Subdezvoltarea mandibulei (microgenie, retrognatie): cauze, simptome, diagnostic, tratament

Absența completă congenitală a maxilarului inferior sau a fragmentelor sale individuale, precum și un maxilar „dublu”, sunt extrem de rare în practică. De obicei, chirurgul întâlnește fie subdezvoltare, fie dezvoltare excesivă a maxilarului inferior, adică microgenie sau progenie.

Prevalența și severitatea acestor deformări la diferiți pacienți variază foarte mult. Acestea pot fi totale, subtotale, parțiale; simetrice (bilaterale) și asimetrice. Prin urmare, atunci când analizăm deformarea maxilarului inferior în clinica noastră, se propune să distingem componentele acesteia: microramie (scurtarea ramurii maxilare), microbodie (scurtarea corpului maxilarului), precum și macroramigo și macrobodie. Acest lucru ne permite să determinăm cu exactitate esența deformărilor și să specificăm în mod specific planul de tratament.

Semnele de diagnostic și tratamentul acestor deformări au fost studiate și descrise în detaliu de VF Rudko, AT Titova și alții. VF Rudko subliniază că, atunci când se diagnostichează subdezvoltarea maxilarului inferior, trebuie să se ghideze după trei criterii principale: manifestările externe ale deformării, starea mușcăturii și manifestările radiologice.

Microgenia unilaterală congenitală este de obicei combinată cu subdezvoltarea întregii jumătăți a feței, macrostomului etc., iar cu microgenia dobândită în copilăria timpurie, scurtarea primară a maxilarului este combinată cu deformări secundare ale părților sănătoase adiacente ale feței.

Simptome de subdezvoltare a maxilarului inferior (micrognație, retrognație)

În cazul deformărilor combinate ale maxilarelor conform tipului de microgenie, se pot observa modificări patologice ale organelor ORL sub forma unei devii de sept nazal, a rinitei cronice și a diminuării simțului mirosului.

Cele mai semnificative modificări ale urechii externe se observă în microgenia congenitală. Acești pacienți prezintă uneori absența completă a pavilionului și a canalului auditiv extern, afectarea permeabilității trompei auditive (a trompei lui Eustachio), otită purulentă adezivă sau cronică, deficiență auditivă semnificativă și indicatori individuali ai funcției respiratorii externe (scăderea volumului vascular și creșterea volumului respirator).

Tratamentul subdezvoltării maxilarului inferior (micrognație, retrognație)

Subdezvoltarea maxilarului inferior poate fi tratată chirurgical numai după ce medicul s-a asigurat că tratamentul ortodontic nu poate da rezultatul dorit. Prin urmare, chiar înainte de spitalizarea pacientului, este necesară consultarea acestuia cu un ortodont înalt calificat. În acest caz, este necesar, în primul rând, să se stabilească gradul de tulburări funcționale și cosmetice pentru a-l compara cu gradul de risc chirurgical întotdeauna inevitabil și cu efectul așteptat al intervenției chirurgicale planificate. Această circumstanță trebuie luată în considerare în toate intervențiile chirurgicale reconstructive din zona maxilo-facială.

În al doilea rând, este necesar să se decidă asupra momentului optim pentru intervenția planificată. În acest sens, opiniile oamenilor de știință sunt destul de clare. De exemplu, AA Limberg recomandă intervenții timpurii în cazul subdezvoltării maxilarului inferior.

VF Rudko consideră pe bună dreptate că corectarea timpurie a formei maxilarului permite rezolvarea următoarelor probleme:

1. crearea condițiilor pentru o creștere ulterioară mai corectă a acesteia;
2. prevenirea dezvoltării deformării secundare a maxilarului superior și a întregii părți faciale a craniului;
3. eliminarea unui defect cosmetic existent al feței. Dacă subdezvoltarea maxilarului inferior este combinată cu anchiloza articulației temporomandibulare, chirurgul trebuie să elimine microgenia și anchiloza în același timp.

Există diverse metode de tratament chirurgical al subdezvoltării maxilarului inferior. În unele cazuri, intervențiile chirurgicale se efectuează sub forma deplasării întregului maxilar inferior înainte prin plasarea unei bucăți de cartilaj costal între marginea posterioară a capului articular și marginea anterioară a proeminenței osoase la nivelul canalului auditiv extern; dacă retrognația este combinată cu artroză deformantă, V. Heiss (1957) a plasat un disc articular în spatele capului articular fără a deteriora ligamentul discal.

