Insuficiența placentară și sindromul de întârziere a creșterii intrauterine

Insuficiența placentară (IP) este un sindrom clinic cauzat de modificări morfofuncționale ale placentei și de tulburări ale mecanismelor compensatorii și adaptive care asigură creșterea și dezvoltarea normală a fătului, precum și adaptarea organismului femeii la sarcină. Insuficiența placentară este rezultatul unei reacții complexe a fătului și placentei la diverse condiții patologice ale organismului mamei și se manifestă printr-un complex de tulburări ale funcțiilor de transport, trofice, endocrine și metabolice ale placentei, care stau la baza patologiei fătului și nou-născutului. Manifestările sale clinice sunt sindromul de retard de creștere fetală și/sau hipoxia fetală.

Insuficiența placentară este un fenomen fiziopatologic constând dintr-un complex de tulburări ale funcțiilor trofice, endocrine și metabolice ale placentei, care duc la incapacitatea acesteia de a menține un schimb adecvat și suficient între mamă și făt. Sindromul de insuficiență placentară are o natură multifactorială. În prezent s-a stabilit că acest fenomen patologic însoțește aproape toate complicațiile sarcinii. Avortul spontan obișnuit este complicat de insuficiența placentară, conform datelor din literatura de specialitate, în 47,6-77,3% din cazuri. În același timp, există un context nefavorabil pentru debutul sarcinii, cauzat de insuficiența hormonală, inferioritatea funcțională și structurală a endometrului, endometrita cronică, malformațiile uterine, afecțiunile autoimune și alte afecțiuni ale sistemului reproducător, care duc adesea la formarea nu numai a întârzierii dezvoltării fătului, ci și a hipoxiei cronice severe.

Restricția creșterii fetale (RCF), restricția creșterii fetale intrauterine, greutatea mică pentru vârsta gestațională și greutatea mică la naștere sunt termeni utilizați pentru a descrie un făt care nu și-a atins potențialul de creștere din cauza factorilor genetici sau de mediu. Pragul general acceptat este

Epidemiologie

Insuficiența placentară este observată la fel de des în patologia obstetricală și extragenitală la femeile însărcinate și reprezintă o rată de 22,4–30,6%. Astfel, în caz de avort spontan iminent, insuficiența placentară este diagnosticată la peste 85% dintre femei, în caz de gestație — la 30,3%, în caz de hipertensiune arterială — la 45%, în caz de anemie și incompatibilitate izoserologică a sângelui mamei și fătului — până la 32,2%, în caz de miom uterin — la 46%, în caz de diabet zaharat — la 55%, în caz de tulburări ale metabolismului lipidic — la 24% dintre femeile însărcinate. Mortalitatea perinatală în cazul insuficienței placentare ajunge la 40%, morbiditatea perinatală — 738–802‰. În același timp, ponderea afectării hipoxico-ischemice a sistemului nervos central reprezintă 49,9%, ceea ce este de 4,8 ori mai mare decât în cazul sarcinii necomplicate; Insuficiența respiratorie și sindromul de aspirație sunt observate la 11% dintre nou-născuți, iar măsurile de resuscitare sunt necesare la 15,2%. Incidența RCIU variază în populație de la 10 la 23% dintre nou-născuții la termen în țările dezvoltate și respectiv în curs de dezvoltare. Frecvența RCIU crește odată cu scăderea vârstei gestaționale. Prezența malformațiilor congenitale, hipoxiei intrauterine, tulburărilor cardiorespiratorii tranzitorii, aberațiilor cromozomiale, infecțiilor intrauterine, precum și prematuritatea cresc semnificativ (până la 60%) riscul de pierderi perinatale.

Astfel, în rândul nou-născuților născuți la termen cu o greutate cuprinsă între 1500 și 2500 g, mortalitatea perinatală este de 5-30 de ori mai mare, iar în rândul copiilor cu o greutate mai mică de 1500 g, aceasta este de 70-100 de ori mai mare decât în rândul nou-născuților cu greutate gestațională normală. Insuficiența placentară este o cauză potențială a nașterii premature, preeclampsiei, IUGR și nașterii de copii morți, care poate afecta 10-15% din sarcini. [ 1 ], [ 2 ]

70% dintre fetuși și nou-născuți a căror greutate corporală nu depășește percentila 10 pentru vârsta gestațională sunt mici din cauza unor factori constituționali (sex feminin, apartenența mamei la anumite grupuri etnice, paritatea nașterilor, caracteristicile greutății și înălțimii mamei), însă, în rândul acestor copii, ratele mortalității perinatale nu diferă de cele la copiii cu greutate corporală normală pentru vârsta gestațională.

Restricția de creștere fetală moderată și severă este definită prin greutate corporală de la 3 la 10 percentile și, respectiv, < 3 percentile.

Formulare

Nu există o clasificare general acceptată a insuficienței placentare datorită etiologiei sale multifactoriale. În funcție de unitățile structurale în care apar procesele patologice, se disting trei forme de insuficiență placentară:

1. hemodinamic, manifestat în bazinele uteroplacentar și feto-placentar;
2. membrană placentară, caracterizată printr-o scădere a capacității membranei placentare de a transporta metaboliți;
3. celular-parenchimatoasă, asociată cu afectarea activității celulare a trofoblastului și placentei.

Există, de asemenea, insuficiență fetoplacentară primară, care apare înainte de 16 săptămâni de sarcină, și insuficiență fetoplacentară secundară, care se dezvoltă într-un stadiu ulterior.

