Pancreatită acută la adulți

Pancreatita acută este o inflamație a pancreasului (și uneori a țesuturilor înconjurătoare) cauzată de eliberarea enzimelor pancreatice activate. Principalii factori declanșatori ai bolii sunt bolile tractului biliar și abuzul cronic de alcool.

Evoluția bolii variază de la moderată (durere abdominală și vărsături) la severă (necroză pancreatică și inflamație sistemică cu șoc și insuficiență multiplă de organe). Diagnosticul pancreatitei acute se bazează pe simptomele clinice, determinarea nivelurilor serice de amilază și lipază. Tratamentul pancreatitei acute este simptomatic, incluzând fluide intravenoase, analgezice și post.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ce cauzează pancreatita acută?

Bolile tractului biliar și alcoolismul reprezintă peste 80% dintre factorii etiologici ai pancreatitei acute. Restul de 20% sunt rezultatul diverselor alte cauze.

Mecanismul exact al pancreatitei în cazurile de obstrucție a sfincterului Oddi de către calculi biliari sau microlitiază (nămol) nu este bine înțeles, dar este probabil legat de creșterea presiunii intraductale. Consumul de alcool pe termen lung (> 100 g/zi timp de > 3-5 ani) poate provoca precipitarea accelerată a proteinelor enzimatice pancreatice în lumenul canalelor pancreatice mici. Obstrucția canalului de către aceste dopuri proteice poate fi cauza activării timpurii a enzimelor pancreatice. Abuzul de alcool la acești pacienți poate fi cauza pancreatitei acute din cauza activării enzimelor pancreatice.

Au fost identificate numeroase mutații care predispun la pancreatită. Prima este o mutație autosomal dominantă în gena tripsinogenului cationic, care provoacă pancreatită în 80% din cazuri; există antecedente familiale. Alte mutații au o penetranță mai mică și nu sunt întotdeauna detectabile clinic, decât prin testare genetică. Anomaliile genetice sunt responsabile pentru fibroza chistică, care crește riscul de pancreatită acută recurentă.

Indiferent de etiologie, enzimele pancreatice (inclusiv tripsina, fosfolipaza A2 și elastaza) sunt activate direct în interiorul glandei. Enzimele deteriorează țesutul, activează complementul și inițiază o cascadă inflamatorie, producând citokine. Aceasta provoacă inflamație, edem și uneori necroză. În pancreatita moderată, inflamația este limitată la pancreas; mortalitatea este mai mică de 5%. În pancreatita severă, există o inflamație marcată cu necroză și hemoragie în glandă și un răspuns inflamator sistemic; mortalitatea ajunge la 10-50%. După 5-7 zile, infecția intestinală se poate alătura necrozei țesutului pancreatic.

Enzimele activate și citokinele care sunt eliberate în cavitatea peritoneală provoacă peritonită chimică și scurgeri de lichide în cavitatea peritoneală; enzimele care intră în circulația sistemică provoacă un răspuns inflamator sistemic care poate duce la sindrom de detresă respiratorie acută și insuficiență renală. Efectele sistemice sunt în principal rezultatul creșterii permeabilității capilare și al scăderii tonusului vascular. Se consideră că fosfolipaza A2 afectează membranele alveolare ale plămânilor.

La aproximativ 40% dintre pacienți, în și în jurul pancreasului se formează o colecție de lichid pancreatic bogat în enzime și fragmente de țesut. În jumătate din cazuri, procesul se rezolvă spontan. În restul cazurilor, acest substrat patologic se infectează sau se formează pseudochisturi. Pseudochisturile au o capsulă fibroasă fără căptușeală epitelială. Pseudochisturile pot fi complicate prin sângerare, ruptură sau infecție.