Din păcate, un astfel de distanțier retrocondilar (cartilaj, disc) poate perturba funcția articulației și, în cele din urmă, poate provoca inflamația întregii articulații și a anchilozei acesteia. Acest lucru nu ne oferă motive pentru a recomanda o astfel de intervenție. O opțiune mai promițătoare ar putea fi prelungirea întregului proces alveolar, conform lui O. Hofer (1942) sau H. Kole (1959).

Se folosesc adesea operații capabile să alungească corpul maxilarului inferior: conform metodei lui G. Eiselsperg (1913), M. Grayr (1913), P. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) sau alte intervenții care rezolvă simultan două probleme: alungirea corpului maxilarului inferior și eliminarea mușcăturii deschise (sau inversate).

Din păcate, toate acestea sunt asociate cu disecția inevitabilă a membranei mucoase a gingiei și, prin urmare, cu infecția țesutului osos disecat, posibilitatea dezvoltării osteomielitei postoperatorii și un rezultat imprevizibil. Prin urmare, ele pot fi efectuate doar „sub acoperirea” unei profilaxii antibacteriene eficiente înainte și după intervenția chirurgicală.

În acest sens, mai puțin „amenințătoare” sunt operațiile pe ramura maxilarului, dar efectuate prin abord submandibular, adică extraoral: osteotomia după V. Blair (1920), AA Limberg (1924), A. Lindemann (1922), G. Pertes (1958), M. Wassmund (1953), G. Perthes, E. Sclossmann (1958), AI Evdokimov (1959), A. Smith (1953) (Fig. 277).

Dezvoltarea ulterioară a ideii intervențiilor asupra ramurilor maxilarului inferior a fost găsită în lucrările lui V. Caldvell, W. Amoral (1960), H. Obwegesser (1960). Dal Pont (1961; Fig. 276, 279), precum și în lucrările pe această problemă din 1961-1996: K. Thoma (1961), K. Chistensen (1962), V. Convers (1963), N. P. Gritsaya, V. A. Sukachev (1977, 1984), A. G. Katz (1981, 1984) și alții.

Accesul extraoral prezintă, de asemenea, dezavantaje semnificative: posibilitatea lezării ramurilor nervului facial, ramurilor arterei carotide externe, parenchimului glandei salivare parotide; lăsarea unei „urme” a operației - o cicatrice pe piele. Prin urmare, în ultimii ani, operațiile pe ramuri sunt efectuate din ce în ce mai mult prin acces intraoral, dar pe fondul studierii (înainte de operație) a sensibilității microflorei orale la antibiotice și introducerii celor mai potrivite dintre acestea imediat înainte și după operație.

MM Soloviev. VN Trizubov și colab. (1991) în cazul ocluziei meziale, când spațiul de-a lungul liniei sagitale dintre incisivii centrali atinge 10 mm sau mai mult, pentru a normaliza ocluzia, se efectuează o intervenție simultană pe ambele maxilare - osteotomie orizontală a maxilarului superior și osteotomie bilaterală în zona ramurilor maxilarului inferior cu mișcarea lor ulterioară opusă. Considerăm că acest lucru se poate face în două condiții absolut necesare: absența indicatorilor unei scăderi a rezistenței generale a organismului (boli de fond) la pacient și prezența nu numai a unei experiențe extinse la chirurg, ci și a tuturor instrumentelor necesare, astfel încât operația să fie finalizată în cel mai scurt timp posibil, cu pierderi minime de sânge ale pacientului, pe fondul unui suport anestezic înalt profesional pentru o astfel de operație traumatică, în timpul căreia vor răspunde toate cele 12 perechi de nervi cranieni. În acest caz, este recomandabil să se utilizeze cele mai blânde tehnici de osteotomie.

În cazul unei combinații de microgenie cu anchiloză a articulației temporomandibulare, ramura maxilarului inferior este alungită simultan, iar capul articular este format folosind homobon liofilizat sau o autogrefă - procesul coronoid, osul metatarsian cu articulația metatarsofalangiană sau coasta.

În ultimii ani, s-au folosit frecvent și endoproteze din tantal sau titan etc.

Diverse defecte din zona bărbiei pot fi eliminate prin metoda lui H. Obwegesser, V. Convers. D. Smith, folosind os prelevat din zona bărbiei sau din corpul maxilarului, un implant plastic, cartilaj zdrobit, tulpină Filatov, grăsime etc.

