Modificări minime în tubuli (nefroză lipoidă)

Modificările minime ale glomerulilor (nefroza lipoidă) nu sunt detectate prin microscopie optică și studii de imunofluorescență. Doar microscopia electronică relevă fuziunea proceselor pedunculate ale celulelor epiteliale (podocite), care este considerată principala cauză a proteinuriei în această formă de glomerulonefrită.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cauze modificări minime în tubuli (nefroză lipoidă)

Conform unei ipoteze de patogeneză, modificări minime ale glomerulilor (nefroza lipidică) se dezvoltă ca urmare a unui factor care crește permeabilitatea vasculară glomerulară, produs de limfocitele T.

Această formă morfologică se observă mai des la copii, iar la băieți de 2 ori mai des decât la fete, dar se întâlnește și la adulți, inclusiv la vârstnici. Astfel, în observațiile lui A. Davison (1996) printre 317 pacienți cu sindrom nefrotic cu vârsta peste 60 de ani, 11% au prezentat modificări minime la nivelul glomerulilor.

Adesea, boala „modificări glomerulare minime (nefroză lipidică)” se dezvoltă după o infecție a tractului respirator superior, reacții alergice (alergie alimentară, înțepături de insecte, medicamente, vaccinare) și este adesea asociată cu boli atopice, tulburări alergice (astm, eczeme, intoleranță la lapte, febră de fân). Uneori este precedată de alte infecții. Rolul streptococului nu a fost dovedit, titrurile de anticorpi antistreptococici sunt uneori mai mici decât la persoanele sănătoase. Au fost descrise cazuri izolate de asociere cu boli neoplazice (limfom, cancer intestinal, cancer pulmonar etc.), dar acestea sunt mai rare decât în cazul nefropatiei membranoase. Sunt cunoscute cazuri familiale, mai des la frați, ceea ce sugerează posibilitatea unei predispoziții genetice.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptome modificări minime în tubuli (nefroză lipoidă)

Majoritatea pacienților raportează următoarele simptome de modificări glomerulare minime (nefroză lipidică): sindrom nefrotic - cu proteinurie masivă, edem sever, anasarcă, hipoalbuminemie severă, hipovolemie, lipidemie foarte severă; ascita se dezvoltă adesea la copii, uneori însoțită de dureri abdominale. În cazul hipovolemiei severe, crize nefrotice cu dureri abdominale și eritem cutanat și șoc cardiovascular cu insuficiență circulatorie, se pot dezvolta extremități reci.

La copiii mici, „modificări minime” se observă în 80-90% din toate cazurile de sindrom nefrotic, la adolescenți - în 50%, la adulți - în 10-20%. La un copil sub 10 ani care are sindrom nefrotic cu proteinurie selectivă și fără hematurie, hipertensiune arterială, azotemie și fără niveluri scăzute ale complementului, „modificările minime” sunt atât de probabile încât nu este nevoie să se efectueze o biopsie renală.

Totuși, un astfel de sindrom nefrotic izolat (în forma sa „pură”) nu este întotdeauna observat: 20-25% dintre pacienți au eritrociturie moderată, 10% dintre copii și 30-35% dintre adulți au hipertensiune diastolică. 47% dintre adulții cu modificări glomerulare minime au hipertensiune arterială, 33% au microhematurie tranzitorie, 96% au hipertrigliceridemie, 41% au hiperuricemie tranzitorie; raportul bărbați-femei este de 1:1,4.

În cazuri rare, se observă simptome de modificări glomerulare minime (nefroză lipidică) precum retenția de deșeuri azotate sau chiar insuficiență renală acută, care pot avea la bază hipovolemie severă, blocaj intranefronic cu precipitate proteice, aderență pronunțată a podocitelor cu închiderea lacunelor din membrana bazală, edem interstițial sever, hipercoagulare.

VSH-ul este accelerat brusc. În timpul exacerbărilor, nivelul IgG este de obicei redus, nivelul IgE sau IgM, fibrinogenul poate fi crescut. Nivelul complementului C3 este normal și uneori crescut.

