Ketamina

Ketamina este singurul dintre cele aproape 200 de derivați de fenciclidină care este utilizat clinic. Ceilalți au fost respinși din cauza numărului mare de efecte secundare psihomimetice. Ketamina este disponibilă sub formă de soluție slab acidă cu stabilizatorul clorură de benzetoniu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ketamina: un loc în terapie

Ketamina este un medicament special nu doar prin efectele sale hemodinamice unice, ci și pentru că poate fi utilizată pentru premedicație (la copii) și administrată intramuscular. Utilizarea ketaminei pentru inducerea anesteziei este preferabilă la pacienții cu risc crescut de complicații perioperatorii (peste clasa ASA III), când efectele simpatomimetice și bronhodilatatoare ale ketaminei sunt de dorit. Ketamina este indicată pentru anestezie la pacienții cu:

• hipovolemie;
• cardiomiopatie (fără boală coronariană concomitentă);
• șoc hemoragic și infecto-toxic;
• tamponadă cardiacă;
• pericardită compresivă;
• defect cardiac congenital cu șunt dreapta-stânga;
• boli bronhospastice
• tractului respirator (de exemplu, astm).

Ketamina este medicamentul de elecție pentru inducția secvențială rapidă și intubația traheală. Poate fi utilizată pentru ameliorarea durerii în travaliu. Propofolul, ketamina și etomidatul sunt sigure la pacienții cu risc de hipertermie malignă și porfirie intermitentă acută.

În toate cazurile menționate mai sus, ketamina este indicată pentru menținerea anesteziei. Poate fi administrată prin perfuzie prelungită sau bolusuri ca monoanestezic sau în combinație cu alte medicamente intravenoase sau inhalatorii. Trebuie menționat că atunci când se utilizează ketamină fără opioide în intervențiile chirurgicale abdominale traumatice, sunt necesare doze mari, ceea ce încetinește semnificativ recuperarea. Ketamina este anestezicul de elecție în obstetrică și ginecologie, pentru intervenții diagnostice și terapeutice pe termen scurt.

Combinația cu BD (midazolam, diazepam) și/sau opioide (alfentanil, remifentanil) ameliorează sau elimină tahicardia și hipertensiunea arterială nedorite. Aceasta extinde indicațiile pentru utilizarea ketaminei la pacienții cu cardiopatie valvulară și ischemică. În plus, se previn reacțiile de trezire. Capacitatea de a crea concentrații mari de oxigen este de dorit în chirurgia toracică și la pacienții cu BPOC concomitent.

Ketamina în combinație cu BD și/sau opioide este utilizată cu succes pentru sedare în timpul conducerii și anesteziei regionale, precum și în perioada postoperatorie. Și-a dovedit utilitatea excepțională în practica pediatrică. La copii, ketamina este mai puțin probabil să provoace efecte secundare psihomimetice. Prin urmare, este utilizată nu numai pentru inducția, menținerea anesteziei și sedare, ci și pentru blocaje regionale și pentru proceduri în afara sălii de operație:

• intervenții angiochirurgicale, diagnostice și terapeutice;
• studii radiologice;
• tratarea rănilor și schimbarea pansamentelor;
• proceduri stomatologice;
• radioterapie etc.

Dozele subanestezice (analgezice) de ketamină sunt de obicei utilizate pentru pansamente. Acest lucru, împreună cu recuperarea rapidă a conștienței, facilitează ingestia timpurie de alimente, ceea ce este extrem de important pentru pacienții cu arsuri. Datorită suprimării minore a respirației spontane și a analgeziei bune, ketamina este indispensabilă pentru pacienții cu arsuri ale feței și ale tractului respirator.

La efectuarea cateterismului cardiac la copii, trebuie luate în considerare efectele stimulatoare intrinseci ale ketaminei la interpretarea datelor obținute.

Ketamina se administrează de obicei intravenos. În pediatrie, poate fi administrată intramuscular, oral, intranazal sau rectal. Când se administrează intramuscular, sunt necesare doze mai mari din cauza efectului de prim pasaj hepatic al medicamentului.

