Inflamație acută a urechii medii

Otita medie acută este o inflamație acută a membranei mucoase a urechii medii, care apare ca urmare a infecției din nazofaringe care pătrunde în cavitatea timpanică prin tubul auditiv. Mult mai rar, această boală apare atunci când infecția se răspândește hematogen din focare îndepărtate și în boli infecțioase generale severe în perioada de erupție cutanată.

Infecția poate pătrunde în cavitatea timpanică și din canalul auditiv extern, dar numai dacă integritatea timpanului este compromisă. Boala apare cel mai adesea în copilărie și adolescență, la fel de des la bărbați și femei. De regulă, în inflamația acută a urechii medii, multe sisteme celulare ale urechii medii sunt implicate în procesul patologic, inclusiv groapa mastoidă, motiv pentru care boala se numește otoantrită.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ce cauzează otita medie acută?

Cel mai adesea, otita medie acută apare în asociere cu infecția streptococică (55-65%), pneumococul este pe locul al doilea (10-18%), infecția stafilococică apare în 10-15% din cazuri. Dar, în marea majoritate a cazurilor, boala se datorează asocierii microorganismelor. În unele cazuri, boala este inițiată de infecția gripală cu adăugarea ulterioară de piogeni. Uneori, în otita medie acută, se izolează streptococul verde, bacilul difteric, Proteus etc. Cu streptococul mucos și pneumococul de tip III, se asociază dezvoltarea unui tip special de otită medie acută, caracterizată prin persistența cursului și modificări patologice semnificative în structurile urechii medii, numită otită mucoasă.

Dezvoltarea otitei medii acute este facilitată de numeroși factori de risc și cauze imediate. Printre acestea din urmă, pe primul loc se află bolile acute și cronice ale tractului respirator superior (adenoidita, tuboitita, rinosinuzita, amigdalita cronică, ozena). Diverse procese volumetrice din nazofaringe (angiofibrom, polip coanal, hiperplazia amigdalelor nazofaringiene și tubare etc.) pot contribui la dezvoltarea otitei medii acute. Intervențiile chirurgicale la nivelul nazofaringelui, faringelui, cavității nazale și sinusurilor sale paranazale, tamponada nazală posterioară, cateterizarea tubului auditiv și chiar sindromul Politzer în urechi pot contribui, de asemenea, la dezvoltarea bolii în cauză. Printre infecțiile comune, cel mai adesea complicate de otita medie acută, este necesar să menționăm gripa, scarlatina, rujeola, difteria, rubeola, bronhopneumonia. Otita medie acută apare adesea în prezența perforării uscate după spălarea canalului auditiv extern sau îmbăiere, duș, pătrunderea accidentală a apei în timpan.

Starea generală a organismului, scăderea imunității, prezența diatezei exudative la copii, alergiile, deficitul de vitamine, diabetul, tuberculoza, sifilisul, leucemia etc. joacă un rol important în dezvoltarea bolii. În ultimul deceniu, s-a stabilit că așa-numita alergie auriculară, care este o parte integrantă a alergiei sistemice a organismului în ansamblu și a tractului respirator superior în special, joacă un rol important în dezvoltarea otitei medii acute. Adesea, otita medie acută recurentă frecventă se observă la copiii cu alergii, care suferă de bronșită obstructivă, diateză exudativă, rinosinuzită alergică.

Printre factorii locali care contribuie la dezvoltarea otitei medii acute, este necesar să se menționeze o serie de caracteristici ale structurii histologice a membranei mucoase a urechii medii și ale structurii anatomice a țesutului osos al procesului mastoid. Astfel, conform mai multor studii, hiperplazia membranei mucoase a cavității timpanice și rămășițele de țesut mixomatos embrionar rămase sub aceasta reprezintă substratul de-a lungul căruia infecția se răspândește ușor. Acest fapt a fost verificat la copii, care dezvoltă cel mai adesea otită medie acută, în special la sugari, la care țesutul mixomatos este în exces sub membrana mucoasă a urechii medii. Acest fapt explică și cronicizarea frecventă a bolilor inflamatorii acute ale urechii medii. În ceea ce privește structura procesului mastoid, cel mai adesea și într-o măsură mai pronunțată, otita medie acută apare cu o structură osoasă temporală de tip pneumatic.

O serie de condiții nefavorabile din mediul de lucru contribuie, de asemenea, la bolile inflamatorii ale urechii: modificări ale presiunii atmosferice (scafandri, piloți, submarini, lucrători pe chesoane), umezeală, frigul, oboseala etc.

Anatomia patologică a otitei medii acute

La debutul bolii, membrana mucoasă a cavității timpanice este hiperemică, infiltrată, odată cu dezvoltarea inflamației se îngroașă foarte mult și în ea apar hemoragii. În același timp, în cavitatea timpanica se acumulează exudat seros și purulent, proeminent în timpan. Ulterior, în punctul culminant al manifestărilor clinice, apar focare de înmuiere în straturile propriu-zise și mucoase ale timpanului, iar epiteliul stratului cutanat este respins. Datorită presiunii exudatului asupra timpanului și a înmuierii acestuia, acesta proemine în diverse locuri, în funcție de localizarea centrului procesului inflamator.