În această formă, terapia cu corticosteroizi este cea mai eficientă, ducând adesea la dispariția edemului în decurs de o săptămână. Ulterior, boala poate avea un curs recurent cu dezvoltarea dependenței de steroizi, dar insuficiența renală cronică se dezvoltă rar.

Printre complicații, cele mai severe sunt șocul hipovolemic, crizele nefrotice, trombozele, infecțiile severe. În trecut - înainte de utilizarea antibioticelor și glucocorticoizilor - aceste complicații duceau la deces în primii 5 ani de boală la peste 60% dintre copii. În prezent, prognosticul este destul de favorabil, în ciuda posibilității de recidivă și complicații: supraviețuirea la 5 ani este de 95% și mai mare.

Tratament modificări minime în tubuli (nefroză lipoidă)

Remisiile spontane ale sindromului nefrotic în infecțiile urinare sunt posibile, dar acestea se dezvoltă după o lungă perioadă de timp. Riscul complicațiilor sindromului nefrotic pe termen lung, în special cardiovasculare (ateroscleroză precoce) și tromboză, crește la adulți și pacienții vârstnici. Deoarece aceste complicații sunt periculoase, terapia imunosupresoare (corticosteroizi, citostatice, ciclosporină) este în general acceptată.

Pentru sindromul nefrotic nou diagnosticat, se recomandă:

• prednisolon în doză de 1 mg/(kg x zi) până la obținerea remisiunii complete (proteinurie <0,3 g/zi) timp de cel puțin 6-8 săptămâni;
• În decurs de 8 săptămâni, remisia se dezvoltă la 50% dintre pacienți, în decurs de 12-16 săptămâni - la 60-80% dintre pacienți. Dacă apare o remisie parțială (proteinurie <2,0-3,0 g/zi, dar >0,3 g/zi), tratamentul modificărilor glomerulare minime (nefroză lipidică) se continuă timp de încă 6 săptămâni sau mai mult, după care se poate trece la administrarea medicamentului o dată la două zile, cu o scădere lunară cu 0,2-0,4 mg/kg timp de 48 de ore. Ulterior, se dezvoltă recidive la 20-40% dintre pacienți;
• Dacă nu apare remisia, se recomandă administrarea de prednisolon cu o reducere constantă a dozei pe o perioadă totală de 4-6 luni, iar numai după aceasta pacientul este considerat rezistent la corticosteroizi.

La pacienții cu vârsta peste 65 de ani care prezintă un risc ridicat de efecte secundare ale terapiei cu steroizi și un risc destul de scăzut de recidivă, doza este redusă, iar administrarea de prednisolon este întreruptă mai rapid. Dacă apar complicații severe în urma terapiei cu steroizi, medicamentul trebuie întrerupt rapid.

La copii se recomandă prednisolon [60 mg/m2 suprafață ^corporală sau 2-3 mg/(kg x zi), maxim 80-100 mg/zi]. Această doză se administrează până la apariția remisiunii (absența proteinuriei timp de cel puțin 3 zile), care apare la 90% dintre pacienți în primele 4 săptămâni de tratament, apoi se administrează prednisolon o dată la două zile.

În cazurile de contraindicații pentru doze mari de corticosteroizi (de exemplu, diabet zaharat, patologie cardiovasculară, dislipidemie severă, ateroscleroză obliterantă a vaselor periferice, tulburări mintale, osteoporoză etc.), tratamentul modificărilor glomerulare minime (nefroză lipidică) începe cu ciclofosfamidă [2 mg/kg x zi)] sau clorbutină [0,15 mg/(kg x zi)], care în infecțiile urinare pot duce la remisie în decurs de 8-12 săptămâni. Eficacitatea acestei abordări a fost confirmată atât la adulți, cât și la pacienții vârstnici.