În unele țări, căile de administrare a ketaminei sunt utilizate într-o măsură limitată. Prin aceste căi de administrare, analgezia nu este însoțită de depresie respiratorie. Cu toate acestea, eficacitatea anesteziei epidurale cu ketamină este discutabilă, deoarece afinitatea acesteia pentru receptorii opioizi din măduva spinării este de mii de ori mai mică decât cea a morfinei. Medicamentul are probabil nu numai efecte spinale, ci și sistemice. Administrarea intratecală provoacă analgezie variabilă și pe termen scurt. Adăugarea izomerului S-(+) al ketaminei la bupivacaină crește durata, dar nu și intensitatea blocului epidural.

Mecanismul de acțiune și efectele farmacologice

Ketamina își exercită principalele efecte la nivel talamocortical. Acțiunea sa complexă implică inhibarea selectivă a transmiterii neuronale în cortexul cerebral, în special în zonele asociative, și în talamus. În același timp, sunt stimulate părți ale sistemului limbic, inclusiv hipocampul. Drept urmare, are loc dezorganizarea funcțională a conexiunilor nespecifice din mezencefal și talamus. În plus, transmiterea impulsurilor în formațiunea reticulară a rahidianului este inhibată, iar stimulii nociceptivi aferenți de la măduva spinării către centrii cerebrali superiori sunt blocați.

Se presupune că mecanismele hipnotice și analgezice ale acțiunii ketaminei se datorează efectului asupra diferitelor tipuri de receptori. Efectele anestezice generale și parțial analgezice sunt asociate cu blocarea postsinaptică necompetitivă a receptorilor NMDA permeabili la ionii de Ca2+. Ketamina ocupă receptorii opioizi din creier și coarnele dorsale ale măduvei spinării. De asemenea, intră în relații antagoniste cu receptorii monoaminergici, muscarinici și canalele de calciu. Efectele anticolinergice se manifestă prin bronhodilatație, acțiune simpatomimetică, delir și sunt eliminate parțial de medicamentele anticolinesterazice. Efectele ketaminei nu sunt asociate cu efectul asupra receptorilor GABA și blocarea canalelor de sodiu din SNC. O activitate mai mare în raport cu cortexul decât cu talamusul este aparent asociată cu distribuția inegală a receptorilor NMDA în SNC.

Efect asupra sistemului nervos central

Anestezia cu ketamină diferă fundamental de cea cauzată de alte anestezice. În primul rând, această stare, similară cu cea cataleptică, diferă de somnul normal. Ochii pacientului pot fi deschiși, pupilele sunt moderat dilatate, se observă nistagmus. Multe reflexe sunt păstrate, dar nu trebuie considerate protectoare. Astfel, reflexele corneene, de tuse și de înghițire nu sunt complet suprimate. Creșterea tonusului muscular scheletic, lăcrimarea și salivația sunt tipice. Sunt posibile mișcări necontrolate ale membrelor, trunchiului și capului, independente de stimularea chirurgicală. Pentru a asigura anestezia, concentrațiile plasmatice sunt variabile individual: de la 0,6 la 2 μg/ml pentru adulți și de la 0,8 la 4 μg/ml pentru copii.

În plus, ketamina, spre deosebire de alte medicamente sedative-hipnotice intravenoase, provoacă o analgezie destul de pronunțată. Mai mult, analgezia se observă la concentrații plasmatice semnificativ mai mici ale medicamentului decât pierderea conștienței. Din această cauză, dozele subanestezice au un efect analgezic, iar după anestezia cu ketamină există o perioadă semnificativă de analgezie. Analgezia afectează componenta somatică a durerii într-o măsură mai mare decât cea viscerală.

După administrarea intravenoasă a unei doze de inducție de ketamină (2 mg/kg), trezirea are loc după 10-20 de minute. Cu toate acestea, restabilirea completă a orientării în persoană, loc și timp are loc după încă 15-30 de minute, uneori după 60-90 de minute. În acest timp, amnezia anterogradă persistă, dar nu la fel de pronunțată ca în cazul benzodiazepinelor.