Dacă mușcătura pacientului nu este deranjată, este posibil să se limiteze la îndepărtarea proeminenței osoase a bărbiei pe partea subdezvoltată și mișcarea lambei musculare-tehnologice în direcția dorită; din păcate, la pacienții cu vârsta sub 15-16 ani, o astfel de operație nu obține rezultatul dorit: după 2 ani, se constată o oarecare aplatizare a părții sănătoase (datorită creșterii continue și a întârzierii în dezvoltarea părții opuse), care necesită apoi corecție.

Intervenția chirurgicală este adesea completată cu tratament ortodontic și ortopedic.

Pentru a preveni diverse erori și complicații în timpul operațiilor pentru subdezvoltarea maxilarului inferior, trebuie respectate următoarele recomandări.

1. După o analiză amănunțită a tuturor rezultatelor obținute în timpul examinării pacientului (anamneză, palpare, teste de laborator, radiografie panoramică, tomografie etc.), este necesară întocmirea unui plan de tratament bine fundamentat și clar formulat, ținând cont de vârsta și sexul pacientului, starea sa generală, gradul de deformare a maxilarului inferior și a zonelor adiacente ale feței.
2. Dacă pacientul are peste 15 ani și scurtarea maxilarului inferior nu depășește 1 cm, în absența proeminenței maxilarului superior și a conservării mușcăturii, chirurgia plastică de contur trebuie limitată.
3. Dacă maxilarul inferior este scurtat cu mai mult de 1 cm, ceea ce provoacă desfigurarea externă a feței și malocluzia, este necesară corectarea poziției maxilarului inferior (la orice vârstă), iar apoi efectuarea unei intervenții chirurgicale plastice de contur și a corecției ortodontice a ocluziei.
4. Alungirea corpului maxilarului prin grefă osoasă trebuie efectuată după finalizarea perioadei principale de formare a părții faciale a craniului, adică la copiii cu vârsta peste 12-13 ani.
5. Dacă este necesară alungirea maxilarului inferior, trebuie răspuns la următoarele întrebări:
   • Ce parte a maxilarului trebuie alungită?
   • Este suficientă efectuarea unei osteotomii plastice pentru aceasta sau va fi necesar un transplant osos?
   • Care va fi sursa transplantului (autogrefă, xenogrefă, alogrefă)?
   • Va exista o legătură între rană și cavitatea bucală în timpul operației? Va fi nevoie de terapie antibacteriană?
   • Care este microflora cavității bucale și la ce antibiotice este cea mai sensibilă?
   • Cum vor fi imobilizate mandibula și transplantul după operație?
   • Cum va fi hrănit pacientul și ce dietă va urma (cană cu sorbet, linguriță Nesmeyanov etc.)?
   • Ce tip de ameliorare a durerii este optim pentru acest pacient?
   • Cine anume va oferi îngrijire individuală și hrănire pacientului în primele zile după operație?

Osteotomia orizontală a ramurii maxilare

Este mai bine să se efectueze osteotomia orizontală a ramurii maxilare printr-o incizie intraorală verticală în fața acesteia. Fragmentele ramurii pot fi fixate cu un fir de poliamidă sau catgut crom. În ultimii ani, chirurgii aproape niciodată nu au folosit osteotomia verticală a ramurii maxilare.

Osteotomie în trepte a corpului maxilarului

Osteotomia în trepte a corpului maxilarului poate fi efectuată printr-o abordare intraorală, evitând inciziile externe, posibilele leziuni ale ramurii marginale a mandibulei nervului facial și cicatricile postoperatorii vizibile ale pielii.

Aceasta este o operație destul de traumatizantă și complexă, așa că trebuie efectuată de un chirurg experimentat.

Osteotomie verticală a corpului maxilarului

Osteotomia verticală a corpului maxilarului (cu osteoplastie ulterioară) se efectuează cel mai bine imediat în spatele arcadei dentare, unde membrana mucoasă care acoperă regiunea retromolară și marginea anterioară a ramurii este suficient de mobilă și, de asemenea, ușor de separat. Acest lucru evită comunicarea plăgii cu cavitatea bucală. Pentru a întări puietul osos, se poate utiliza catgut cromat (de lungă durată) nr. 6-8, iar pentru fixarea fragmentelor separate, se pot utiliza atele dentare din sârmă cu cârlige pentru fixare intermaxilară sau mini-plăci de titan.

