Mușcătura distală la copii și adulți

Poziționarea incorectă a maxilarului superior și inferior, cu o încălcare a închiderii arcadelor dentare, este o problemă ortodontică frecventă, iar cel mai frecvent tip de ocluzie patologică este considerat a fi mușcătura distală (cod K07.20 conform ICD-10).

Epidemiologie

Conform statisticilor OMS, incidența ocluziei distale scheletice în rândul pacienților caucazieni cu probleme de ocluzie este de 38%, în timp ce în rândul persoanelor cu pielea închisă la culoare nu depășește 20%. Conform altor date, incidența ocluziei distale prognatice în populație nu depășește 26%.

Mai mult, acest tip de tulburare de ocluzie se observă în 80-85% din cazuri în copilărie - în perioada de erupție a dinților de lapte și înlocuirea lor cu cei permanenți. Și doar în 15-20% din cazuri se formează ocluzia distală la adulți. [ 1 ]

Cauze dentiție distală

Cauzele anatomice ale malocluziei sub formă de ocluzie distală pot fi legate de:

• cu o creștere a dimensiunii maxilarului superior - macrognathia (gnathos în greacă înseamnă maxilar);
• cu dezvoltarea excesivă a maxilarului superior (prognatism superior) și proeminența sa înainte, în care se observă proeminența dinților frontali superiori;
• cu micrognație mandibulară, hipoplazie, microgenie sau subdezvoltare a maxilarului inferior (care în latină se numește mandibula);
• cu maxilarul inferior încastrat în cavitatea bucală și maxilarul superior în poziția corectă - retrognație mandibulară;
• cu retrognație simultană a maxilarului inferior și prognație a maxilarului superior;
• cu o deviere posterioară a arcadei dentare a maxilarului inferior sau o poziție posterioară a procesului său alveolar - retracție alveolară mandibulară.

Multe dintre defectele enumerate ale sistemului dentar sunt rezultatul formării necorespunzătoare a scheletului visceral (facial) în perioada dezvoltării intrauterine. În plus, ocluzia scheletică (maxilară) distală și mezială congenitală (în care, dimpotrivă, maxilarul superior este insuficient dezvoltat, iar maxilarul inferior este împins înainte) are o natură ereditară constituțională și poate fi observată în familie. [ 2 ], [ 3 ]

O mușcătură distală profundă la un copil poate fi cauzată de:

• palatoschizuri bilaterale - necontopirea congenitală a palatului, precum și a procesului alveolar al maxilarului superior și a buzei;
• Micrognația inferioară congenitală, care apare izolat în doar 20% din cazuri, fiind un semn al unui număr mare de tulburări sindromice cu grade variabile de întârziere în dezvoltare, în special sindroamele Marfan, Seckel, Noonan, Apert, Crouzon, Pierre Robin, trisomia 13 ( sindromul Patau ), microsomia hemifacială, sindromul cri du chat, disostoza maxilo-facială ( sindromul Treacher Collins ) etc. [ 4 ], [ 5 ]

Citește și:

• Anomalii și deformări ale maxilarelor
• Malocluzia la un copil

Ocluzia distală la adulți se poate forma din cauza leziunilor maxilo-faciale sau a fracturilor patologice ale maxilarelor și/sau ale părților alveolare ale acestora, în prezența unui istoric de osteomielită cronică sau ostită fibroasă, precum și din cauza modificărilor degenerative ale articulației temporomandibulare (de exemplu, cu osteoartroză deformantă).

Factori de risc

Factorii de risc reali și posibili pentru formarea mușcăturii distale includ:

• ereditatea, adică prezența acestei patologii ortodontice în istoricul familial;
• patologii ale sarcinii și diverse efecte teratogene asupra fătului, crescând probabilitatea apariției defectelor congenitale ale craniului facial;
• hrănire artificială necorespunzătoare în timpul copilăriei, utilizarea prelungită a suzetei;
• disfagie (tulburări de înghițire);
• obiceiul din copilărie de a suge degetul, limba sau buza;
• anomalie a limbii (glossoptoză) sau scurtarea frenului acesteia;
• erupția incorectă a dinților de lapte și perturbarea secvenței acestora;
• mărirea cronică a amigdalelor și adenoidelor;
• respirație obișnuită pe gură;
• modificări ale arcadei dentare – pierderea prematură a primilor molarilor permanenți sau a incisivilor;
• creșterea anormală a incisivilor permanenți;
• leziuni ale oaselor faciale, maxilarelor și dinților;
• slăbiciune a mușchilor mestecători și orbiculari (circulari) ai gurii.