Efect asupra fluxului sanguin cerebral

Ketamina este un vasodilatator cerebral, crește fluxul sanguin cerebral (cu aproximativ 60%), PMO2 și crește presiunea intracraniană. Sensibilitatea vaselor cerebrale la dioxidul de carbon este menținută, astfel încât hipercapnia atenuează creșterea presiunii intracraniene indusă de ketamină. În prezent, însă, nu există un consens cu privire la capacitatea ketaminei de a crește presiunea intracraniană, în special la pacienții cu leziuni cerebrale și ale măduvei spinării.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Imagine electroencefalografică

În cazul utilizării ketaminei, EEG-ul este în mare măsură specific. În absența ritmului alfa, domină activitatea hipersincronă generalizată 9, care reflectă excitația SNC și activitatea epileptiformă în talamus și sistemul limbic (dar nu și în cortex). În plus, undele 6 indică activitate analgezică, în timp ce undele alfa indică absența acesteia. Apariția activității 5 coincide cu pierderea conștienței. În doze mari, ketamina poate provoca explozii de supresie. Determinarea profunzimii anesteziei cu ketamină pe baza analizei EEG și a transformărilor acesteia prezintă anumite dificultăți din cauza conținutului scăzut de informații. Acest lucru nu este facilitat nici de posibilitatea apariției nistagmusului în timpul utilizării sale. Ketamina crește amplitudinea răspunsurilor SSEP corticale și, într-o măsură mai mică, latența acestora. Răspunsurile la SEP-urile trunchiului cerebral sunt suprimate.

Ketamina nu modifică pragul convulsivant la pacienții cu epilepsie. În ciuda posibilității apariției miocloniilor chiar și la pacienții sănătoși, medicamentul nu are activitate convulsivă.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Efect asupra sistemului cardiovascular

Ketamina este un anestezic intravenos unic în ceea ce privește efectul său asupra sistemului cardiovascular. Utilizarea sa este de obicei însoțită de o creștere a tensiunii arteriale (cu o medie de 25%), a frecvenței cardiace (cu o medie de 20%) și a debitului cardiac. Aceasta este însoțită de o creștere a muncii și a consumului de oxigen al miocardului. Într-o inimă sănătoasă, nevoile crescute de oxigen sunt compensate de o creștere a debitului cardiac și o scădere a rezistenței vasculare coronariene. Ketamina poate crește semnificativ presiunea arterei pulmonare, rezistența vasculară pulmonară și șuntul intrapulmonar.

Interesant este că efectele hemodinamice ale ketaminei sunt independente de doza utilizată, iar administrarea repetată a medicamentului provoacă efecte mai mici sau chiar opuse. Ketamina are un efect stimulator similar asupra hemodinamicii în bolile de inimă. În cazul unei presiuni arteriale pulmonare inițial crescute (ca în cazul defectelor mitrale sau congenitale), gradul de creștere a rezistenței vasculare pulmonare este mai mare decât cel sistemic.

Mecanismul efectului stimulator al ketaminei asupra circulației sanguine este neclar. Există motive să credem că nu este un efect periferic, ci mai degrabă un efect central prin intermediul receptorilor NMDA din nucleii tractului solitar. Astfel, stimularea simpatică centrală prevalează asupra efectului inotrop negativ direct al ketaminei asupra miocardului. De asemenea, are loc eliberarea simpato-neuronală de adrenalină și noradrenalină.

Efect asupra sistemului respirator

Efectul ketaminei asupra sensibilității centrului respirator la dioxidul de carbon este minim. Cu toate acestea, este posibilă o scădere temporară a VM după o doză de inducție. Dozele excesiv de mari, administrarea rapidă sau administrarea combinată de opioide pot provoca apnee. În majoritatea cazurilor, gazele sanguine arteriale nu se modifică semnificativ (o creștere a PaCO2 în limita a 3 mm Hg). Când este utilizată în combinație cu alte anestezice sau analgezice, poate apărea depresie respiratorie severă. La copii, efectul deprimant al ketaminei asupra respirației este mai pronunțat.

