efectuate cursuri de resorbție, simulare și îmbunătățire a microcirculației: injecții cu hialuronidază, FiBS, corp vitros intramuscular într-o doză adecvată vârstei, fonoforeză cu hialuronidază endaural (10 proceduri).

În toate stadiile otitei medii exudative vindecate, pacientul sau părinții acestuia sunt avertizați cu privire la monitorizarea audiologică obligatorie după episoade de rinită prelungită de orice etiologie sau inflamație a urechii medii, deoarece aceste afecțiuni pot provoca o exacerbare a bolii, a cărei diagnosticare prematură duce la dezvoltarea unui stadiu mai sever.

Otorinolaringologii americani recomandă monitorizarea pacienților cu otită medie exudativă cu o timpanogramă de tip B conservată timp de cel mult 3-4 luni. Apoi este indicată timpanostomia.

În cazurile de recidivă a bolii, înainte de intervenții chirurgicale repetate, se recomandă efectuarea CT-ului oaselor temporale pentru a evalua starea tubului auditiv, a verifica prezența exudatului în toate cavitățile urechii medii, integritatea lanțului de osicule auditive și a exclude procesul cicatricial al cavității timpanice.

Perioadele aproximative de incapacitate depind de stadiul bolii și variază între 6 și 18 zile.

Profilaxie

Prevenirea otitei medii exudative este igienizarea la timp a tractului respirator superior.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognoză

Dinamica în stadiul I al bolii și tratamentul adecvat duc la recuperarea completă a pacienților. Diagnosticul primar al otitei medii exudative în stadiile II și ulterioare și, ca urmare, inițierea tardivă a terapiei duce la o creștere progresivă a numărului de rezultate nefavorabile. Presiunea negativă, restructurarea membranei mucoase din cavitatea timpanică provoacă modificări în structura atât a timpanului, cât și a membranei mucoase. Modificările lor primare creează premise pentru dezvoltarea retracțiilor și atelectaziilor, mucozitei, imobilizării lanțului osicular auditiv, blocării ferestrelor labirintice.

• Atelectazia este o retracție a timpanului cauzată de disfuncția pe termen lung a tubului auditiv.
• Atrofia este o subțiere a timpanului, însoțită de o slăbire sau încetare a funcției acestuia din cauza inflamației.
• Miringoscleroza este cea mai frecventă consecință a otitei medii exudative: se caracterizează prin prezența unor formațiuni albe ale timpanului, situate între epidermă și membrana mucoasă a acesteia din urmă, care se dezvoltă datorită organizării exudatului în stratul fibros. În timpul tratamentului chirurgical, leziunile se desprind ușor de membrana mucoasă și epidermă fără sângerare.
• Retracția membranei timpanice. Apare ca urmare a unei presiuni negative prelungite în cavitatea timpanică, poate fi localizată atât în partea neîntinsă (panflaccida), cât și în partea întinsă (pars tensa) și poate fi limitată și difuză. O membrană timpanică atrofică și retrasă se lasă. Retracția precede formarea unui buzunar de retracție.
• Perforarea timpanului.
• Otită medie adezivă. Caracterizată prin cicatrizarea timpanului și proliferarea țesutului fibros în cavitatea timpanică, imobilizarea lanțului de osicule auditive, ceea ce duce la modificări atrofice ale acestuia din urmă, până la necroza procesului lung al incusului.
• Timpanoscleroza este formarea de focare timpanosclerotice în cavitatea timpanică. Acestea sunt cel mai adesea localizate în epitimpan, în jurul oscioarelor auditive și în nișa ferestrei vestibulare. În timpul intervenției chirurgicale, focarele timpanosclerotice sunt separate de țesuturile înconjurătoare fără sângerare.
• Pierderea auzului. Se manifestă prin forme conductive, mixte și neurosenzoriale. Conductive și mixte, de regulă, sunt cauzate de imobilizarea lanțului osicular auditiv de către cicatrici și focare timpanosclerotice. HCT este o consecință a intoxicației urechii interne și a blocării ferestrelor labirintice.

Complicațiile enumerate pot fi izolate sau în diverse combinații.

Dezvoltarea unui algoritm de tratament pentru pacienți, în funcție de stadiul otitei medii exudative, a permis obținerea restaurării funcției auditive la majoritatea pacienților. În același timp, observațiile copiilor cu otită medie exudativă timp de 15 ani au arătat că 18-34% dintre pacienți dezvoltă recidive. Printre cele mai semnificative motive se numără persistența manifestărilor bolii cronice a membranei mucoase a cavității nazale și începerea tardivă a tratamentului.

[ 43 ], [ 44 ]