Patogeneza

Ortodonții explică patogeneza mușcăturii distale prin anomalii genetice sau disproporții congenitale ale scheletului visceral, care se manifestă printr-o deplasare înainte a maxilarului superior (prognatism) sau o deplasare înapoi (retrognatism) a maxilarului inferior, astfel încât dinții superiori sunt proeminenți excesiv înainte.

În plus, mecanismul de formare a prognației-retrognației mandibulare la copiii mici se poate datora factorilor fiziologici și funcționali menționați mai sus. Astfel, la sugari, maxilarul inferior este inițial deplasat ușor înapoi, apoi - odată cu apariția primilor dinți de lapte - ia o poziție normală; hrănirea cu biberonul nu asigură sarcina necesară asupra mușchilor masticatori și, din această cauză, maxilarul inferior poate rămâne insuficient dezvoltat odată cu fixarea retrognației mandibulare. În acest caz, situația este agravată atunci când aceasta este o caracteristică constituțională ereditară a craniului visceral. [ 6 ]

În ceea ce privește respirația pe gură, aceasta afectează poziția limbii în cavitatea bucală: nu poate îndeplini o funcție de susținere pentru arcada dentară superioară, iar în timpul formării sistemului dentar al copilului, aceasta duce la îngustarea laterală a maxilarului superior, prognatismul acestuia și devierea ulterioară înainte a incisivilor superiori.

Simptome dentiție distală

Se observă următoarele simptome externe și ortodontice ale ocluziei incorecte a dinților cu ocluzie distală:

• deplasarea frontală anterioară a maxilarului superior;
• lărgirea arcadei dentare superioare și scurtarea părții anterioare a arcadei dentare inferioare;
• deplasarea înapoi a maxilarului inferior sau deplasarea spre interior (retruzia) incisivilor inferiori;
• suprapunerea arcadei dentare inferioare cu dinții frontali superiori;
• o creștere a spațiului interocluzal dintre dinții frontali superiori și inferiori, care împiedică închiderea normală a arcadelor dentare;
• presiunea muchiilor tăietoare ale incisivilor inferiori asupra membranei mucoase a palatului dur.

Cu o mușcătură distală profundă, partea inferioară a feței este scurtată, iar rândul superior de dinți poate ascunde aproape complet rândul inferior de dinți.

Semne externe evidente ale mușcăturii distale prognatice: partea facială a craniului este convexă; bărbia este teșită și deplasată înapoi; poate exista o bărbie dublă; pliurile labiale inferioare și nazolabiale sunt netezite, iar pliul dintre bărbie și buza inferioară este adânc; buza superioară este scurtată, iar atunci când zâmbesc, procesul alveolar al maxilarului superior iese în exterior. De asemenea, pacienții cu prognatism superior pot avea lacune (treme) între coroanele dinților frontali superiori. [ 7 ]

Și cu o maxilară superioară puternic proeminentă, gura pacientului este constant ușor deschisă (din cauza incapacității de a închide buzele), iar buza inferioară poate fi situată în spatele incisivilor superiori.

Formulare

Tipurile sau felurile de mușcătură distală identificate de specialiști depind de natura anomaliei: poate fi maxilar, iar în cazul unei poziții anormale a maxilarului superior (prognatism) se definește ca o mușcătură distală prognatică.

Există și un tip dento-alveolar de ocluzie distală: atunci când există o protruzie anterioară a arcadei dentare maxilare și/sau a procesului alveolar (prognatism alveolar) sau incisivii superiori sunt înclinați înainte. Același tip de ocluzie este diagnosticat atunci când arcada dentară mandibulară sau partea alveolară a maxilarului inferior este înclinată înapoi sau există o deviere a dinților inferiori anteriori în cavitatea bucală.

În plus, poate exista o mușcătură combinată - dentară.

Când incisivii superiori se suprapun peste coroanele incisivilor inferiori cu mai mult de o treime atunci când dinții sunt închiși, se definește o mușcătură distală profundă. O mușcătură distală deschisă este caracterizată prin absența închiderii unei părți a molarilor superiori și inferiori și prezența unui spațiu vertical mare între suprafețele lor de masticare. [ 8 ]

Complicații și consecințe

Principalele consecințe negative și complicații în prezența ocluziei distale și, în special, în cazurile de ocluzie distală profundă sau deschisă sunt:

• dificultăți la mușcat și mestecat (și probleme ulterioare la stomac din cauza masticării insuficiente a alimentelor solide);
• dificultăți la înghițire;
• tulburare funcțională a articulației temporomandibulare (cu durere la deschiderea gurii și crocănire la mestecat);
• traumatisme ale palatului moale de către incisivii inferiori;
• hipertonicitatea mușchiului masticator și bruxismul;
• creșterea formării tartrului;
• uzură crescută a molarilor posteriori și deteriorarea acestora;
• probleme de articulare și dicție.