Tratamentul recăderilor

• Tratamentul primei recidive a sindromului nefrotic se efectuează conform acelorași reguli ca la debutul bolii: prednisolonul este prescris în doză de 1 mg/kg x zi) pentru adulți și 60 mg/m² ^/ zi pentru copii până la apariția remisiunii. Apoi, doza este redusă treptat și se trece la administrarea de prednisolon o dată la două zile (40 mg/m² ^timp de 48 de ore pentru copii și 0,75 mg/kg timp de 48 de ore pentru adulți), continuând timp de încă 4 săptămâni.
• În caz de recăderi frecvente, dependență de steroizi sau efecte secundare pronunțate ale glucocorticoizilor (hipercorticism), se prescriu citostatice (reducerea dozei de prednisolon). De obicei, citostaticele alchilante se utilizează timp de 12 săptămâni (o perioadă mai scurtă decât în alte variante morfologice); în acest caz, aproximativ 2/3 dintre pacienții dependenți de steroizi rămân în remisie timp de 2 ani. Tratamentul pe termen lung al modificărilor glomerulare minime (nefroză lipidică) cu citostatice crește nu numai probabilitatea dezvoltării și durata remisiunii, ci și riscul de efecte secundare severe.
• În cazul recidivelor continue, nu se recomandă administrarea repetată de citostatice, deoarece efectele lor toxice sunt cumulative. Dacă nu există un hipercorticism pronunțat, se utilizează din nou corticosteroizii: mai întâi sub formă de pulsuri de metilprednisolon (10-15 mg/kg intravenos timp de 3 zile consecutiv), apoi prednisolon oral [0,5 mg/kg x zi] până la apariția remisiunii. Acest regim reduce riscul complicațiilor terapiei cu corticosteroizi. Dacă se dezvoltă hipercorticism, după obținerea remisiunii cu glucocorticoizi, se prescrie ciclosporină la o doză inițială de 5 mg/kg x zi). Dacă remisia este menținută timp de 6-12 luni, doza de ciclosporină se reduce lent (cu 25% la fiecare 2 luni) pentru a determina doza minimă de întreținere [de obicei nu mai puțin de 2,5-3 mg/kg x zi]]. În orice caz, după 2 ani de tratament, administrarea de ciclosporină trebuie întreruptă din cauza riscului de nefrotoxicitate.

Comparativ cu copiii, adulții răspund la glucocorticoizi mai lent și într-un procent mai mic de cazuri. Remisiile complete ale sindromului nefrotic apar la 90% dintre copii în primele 4 săptămâni de tratament, în timp ce la adulți doar la 50-60% în decurs de 8 săptămâni și la 80% în decurs de 16 săptămâni de tratament. Acest lucru se explică prin diferențele dintre schemele de tratament pentru copii și adulți, în special prin dozele mai mari (de 2-3 ori mai mari per 1 kg greutate corporală) de glucocorticoizi la copii.

În același timp, riscul de recidivă la adulți este mai mic decât la copii, ceea ce se datorează probabil unei perioade inițiale de tratament mai lungi. S-a stabilit că, cu cât tratamentul inițial al modificărilor glomerulare minime (nefroza lipidică) cu glucocorticoizi este mai lung, cu atât remisia este mai lungă.

Riscul de a dezvolta insuficiență renală la copii este minim, dar la pacienții cu vârsta peste 60 de ani, insuficiența renală cronică se dezvoltă în 14% din cazuri.

În cazul rezistenței la steroizi apărute în timpul primului episod sau în timpul recăderilor, se utilizează citostatice (timp de 2-3 luni) sau ciclosporină A - conform schemei de mai sus. Trebuie menționat că la pacienții cu diagnostic morfologic de IM, care nu răspund la un tratament pe termen suficient de lung al modificărilor minime ale glomerulilor (nefroză lipidică) cu doze mari de prednisolon, glomeruloscleroza segmentară focală este detectată mai devreme sau mai târziu în biopsii repetate, ceea ce necesită o abordare terapeutică specială. Astfel, la tratarea pacienților cu infecții ale tractului urinar, trebuie avute în vedere următoarele prevederi:

• Riscul complicațiilor sindromului nefrotic la adulți și în special la pacienții vârstnici este mai mare decât la copii.
• Tratamentul standard de 6-8 săptămâni cu prednisolon produce remisie la doar jumătate dintre pacienții adulți cu infarct miocardic.
• Continuarea tratamentului timp de 12-16 săptămâni determină remisie la majoritatea pacienților.
• Dacă există contraindicații pentru terapia cu steroizi, tratamentul începe cu citostatice.
• În caz de recurență frecventă a cursului sau dependență de steroizi, se utilizează citostatice sau ciclosporină.