Medicamente utilizate în timpul travaliului

O caracteristică specială a farmacoterapiei în obstetrică este participarea medicilor din trei specialități. Conform estimărilor aproximative, în timpul nașterii, 32% dintre nou-născuți primesc mai mult de șase medicamente din organismul mamei. O treime dintre aceștia sunt prescriși din cauza complicațiilor cauzate de administrarea altor medicamente de către femeia însărcinată în timpul sarcinii și nașterii. În acest sens, este necesar să se enumeră și să se caracterizeze medicamentele utilizate la naștere (de obicei de către obstetricieni) din punctul de vedere al anestezistului și neonatologului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Medicamente care induc travaliul

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oxitocină

Crește amplitudinea și frecvența contracțiilor miometriale. Administrat intravenos în bolus, într-o doză care depășește 5-10 U, provoacă o scădere a rezistenței vasculare periferice totale cu 50%, o creștere a ritmului cardiac cu 30% și o scădere a tensiunii arteriale medii cu 30%, ceea ce poate agrava scăderea tensiunii arteriale cauzată de utilizarea soluțiilor de MA, clonidinei și a altor agenți antihipertensivi. Administrarea pe termen lung a oxitocinei trebuie efectuată cu ajutorul unei pompe de perfuzie, deoarece administrarea necontrolată a cristaloizilor ca solvent duce la o creștere a preîncărcării miocardului și la hiperhidratarea interstițială, care este adesea principala cauză a hipoxiei la mamă și făt. Trebuie menționat că administrarea de oxitocină exogenă suprimă producția de hormoni endogeni în organismul femeii. În acest sens, după începerea perfuziei cu medicamente, aceasta nu trebuie întreruptă, deoarece aceasta duce la încetarea completă a travaliului. În cazul administrării intravenoase de oxitocină, se observă adesea o creștere semnificativă a tonusului uterin, ceea ce duce la o deteriorare a fluxului sanguin uteroplacentar, mișcări respiratorii patologice ale fătului din cauza hipoxiei, inhibarea sintezei surfactanților, o creștere a incidenței traumatismelor la naștere și o scădere a pH-ului sângelui din cordonul ombilical al nou-născutului.

Modificările ritmului cardiac fetal ca răspuns la testul standard de oxitocină la stres oferă informații despre rezervele circulatorii placentare.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Metilergometrină

În doze mici, crește intensitatea și frecvența contracțiilor uterine, însoțite de relaxarea normală a miometrului. Odată cu creșterea dozei, se dezvoltă o contracție tonică prelungită a miometrului. Administrarea intravenoasă de metilergometrină poate provoca spasme vasculare generalizate (creșterea OPSS), scăderea capacității venoase și creșterea tensiunii arteriale, rezultând o creștere a presiunii hidrostatice în capilare (inclusiv capilarele pulmonare). Modificările menționate mai sus pot provoca dezvoltarea eclampsiei și a edemului pulmonar la pacientele cu preeclampsie severă. În acest sens, medicamentele sunt utilizate doar pentru a opri hemoragia postpartum.

Suplimente de calciu

Clorura de calciu și gluconatul de calciu sunt uterotonice. În doze mici (IV 2-6 ml soluție 10%) sunt utilizate (în combinație cu propranolol) pentru eliminarea DRD, în doze terapeutice - pentru accelerarea contracțiilor uterine și reducerea volumului de sânge pierdut în timpul cezarienei (după extracția fătului) și în perioada postpartum.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prostaglandine

Dinoprost (PG F2a) este prescris pentru excitarea și stimularea activității contractile a miometrului în diferite stadii ale sarcinii (accelerarea travaliului, întreruperea artificială a sarcinii). Dinoprost poate provoca hipertensiune arterială tranzitorie, bronhospasm sever, în special la femeile gravide cu astm bronșic concomitent, motilitate gastrointestinală crescută, greață. Dinoprost crește debitul cardiac, accelerează ritmul cardiac și crește permeabilitatea vasculară. În Europa și America de Nord, administrarea intravenoasă de dinoprost este utilizată numai pentru întreruperea sarcinii.

Dinoprostona (PGE2) este utilizată pentru stimularea travaliului. Medicamentul provoacă creșterea contracțiilor ritmice ale miometrului uterului gestant, creșterea tonusului și relaxarea colului uterin. Dinoprostona reduce tensiunea arterială datorită scăderii rezistenței vasculare periferice totale, care este însoțită de tahicardie compensatorie. Spre deosebire de dinoprost, dinoprostona dilată vasele pulmonare și bronhiile, dar crește permeabilitatea capilară, la fel ca dinoprost-ul. La 90% dintre femeile însărcinate, utilizarea medicamentelor este însoțită de hipertermie, care persistă timp de 40-90 de minute după oprirea perfuziei. Când dinoprostona este administrată cu o rată de 10 mcg/min sau mai mult, pot apărea greață, vărsături și tremor.