Ketamina, la fel ca halotanul sau enfluranul, relaxează mușchii netezi ai bronhiilor, reduce rezistența pulmonară și, în doze subanestezice, ameliorează bronhospasmul. Este eficientă chiar și în cazul astmului bronșic. Mecanismul acțiunii bronhodilatatoare a ketaminei nu este cunoscut cu precizie. Se presupune că este asociată cu efectul simpatomimetic al catecolaminelor, precum și cu supresia directă a receptorilor nicotinici, muscarinici sau histaminici postsinaptici din bronhii.

Este important să se ia în considerare (în special la copii) creșterea salivației asociate cu ketamina și riscul asociat de obstrucție a căilor respiratorii și laringospasm. În plus, există cazuri de aspirație neobservată în timpul anesteziei cu ketamină, în ciuda păstrării reflexelor de înghițire, tuse, strănut și vomă.

Efecte asupra tractului gastrointestinal și rinichilor

Ketamina nu afectează funcția hepatică sau renală nici după administrare repetată. Deși există dovezi că ketamina reduce fluxul sanguin hepatic cu aproximativ 20%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Efect asupra răspunsului endocrin

Efectele endocrine ale ketaminei sunt în mare măsură contradictorii. Hiperdinamica circulației sanguine a fost atribuită activării sistemului adrenocortical, eliberării de norepinefrină endogenă și adrenalină. Ulterior, au apărut mai multe dovezi privind mecanismul central al acestor reacții cardiovasculare. După administrarea inductivă a ketaminei, se înregistrează și o creștere a nivelurilor de prolactină și hormon luteinizant.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Efect asupra transmiterii neuromusculare

Ketamina crește tonusul muscular. Cu toate acestea, se crede că potențează acțiunea relaxantelor musculare nedepolarizante. Mecanismul acestei interacțiuni nu a fost stabilit. Se consideră că interferează cu legarea sau transportul calciului și reduce sensibilitatea membranei postsinaptice la relaxante. Durata apneei induse de suxametoniu este crescută, reflectând probabil suprimarea activității colinesterazei plasmatice de către ketamină.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Toleranță și dependență

Utilizarea cronică a ketaminei stimulează activitatea enzimatică. Acest lucru explică parțial dezvoltarea toleranței la efectul analgezic la pacienții care primesc doze repetate ale medicamentului. O astfel de afecțiune este observată, de exemplu, la pacienții cu arsuri care își schimbă frecvent pansamentele sub anestezie cu ketamină. În prezent, nu există date fiabile privind limitele de siguranță ale utilizării repetate a ketaminei. Dezvoltarea toleranței este, de asemenea, în concordanță cu rapoartele privind dependența de ketamină. Ketamina este un drog care este supus abuzului în scopuri nemedicale.

Farmacocinetică

Farmacocinetica ketaminei nu a fost studiată la fel de amănunțit ca multe alte anestezice intravenoase. Ketamina are o solubilitate lipidică ridicată (de 5-10 ori mai mare decât tiopentalul sodic), ceea ce se reflectă într-un volum de distribuție destul de mare (aproximativ 3 l/kg). Datorită solubilității sale lipidice și greutății moleculare mici, penetrează ușor BHE și are un efect rapid. Concentrațiile plasmatice maxime sunt atinse la 1 minut după administrarea intravenoasă și la 20 de minute după administrarea intramusculară. Administrarea orală are efectul sedativ, acesta se dezvoltă după 20-45 de minute (în funcție de doză). Legarea de proteinele plasmatice este nesemnificativă.

Cinetica medicamentului este descrisă printr-un model cu două sectoare. După administrarea în bolus, medicamentul se distribuie rapid între organe și țesuturi (în 11-16 minute). Ketamina este metabolizată în ficat cu participarea enzimelor microsomale ale citocromului P450. Se formează mai mulți metaboliți. În principal, are loc N-demetilarea cu formarea norketaminei, care este apoi hidroxilată la hidroxinorketamină. Norketamina este de aproximativ 3-5 ori mai puțin activă decât ketamina. Activitatea altor metaboliți (hidroxiketamine) nu a fost încă bine studiată. Metaboliții sunt apoi excretați prin rinichi sub formă de derivați glucuronidici inactivi. Mai puțin de 4% din ketamina nemodificată este excretată în urină, mai puțin de 5% în fecale.