• Insuficiența placentară primară apare în timpul implantării, embriogenezei timpurii și placentației sub influența diferiților factori (genetici, endocrini, infecțioși etc.) care afectează gameții părinților, zigotul, blastocitul, placenta în curs de dezvoltare și sistemul reproducător feminin în ansamblu. Caracteristice sunt modificările anatomice ale structurii, locației și atașării placentei, precum și defectele de vascularizație și tulburările de maturare a corionului. În plus, în cazul acestei forme de insuficiență fetoplacentară, malformațiile fetale, anomaliile cromozomiale și infecția intrauterină sunt detectate mai des decât în populație.
• Insuficiența fetoplacentară secundară se dezvoltă sub influența factorilor exogeni și se observă în a doua jumătate a sarcinii.

Insuficiența fetoplacentară (primară și secundară) are o evoluție acută sau cronică.

• Insuficiența placentară acută apare ca urmare a infarctelor placentare extinse și a dezlipirii premature a unei placente situate normal cu formarea unui hematom retroplacentar, care poate duce la moartea fătului.
• Insuficiența placentară cronică se observă la fiecare a treia femeie însărcinată din grupul cu risc crescut de patologie perinatală. Se dezvoltă precoce și durează mult timp, din cauza perturbării mecanismelor compensatorii-adaptive în combinație cu tulburări circulatorii, modificări involutiv-distrofice și inflamație/exacerbare asociate cu afecțiunile femeii în timpul sarcinii.

În prezent, este mai potrivit să se distingă formele decompensate, subcompensate și compensate. Această clasificare se bazează pe gradul de retard de creștere fetală, prezența și severitatea semnelor de hipoxie fetală intrauterină cronică, gradul de tulburări hemodinamice în sistemul mamă-placentă-făt, severitatea tulburărilor funcției hormonale placentare și eficacitatea tratamentului.

Procesul de creștere fetală constă în trei faze succesive.

• Prima fază - faza hiperplaziei celulare - ocupă primele 16 săptămâni de sarcină.
• A doua fază este faza de hiperplazie și hipertrofie simultane, care reprezintă o creștere simultană a numărului de celule și o creștere a dimensiunii acestora și ocupă o perioadă de timp cuprinsă între 16 și 32 de săptămâni.
• A treia fază este hipertrofia celulară, care durează de la 32 de săptămâni până la naștere și se caracterizează printr-o creștere rapidă a dimensiunii celulelor. La evaluarea cantitativă a ratei de creștere fetală, s-a constatat că o creștere a greutății fetale într-o sarcină cu un singur făt se observă cu 5 g/zi la 14-15 săptămâni, 10 g/zi la 20 de săptămâni și 30-35 g/zi la 32-34 de săptămâni. Ulterior, rata de creștere în greutate scade.

Clasificarea sindromului de retard de creștere fetală este posibilă numai prin efectuarea fetometriei ecografice extinse în timpul examinării dinamice a femeii însărcinate. Conform formei, se disting următoarele: simetric - cu o întârziere uniformă a tuturor indicatorilor fetometrici (20-30% din totalul observațiilor); asimetric - o scădere predominantă a dimensiunii abdomenului fetal (70-80%) și mixt - o scădere a tuturor indicatorilor fetometrici cu o scădere predominantă a dimensiunii (circumferinței) abdomenului fetal (5-10%).

În funcție de severitatea în perioada prenatală, se disting următoarele:

• Gradul I - parametrii fetometrici sunt cu 1-2 săptămâni în urma celor așteptați pentru vârsta gestațională;
• Gradul II - întârziere de 2-4 săptămâni;
• Gradul III - întârziere mai mare de 4 săptămâni.

Diagnostice Insuficiența placentară și sindromul de întârziere a creșterii fetale

Pentru a diagnostica restricția de creștere fetală (RCF), este important să se estimeze cu exactitate vârsta gestațională. Deși această valoare este de obicei calculată pe baza ultimei menstruații, dacă este cunoscută cu certitudine, fiabilitatea acestei estimări este scăzută deoarece momentul ovulației variază. O ecografie din primul trimestru poate data sarcina mai precis.

Atât în țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare, și în toate grupurile rasiale și etnice, există o asociere pozitivă între creșterea totală în greutate a mamei și greutatea fetală la naștere. Creșterea inadecvată în greutate la începutul sarcinii (mai puțin de 4,3 kg) înainte de 24 de săptămâni este un predictor independent al greutății mici la naștere.

Evaluarea serială a înălțimii fundului

Măsurarea serială a înălțimii fundului uterin este o metodă simplă pentru evaluarea creșterii fetale. Măsurătorile se fac de la fundul uterin până la simfiza pubiană folosind o bandă neelastică, cu partea cu centimetrul în jos.

Markeri biochimici

În 1963, Coyle și Brown au raportat niveluri semnificativ mai scăzute de estriol urinar la sarcinile cu sugari mici. Dezvoltarea radioimunotestelor a facilitat trecerea de la estriolul urinar la estriolul sanguin. Din păcate, variabilitatea diurnă semnificativă a ratelor de excreție urinară și variațiile diurne ale concentrațiilor plasmatice au îngreunat interpretarea. Lactogenul placentar uman (hPL) a fost propus pentru prima dată la sfârșitul anilor 1960 ca marker al funcției placentare. Studiile sarcinilor normale și anormale au condus la conceptul de zonă de pericol fetal, în care concentrațiile plasmatice de hPL sub 4 μg/ml după 30 de săptămâni de gestație sunt clasificate ca fiind anormal de scăzute și indică o sarcină cu risc ridicat. Cu toate acestea, deoarece un număr semnificativ de decese fetale ar putea apărea în asociere cu concentrații normale de hPL, acest test nu a fost utilizat pe scară largă [2].