Decesul în primele zile se datorează de obicei insuficienței cardiovasculare (cu șoc sever și insuficiență renală) sau insuficienței respiratorii (cu hipoxemie și uneori sindrom de detresă respiratorie la adult). Ocazional, decesul se datorează insuficienței cardiace secundare cauzate de un factor supresor miocardic neidentificat. Decesul după o săptămână de boală poate fi cauzat de infecția pancreatică sau de ruptura unui pseudochist.

Simptomele pancreatitei acute

Simptomele pancreatitei acute includ durere persistentă, dureroasă, în abdomenul superior, de obicei suficient de severă pentru a necesita doze mari de opiacee parenterale. Durerea iradiază în spate în aproximativ 50% din cazuri; rareori, durerea apare prima dată în abdomenul inferior. În pancreatita biliară, durerea în partea stângă se dezvoltă de obicei brusc; în pancreatita alcoolică, durerea se dezvoltă pe parcursul a mai multor zile. Sindromul durerii persistă de obicei timp de câteva zile. Statul pe scaun și aplecarea corpului înainte pot reduce durerea, dar tusea, mișcările active și respirația profundă o pot intensifica. Greața și vărsăturile sunt caracteristice.

Starea pacientului este gravă, pielea este acoperită de transpirație. Pulsul este de obicei de 100-140 de bătăi pe minut. Respirația este rapidă și superficială. Tensiunea arterială poate fi crescută sau scăzută, cu hipotensiune posturală (ortostatică) pronunțată. Temperatura poate fi normală sau chiar subnormală, dar poate crește de la 37,7 la 38,3°C timp de câteva ore. Conștiența poate fi confuză, ajungând la sopor. Uneori se observă icter al sclerei. Excursia diafragmatică a plămânilor poate fi redusă și se pot observa semne de atelectazie.

Aproximativ 20% dintre pacienți prezintă simptome de pancreatită acută, cum ar fi: distensie în abdomenul superior cauzată de distensia gastrică sau deplasarea stomacului de către procesul inflamator pancreatic. Distrugerea canalului pancreatic poate provoca ascită (ascita pancreatică). Palparea este sensibilă, cel mai adesea în abdomenul superior. Se poate observa o sensibilitate moderată în abdomenul inferior, dar la examinarea digitală rectul este nedureros, iar scaunul este fără sânge. Tensiunea musculară moderată până la severă poate fi resimțită în abdomenul superior, dar tensiunea este rareori resimțită în abdomenul inferior. Uneori, iritația peritoneală severă duce la tensiune și un abdomen asemănător unei plăci. Peristaltismul este scăzut. Semnul Grey-Turner și semnul Cullen sunt echimoze pe suprafețele laterale ale abdomenului, respectiv în regiunea ombilicală, și indică exudat hemoragic extravasal.

Dezvoltarea unei infecții în pancreas sau în lichidul peripancreatic este indicată de fenomene de intoxicație generală cu creșterea temperaturii și a nivelului de globule roșii sau dacă deteriorarea stării apare după perioada inițială de stabilizare a cursului bolii.

Diagnosticul pancreatitei acute

Pancreatita acută trebuie suspectată în prezența durerilor abdominale severe, în special la persoanele care abuzează de alcool sau la pacienții cu calculi biliari cunoscuți. Simptome similare cu pancreatita acută pot fi observate în ulcerele gastrice sau duodenale perforate, infarctul mezenteric, obstrucția intestinală strangulare, anevrismul aortic disecant, colica biliară, apendicita, diverticulita, infarctul miocardic posterior, hematom al mușchilor peretelui abdominal și leziunile splenice.

