Neurinom (schwannoma): cauze, simptome, diagnostic, tratament

Neurilemomul (sinonim: neurinom, schwannom) este o tumoră benignă a neurolemocitelor nervilor periferici cranieni sau spinali. Se localizează în țesutul subcutanat al capului, trunchiului și membrelor de-a lungul trunchiurilor nervoase. Tumora este de obicei solitară, de formă rotundă sau ovală, adesea de consistență densă, de culoare roz-galbenă, cu un diametru de maximum 5 cm. Poate fi dureroasă, uneori cu iradiere a durerii de-a lungul nervului corespunzător.

Provine din structurile Schwann care formează teaca de mielină a nervului. Altfel, boala se numește neurinom sau o tumoră a tecii nervoase.

Aspectul unui schwannom este un nodul rotund, dens, înconjurat de o capsulă. Se caracterizează prin creștere în principal lentă, de aproximativ 1-2 mm pe an, deși sunt cunoscute cazuri de dezvoltare intensiv-agresivă și malignitate. [ 1 ]

[ 2 ]

Epidemiologie

Schwanomul poate fi atât benign, cât și malign. Neoplasmul este diagnosticat relativ rar - la aproximativ 7% dintre pacienții cu sarcoame de țesuturi moi. Patologia este detectată în principal la persoanele de vârstă mijlocie, iar la femei - ceva mai des decât la bărbați.

Schwanomul intracranian apare în 9-13% din toate procesele tumorale din creier. Dacă vorbim despre neurinom cerebral, ne referim de obicei la schwannomul nervului auditiv (alte denumiri sunt acustic, neurinom vestibular), deoarece alți nervi cranieni sunt afectați mult mai rar. Patologia multiplă (inclusiv bilaterală) este mai tipică pentru neurofibromatoză.

Schwanomul de organe poate apărea în regiunea nazofaringiană și cavitatea nazală, precum și în stomac și plămâni, laringe, limbă, amigdale palatine, în spațiul retroperitoneal și mediastin.

Malignitatea schwannomului este posibilă, deși în practică este relativ rară.

Cauze neurinoame (schwannome)

Cauzele exacte ale formării schwannomului, ca în cazul multor alte neoplasme nervoase, nu sunt în prezent pe deplin înțelese. Nodul apare prin proliferarea structurilor Schwann din fibrele nervoase mielinizate.

S-a dovedit că tumora este asociată cu o mutație a unor gene individuale ale cromozomului 22, responsabile de producerea unei proteine ce restricționează creșterea celulelor Schwann. Sinteza incorectă a proteinelor duce la creșterea excesivă a acestor structuri. În același timp, cauzele eșecurilor mutaționale ale cromozomului 22 nu au fost încă determinate. Nu sunt excluse influența dozelor mari de radiații sau a intoxicației chimice prelungite, precum și implicarea altor tumori benigne (inclusiv a celor ereditare). [ 3 ]

Factori de risc

Principalul factor de risc pentru dezvoltarea schwannomului este neurofibromatoza de tip 2. Aceasta este o patologie genetică relativ rară, caracterizată printr-o tendință crescută la tumori benigne, în principal schwannoame bilaterale ale celei de-a 8-a perechi de nervi cranieni. Boala se transmite printr-un tip autosomal dominant de moștenire și nu are nicio legătură cu sexul.

Schwanomul ereditar este unilateral, uneori combinat cu neurofibroame sau meningioame, neuroame ale altor nervi cranieni, astrocitoame și ependimoame spinale.

Alți factori de risc posibili includ:

• efectele radiațiilor;
• influențe chimice;
• istoric ereditar încărcat (au existat sau există rude în familie care suferă de neuroame sau alte procese tumorale).

Patogeneza

Schwanomul este un neoplasm, de obicei benign, mai rar malign, care se dezvoltă pe baza structurilor Schwann ale membranei nervoase. Leziunea are o natură histogenetică generală și se distinge prin localizare. Macroscopic, schwannomul este un element nodular rotunjit, clar definit, înconjurat de o capsulă fibroasă. În secțiune, pot fi detectate incluziuni gălbui, ceea ce este deosebit de vizibil în neurinoamele intracraniene. Adesea, există zone de angiomatoză și transformare chistică sub formă de rânduri paralele de celule fusiforme care înconjoară regiunea acelulară a matricei fibroase. Astfel de rânduri de celule se numesc corpi Verocai; sunt mai tipici pentru schwannomul spinal.