Biometrie ultrasonografică

Măsurătorile ecografice ale diametrului biparietal, circumferinței craniului, circumferinței abdominale și lungimii femurului sunt înregistrate și comparate cu percentila 50 a parametrului corespunzător din diagramele populaționale pregătite. Măsurătorile sub percentila 10 sunt foarte suspecte de IGR, iar măsurătorile sub percentila 3 reprezintă o dovadă neechivocă a IGR. O creștere a circumferinței abdominale cu mai puțin de 1 cm în 14 zile indică, de asemenea, IGR.

Indicele ponderal

Greutatea fetală estimată [3] este mai mică decât percentila 10. Pe baza indicelui ponderal, sunt descrise două tipuri de hPL:

FGR simetric. Acești sugari au un indice ponderal normal, în care greutatea și lungimea sunt limitate în creștere, iar sugarii au o circumferință craniană mică. Se sugerează restricție precoce de creștere.

FGR asimetric. Acești copii au un indice ponderal scăzut, în care greutatea este limitată mai mult decât lungimea. Aici, există o restricție de creștere cu debut tardiv.

Lichidul amniotic este izolat din urina fetală și din tractul respirator. În cazul rezecției intrauterine intrauterine (RCIU), șuntarea sângelui din circulația splanhnică duce la scăderea fluxului sanguin renal, scăderea ratei de filtrare glomerulară și, prin urmare, la scăderea volumului de lichid. Indicele lichidului amniotic se măsoară prin adunarea adâncimii verticale a pungilor de lichid amniotic din afara cordonului uterin din fiecare dintre cele patru cadrane ale uterului. O adâncime totală de 5 cm sau mai mult este normală. În mod similar, o singură pungă verticală de lichid amniotic care măsoară mai mult de 2 cm este normală.

Un alt semn al IGR este prezența depozitelor de calciu placentar, ceea ce indică îmbătrânirea placentară. Depistarea placentei de gradul 3 înainte de 36 de săptămâni este o dovadă confirmatoare a IGR [3].

Rolul Dopplerului. Dopplerul arterelor uterine

Arterele uterine asigură majoritatea alimentării cu sânge a uterului. În timpul sarcinii, fluxul sanguin uterin crește de 10 până la 12 ori din cauza invaziei trofoblastice a arterelor spirale miometriale și deciduale și a unei creșteri cu 50% a volumului sanguin matern. Forma de undă Doppler a arterei uterine este unică și se modifică pe măsură ce sarcina progresează. La începutul sarcinii, circulația uterină este caracterizată de rezistență ridicată și flux scăzut, rezultând o formă de undă cu viteză telediastolică constantă și flux sanguin continuu înainte pe tot parcursul diastolei. Pe măsură ce invazia trofoblastică și modificarea arterei spirale continuă, perfuzia placentară crește, iar circulația uteroplacentară devine un sistem cu flux ridicat și rezistență scăzută, rezultând o formă de undă cu flux telediastolic ridicat.

Când invazia trofoblastică normală și modificarea arterelor spiralate sunt întrerupte, rezistența la fluxul sanguin în arterele uterine crește și perfuzia placentară scade. Aceste procese patologice sunt caracteristici cheie comune dezvoltării preeclampsiei și IUGR.

Un studiu prospectiv realizat de Zimmermann și colab. [ 3 ] a evaluat utilitatea ultrasonografiei Doppler a arterelor uterine, efectuată între săptămânile 21 și 24, în prezicerea dezvoltării ulterioare a preeclampsiei și a RCIU. Aceștia au identificat 175 de femei cu risc crescut de a dezvolta tulburări hipertensive de sarcină sau RCIU și 172 de sarcini cu risc scăzut. Crestăturile persistente sau RI crescute în arterele uterine sau RI crescute în arterele uteroplacentare au fost definite ca caracteristici Doppler anormale. [ 4 ]

Pe baza datelor disponibile în prezent, nu există suficiente dovezi pentru a recomanda ecografia Doppler a arterei uterine ca metodă generală de screening pentru toate sarcinile. Atunci când este efectuată într-un grup cu risc crescut, are o oarecare valoare în identificarea sarcinilor care pot necesita evaluări mai frecvente ale tensiunii arteriale.

Artera ombilicală (UA) a fost primul vas studiat prin Doppler. Până în jurul săptămânii 15 de gestație, fluxul diastolic poate fi detectat în UA. Odată cu creșterea vârstei gestaționale, viteza telediastolică crește din cauza scăderii rezistenței placentare. Acest lucru se reflectă printr-o scădere a S/D sau PI. Pe măsură ce patul vascular corionic suferă un proces asemănător aterosclerozei, acest lucru duce la ischemie locală și necroză. Artera ombilicală prezintă o impedanță crescândă, care inițial atenuează fluxul sanguin înainte în timpul diastolei și în cele din urmă îl inversează ulterior. Aceste constatări au fost asociate cu rezultate perinatale adverse. Atunci când se detectează un flux diastolic alterat, se recomandă administrarea de steroizi în cazul maturității pulmonare premature și al nașterii.