Osteotomie verticală în formă de L a ramului și corpului maxilarului

Osteotomia verticală în formă de L începe în zona secțiunii anterioare a ramurii maxilare la nivelul foramenului mandibular, apoi coboară de-a lungul proiecției canalului mandibular și disecă secțiunea subiacentă a ramurii și unghiul maxilarului în fragmente anterioare și posterioare, iar în cazul intervenției asupra corpului maxilarului - în superioară și inferioară; la nivelul celui de-al doilea premolar sau primului molar, linia de disecție este întoarsă în jos și adusă la marginea inferioară a maxilarului. O intervenție similară se efectuează pe partea opusă. Apoi, bărbia este trasă înainte la nivelul necesar și, după ce s-au perforat găuri deasupra și dedesubtul liniei de tăiere a corpului maxilarului, fragmentele acesteia sunt conectate cu sârmă de oțel, fir de poliamidă sau catgut neresorbabil de lungă durată.

Artroplastie cu lambă de piele dublă sau triplă dezepidermizată conform lui Yu. I. Vernadsky

Artroplastia utilizând o lambă de piele dublă sau triplă dezepidermizată conform lui Yu. I. Vernadsky este indicată numai în cazurile de subdezvoltare relativ ușoară (până la 5 mm) a maxilarului din cauza anchilozei.

Pernuță interososă din tija Filatov conform lui AA Limberg

Perna interososă realizată din tulpina lui Filatov conform lui A. A. Limberg necesită tratament chirurgical în mai multe etape, așa că este mai bine să nu fie utilizată, în special la copii și adulți slăbiți.

Dacă este necesară o avansare mai semnificativă a ramurii maxilare, este mai bine să se utilizeze o grefă osoasă sau os-cartilaj în loc de plăcuțe de țesut moale.

Eficacitatea cosmetică și funcțională a operațiilor (pentru microgenie și anchiloză) care utilizează transplant de plastic osos este semnificativ mai mare chiar și pe termen lung.

Restaurarea ramurii maxilare prin transplant liber al unei coaste autologe cu crearea unei articulații în zona scuamelor osului temporal conform lui AT Titova

Operația este indicată în cazurile de microgenie cauzată de sindromul arcului branhial II sau de distrugerea osteomielitică a ramurii maxilare în copilărie.

După izolarea părții rămase a ramurii maxilare de țesutul cicatricial (dacă există), procesul coronoid este traversat pe orizontală, ramura este coborâtă și maxilarul este mișcat înainte până când bărbia este în poziția corectă.

Se creează un buzunar cu fund orb folosind țesuturi moi în zona procesului coronoid. Pentru a crea un pat pentru plasarea grefei autoribrale (cu partea cartilaginoasă în sus), se stratifică țesuturile moi din zona fosei subcoronoide a osului temporal, între procesul zigomatic și scuama osului temporal.

Capătul osos al puiețului este plasat pe unghiul maxilarului, anterior deposedat de corticala osoasă, și suturat. Rana este suturată strat cu strat, apoi se aplică o clemă osoasă pentru a întinde maxilarul timp de 10-12 zile (dacă există un distanțier între dinți) și se realizează o atelă MM Vankevich.

În această formă de microgenie, se poate utiliza și artroplastia conform lui VS Yovchev.

După osteoplastia pentru microgenie, pacientul trebuie trimis la un ortodont sau ortoped pentru a corecta ocluzia.

Rezultate și complicații ale tratamentului subdezvoltării maxilarului inferior (microgenie, retrognație)

Conform datelor disponibile, grefarea după chirurgia plastică de contur cu autocartilaj zdrobit se observă la 98,4% dintre pacienți, iar restabilirea contururilor faciale naturale sau efectul cosmetic maxim se obține la 80,5% dintre pacienți.

Când se implantează transplanturi subcutanate autodermice și membrane proteice xenogene, efectul cosmetic în perioada imediată (1-2 ani) după operație este satisfăcător, dar scade treptat din cauza resorbției transplantului și a înlocuirii inadecvate a acestuia cu țesut conjunctiv.

După alungirea chirurgicală a maxilarului, complicațiile apar la o medie de 20% dintre pacienți sub forma sechestrării capetelor segmentelor maxilarului inferior, necrozei întregii răsaduri sau a unei părți din aceasta. Cauza acestor complicații este infectarea patului germinativ din cauza perforării mucoasei orale la expunerea capetelor defectului osos și deplasarea acestuia în poziția corectă.

Prevenirea complicațiilor subdezvoltării maxilarului inferior (micrognație, retrognație)

Prevenirea complicațiilor inflamatorii constă în terapie antibacteriană țintită, începând din primele ore după operație.