Varietatea fasciculară a schwannomului se distinge prin structura sa reticulară. Leziunea este formată din celule aranjate lax, cu nuclei asemănători limfocitelor. Citoplasma celulară nu este umplută vizual din cauza xantomatozei.

Schwanomul intracranian combină structuri reticulare și corpii Verocai.

Microscopic, neoplasmul poate avea o structură diferită, care depinde de prezența țesutului conjunctiv, gradul de penetrare a fluidului seros, prezența cavităților chistice, prezența degenerării tisulare și dezvoltarea și tipul rețelei vasculare. Unele schwannoame sunt dotate cu numeroase vase, uneori cu îngroșări și lacune vasculare.

Schwanoamele pot fi intracraniene, spinale, de țesut moale (intradermice), de organe și de nervi periferici. [ 4 ]

Patomorfologia neuromului

Tumora este încapsulată și, conform structurii sale histologice, este împărțită în tipurile Antoni A și B.

În primul tip, tumora este formată din structuri fibroase subțiri împletite, care se colorează în galben cu picro-fucsină, grupate sub formă de fascicule aleatorii sau formează structuri ritmice. Între fibre se află celule ovale sau alungite, care formează structuri palisadice. În unele părți ale tumorii se găsesc corpii Verocai, care sunt zone fără nucleu, în jurul cărora celulele sunt dispuse în palisadă, ceea ce este patognomonic pentru tipul Antoni A. În tipul Antoni B predomină un aranjament paralel al elementelor tumorale sub formă de fascicule subțiri-fibroase înconjurate de țesut conjunctiv cu un număr mare de bazofile tisulare. Se observă transformarea mucoidă a stromei tumorale, uneori cu formarea de pseudochisturi mici. Pot exista tipuri intermediare între aceste tipuri de neurilemom.

Histogeneza neuromului

Microscopia electronică a relevat că elementele tumorale sunt neurolemocite tipice, a căror membrană citoplasmatică este în imediata apropiere a membranei bazale. În tipul Antoni B, există modificări distrofice ale neurolemocitelor, în citoplasma cărora se detectează vacuole masive, uneori cu structuri de mielină. Aceste celule, de regulă, nu au membrană bazală.

Simptome neurinoame (schwannome)

Tabloul clinic depinde de localizarea și dimensiunea neoplasmului. Schwanomul cerebral este însoțit de simptome craniocerebrale, schwannomul măduvei spinării - semne de afectare cerebrospinală, iar neuromul nervilor periferici se manifestă printr-o tulburare de sensibilitate a extremităților. Pe măsură ce tumora crește și se adâncește în țesut, începe compresia, care este însoțită de simptome corespunzătoare.

Schwanomul vestibular se manifestă prin simptome de afectare a nervilor, tulburări cerebeloase și manifestări ale trunchiului cerebral. În majoritatea cazurilor, nervul auditiv este afectat unilateral (90%). Primele semne pot fi următoarele:

• zgomot și țiuit în ureche;
• pierderea auzului;
• tulburări vestibulare.

Pe măsură ce schwannomul acustic crește, acesta comprimă nervii din apropiere, în special nervul trigemen. Se observă tulburări senzoriale și o durere surdă, constantă, pe partea afectată (similară unei dureri de dinți). Stadiile avansate sunt însoțite de slăbiciune și atrofie a mușchilor masticatori.

Semnele de compresie a nervilor abducens și facial sunt:

• pierderea gustului;
• tulburări salivare;
• modificări ale sensibilității faciale;
• vedere dublă, strabism, lăcrimare sau ochi uscați (tipic pentru o situație în care se dezvoltă un schwannom al nervului oculomotor).

Dacă schwannomul nervului facial apare la un pacient cu neurofibromatoză, tabloul clinic este extins de simptomele acestei boli. Se pot observa hiperpigmentare a pielii, apariția de pete maronii și patologii osoase.