Artera cerebrală medie (ACM) este un alt vas bine caracterizat prin ecografie Doppler, despre care s-a demonstrat că este, de asemenea, afectat de creșterea intrauterina intrauterina (RCIU). ACM prezintă de obicei un flux diastolic de amplitudine mică, care crește în prezența hipoxiei fetale, ca marker al vasodilatației cerebrale. Aceasta reprezintă cel mai adesea o etapă ulterioară a procesului hipoxic și apare de obicei după modificări ale arterei uterine.[ 5 ]

Dhand și colab. [5] au comparat indicii Doppler MCA cu indicii Doppler ai arterei ombilicale într-un studiu prospectiv efectuat pe 121 de femei, dintre care 71 au fost femei cu risc crescut cu IUGR și 50 de femei au avut fetuși sănătoși. Valoarea predictivă a Dopplerului PI pentru detectarea prognosticului fetal anormal a fost de 94% în cazul MCA, comparativ cu 83% pentru artera ombilicală. Sensibilitatea a fost de 71% pentru MCA, comparativ cu 44% pentru artera ombilicală. Astfel, autorii au concluzionat că indicii Doppler MCA sunt un predictor mai bun al prognosticului fetal în IUGR, comparativ cu artera ombilicală, în ceea ce privește sensibilitatea și valoarea predictivă.

Secvența de evenimente anormale care prevestesc un rezultat perinatal advers începe cu absența fluxului telediastolic al VM. Constatările ulterioare includ pulsatilitate Doppler MCA anormală (cu scăderea IP) și flux anormal în canalul venos (flux absent sau inversat în timpul contracției atriale) și flux inversat în fibrilația atrială. Aceste modificări sunt semnificativ asociate cu mortalitatea perinatală.

Managementul fetușilor cu valori Doppler anormale depinde de vârsta gestațională. La fetușii maturi, continuarea sarcinii are beneficii reduse, iar timpul până la decompensare este de obicei mai scurt la acești fetuși, așa că se recomandă nașterea. Inducerea travaliului poate fi adecvată la cei cu monitorizare cardiacă fetală fiabilă. Monitorizarea atentă este necesară la fetușii imaturi.

Dacă nu se detectează flux telediastolic în FA, profilul biofizic (BDP) și indicii Doppler trebuie măsurați de două ori pe săptămână și se recomandă numărarea zilnică a loviturilor fetale. În prezența inversării fluxului în FA sau a cefalizării ACM, este indicată spitalizarea cu oxigenoterapie continuă, repaus la pat, BDP zilnic și examinare Doppler zilnică. Trebuie administrați steroizi pentru a atinge maturitatea pulmonară fetală. [ 6 ]

Un model pulsatil de flux diastolic inversat în FA și/sau un model pulsatil de flux diastolic are rezervă redusă și probabil nu va supraviețui nașterii.

Dopplerul tridimensional este deosebit de sensibil pentru detectarea fluxului de viteză mică, care este apoi vizualizat pentru a oferi imagini detaliate ale structurilor vasculare mici. Deoarece vilozitățile trunchiului terțiar pot fi vizualizate, există potențialul unei detectări mai timpurii a placentelor anormale pentru a identifica sarcinile cu risc crescut de preeclampsie sau IUGR sau pentru a evalua suspiciunea de dezlipire sau accreta de placentă [6].

RMN placentar în retardul de creștere intrauterină

RMN-ul fetal este acum recunoscut ca adjuvant al ecografiei în diagnosticul anomaliilor fetale. Damodaran și colab. [ 7 ] au studiat RMN-ul placentar la fetuși singleton cu restricție de creștere. Autorii au descoperit că fetușii cu restricție de creștere au prezentat o creștere semnificativă a volumului placentei afectate de patologie. Placenta a devenit, de asemenea, îngroșată și globuloasă, cu o creștere a raportului grosime placentară/volum. Deși volumul placentar a crescut odată cu creșterea vârstei gestaționale, acesta a rămas redus la fetușii cu restricție de creștere. Autorii au concluzionat că imagistica RMN placentară este un indicator al severității bolii de bază în restricția de creștere fetală.

Citește și: Insuficiența placentară - Diagnostic

Tratament Insuficiența placentară și sindromul de întârziere a creșterii fetale

Repausul la pat în spital sau la domiciliu este recomandat pe scară largă. Acest lucru permite o monitorizare atentă. Cu toate acestea, beneficiile repausului la pat trebuie echilibrate cu riscul de tromboză. Gulmezoglu și Hofmeyr au evaluat rolul repausului la pat în restricția creșterii fetale. Autorii au comparat repausul la pat cu tratamentul ambulatoriu la femeile cu restricție de creștere fetală. Au existat diferențe în ceea ce privește greutatea fetală și greutatea la naștere în ambele grupuri, dar diferența nu a fost semnificativă statistic. [ 8 ]

Suplimente nutritive pentru mamă

Suplimentarea dietei materne printr-un aport caloric echilibrat, mai degrabă decât prin suplimente proteice specifice, are efecte variabile asupra creșterii fetale. Efectul este mic, deși s-a demonstrat că greutatea fetală crește cu 100-300 g. Ramakrishnan și colab. [ 9 ] au efectuat un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, privind efectele suplimentării cu acid docosahexaenoic în timpul sarcinii asupra vârstei gestaționale și a dimensiunii la naștere.