Diagnosticul se pune prin examen clinic, markeri serici (amilază și lipază) și absența altor cauze ale simptomelor. În plus, se efectuează o gamă largă de investigații, inclusiv de obicei o hemoleucogramă completă, electroliți, calciu, magneziu, glucoză, azot ureic din sânge,creatinină, amilază și lipază. Alte investigații de rutină includ ECG și examinări abdominale seriate (toracice, în decubit dorsal și în poziție verticală a abdomenului). Tripsinogenul-2 din urină are o sensibilitate și o specificitate de peste 90% pentru pancreatita acută. Ecografia și tomografia computerizată nu sunt, în general, foarte specifice pentru diagnosticul pancreatitei, dar sunt adesea utilizate pentru a evalua durerea abdominală acută și sunt indicate atunci când se diagnostichează pancreatita.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosticul de laborator al pancreatitei acute

Nivelurile serice de amilază și lipază cresc în prima zi a pancreatitei acute și revin la normal în decurs de 3 până la 7 zile. Lipaza este mai specifică pentru pancreatită, dar ambele enzime pot fi crescute în insuficiența renală și în alte boli abdominale (de exemplu, ulcer perforat, ocluzie vasculară mezenterică, obstrucție intestinală). Alte cauze ale creșterii nivelului de amilază serică includ disfuncția glandelor salivare, macroamilazemia și tumorile care secretă amilază. Nivelurile de amilază și lipază pot rămâne normale dacă țesutul acinar a fost distrus în timpul episoadelor anterioare ale bolii, rezultând o scădere a secreției adecvate de enzime. Serul pacienților cu hipertrigliceridemie poate conține inhibitori circulanți, necesitând diluare înainte ca amilaza serică să crească.

Clearance-ul amilazei/creatininei nu este sensibil sau specific pentru diagnosticarea pancreatitei. Este frecvent utilizat pentru diagnosticarea macroamilazemiei în absența pancreatitei. În macroamilazemie, amilaza legată de imunoglobulinele serice produce un rezultat fals pozitiv din cauza nivelului crescut de amilază serică.

Fracționarea amilazei serice totale în izoamilază de tip pancreatic (tip p) și izoamilază de tip salivar (tip s) crește valoarea diagnostică a nivelurilor serice de amilază. Cu toate acestea, nivelul de tip p crește și în insuficiența renală, precum și în alte boli severe ale organelor abdominale, în care clearance-ul amilazei este modificat.

Numărul de leucocite crește de obicei la 12.000-20.000/μl. Scurgerea de lichid în cavitatea peritoneală poate crește semnificativ hematocritul până la 50-55%, indicând astfel o inflamație severă. Se poate observa hiperglicemie. Concentrația serică de calciu scade deja în prima zi a bolii din cauza formării secundare de „săpun” de Ca ca urmare a producției excesive de acizi grași liberi, în special sub acțiunea lipazei pancreatice. Bilirubina serică crește la 15-25% dintre pacienți din cauza edemului pancreatic și a compresiei canalului biliar comun.

Diagnosticul instrumental al pancreatitei acute

Radiografia abdominală simplă poate evidenția calcificări în canalele pancreatice (indicând inflamație anterioară și, prin urmare, pancreatită cronică), calculi biliari calcificați sau obstrucție intestinală focală în cadranul superior stâng sau mezogastru (o „ansă dilatată” a intestinului subțire, colon transvers dilatat sau obstrucție duodenală). Radiografia toracică poate evidenția atelectazie sau revărsat pleural (de obicei pe partea stângă sau bilaterală, dar rareori limitată la spațiul pleural drept).

Dacă studiile nu sunt diagnostice, trebuie efectuată o ecografie pentru a diagnostica colelitiaza sau dilatarea canalului biliar comun (indicând obstrucția tractului biliar). Umflarea pancreasului poate fi vizualizată, dar gazul din intestin ascunde adesea pancreasul.

Tomografia computerizată cu substanță de contrast intravenoasă permite de obicei identificarea necrozei, a colecțiilor lichidiene sau a pseudochisturilor în diagnosticul pancreatitei. Acest studiu este recomandat în special în cazurile de pancreatită severă sau în apariția complicațiilor (de exemplu, hipotensiune arterială sau leucocitoză progresivă și febră). Substanța de contrast intravenoasă facilitează recunoașterea necrozei pancreatice, dar poate provoca necroză pancreatică în zonele cu perfuzie scăzută (adică ischemie). Prin urmare, tomografia computerizată cu substanță de contrast trebuie efectuată numai după resuscitarea adecvată cu fluide și corectarea deshidratării.