Clearance-ul total al ketaminei din organism este aproape egal cu fluxul sanguin hepatic (1,4 l/min). Prin urmare, o scădere a fluxului sanguin hepatic implică o scădere a clearance-ului ketaminei. Clearance-ul hepatic ridicat și un volum mare de distribuție explică T1/2 relativ scurt al medicamentului în faza de eliminare - de la 2 la 3 ore.

Contraindicații

Utilizarea unui amestec racemic de ketamină și enantiomer S este contraindicată la pacienții cu leziuni intracraniene și creștere a presiunii intraoculare (PIC) din cauza riscului de creștere ulterioară și apnee. Din cauza riscului de hipertensiune arterială, tahicardie și consum miocardic crescut de oxigen, nu trebuie utilizată ca anestezic unic la pacienții cu boală coronariană, tahicardie ventriculară paroxistică, la pacienții cu anevrisme vasculare, hipertensiune arterială și hipertensiune arterială simptomatică, precum și hipertensiune pulmonară. Ketamina este contraindicată la pacienții la care creșterea presiunii intraoculare este nedorită (în special, în cazul leziunilor oculare deschise). De asemenea, este contraindicată în bolile mintale (de exemplu, schizofrenie), precum și în cazul unei reacții adverse la ketamină sau analogii acesteia în trecut. Nu este de dorit utilizarea ketaminei în caz de risc de delir postoperator (la alcoolici, dependenți de droguri), probabilitate de traumatism cranio-cerebral, necesitatea evaluării diferențiale a stării psihoneurologice.

[ 37 ], [ 38 ]

Tolerabilitate și efecte secundare

Există dovezi de neurotoxicitate a clorobutanolului, un stabilizator al ketaminei, atunci când este administrat subarahnoidian și epidural. Probabilitatea unei astfel de toxicități este considerată scăzută pentru izomerul S-(+) al ketaminei.

Durere la introducere

Când se administrează ketamina, practic nu există nicio reacție din partea peretelui venos.

În timpul inducerii și chiar în timpul menținerii anesteziei cu ketamină (fără relaxante musculare), sunt posibile creșteri ale tonusului muscular, spasme fibrilare ale mușchilor scheletici și mișcări involuntare ale membrelor. Cel mai adesea, acesta nu este un semn al unei anestezii inadecvate, ci o consecință a stimulării sistemului limbic.

Comparativ cu alte anestezice steroizi, pregnenolona nu provoacă excitație în timpul inducției.

Depresie respiratorie

Ketamina provoacă în majoritatea cazurilor depresie respiratorie pe termen scurt. Cu toate acestea, în cazul administrării rapide, utilizării unor doze mari, asocierii cu opioide, la pacienții slăbiți este de obicei nevoie de suport respirator. Efectele indirecte ale ketaminei sunt, de asemenea, importante - creșterea tonusului mușchilor masticatori, retracția rădăcinii limbii, hiperproducția de salivă și mucus bronșic. Pentru a preveni tusea și laringospasmul asociate cu hipersalivația, se indică glicopirolatul. Este preferabil atropinei sau scopolaminei, care penetrează ușor BHE și pot crește probabilitatea de delir.

Modificări hemodinamice

Stimularea cardiovasculară este un efect secundar al ketaminei și nu este întotdeauna de dorit. Astfel de efecte sunt cel mai bine prevenite prin BD, precum și prin barbiturice, droperidol și anestezice inhalatorii. Blocantele adrenergice (atât alfa, cât și beta), clonidina sau alte vasodilatatoare sunt eficiente. În plus, se observă mai puține tahicardii și hipertensiune arterială prin tehnica de administrare a ketaminei prin perfuzie (cu sau fără BD).