Donatori de oxid nitric

L-Arginina îmbunătățește fluxul sanguin uteroplacentar prin depășirea ischemiei placentare prin creșterea oxidului nitric. Acest lucru duce la vasodilatație uterină. Neri și colab. [ 10 ] au evaluat efectul perfuziei de l-arginină (ARG), un substrat de oxid nitric, asupra fluxului sanguin uteroplacentar în al treilea trimestru de sarcină. Trei grupuri de câte nouă femei au fost perfuzate cu 30 g de ARG timp de 30 de minute. Un grup a servit drept grup de control. Celelalte două grupuri au avut IUGR, unul cu rezistență circulatorie uteroplacentară crescută și unul fără rezistență crescută. Autorii nu au constatat modificări hemodinamice în circulația uteroplacentară. Aceștia au descoperit că nitriții/nitrații serici, precum și nivelurile serice de hormon de creștere, au fost semnificativ crescute de ARG. Autorii au raportat, de asemenea, o scădere semnificativă a rezistenței la femeile al căror IUGR s-a datorat unei rezistențe crescute. Aceștia au concluzionat că perfuzia de ARG afectează circulația uteroplacentară la femeile cu IUGR din cauza rezistenței crescute. Acest efect este specific și pare a fi mediat de eliberarea de oxid nitric. Rytlewski și colab. [ 11 ] a studiat efectul ARG oral în doze mici asupra profilului biofizic, circulației fetoplacentare și prognosticului neonatal în preeclampsie. Acesta a fost un studiu clinic randomizat, controlat cu placebo, dublu-orb. Terapia orală cu 3 g ARG zilnic sau placebo a fost administrată ca adjuvant la terapia standard. Rezultatele au arătat că tratamentul cu l-arginină a accelerat creșterea în greutate a fătului și a îmbunătățit profilul biofizic. Începând cu a 3-a săptămână de terapie, valorile pulsatilității arterei ombilicale au fost semnificativ mai mici în grupul ARG. Sugarii din acest grup au prezentat scoruri Apgar mai mari. Autorii au concluzionat că tratamentul adjuvant cu ARG oral pare promițător pentru îmbunătățirea prognosticului fetal și neonatal și pentru prelungirea sarcinilor complicate de preeclampsie.

Aspirină în doze mici

Utilizarea aspirinei în doze mici pentru prevenirea și tratamentul preeclampsiei și restricției de creștere intrauterină a fost studiată pe larg. Leitich și colab. [ 12 ] au efectuat o meta-analiză a aspirinei în doze mici pentru prevenirea RCIU. Utilizarea aspirinei a arătat o reducere semnificativă a RCIU și o reducere nesemnificativă a mortalității perinatale. Analiza subgrupurilor a arătat că aspirina a fost eficientă la doze mai mici de 50 până la 80 mg/zi, dar efectul preventiv a fost mai mare la doze mai mari de 100 până la 150 mg/zi și la femeile care au intrat în studiu înainte de 17 săptămâni de gestație. Autorii au concluzionat că aspirina în doze mici nu ar trebui prescrisă în mod curent femeilor însărcinate.

Indicațiile pentru utilizarea aspirinei în doze mici pot include hipertensiunea cronică preexistentă, preeclampsia recurentă și hipertensiunea arterială înainte de 20 de săptămâni și bolile autoimune asociate, cum ar fi lupusul eritematos sistemic, un test pozitiv pentru anticorpii anticardiolipină și prezența anticoagulantului lupic. Studiul multicentric FLASP (FOGSI Low-Dose Aspirin Study) a fost efectuat de FOGSI pentru a evalua eficacitatea aspirinei în doze mici pentru prevenirea și tratamentul preeclampsiei și IUGR (reflux intrauterin cu creștere interumană). Incidența IUGR și a preeclampsiei a fost semnificativ redusă la pacientele care au primit aspirină în doze mici profilactic înainte de 16 săptămâni de gestație. Unul dintre cele mai mari studii de colaborare a fost CLASP - Collaborative Trials of Low-Dose Aspirin in Pregnancy (Studii de colaborare privind aspirina în doze mici în timpul sarcinii). Acest studiu a recomandat utilizarea aspirinei în doze mici la femeile predispuse în special la dezvoltarea precoce a preeclampsiei suficient de severe pentru a necesita naștere prematură.

Heparină

Heparina previne pierderea sarcinii prin inhibarea activării complementului în trofoblast, pe lângă efectul său anticoagulant. Se poate utiliza heparina nefracționată sau heparina cu greutate moleculară mică. Principala preocupare legată de terapia cu heparină în timpul sarcinii este osteoporoza, deoarece utilizarea sa în sarcină este pe termen lung, iar sarcina și alăptarea provoacă, de asemenea, demineralizare osoasă reversibilă. Un aport adecvat de calciu și vitamina D3 și exercițiile fizice moderate sunt necesare pentru a preveni colapsul spinal. Densitatea osoasă se îmbunătățește după întreruperea administrării heparinei.

Heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM) au mai puține complicații decât heparina obișnuită și sunt utilizate mai frecvent în siguranță în timpul sarcinii. HGMM inhibă factorul Xa și are un efect antitrombotic, în timp ce heparina are și un efect anticoagulant prin efectul său asupra antitrombinei III și factorului IIa. Astfel, sângerările sunt rare, cu modificări mici ale PT și APTT. Poate fi administrată o dată pe zi și reduce riscul de trombocitopenie și osteoporoză. Atât heparina, cât și HGMM nu traversează placenta și nu au fost raportate complicații fetale. Enoxaparina 40 mg/zi subcutanat sau Dalteparina 5000 U/zi se administrează din momentul confirmării sarcinii până la naștere.

Citrat de sildenafil

Citratul de sildenafil, un inhibitor specific al fosfodiesterazei, este din ce în ce mai utilizat pentru hipertensiunea pulmonară în timpul sarcinii. Sildenafilul se impune, de asemenea, ca un potențial candidat pentru tratamentul restricției de creștere intrauterină și al nașterii premature. Maharaj și colab. [ 13 ] au studiat efectele și mecanismele de acțiune ale citratului de sildenafil asupra arterelor corionice umane ex vivo.