Diagnostice dentiție distală

Diagnosticul începe cu o examinare vizuală a dinților și maxilarelor pacientului, înregistrarea plângerilor acestuia și colectarea anamnezei.

Prin efectuarea teleradiografiei (sau a cefalometriei 3D computerizate) și efectuarea măsurătorilor corespunzătoare, se determină parametrii anatomici ai craniului facial și ai sistemului dentar: înălțimea feței; dimensiunea unghiului nazolabial; raportul dintre poziția maxilarului superior și inferior față de partea anterioară a bazei craniului; unghiurile de înclinare ale proceselor alveolare ale maxilarelor, dinții înșiși și planul lor ocluzal.

Diagnostica instrumentală include și:

• ortopantomografie – radiografie panoramică a regiunii maxilo-faciale;
• tomografie computerizată sau imagistică prin rezonanță magnetică a regiunii maxilo-faciale;
• studiul tonusului mușchilor maxilarului (electromiografie).

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial bazat pe datele analizei cefalometrice ar trebui să determine clar tipul de malocluzie pentru a selecta metoda optimă de corectare a acesteia.

Tratament dentiție distală

Pentru corectarea ocluziei distale, există diverse modificări ale structurilor și dispozitivelor ortodontice. În primul rând, în cazul ocluziei distale dento-alvelare, se instalează aparate dentare care corectează poziția dinților și a arcadelor dentare la copii (după înlocuirea dinților de lapte cu cei permanenți), adolescenți și adulți.

În plus, în sistemele de bracket-uri care exercită presiune asupra arcadei dentare, pentru mușcătura scheletică distală se utilizează o arcadă multi-buclă fabricată individual. Cu ajutorul acesteia, este posibilă corectarea defectelor arcadei dentare, care însoțesc adesea prognatismul. Bracket-urile și bucla se poartă constant și pentru o perioadă lungă de timp, iar după îndepărtarea lor - pentru a consolida rezultatele corecției - pe suprafața interioară a dinților se plasează dispozitive de retenție mobilizabile sau staționare pentru o anumită perioadă de timp: plăci de retenție ortodontice sau atele ortodontice (retainer-e).

Și pentru a schimba înclinarea anormală a dinților frontali din rândul superior și a stimula mușchiul orbicular, se practică instalarea plăcilor vestibulare la copii.

În loc de plăci, uneori se folosește un aparat de antrenament pentru ocluzie distală de tip dento-alvelar, care este un aparat de aliniere a aparatelor dentare din silicon, aplicat pe dinți pentru poziționarea corectă a acestora. Înainte de tratamentul ortodontic (deoarece instalarea aparatelor dentare se efectuează doar pe dinții permanenți), copiii cu probleme de ocluzie, de la vârsta de șase ani (odată cu începutul perioadei de ocluzie mixtă), pot instala un aparat de antrenament de tip preortodontic. [ 9 ]

În unele cazuri de ocluzie distală de origine a maxilarului în perioada de creștere a craniului visceral, este posibilă tratarea ocluziei distale fără intervenție chirurgicală. În acest scop, se pot utiliza dispozitive ortodontice funcționale pentru ocluzia distală:

• bionatoare (Balters și Janson), constând din plăci și arcade, a căror acțiune de forță reglabilă contribuie la creșterea corpului și ramurii maxilarului inferior și la deplasarea anterioară a acestuia;
• Regulator funcțional Frenkel (două modificări), utilizat pentru corectarea acestei tulburări de ocluzie în timpul creșterii active a copiilor, la sfârșitul perioadei de erupție a dinților de lapte și la începutul înlocuirii lor cu dinți permanenți;
• Aparate Herbst și Katz cu suport pe dinți, care stimulează creșterea maxilarului inferior prin corectarea contracției mușchilor orofaciali;
• Dispozitiv staționar Forsus pentru arcadele dentare superioare și inferioare, care permite retragerea simultană a incisivilor superiori proeminenți înapoi și tragerea dinților inferiori înainte la pacienții adolescenți;
• Un dispozitiv corector semirigid TwinForce fixat pe ambele arcade dentare pentru ocluzie distală profundă cu retrognație mandibulară. În mod similar, dispozitivul Twin Block este TwinBlock pentru ocluzia distală cu hipoplazie mandibulară; structura este atașată arcadelor dentare astfel încât poziția anterioară a maxilarului inferior este asigurată și relațiile ocluzale ale arcadelor dentare sunt normalizate. [ 10 ]