Trebuie luat în considerare faptul că efectul hiperdinamic al ketaminei la pacienții cu hipovolemie severă, cu refacere prematură a volumului sanguin circulant și terapie antișoc inadecvată, poate duce la epuizarea capacităților compensatorii ale miocardului. În cazul șocului prelungit, reglarea activității cardiace la nivelul structurilor mezencefalice și medularei oblongate este perturbată, prin urmare, pe fondul utilizării ketaminei, stimularea circulației sanguine nu are loc.

Reacții alergice

Ketamina nu este un eliberator de histamină și, de obicei, nu provoacă reacții alergice.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Sindromul de greață și vărsături postoperatorii

Ketamina și, într-o măsură mai mică, oxibatul de sodiu sunt medicamente cu efect emetogen ridicat.

Printre agenții sedativi-hipnotici administrați intravenos, ketamina este comparabilă în capacitatea sa de a provoca NVPO doar cu etomidatul. Cu toate acestea, acest efect al medicamentului poate fi prevenit în majoritatea cazurilor printr-o profilaxie adecvată.

Reacții de trezire

Deși literatura de specialitate raportează că incidența reacțiilor de trezire la administrarea ketaminei ca anestezic unic sau principal variază de la 3 la 100%, reacțiile clinic semnificative la pacienții adulți apar în 10-30% din cazuri. Incidența reacțiilor de trezire este influențată de vârstă (peste 15 ani), doză (> 2 mg/kg IV), sex (mai frecvent la femei), susceptibilitate mentală, tip de personalitate și utilizarea altor medicamente. Visele sunt mai probabile la persoanele care au de obicei vise vii. Muzica în timpul anesteziei nu reduce incidența reacțiilor psihomimetice. Reacțiile de trezire sunt mai puțin frecvente la copiii de ambele sexe. Modificările psihologice la copii după administrarea de ketamină și anestezicele inhalatorii nu diferă. Reacțiile severe de trezire sunt mai puțin frecvente în cazul utilizărilor repetate de ketamină. De exemplu, acestea sunt rare după trei sau mai multe anestezice cu ketamină. Ketamina nu are antagoniști specifici. Diverse medicamente au fost utilizate pentru a reduce și trata reacțiile de trezire, inclusiv barbiturice, antidepresive, BD și neuroleptice, deși, conform unor date, droperidolul poate crește probabilitatea de delir. BD, în special midazolam, au demonstrat cea mai bună eficacitate. Mecanismul acestui efect este necunoscut, dar probabil apare datorită efectelor sedative și amnestice ale BD. Prevenirea prin administrarea de piracetam la sfârșitul operației s-a dovedit eficientă.

Cauza reacțiilor de trezire este considerată a fi o perturbare a percepției și/sau interpretării stimulilor auditivi și vizuali, ca urmare a depresiei nucleilor de releu auditivi și vizuali. Pierderea sensibilității cutanate și musculo-scheletice reduce capacitatea de a sesiza gravitația.

Impactul asupra imunității

Ketamina nu numai că nu suprimă sistemul imunitar, dar chiar crește ușor conținutul de limfocite T și B.

Interacţiune

Ketamina nu este recomandată pentru utilizare fără alte medicamente anestezice. În primul rând, previne reacțiile psihomimetice la trezire. Acest lucru depășește inconvenientele asociate cu o oarecare încetinire a perioadei de recuperare. În al doilea rând, ajută la reducerea altor efecte secundare ale fiecărui medicament. În al treilea rând, efectul analgezic al ketaminei este insuficient pentru efectuarea intervențiilor abdominale traumatice, iar administrarea în doze mari prelungește semnificativ perioada de recuperare.

Ketamina neutralizează efectul deprimant al tiopentalului sodic și propofolului asupra hemodinamicii în timpul inducerii și menținerii anesteziei. În plus, reduce semnificativ costul anesteziei cu propofol. Interacțiunea lor este aditivă, așadar doza fiecărui medicament trebuie redusă cu aproximativ jumătate.