O serie de studii farmacologice au determinat efectul citratului de sildenafil asupra inelelor arteriale ale plăcii corionice pre-constricționate. Rezultatele lor au arătat că ARNm și proteine fosfodiesterază-5 au fost detectate în arterele plăcii corionice umane. Sildenafilul a indus vasodilatație dependentă de doză. Autorii au concluzionat că citratul de sildenafil vasodilată fluxul sanguin feto-placentar printr-un mecanism dependent de cGMP care implică o sensibilitate crescută la protoxidul de azot. Von Dadelsen și colab. [ 14 ] au studiat rolul terapiei cu citrat de sildenafil în restricția severă a creșterii intrauterine cu debut precoce. Femeilor li s-a oferit citrat de sildenafil 25 mg de trei ori pe zi până la naștere dacă sarcina lor a fost complicată de IUGR cu debut precoce (AC < percentila 5) și vârsta gestațională a fost <25 de săptămâni sau greutatea fetală <600 g. Autorii au descoperit că creșterea sildenafilului a fost asociată cu o creștere crescută a AC (rata de șanse 12,9). Sunt necesare date din studii clinice randomizate controlate pentru a determina dacă sildenafilul îmbunătățește rezultatele perinatale la pacienții cu IUGR cu debut precoce.

Monitorizarea creșterii - Retard în creșterea fetală

Numărarea mișcărilor fetale

Scăderea mișcărilor fetale este un motiv de îngrijorare și anxietate. Mișcările fetale urmează un ritm circadian și sunt o expresie a bunăstării fetale [15]. Scăderea mișcărilor fetale este considerată un marker al condițiilor intrauterine suboptimale. Fătul răspunde la hipoxia cronică prin conservarea energiei, iar scăderea ulterioară a mișcărilor fetale este un mecanism adaptiv pentru reducerea consumului de oxigen.

Monitorizarea ritmului cardiac fetal

Monitorizarea ritmului cardiac fetal va arăta un model de modificări care se corelează cu deteriorarea fetală. Modelul obișnuit este lipsa accelerațiilor, variabilitatea scăzută și decelerațiile spontane. Aceste modificări depind de severitatea leziunii fetale și de vârsta gestațională a fătului. Este neobișnuit să existe un model de accelerație la mai puțin de 32 de săptămâni, chiar dacă fătul nu prezintă riscuri.

Monitorizarea ritmului cardiac este un indicator sensibil al hipoxiei și acidozei fetale, dar îi lipsește specificitatea și are un număr semnificativ de rezultate fals pozitive.

Profil biofizic

Profilul biofizic este o combinație între monitorizarea ecografică a comportamentului fetal (respirația fetală, mișcările fetale, tonusul fetal și volumul lichidului amniotic) și monitorizarea ritmului cardiac și este un test sensibil pentru detectarea epuizării rezervelor fetale.

Nașterea unui făt cu retard de creștere

Strategia optimă de gestionare este de a evita nașterea unui copil prematur care compensează adecvat disfuncția placentară și de a recomanda nașterea atunci când sunt detectate semne inițiale de acidemie. Următoarele modificări sugerează debutul acidemiei fetale.

• Monitorizarea ritmului cardiac fetal: fără accelerații, variabilitate absentă sau minimă
• Dopplerografia arterei ombilicale: absența fluxului sanguin diastolic.
• Profilul biofizic 6
• Ductus venosus: scăderea sau absența fluxului sanguin direct în timpul contracției atriale.

Fătul născut la termen are o capacitate ridicată de a tolera stresul hipoxic al travaliului. Această capacitate este redusă semnificativ în cazul restricției de creștere fetală din cauza epuizării severe a rezervelor de energie din ficat și țesuturile subcutanate. În hipoxie, rezervele de energie sunt epuizate rapid, iar fătul trebuie să treacă la metabolism anaerob pentru a produce energie. Din păcate, metabolismul anaerob produce cantități mari de ioni de hidrogen, ceea ce duce la acidoză metabolică. Astfel, asfixia intrapartum este o cauză majoră de morbiditate și mortalitate perinatală în cazul restricției de creștere fetală. Prin urmare, atunci când sonografia Doppler ombilicală arată absența sau inversarea fluxului diastolic, este indicată cezariană. La pacientele cu rezistență crescută a arterei ombilicale, se poate încerca nașterea vaginală sub observație atentă, dar la multe dintre aceste paciente, ar trebui să se aștepte cezariană.

În timpul travaliului, ritmul cardiac fetal trebuie monitorizat îndeaproape, iar modificările ritmului cardiac fetal care sugerează disfuncție fetală trebuie urmate de cezariană. A doua etapă a travaliului necesită o atenție specială. În majoritatea cazurilor, este de preferat să se evite împingerea în timpul celei de-a doua etape și să se permită fătului să coboare exclusiv sub influența contracțiilor uterine. Nu se recomandă prelungirea celei de-a doua etape mai mult de 2 ore la femeile nulipare și de 1 oră la femeile multipare.[16]

Monitorizare intranatală

Auscultația ritmului cardiac fetal

Monitorizarea intranatală are ca scop principal detectarea asfixiei fetale pentru a preveni mortalitatea perinatală sau viitoarele tulburări de neurodezvoltare. Bradicardia, tahicardia și pulsul neregulat sunt semne de asfixie.

Monitorizare electronică fetală

Contracțiile din travaliu reduc fluxul sanguin uteroplacentar și/sau comprimă cordonul ombilical în funcție de poziția acestuia și de cantitatea de lichid amniotic. Fluxul sanguin redus poate pune în pericol fetușii care au prezentat deja hipoxie. Semnele de variabilitate scăzută a parametrilor inițiali, decelerațiile și lipsa accelerărilor sugerează hipoxie fetală.