Dacă se suspectează o infecție, este indicată puncția percutanată a chistului, zona de acumulare de lichid sau necroza sub control CT cu aspirație de lichide, colorație Gram și cultură bacteriologică. Diagnosticul de pancreatită acută este confirmat de rezultatele pozitive ale hemoculturii și, în special, de prezența pneumatizării retroperitoneale la CT abdominal. Introducerea colangiopancreatografiei prin RMN (CPRM) în practică simplifică examinarea instrumentală a pancreasului.

Tratamentul pancreatitei acute

Terapia perfuzabilă adecvată este importantă; uneori sunt necesari până la 6-8 l/zi de lichide care conțin electroliții necesari. Terapia perfuzabilă inadecvată a pancreatitei acute crește riscul de apariție a necrozei pancreatice.

Excluderea aportului alimentar este indicată până când semnele inflamației dispar (de exemplu, durerea și sensibilitatea la palpare dispar, amilaza serică revine la normal, pofta de mâncare revine și apare o ameliorare subiectivă). Postul poate fi necesar timp de câteva zile în pancreatita moderată, până la câteva săptămâni în cazurile severe. Pentru a compensa lipsa nutriției enterale în cazurile severe, pacienții trebuie trecuți la nutriție parenterală totală în primele zile.

Tratamentul durerii în pancreatita acută necesită administrare parenterală de opiacee, care trebuie administrate în doze adecvate. Deși morfina poate provoca spasm al sfincterului Oddi, acest lucru are o semnificație clinică îndoielnică. Trebuie administrate antiemetice (de exemplu, proclorperazină 5-10 mg intravenos la fiecare 6 ore) pentru ameliorarea vărsăturilor. Intubația nazogastrică este necesară dacă persistă vărsăturile severe sau simptomele de obstrucție intestinală.

Se administrează parenteral blocante H2 sau inhibitori ai pompei de protoni _. Încercările de a reduce secreția pancreatică cu medicamente (de exemplu, anticolinergice, glucagon, somatostatină, octreotidă) nu au o eficacitate dovedită.

Pacienții cu pancreatită acută severă necesită tratament în unitatea de terapie intensivă, în special în prezența hipotensiunii arteriale, oliguriei, scorului Ranson 3, APACHE II 8 sau necrozei pancreatice > 30% la CT. În unitatea de terapie intensivă, semnele vitale și debitul urinar trebuie monitorizate orar; parametrii metabolici (hematocrit, glucoză și electroliți) trebuie determinați la fiecare 8 ore; gazele sanguine arteriale trebuie determinate după cum este necesar; în caz de hemodinamică instabilă sau pentru a determina volumul de lichid care trebuie transfuzat, trebuie măsurată presiunea venoasă centrală liniară sau un cateter Swan-Ganz la fiecare 6 ore. Hemoleucograma completă, numărul de trombocite, parametrii de coagulare, proteinele totale și albumina, azotul ureic sanguin, creatinina, Ca și Mg trebuie determinate zilnic.

Hipoxemia se tratează cu oxigen umidificat prin intermediul unei măști sau sonde nazale pentru pancreatita acută. Dacă hipoxemia persistă sau se dezvoltă sindromul de detresă respiratorie la adult, este indicată ventilația asistată. Dacă nivelurile de glucoză cresc peste 170 până la 200 mg/dl (9,4 până la 11,1 mmol/l), se administrează insulină subcutanată sau intravenoasă cu prudență, sub monitorizare atentă. Hipocalcemia nu necesită tratament, cu excepția cazului în care apare iritabilitate neuromusculară; se administrează 10 până la 20 ml de gluconat de calciu 10% în 1 l de lichid intravenos, timp de 4 până la 6 ore. Alcoolicii cronici și pacienții cu hipomagneziemie cunoscută trebuie să primească sulfat de magneziu 1 g/l de lichid transfuzat, pentru un total de 2 până la 4 g, până când nivelurile electroliților revin la normal. Dacă apare insuficiență renală, nivelurile serice de magneziu trebuie monitorizate cu atenție, iar magneziul intravenos trebuie administrat cu prudență. Odată cu restabilirea nivelurilor normale de Mg, nivelurile serice de Ca revin la normal.