Schwanomul trigeminal este al doilea cel mai frecvent neurom. Primele semne apar în funcție de dimensiunea tumorii. Cel mai adesea, vorbim despre următoarele simptome:

• modificări ale sensibilității faciale (senzație de frig, piele de găină, apariția unor zone de amorțeală);
• slăbiciune, pareză a mușchilor masticatori;
• durere surdă la nivelul feței pe partea afectată;
• schimbarea gustului;
• halucinații ale gustului și mirosului, care pot afecta și calitatea apetitului.

Deși practic orice nerv cranian poate fi afectat, schwannoamele nervului optic și ale nervului olfactiv nu sunt frecvente. Acești nervi nu conțin teci formate din celule Schwann.

Neurinomul spinal este diagnosticat în principal la nivelul coloanei cervicale și toracice. Schwanomul lombar este mult mai puțin frecvent. În toate cazurile, formațiunea patologică înconjoară măduva spinării, exercitând presiune asupra acesteia din toate părțile. Aceasta se manifestă prin următoarele simptome clinice:

• sindromul durerii radiculare;
• tulburări vegetative;
• semne de afectare a măduvei spinării.

Pacientul se plânge de amorțeală, sensibilitate crescută la temperatură și o senzație de târâre în zona inervației nervului afectat. Schwanomul țesuturilor moi ale gâtului este însoțit de senzații neplăcute în zonele occipitală, cervicală, a umărului și a cotului. Durerea este de obicei acută, poate semăna cu un atac de angină pectorală și poate iradia la membrul superior sau la omoplat.

Nervii care pornesc din măduva spinării (rădăcinile nervoase) sunt o extensie a măduvei spinării responsabile de transportul impulsurilor către diverse structuri din corp. Măduva spinării se termină la nivelul primei vertebre lombare, unde se formează așa-numitul conus medullaris. Fasciculul de rădăcini nervoase de sub acest con se numește coada de ecvență. Schwanomul cozii de ecvență este însoțit de durere în localizarea corespunzătoare, modificări ale reflexelor, scăderea forței și sensibilității musculare. În unele cazuri, pacienții își pierd capacitatea de muncă, deși un neurinom cu această localizare răspunde de obicei bine la tratamentul chirurgical. Operația este obligatorie și urgentă, deoarece adesea, în absența tratamentului, pacienții prezintă disfuncții ale vezicii urinare și pareze ale extremităților inferioare.

Țesuturile moi includ nu numai mușchii, ci și terminațiile nervoase, care pot fi, de asemenea, afectate de un proces tumoral benign. Astfel, adesea se diagnostichează schwannomul țesuturilor moi ale coapsei. Boala se manifestă prin durere la apăsare, precum și prin alte simptome, a căror severitate depinde de dimensiunea neoplasmului. În unele cazuri, se detectează edeme, tulburări de sensibilitate locală, pareze și parestezii.

Schwanomul mediastinal, un alt tip mai puțin frecvent al acestui neoplasm, are următoarele caracteristici simptomatice:

Durere în piept, posibil cu iradiere la zona centurii scapulare, gâtului și omoplatului;

• tulburări ale ritmului cardiac;
• tuse, dificultăți de respirație;
• slăbiciune generală, oboseală;
• dureri de cap și amețeli;
• înroșirea feței.

Schwanomul pelvisului subțire este însoțit de disfuncții ale organelor situate în această zonă. Sunt posibile retenția sau incontinența de urină și/sau scaun, perturbări ale sistemului digestiv și tulburări ale funcției reproductive și sexuale.

Schwanomul plexului brahial este o patologie malignă și adesea rezultă din malignizarea neurinomului. Pacienții se plâng de durere caracteristică în zona dintre umăr și gât. Durerea apare sau se intensifică la aplecare, rotire sau mișcare a capului.