Oximetria pulsului fetal

Pulsoximetria fetală pare a fi un nou instrument promițător pentru monitorizarea fetală intrapartum. Nu este doar precisă și rapidă în măsurarea oxigenării fetale, ci permite și evaluarea directă (mai degrabă decât evaluarea indirectă, așa cum se întâmplă în cazul monitorizării ritmului cardiac) a oxigenării fetale și a perfuziei țesuturilor periferice. Pulsoximetrele fetale măsoară fracțiunea de lumină care nu este absorbită după trecerea prin patul vascular pulsatil. Senzorii sunt plasați pe suprafața pielii, cum ar fi capul sau fața fătului. Plasarea senzorilor este simplă atunci când colul uterin este dilatat cu mai mult de 2 cm.[17]

PH-ul sângelui la nivelul scalpului

În 1962, Saling a introdus prelevarea de probe de sânge de la scalpul fetal în timpul travaliului. Aceasta este un ajutor util în detectarea acidozei fetale atunci când există dificultăți în interpretarea urmelor CTG anormale. Odată cu acumularea de CO2 din cauza scăderii schimbului gazos placentar, pH-ul scade din cauza acidozei respiratorii. Hipoxia crescută duce la un metabolism anaerob, rezultând producerea de lactat și ioni de hidrogen (H+). pH-ul scăzut a fost utilizat ca unul dintre cei mai buni parametri disponibili pentru detectarea asfixiei intrapartum. Deși această metodă a fost utilizată eficient în multe centre din străinătate, foarte puține au utilizat această metodă în India.

Citește și: Insuficiența placentară - Tratament

Profilaxie

• tratamentul bolilor extragenitale înainte de sarcină;
• corectarea tulburărilor metabolice și a tensiunii arteriale încă din primele etape ale gestației;
• menținerea unei diete raționale și a unei rutine zilnice pentru femeia însărcinată;
• conform indicațiilor, se prescriu agenți antiplachetari (acid acetilsalicilic în doză de 100 mg/zi, dipiridamol 75 mg/zi și pentoxifilină 300 mg/zi) și anticoagulante (nadroparină calcică, dalteparină sodică);
• conform indicațiilor, utilizarea hemoderivatului deproteinizat din sângele vițeilor de lapte (Actovegin) 200 mg de 3 ori pe zi timp de 21-30 de zile;
• utilizarea gestagenilor (didrogesteron, progesteron microionizat) la femeile însărcinate cu pierdere obișnuită de sarcină de la începutul gestației;
• prescrierea complexelor multivitaminice.

Prognoză

Diagnosticarea la timp a insuficienței placentare și a RCIU, gestionarea corectă și competentă a femeilor însărcinate permit prelungirea sarcinii până la nașterea unui făt viabil cu un rezultat perinatal favorabil. Alegerea termenului de naștere trebuie să se bazeze pe un set de teste diagnostice. În cazul nașterii premature, este necesar să se țină cont de disponibilitatea condițiilor pentru terapie intensivă și resuscitarea nou-născuților.

Copiii cu greutate mică la naștere prezintă un risc ridicat de tulburări de dezvoltare fizică, neuropsihică și morbiditate somatică crescută. Cele mai frecvente simptome observate la nou-născuți sunt:

• tulburări de adaptare cardiopulmonară cu asfixie perinatală, aspirație de meconiu sau hipertensiune pulmonară persistentă;
• în cazul unei combinații de IUGR și prematuritate - un risc crescut de deces neonatal, enterocolită necrozantă, sindrom de detresă respiratorie, hemoragie intraventriculară;
• tulburări de termoreglare datorate creșterii pierderilor de căldură (datorită scăderii stratului de grăsime subcutanat) sau scăderii producției de căldură (epuizarea catecolaminelor și reducerea aportului de nutrienți);
• hipoglicemie (la 19,1% dintre nou-născuți);
• policitemie și hipercoagulare (diagnosticate în 9,5% din cazurile de IUGR stadiul I și în 41,5% din cazurile de stadiul III);
• imunoreactivitate redusă (neutropenia este detectată la 50% dintre nou-născuții cu IUGR în stadiul III, iar infecțiile nosocomiale la 55%).

Tulburări de dezvoltare fizică

Nou-născuții cu greutate mică la naștere prezintă diferite variante de dezvoltare fizică, în funcție de etiologia și severitatea retardului de creștere intrauterină. În cazul RCIU moderat, se observă rate de creștere ridicate în perioada de 6-12 luni după naștere, perioadă în care copiii ating raporturi greutate-înălțime normale. Cu toate acestea, conform unor date, nou-născuții ating o greutate corporală normală în decurs de 6 luni de la naștere, dar păstrează un deficit de creștere de 0,75 deviații standard în primele 47 de luni de viață, comparativ cu copiii cu greutate normală la naștere. În cazul RCIU sever, decalajul de greutate și înălțime sub percentila 10 persistă nu numai în copilărie, ci și în adolescență. Astfel, înălțimea medie la vârsta de 17 ani cu retard de creștere intrauterină sever este de 169 cm pentru băieți și 159 cm pentru fete, față de 175 cm și 163 cm cu greutate normală la naștere, respectiv.