Mecanismul de acțiune al misoprostolului (PGE2) este similar cu cel al dinoprostonei.

PG-urile sunt contraindicate femeilor însărcinate cu cicatrice pe uter, pelvis îngust clinic, glaucom și patologie somatică severă: boli cardiace organice, hipertensiune arterială, ulcer peptic, diabet zaharat, epilepsie etc.; odată cu administrarea lor intravenoasă, se poate dezvolta flebită.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tocolitice

Agoniști beta2-adrenergici (terbutalină, salbutamol, fenoterol, hexoprenalină). Aceștia

Medicamentele sunt utilizate pentru a întârzia și opri travaliul prematur. Nu există agoniști beta2-adrenergici absolut selectivi, toți stimulează receptorii beta2 ai miocardului în grade diferite. Pe fondul unei creșteri a debitului cardiac cu 25-50% până în al treilea trimestru de sarcină, stimularea receptorilor beta-adrenergici crește suplimentar debitul cardiac cu 300%, ceea ce în 70% din cazuri duce la modificări tranzitorii ale ECG sub formă de subdenivelare a segmentului ST și inversare a undei T (semne de ischemie miocardică). În cazul administrării parenterale de tocolitice, este necesară monitorizarea prin pulsoximetrie (absența cianozei din cauza unei cantități mici de hemoglobină restaurată).

Medicamentele trebuie administrate cu ajutorul unei pompe de perfuzie (precizie a dozării și reducerea volumului soluțiilor transfuzate frecvent nerezolvate). Efectul antidiuretic duce la reabsorbția sodiului și a apei (limitarea aportului de sodiu), iar COPpl scade (cu un COPpl <12 mm Hg, există o probabilitate mare de a dezvolta edem pulmonar). Până în a treia oră de la perfuzia tocolitică, nivelurile de glucoză și insulină ating maximul, ducând la hipokaliemie și cetonemie. Acumularea metaboliților menționați mai sus poate duce la dezvoltarea sindromului hiperosmolar. La nou-născuți, glicemia trebuie monitorizată timp de 24 de ore. Incidența edemului pulmonar în timpul terapiei beta-adrenergice este de până la 4%. Utilizarea combinată a agenților beta-adrenergici și a corticosteroizilor corticosteroizi crește semnificativ riscul dezvoltării acestuia.

Prevenirea complicațiilor enumerate:

• prescrierea agoniștilor beta-adrenergici conform indicațiilor stricte;
• limitarea (dintre toate!) lichidelor administrate la 1,5-2,5 l/zi;
• administrarea medicamentelor prin intermediul unei pompe de perfuzie;
• începeți administrarea perfuzabilă sau orală de medicamente cu doze minime, dacă este posibil în combinație cu antagoniști ai calciului, MgSO4 și progesteron, care permit reducerea dozei acestora.

Un efect terapeutic bun este asigurat de administrarea intravenoasă a blocantului oxidării acizilor grași, propionat de trimetilhidraziniu dihidrat. Medicamentul se administrează imediat înainte de tocoliză. Datorită efectului său sensibilizant asupra receptorilor beta-adrenergici, afinitatea acestora cu agoniștii beta-adrenergici administrați crește. Acest lucru permite o reducere de 2 ori a dozei de agoniști beta-adrenergici pentru a obține efectul tocolitic necesar, ceea ce elimină dezvoltarea efectelor lor secundare: propionat de trimetilhidraziniu dihidrat, soluție 10%, intravenos 5 ml, o dată; anestezia se efectuează la 2 ore după oprirea perfuziei sau la 12 ore după ultima doză de medicament sub formă de comprimate; se preferă metodele regionale.

Sulfat de magneziu

Medicamentul este cel mai adesea utilizat pentru tratarea preeclampsiei și eclampsiei, fiind, de asemenea, foarte eficient ca tocolitic. Ionii de magneziu, atunci când sulfatul de magneziu este prescris în doze mari, sunt antagoniști ai ionilor de calciu, ceea ce ajută la reducerea agresivității lor intracelulare. Medicamentul are efect anticonvulsivant și sedativ, efectul hipotensiv este nesemnificativ. Sulfatul de magneziu provoacă bronho- și vasodilatație, crește fluxul sanguin în uter și rinichi, crește sinteza prostaciclinei de către endoteliu, reduce activitatea reninei plasmatice și nivelul enzimei de conversie a angiotensinei, reduce agregarea plachetară. Medicamentul poate reduce activitatea uterină, variabilitatea ritmului cardiac fetal bazal (cardiotocogramă), poate provoca depresie neuromusculară și respiratorie la nou-născut (prematur).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Indometacin

Are activitate tocolitică, deoarece inhibă sinteza progesteronului, ceea ce stimulează activitatea contractilă a uterului și producția de progesteron.