Pot alignerele sau fațetele dentare să corecteze o mușcătură distală? Alignerele transparente, realizate dintr-o matriță a maxilarului pacientului, sunt în esență gutiere modernizate și pot fixa dentiția fără a afecta procesul alveolar al maxilarului superior. Prin urmare, aceste onlay-uri dentare (se poartă 24 de ore pe zi, se îndepărtează înainte de masă) pot ajuta la reducerea înclinării anterioare a incisivilor superiori. [ 11 ]

Însă fațetele care îmbunătățesc aspectul dinților frontali nu se instalează pe mușcătura distală: aceasta este o procedură stomatologică estetică ce nu poate îndrepta un rând de dinți poziționați anormal. Instalarea lor poate fi efectuată doar după un tratament ortodontic, de exemplu, pentru a schimba forma coroanelor dinților frontali în prezența spațiilor interdentare mari.

Tratament chirurgical, operații

Conform statisticilor clinice străine, tratamentul chirurgical al ocluziei distale se efectuează la aproximativ 5% dintre pacienții cu ocluzie prognatică de tip scheletic, cu defecte maxilo-faciale pronunțate, anchiloză și modificări degenerative ale articulației temporomandibulare. [ 12 ]

Chirurgia ortognatică implică efectuarea unei operații pentru ocluzia distală, care are ca scop corectarea modificărilor patologice ale sistemului dentar - prognația sau micrognația, care sunt rareori tratabile cu aparate dentare, plăci și alte dispozitive pentru corectarea ocluziei.

Intervențiile chirurgicale maxilo-faciale se efectuează pentru despicături labio-palatine, osteotomie a maxilarului superior - cu retrotranspoziție (mișcare înapoi) a părții frontale a acestuia și fixare în poziția dorită (cu elemente de fixare permanente din titan). La pacienții adulți cu ocluzie distală deschisă, se poate efectua osteotomie compactă.

În prezența retrognației mandibulare, pot fi utilizate diverse tehnici de osteotomie a maxilarului inferior. [ 13 ]

Exerciții pentru mușcătură distală

Pentru funcționarea normală a mușchilor orofaciali și a articulațiilor temporomandibulare, se recomandă efectuarea de exerciții pentru ocluzia distală și alte afecțiuni ale sistemului dentar. Exercițiile pentru mușchii masticatori, pterigoidieni, orbiculari și alți mușchi maxilofaciali sunt legate de terapia miofuncțională, care ajută la creșterea eficacității utilizării dispozitivelor ortodontice. [ 14 ]

Miogimnastica specială pentru mușcătura distală trebuie făcută zilnic - de două ori, timp de cinci până la zece minute. Iată câteva dintre exercițiile de bază:

• deschiderea și închiderea largă a gurii (mai multe repetări);
• extensia maximă posibilă înainte a maxilarului inferior;
• umflarea energică a obrajilor, menținerea aerului timp de 10 secunde și expirarea lentă (acest exercițiu se poate face cu apă);
• strângerea buzelor și apoi întinderea lor (ca și cum ar zâmbi);
• retracția limbii spre baza palatului (cu gura închisă).

Profilaxie

În cazul caracteristicilor ereditare ale anatomiei craniului visceral și la copiii cu anomalii sindromice ale maxilarului, care sunt congenitale și determinate genetic, prevenirea mușcăturii distale este imposibilă.

Experții consideră că principalii factori preventivi pentru dezvoltarea mușcăturii distale la un copil sunt alăptarea naturală (și, dacă este artificială, atunci organizată corespunzător), refuzul suzetei, renunțarea la obiceiurile menționate mai sus etc. Este necesar să se trateze prompt tot ceea ce poate împiedica copilul să respire liber pe nas.

Prognoză

În cazul ocluziei distale de tip dento-alveolar, prognosticul privind rezultatele ortodonției hardware este mult mai bun decât în cazul tipului maxilar, când este necesară recurgerea la chirurgia ortognatică.

La adulți, corectarea defectelor sistemului dentar este foarte dificilă, consumatoare de timp și costisitoare, iar prezicerea rezultatului corectării lor este și mai dificilă.