Tulburări de dezvoltare neuropsihică

Mulți cercetători observă o scădere a IQ-ului și dificultăți semnificative de învățare în cazul RCIU sever (greutate la naștere sub percentila 3), în special în cazul sarcinilor premature. Astfel, la vârsta de până la 5 ani, copiii prezintă disfuncții cerebrale minore, tulburări motorii, paralizie cerebrală și abilități cognitive slabe de 2,4 ori mai des decât în cazul greutății normale la naștere; 16% dintre copiii cu vârsta de 9 ani au nevoie de educație remedială; 32% dintre adolescenții cu RCIU sever au probleme semnificative de învățare care îi împiedică să finalizeze un ciclu complet de școală secundară. Într-un studiu realizat de L. M. McCowan (2002), 44% dintre nou-născuții cu RCIU cauzat de hipertensiunea arterială din sarcină au un indice de dezvoltare mentală scăzut. Tulburările de dezvoltare psihomotorie sunt mai des observate la nou-născuții care nu au fost alăptați cel puțin în primele 3 luni de viață, care au fost spitalizați pentru o perioadă lungă de timp și care au necesitat ventilație artificială.

Adulții născuți cu greutate mică la naștere prezintă un risc mai mare de boli coronariene, hipertensiune arterială, accidente vasculare cerebrale, diabet și hipercolesterolemie. Astfel, în rândul bărbaților, mortalitatea prin boli cardiovasculare a fost de 119‰, cu o greutate la naștere de 2495 g, față de 74‰, cu o greutate la naștere de 3856 g. Studiile pe animale au arătat că perturbarea funcției trofice a placentei duce la o adaptare structurală și funcțională care asigură supraviețuirea nou-născutului. Ulterior, stresul de adaptare resimțit duce la dezvoltarea bolilor menționate anterior.

Surse

1. Karowicz-Bilinska A, Kedziora-Kornatowska K, Bartosz G. Indicii stresului oxidativ în sarcina cu restricție de creștere fetală. Informa Health Care. 2007;41:870–873.
2. France J. Predicția biochimică a bebelușului cu greutate mică la naștere și creștere restricționată. În: Tambyraja și Mongelli, editori. Bebelușul cu greutate mică la naștere. Obstetrică și ginecologie în perspectivă. Hyderabad: Orient Longman Private Limited; 2003.
3. Otiv S, Coyaji K. Restricție de creștere fetală. În: Krishna U, Shah D, Salvi V, Sheriar N, Damania K, editori. Sarcina cu risc. Ediția a 5-a. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2010.
4. Zimmermann P, Eirio V, Koskinen J și alții. Evaluarea Doppler a circulației uterine și uteroplacentare în al doilea trimestru de sarcină la sarcinile cu risc crescut de preeclampsie și/sau retard de creștere intrauterină: comparație între diferiți parametri Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:441–449. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x.
5. Dhand H, Kumar KH, Dave A. Indicii Doppler ai arterei cerebrale medii sunt un predictor mai bun al prognosticului fetal în cazul rezecției intrauterine a rezecției intrauterine (IUGR). J Obstet Gynecol India. 2011;61:166–171. doi:10.1007/s13224-011-0018-7.
6. O`Neill AM, Burd ID, Sabogal JC și alții. Ecografia Doppler în obstetrică: progrese actuale. În: Studd J, editori. Progrese în obstetrică și ginecologie. Ediția a 17-a. New Delhi: Elsevier; 2007.
7. Damodaram M, Story L, Eixarch E, et al. RMN placentare în restricția creșterii fetale. Placenta. 2010;31(6):491–498. doi: 10.1016/j.placenta.2010.03.001.
8. Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Repaus la pat în spital pentru suspiciune de creștere fetală afectată. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:CD000034.9. Ramakrishnan U, Stein AD, Parra-Cabrera S, Wang M, Imhoff-Kunsch B, Juárez-Márquez S, Rivera J, Martorell R. Efectele suplimentării cu acid docosahexaenoic în timpul sarcinii asupra vârstei gestaționale și a dimensiunii la naștere: studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, realizat în Mexic. Food Nutr Bull. 2010;31(2 Suppl):S108–S116.
9. Neri I, Mazza V, Galassi MC și colab. Efectele l-argininei asupra circulației utero-placentare la fetușii aflați în faza de creștere. Acta Obstet et Gynecol Scand. 1996; 75:208–212.
10. Rytlewski K, Olszanecki R, Lauterbach R și colab. Efectele l-argininei administrate oral asupra stării fetale și a rezultatului neonatal în preeclampsie: un raport preliminar. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006; 99(2):146–152.
11. Leitich H, Egarter C, Husslein P și alții. O meta-analiză a aspirinei în doze mici pentru prevenirea retardului de creștere intrauterină. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):450–459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x.
12. Maharaj CH, O'Toole D, Lynch T, și alții. Efectele și mecanismele de acțiune ale citratului de sildenafil asupra arterelor corionice umane. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:34. doi:10.1186/1477-7827-7-34.
13. Dadelszen P, Dwinnell S, Magee LA și alții. Terapia cu citrat de sildenafil pentru restricția de creștere intrauterină severă cu debut precoce. BJOG. 2011;118(5):624–628. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x.
14. Jassawalla MJ. Mișcări fetale reduse: interpretare și acțiune. J Obstet Gynecol India. 2011;61(2):141–143. doi:10.1007/s13224-011-0028-5.
15. Daftary SN, Bhide AG. Restricție de creștere fetală. În: Fernando A, Daftary SN, Bhide AG, editori. Ghid practic pentru sarcina și nașterea cu risc ridicat - o perspectivă sud-asiatică. Noida: Elsevier; 2008.
16. Yam J, Chua S, Arulkumaran S. Pulsoximetrie fetală. În: Arulkumaran S, Jenkins HML, editori. Asfixie perinatală. Hyderabad: Orient Longman Limited; 2000.
17. Obstetrică: ghid național / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - Ediția a 2-a, revizuită și suplimentară - Moscova: GEOTAR-Media, 2022.