Schwanomul nervului sciatic se manifestă ca o durere constantă la nivelul membrului inferior în timpul mersului, precum și la îndoirea și relaxarea piciorului afectat la nivelul articulației genunchiului. Este posibil să apară parestezii la nivelul piciorului, slăbiciune, mai ales vizibilă la mers. În timpul măsurătorilor diagnostice, se detectează semne de neuropatie a nervului sciatic. [ 5 ]

Etape

Schwannomul nervului auditiv (cunoscut și sub numele de neurom acustic sau vestibular) trece prin patru etape în dezvoltarea sa.

1. Focalizarea patologică nu părăsește limitele canalului auditiv intern; dimensiunea diametrală a părții extracanalului este de la 1 mm la 1 cm.
2. Procesul tumoral extinde canalul auditiv intern și se extinde în unghiul cerebelopontin, iar diametrul se extinde la 11-20 mm.
3. Tumora ajunge la trunchiul cerebral, dar nu îl comprimă. Diametrul se extinde până la 21-30 mm.
4. Trunchiul cerebral este comprimat, diametrul formațiunii depășește 3 cm.

Schwanomul benign

Schwanomul de țesut moale rareori metastazează într-un curs benign, dar adesea atinge dimensiuni mari și se dezvoltă profund. Cu toate acestea, unele astfel de tumori tind să crească agresiv, așa că se recomandă îndepărtarea lor cât mai curând posibil.

În general, procesul tumoral afectează în principal capul și coloana vertebrală, gâtul și membrele superioare, poate fi unic sau multiplu și adesea crește lent sub forma unui nod clar de consistență densă. Unul dintre semnele caracteristice este apariția durerii la apăsare.

Adesea, astfel de schwannoame nu se manifestă în niciun fel și sunt detectate întâmplător. Cu toate acestea, chiar și în acest caz, specialiștii recomandă îndepărtarea focarului patologic fără a aștepta dezvoltarea simptomelor neurologice și a altor efecte adverse și complicații.

Schwanomul malign

Transformarea malignă a schwannomului apare în cazuri izolate, dar probabilitatea malignității nu trebuie ignorată complet. În timpul malignității, pe fundalul zonelor benigne apar zone clar definite cu celularitate crescută și numeroase mitoze, structuri epiteliale poligonale și rotunde anaplazice. Există modificări limită în zonele de tranziție. Modificările chistice sunt vizualizate în aproximativ 75% din cazurile de schwannoame maligne.

Complicații și consecințe

Un număr mare de schwanoame au o evoluție benignă și cresc destul de lent, fără a provoca deficit neurologic semnificativ. Prin urmare, în unele cazuri, medicii sugerează ca pacienții să aleagă o abordare de tip „așteptare și observare”, fără îndepărtarea radicală a neoplasmului. În același timp, apar îndoieli: ar putea apărea complicații adverse în această perioadă?

Riscurile există, așa că „așteptarea” nu este recomandată pentru toți pacienții, ci doar pentru cei care au patologie somatică decompensată severă ce împiedică intervenția chirurgicală. Aceasta include și pacienții vârstnici.

În general, alegerea tratamentului chirurgical activ este mai justificată. [ 6 ]

Printre posibilele complicații ale creșterii ulterioare a schwannomului se numără:

• pareză, paralizie;
• tulburări ale organelor digestive și pelvine;
• deficiențe de auz și vedere;
• creșterea presiunii intracraniene;
• disfuncție cardiacă și respiratorie;
• malignitate (malignitate).

Diagnostice neurinoame (schwannome)

Cea mai informativă procedură de diagnostic pentru schwannomul acustic este imagistica prin rezonanță magnetică cu substanță de contrast în modurile T1 și T2. Această metodă ajută la determinarea dimensiunii neoplasmului, a prezenței edemului peritumoral și a semnelor de hidrocefalie ocluzivă, care apare ca urmare a compresiei ventriculului al patrulea. De asemenea, se efectuează tomografie computerizată și audiografie hardware.

Principalele metode de diagnostic, inclusiv diagnosticul instrumental, includ:

• examen neurologic pentru leziuni ale nervilor cranieni și spinali;
• audiogramă (determină gradul de pierdere a auzului în schwannomul acustico-vestibular);
• tomografie computerizată, imagistică prin rezonanță magnetică, rezonanță magnetică nucleară.