Medicamente vasopresoare

Vasopresorul obstetric ideal ar trebui să crească tensiunea arterială a mamei fără a reduce fluxul sanguin uteroplacentar și să aibă un efect predominant beta-adrenergic și alfa-adrenergic limitat.

Efedrina este medicamentul de elecție pentru hipotensiunea arterială la femeile gravide.

Agoniștii alfa-adrenergici (fenilefrina) și agenții care stimulează receptorii α și β-adrenergici (epinefrina și norepinefrina) cresc tensiunea arterială a mamei în detrimentul fluxului sanguin uteroplacentar. Cu toate acestea, există dovezi că fenilefrina, utilizată în doze mici, nu agravează fluxul sanguin uteroplacentar. Se utilizează atunci când efedrina este ineficientă sau contraindicată. Dopamina este prescrisă conform indicațiilor stricte, atunci când efectul benefic pentru mamă depășește riscul potențial pentru făt.

Contraindicații: stenoză subaortică hipertrofică idiopatică, deoarece în acest caz nu există o îmbunătățire a parametrilor hemodinamici din cauza prezenței unui obstacol în calea umplerii ventriculelor și/sau a scurgerii din acestea.

Terapia perfuzo-transfuzională

În cazul unei cezariene necomplicate înainte de incizia uterină, volumul perfuziei este de cel puțin 400-600 ml, volumul total este de 1200-2000 ml (coloizi și cristaloizi).

Mai jos este prezentat un protocol pentru terapia perfuzo-transfuzională pentru sângerări în obstetrică, care definește compoziția sa calitativă (Tabelul 23.3). Deoarece șocul hemoragic este un sindrom multisistemic care se dezvoltă ca urmare a pierderii de sânge care nu este reintegrată în timp util, momentul începerii și viteza perfuziei trebuie să fie optime: menținerea stabilă a parametrilor hemodinamici și a diurezei la un nivel sigur.

Transfuzia de FFP poate fi înlocuită cu introducerea factorilor de coagulare plasmatici. Dacă sângerarea duce la dezvoltarea/exacerbarea sindromului CID și situația permite evaluarea potențialelor de coagulare, anticoagulare și fibrinolitică ale sângelui, relevând o coagulare normală (subnormală), o scădere a indicatorilor anticoagulantelor fiziologice și a fibrinolizei, este indicată transfuzia fracției supernatale de FFP (FFP din care a fost eliminat crioprecipitat). În tratamentul sindromului CID, doza eficientă de FFP este de 15-30 ml/kg. Dacă este necesară activarea TA III (gradele I și II ale sindromului), heparină se adaugă în recipientul cu plasmă decongelată:

Plasmă proaspătă congelată, administrată intravenos, 15-30 ml/kg, frecvența administrării fiind determinată de pertinența clinică.

Heparină în plasmă proaspătă congelată 0,1-0,25 U/ml plasmă, frecvența administrării este determinată de fezabilitatea clinică. Transfuzia de globule roșii se efectuează atunci când hemoglobina scade la < 80 g/l și Ht < 25% (evaluarea obiectivă este posibilă numai ținând cont de perfuzie și hemodiluție fiziologică, de regulă, aceasta este la sfârșitul primei zile după sângerare). În acest sens, pentru a rezolva problema volumului, ratei și compoziției calitative a terapiei perfuzo-transfuzionale în timpul și în primele ore după sângerare, este necesară monitorizarea completă a hemoglobinei, hematocritului și FSC, volumului pierdut de sânge, diurezei la minut, SaO2 și imaginea auscultatorie a plămânilor.

Indicația pentru transfuzia de trombocite este scăderea numărului de trombocite la < 70 x 10³/ml.

Raportul dintre coloizi și cristaloizi nu trebuie să fie mai mic de 2:1, iar volumul de dextrani nu trebuie să depășească 20 ml/kg.

Scopul principal al corectării stării coloid-osmotice în șocul hemoragic este de a preveni scăderea stării coloid-osmotice sub 15 mm Hg și creșterea discriminantului de osmolalitate peste 40 mOsm/kg.

Pierderea masivă de sânge dictează necesitatea ventilației mecanice prelungite.

Soluțiile de dextroză se utilizează intraoperator numai după nașterea fătului sau la femeile însărcinate cu risc de a dezvolta hipoglicemie (risc de a dezvolta hipoglicemie la făt/nou-născut).

Prezența bolilor concomitente ale sistemului cardiovascular și ale organelor respiratorii necesită o abordare individuală atât a anesteziei, cât și a terapiei prin perfuzie.