Depresia SNC cauzată de anestezicele volatile și BD previne efectele simpatice centrale nedorite. Prin urmare, utilizarea lor combinată cu ketamină poate fi însoțită de hipotensiune arterială. În plus, anestezicele volatile în sine pot provoca halucinații auditive, vizuale, proprioceptive și confuzie. Riscul reacțiilor de trezire este probabil crescut. Tiopentalul de sodiu și diazepamul blochează creșterea fluxului sanguin minim (MBF) indusă de ketamină. Utilizarea combinată a ketaminei cu atropina poate duce la tahicardie excesivă și tulburări de ritm, în special la pacienții vârstnici. În plus, atropina poate crește probabilitatea delirului postoperator. Pancuroniul poate spori efectele cardiostimulatoare ale ketaminei. Verapamilul reduce hipertensiunea arterială indusă de ketamină, dar nu încetinește ritmul cardiac.

Utilizarea medicamentelor care reduc fluxul sanguin hepatic poate duce la o scădere a clearance-ului ketaminei. Anestezicele volatile pot avea acest efect. Diazepamul și preparatele cu litiu încetinesc, de asemenea, eliminarea ketaminei. Utilizarea combinată a ketaminei și aminofilinei scade pragul convulsiilor. Amestecarea ketaminei și a barbituricelor într-o singură seringă duce la formarea de sedimente.

Precauții

În ciuda avantajelor individuale evidente și a siguranței relative a medicamentelor sedative-hipnotice non-barbiturice, trebuie luați în considerare următorii factori:

• vârstă. La pacienții vârstnici și debilitați, se recomandă reducerea dozelor de pregnenolonă și ketamină recomandate adulților. La copii, dozele de ketamină administrate în bolus la momentul inducției pot provoca depresie respiratorie și pot necesita suport respirator;
• durata intervenției. În timpul unei intervenții lungi cu anestezie cu ketamină, pot apărea dificultăți în evaluarea profunzimii anesteziei și în determinarea schemei de dozare a medicamentului;
• boli cardiovasculare concomitente. Ketamina trebuie utilizată cu precauție la pacienții cu hipertensiune arterială sistemică sau pulmonară din cauza riscului de creștere suplimentară a tensiunii arteriale. Efectul cardiodepresor al ketaminei poate apărea la pacienții cu epuizare a rezervelor de catecolamine din cauza șocului traumatic sau sepsisului. În astfel de cazuri, este necesară pregătirea preoperatorie pentru refacerea volemică;
• bolile renale concomitente nu modifică semnificativ farmacocinetica și regimul de dozare al ketaminei;
• Ameliorarea durerii în timpul travaliului, efect asupra fătului, GHB este inofensiv pentru făt, nu inhibă contractilitatea uterină, facilitează dilatarea cervicală și, prin urmare, poate fi utilizat pentru ameliorarea durerii în timpul travaliului. Ketamina este considerată sigură pentru făt dacă este îndepărtată în decurs de 10 minute de la inducție. Starea neurofiziologică a nou-născuților după nașterea vaginală este mai mare după utilizarea ketaminei în comparație cu o combinație de tiopental sodic și oxid de dinitrogen, deși în ambele cazuri este mai mică decât după anestezia epidurală. Nu există date privind siguranța etomidatului pentru făt. Rapoarte izolate indică contraindicațiile sale pentru utilizare în timpul sarcinii și alăptării. Utilizarea sa pentru ameliorarea durerii în timpul travaliului este inadecvată din cauza lipsei de activitate analgezică.
• Patologie intracraniană. Utilizarea ketaminei la pacienții cu leziuni intracraniene și presiune intracraniană crescută este considerată o contraindicație, trebuie avut în vedere faptul că multe studii timpurii privind efectul medicamentelor asupra PIC au fost efectuate pe fondul respirației spontane a pacienților. În aceeași categorie de pacienți, utilizarea ketaminei pe fondul ventilației mecanice este însoțită de o scădere a presiunii intracraniene. Administrarea preliminară de midazolam, diazepam sau tiopental sodic nu duce la o creștere semnificativă a presiunii intracraniene și face utilizarea ketaminei și mai sigură;
• anestezie în ambulatoriu. Trebuie luată în considerare creșterea salivației în timpul utilizării ketaminei, precum și probabilitatea reacțiilor mentale la trezire;

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]