Schwanoamele rotunjite sunt bine vizualizate prin rezonanță nucleară. În unele cazuri, neoplasmul are aspectul unei picături. În timpul RMN-ului cu contrast, tumora acumulează activ contrast și demonstrează o intensitate ridicată, care este vizualizată pe imagine ca un element rotund alb.

În schwannomul spinal, se identifică și un neoplasm rotunjit. Dacă tumora crește prin foramenul intervertebral, aceasta capătă aspectul unei clepsidre, care este clar vizibil pe imaginea CT. [ 7 ]

Testele de laborator sunt nespecifice și se efectuează ca parte a studiilor clinice generale.

Caracteristicile radiografice ale schwannomului:

• o zonă patologică bine delimitată, cu deplasarea structurilor adiacente fără creștere în acestea;
• semne de degenerare chistică și grasă;
• raritatea calcificărilor și hemoragiilor (până la 5% din cazuri).

Caracteristicile RMN ale schwannomului:

• T1 hipotensiv sau izometric;
• T1 cu substanță de contrast – amplificare intensă a semnalului;
• T2 – hiperintensitate eterogenă, cu posibile modificări chistice;
• T2 – neoplasmele mari prezintă zone de hemoragie.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial în perioada preoperatorie este destul de dificil. Trebuie căutate diferențele între sarcoame (liposarcoame și fibrosarcoame), ganglioneuroame și alte procese tumorale ale țesutului conjunctiv.

Metodele de diagnostic preoperator existente nu sunt în general acceptate, procedurile fiind prescrise individual. Imagistica prin rezonanță magnetică cu introducerea unui agent de contrast este adesea cea mai informativă.

Conform statisticilor, doar în 10-15% din cazuri medicul reușește să pună un diagnostic corect de schwannom înainte de efectuarea intervenției chirurgicale. Acest lucru se referă în principal la cazurile asociate cu prezența neurofibromatozei.

Tratament neurinoame (schwannome)

În funcție de caracteristicile clinice și dimensiunea schwannomului, de starea și vârsta pacientului, medicul poate recurge la unul dintre cele trei tipuri de tratament:

• control dinamic (tactici de așteptare);
• tratament chirurgical (tactici chirurgicale);
• radiochirurgie stereotactică.

Dacă schwannomul este benign, de dimensiuni mici, nu provoacă deficite neurologice și nu are o rată de creștere ridicată, medicul poate recurge la o supraveghere atentă. Astfel de tactici sunt potrivite pentru pacienții vârstnici care au boli somatice în stadiul de decompensare.

Cu toate acestea, în marea majoritate a cazurilor, având în vedere riscul creșterii ulterioare a neoplasmului, este mai recomandabil să se aleagă o abordare activă - în special, îndepărtarea schwannomului.

Medicamente

Chimioterapia este utilizată pentru schwannoamele maligne, deși tumora este adesea rezistentă la aceasta și este necesară selectarea individuală a unor medicamente adecvate și eficiente. Chimioterapia este prescrisă și pentru metastaze. Tratamentul este pe termen lung, intravenos, iar doza este determinată specific pentru fiecare pacient. Cele mai frecvent prescrise medicamente chimioterapice sunt Vincristină, Doxorubicina, agenții de platină, Etopozida și Ciclofosfamida.

Scheme de tratament posibile:

• Vindesină 3 mg pe m² intravenos/perfuzare timp de 1-4 zile în cure de 21 de zile + Cisplatină 40 mg pe m² intravenos/perfuzare timp de 1-4 zile + Etopozidă 100 mg pe m² intravenos/perfuzare în cure de 21 de zile.
• Vincristină 0,75 mg/m² intravenos/perfuzare în prima, a treia și a cincea zi + Doxorubicină 15 mg/m² intravenos/perfuzare în prima, a treia și a cincea zi + Ciclofosfamidă 300 mg/m² intravenos/perfuzare în prima până la a cincea zi. Cure în perioade de 21 de zile.
• Topotecan 1 mg pe m² intravenos/perfuzie din ziua 1 până în ziua 7 + Ciclofosfamidă 100 mg pe m² intravenos/perfuzie din ziua 1 până în ziua 7 + Etopozidă 100 mg pe m² intravenos/perfuzie din ziua 8 până în ziua 10 în cure de 21 de zile.