Corectarea afecțiunilor: preeclampsie, eclampsie și sindrom HELLP

Preeclampsia este o leziune endotelială generalizată (GEI) însoțită de MODS, care se bazează pe creșterea permeabilității vasculare, tulburări hemodinamice și tulburări conexe. Conform clasificării Organizației Mondiale a Sănătății, preeclampsia este o afecțiune în care hipertensiunea arterială, edemul și proteinuria se dezvoltă după 20 de săptămâni de sarcină. Hipertensiunea arterială care apare înainte de 20 de săptămâni de sarcină și mai devreme este considerată cronică (de obicei este hipertensiune arterială). Hipertensiunea arterială care se dezvoltă ulterior este o manifestare a gestozei și se caracterizează prin leziuni endoteliale generalizate. Proteinuria și/sau edemul care apar înainte de 20 de săptămâni de sarcină sunt mai des o consecință a hipertensiunii arteriale cronice sau a bolilor renale. Cu toate acestea, aproximativ 20% dintre femeile cu preeclampsie și eclampsie au TAS < 140 mm Hg și TAD < 90 mm Hg.

Eclampsia este o tulburare multisistemică caracterizată prin convulsii unice sau multiple (nelegate de alte boli cerebrale) la pacientele cu preeclampsie în timpul sarcinii, nașterii sau în primele 7 zile de la postpartum. Principala cauză a convulsiilor este ischemia cerebrală cauzată de disfuncția peretelui vascular. Edemul cerebral la femeile însărcinate cu eclampsie este rar detectat, mai des fiind de origine iatrogenă (terapie irațională perfuzabilă-transfuzabilă) sau secundară (anoxie în timpul convulsiilor).

Pentru ca diagnosticul hipertensiunii arteriale să fie obiectiv și tratamentul optim, este necesară respectarea cu strictețe a regulilor de măsurare a tensiunii arteriale. Tensiunea arterială trebuie măsurată în repaus de trei ori cu un interval de 1 minut (cifra medie este apropiată de cea reală) la nivelul extremităților superioare și inferioare (diagnostic de ACC) în poziție laterală stângă. Este necesară selectarea corectă a manșetei și înregistrarea tensiunii arteriale diastolice.

Proteinuria este definită ca o pierdere a 300 mg de proteine în urină zilnic sau mai mult de 1 g/l în orice porție de urină.

Edemul apare la 80% dintre femeile însărcinate sănătoase și este adesea cauzat de sindromul ACC (prin urmare, este necesară o evaluare completă).

Obstetricienii cunosc bine forma edematoasă a preeclampsiei, care are un prognostic extrem de nefavorabil. În acest sens, este necesar să se evalueze criterii suplimentare, care includ trombocitopenia, afectarea vederii, funcția renală (filtrare redusă, oligurie prerenală) și apariția simptomelor neurologice.

O scădere a numărului de trombocite la 150 x 10³/ml sau mai puțin este detectată la 30% dintre femeile însărcinate cu preeclampsie. 15% dintre femeile însărcinate cu preeclampsie severă (adesea cu dezvoltarea sindromului HELLP) prezintă trombocitopenie severă - 100 x 10³/ml sau mai puțin.

Autoreglementarea afectată și permeabilitatea vasculară cerebrală (disfuncția SAS și leziuni endoteliale) duc la ischemia acesteia, care provoacă tulburări de vedere (diplopie, fotofobie etc.) și apariția simptomelor neurologice. La 80% dintre femeile însărcinate cu eclampsie, cefaleea a precedat dezvoltarea eclampsiei. Simptomele neurologice pot fi o manifestare a hipoglicemiei, care complică adesea preeclampsia.

Sindromul HELLP este o formă de preeclampsie severă și o variantă a sindromului de disfuncție multiformă (MODS) (cu dezvoltarea frecventă a disfuncției ciliare intrauterine (CID), care se dezvoltă în principal la femeile multipare, caracterizată prin mortalitate maternă ridicată (până la 75%) și perinatală (79:1000). Semnele precoce ale sindromului sunt greața, vărsăturile, durerea în epigastru și hipocondrul drept, edemul sever. Modificările de laborator apar cu mult înainte de simptomele descrise. Este important să se determine activitatea LDH, reflectând gradul de afectare a hepatocitelor și severitatea hemolizei. Raportul dintre ALT și AST în sindromul HELLP este de aproximativ 0,55. Trebuie menționat că, spre deosebire de preeclampsia severă, în sindromul HELLP principalele modificări de laborator ating un maxim la 24-48 de ore după naștere. Dezvoltarea sindromului poate fi însoțită de complicații grave: CID (21%), dezlipire de placentă (16%), insuficiență renală acută (7,5%), edem pulmonar (6%), formarea de hematoame subcapsulare și ruptură hepatică, dezlipire de retină (0,9%).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]