Azotemia prerenală necesită o terapie perfuzabilă crescută. Dacă apare insuficiență renală, este indicată dializa (de obicei peritoneală).

Profilaxia antibiotică cu imipenem poate preveni infecția necrozei pancreatice sterile, deși efectul său asupra mortalității este neclar. Zonele infectate de necroză pancreatică necesită debridare chirurgicală, dar colecțiile de lichid infectat din jurul pancreasului pot fi drenate percutan. Pseudochisturile care se umplu rapid, se infectează, sângerează sau prezintă risc de ruptură necesită drenaj. Alegerea metodei de drenaj (percutan, chirurgical sau endoscopic) depinde de localizarea pseudochistului și de capacitatea spitalului. Lavajul peritoneal pentru îndepărtarea enzimelor pancreatice activate și a mediatorilor inflamatori nu are eficacitate dovedită.
Tratamentul chirurgical al pancreatitei acute în primele zile este justificat în traumatismele contondente sau penetrante severe și în patologia biliară progresivă. Deși peste 80% dintre pacienții cu pancreatită biliară elimină calculii spontan, ERCP cu sfinterotomie și îndepărtarea calculilor este indicată la pacienții care nu se ameliorează după 24 de ore de tratament. Pacienții care se rezolvă spontan necesită colecistectomie laparoscopică electivă. Colangiografia electivă rămâne controversată.

Care este prognosticul pentru pancreatita acută?

Pancreatita acută edematoasă are o rată a mortalității mai mică de 5%. În pancreatita necrotică și hemoragică, mortalitatea ajunge la 10-50%. În cazul infecției, fără tratament chirurgical extins sau drenaj al zonei infectate, mortalitatea ajunge de obicei la 100%.

Constatările CT se corelează cu prognosticul. Dacă CT este normal sau prezintă doar edem pancreatic moderat (clasa Balthazar A sau B), prognosticul este favorabil. La pacienții cu inflamație peripancreatică sau acumulare de lichide într-o singură zonă (clasa C și D), un abces se dezvoltă în 10-15% din cazuri; cu acumulare de lichide în două sau mai multe zone (clasa E), riscul formării abceselor este mai mare de 60%.

Semnele prognostice Ranson ajută la prezicerea evoluției pancreatitei acute. Cinci semne Ranson pot fi determinate la internare: vârsta >55 de ani, glicemia serică >200 mg/dl (>11,1 mmol/l), LDH seric >350 UI/l, AST >250 U și leucocite >16.000/μl. Ceilalți parametri sunt determinați în decurs de 48 de ore de la internare: scăderea Hct >10%, creșterea BUN >5 mg/dl (>1,78 mmol/l), Ca seric <8 mg/dl (<2 mmol/l), pO2 <60 mmHg (<7,98 kPa), deficit de baze >4 mEq/l (>4 mmol/l) și sechestrarea estimată de fluide >6 l. Pancreatita acută are un risc de mortalitate variabil, care crește odată cu numărul de semne pozitive: dacă mai puțin de trei semne sunt pozitive, mortalitatea este mai mică de 5%; dacă trei sau patru sunt pozitive, mortalitatea poate fi de 15-20%.

Scorurile APACHE II calculate în ziua 2 după spitalizare se corelează, de asemenea, cu prognosticul pancreatitei acute.