Starea pacientului este monitorizată constant de un specialist. Dacă este necesar, acesta înlocuiește urgent medicamentul sau ajustează doza. Cele mai frecvente efecte secundare în timpul chimioterapiei sunt: constipație, dureri abdominale, amorțeală și furnicături la nivelul picioarelor și mâinilor, dureri musculare și osoase și articulare, greață și vărsături, slăbiciune musculară.

Tratament chirurgical

Schwanomul este o indicație pentru intervenția chirurgicală pentru majoritatea pacienților. Pacienții cu schwanoame mari și gigantice, precum și cu deficit neurologic pronunțat, sunt operați fără greș. Neoplasmele mici pot fi îndepărtate prin radiochirurgie.

Pentru a elimina schwannoamele vestibulare (acustice), se utilizează unul dintre cele trei tipuri de bază de acces chirurgical. Cel mai adesea se utilizează accesul retrosigmoidian, ceva mai rar - translabirintic și prin fosa craniană medie. Toate aceste metode au „avantajele” și „dezavantajele”, pe baza cărora medicul ia o decizie cu privire la tipul de operație care trebuie efectuată.

În ultimii ani, specialiștii au utilizat activ instrumente microchirurgicale în practica chirurgicală, ceea ce a crescut procentul de îndepărtare cu succes și fără recidivă a schwannoamelor. Dezvoltarea complicațiilor postoperatorii apare relativ rar: vorbim despre tulburări de inervație nervoasă și funcții neurologice, scurgeri de lichid cefalorahidian și hemoragii, edeme ale structurilor cerebrale, procese inflamatorii, infecții ale plăgilor, pareze și paralizii.

Scopul tratamentului radiochirurgical, utilizat în principal pentru tumorile mici, este de a stabili controlul asupra creșterii schwannomului. Adesea, utilizarea acestei metode permite stabilizarea dezvoltării focarului patologic și reducerea volumului acestuia - în peste 80% din cazuri. Gamma knife este indicat pentru tratamentul schwannomelor cu dimensiunea de până la 35 mm. [ 8 ]

Profilaxie

Nu au fost elaborate măsuri preventive specifice pentru prevenirea schwannomului, deoarece medicina modernă nu dispune de informații suficiente despre natura bolii.

Persoanele aflate în situații de risc ar trebui să fie deosebit de atente la sănătatea lor și să consulte periodic medicii pentru examene preventive. Acest lucru se aplică persoanelor care au fost expuse anterior la radiații sau care au o ereditate împovărată cu alte procese tumorale din sistemul nervos, nefrofibromatoză etc. Pe lângă examinarea efectuată de un neurolog, se recomandă efectuarea periodică a tomografiei computerizate sau a imagisticii prin rezonanță magnetică. Necesitatea altor proceduri diagnostice auxiliare este determinată individual.

Prognoză

Chirurgia este metoda de tratament preferată și recomandată, utilizată cu succes pentru schwannom. Recidivele sunt extrem de rare, la fel ca și malignitatea.

În general, schwanoamele sunt în mare parte benigne, dar pot atinge dimensiuni mari - 10-20 cm în diametru, ceea ce se datorează în principal diagnosticului tardiv. Trimiterea târzie la medic poate fi explicată prin rarele manifestărilor clinice inițiale, evoluția asimptomatică lungă, simptomele nespecifice. Cel mai frecvent motiv pentru solicitarea de ajutor medical este situația în care tumora începe să preseze și să deplaseze structurile și organele din apropiere.

Prognosticul după îndepărtarea chirurgicală a unui neoplasm benign este considerat favorabil: pacienții au o rată de supraviețuire la cinci ani de aproape 100%. După îndepărtarea leziunii maligne, rata de supraviețuire la cinci ani este de aproximativ 50%. Schwannomul sub formă de recidivă se dezvoltă în principal prin îndepărtarea incompletă a acestuia, ceea ce se observă în 5-10% din cazuri.