În locul celei mai mari modificări a structurii timpanului, are loc perforarea acestuia, cel mai adesea asemănătoare unei fante, care se „trădează” în timpul otoscopiei prin prezența unui reflex pulsatoriu. În timpul recuperării, fenomenele inflamatorii din procesul mastoid se diminuează, hiperemia scade, exudatul din cavitatea timpanică este absorbit sau parțial evacuat prin tubul auditiv. Deschiderea penetrantă fie se închide cu o cicatrice, fie se transformă într-o perforație persistentă cu o margine compactată a țesutului conjunctiv. O perforație înconjurată de o parte a timpanului conservat se numește perforație marginală, o perforație care se învecinează direct cu inelul timpanic se numește marginală. Protuberanța timpanului, perforația în partea sa relaxată indică faptul că procesul inflamator s-a dezvoltat în principal în spațiul supratimpanic (epitimpanită acută), o formă de inflamație acută a urechii medii, cea mai predispusă la o evoluție clinică prelungită și cronicizare a procesului inflamator.

Odată cu dezvoltarea semnificativă a granulațiilor în cavitatea timpanică și evacuarea dificilă a exudatului și a conținutului purulent din aceasta, aceste țesuturi se transformă în țesut conjunctiv, rezultând formarea de cicatrici (timpanoscleroză) și aderențe în cavitatea timpanică. Odată cu finalizarea procesului inflamator, timpanul poate fi lipit de peretele medial al cavității timpanice și își poate pierde complet mobilitatea. Organizarea exudatului duce la imobilizarea oscioarelor auditive. Ambele interferează semnificativ cu conducerea sunetului de tip aerian.

Simptomele otitei medii acute

Simptomele otitei medii acute pot diferi în mai multe moduri, în funcție de vârsta pacientului.

La nou-născuți, această boală este extrem de rară și apare între a 3-a și a 4-a săptămână după naștere; este cauzată fie de pătrunderea lichidului amniotic în cavitatea timpanică în timpul nașterii prin tubul auditiv, fie de o infecție nazofaringiană care pătrunde în primele zile după naștere, de exemplu, cu laptele matern care conține stafilococi.

Rezultatul este favorabil. Recuperarea are loc fie ca urmare a resorbției exudatului inflamator al membranei mucoase, fie prin drenajul spontan al exudatului din cavitatea timpanică prin sutura petroscuamoasă (sutura petrosquamosa), care nu este consolidată la această vârstă, în regiunea retroauriculară cu formarea unui abces subperiostal, a cărui deschidere și drenaj duc la recuperare fără consecințe.

La sugarii sub 8 luni apare otita, extrem de relevantă pentru otopedie, constituind una dintre principalele afecțiuni patologice la această vârstă.

În adolescență, tinerețe și vârsta adultă se dezvoltă un tablou clinic tipic, care este descris mai jos cu câteva caracteristici.

La vârstnici, otita medie acută apare mai rar și evoluează subacut, simptomele sunt mai puțin pronunțate, reacția termică este moderată (38-38,5°C) cu o stare generală relativ satisfăcătoare. O caracteristică a tabloului otoscopic este că, în urma sclerozei timpanului, care apare la bătrânețe și senilitate, acesta practic nu este hiperemic în otita medie acută sau hiperemia este de natură insulară, în conformitate cu „topografia” sclerozei.

Cursul clinic al otitei medii acute poate fi împărțit în trei perioade, care acoperă în medie 2-4 săptămâni. Prima perioadă (de la câteva ore până la 6-8 zile) este caracterizată de simptomele inițiale ale inflamației în urechea medie, dezvoltarea acesteia, formarea de exudat și fenomene reactive generale pronunțate. A doua perioadă (aproximativ 2 săptămâni) este reprezentată de perforarea timpanului și secreția purulentă din ureche, o scădere treptată a fenomenelor reactive generale. A treia perioadă (7-10 zile) este perioada de recuperare, caracterizată printr-o scădere a secreției din cavitatea timpanică, îngroșarea acesteia, eliminarea fenomenelor inflamatorii din cavitatea timpanică, normalizarea imaginii otoscopice și fuziunea marginilor perforației sau, dacă perforația a fost semnificativă, formarea unei cicatrici vizibile cu calcificare ulterioară sau perforație persistentă. Cu toate acestea, în prezent, datorită modificărilor virulenței microbiotei, prezenței antibioticelor extrem de eficiente și metodelor semnificativ îmbunătățite de tratament general și local, această periodizare este rară. Astfel, cu un tratament la timp și adecvat, inflamația poate fi limitată la prima perioadă, urmată de recuperare fără efecte reziduale.

În prima perioadă, simptomele bolii cresc rapid, iar din primele ore, pacienții se plâng de durere pulsatilă în ureche, congestie a acesteia și stare generală de rău. Durerea din ureche crește rapid și radiază în coroană, tâmplă, dinți. Durerea este cauzată de inflamația terminațiilor nervoase ale nervului trigemen, care inervează abundent timpanul și membrana mucoasă a cavității timpanice.

Temperatura corpului crește până la 38-38,5°C, iar la copii uneori până la 40°C și mai mult. În sânge se observă leucocitoză semnificativă, dispariția eozinofilelor și o creștere bruscă a VSH. Acești indicatori reflectă în mare măsură severitatea bolii, virulența infecției și amploarea răspândirii acesteia prin structurile urechii medii. O creștere bruscă a temperaturii corporale nu se observă doar la persoanele slăbite sau dacă la începutul bolii a existat o perforare a timpanului și, ca urmare, s-au creat condiții pentru scurgerea puroiului din cavitatea timpanică. Dacă, dintr-un anumit motiv, perforația se închide, procesul inflamator se agravează din nou, temperatura corpului crește, durerile de urechi și durerile de cap se intensifică. Cu cât perforarea timpanului apare mai târziu, odată cu creșterea tabloului clinic, cu atât mai distructive sunt consecințele inflamației acute a urechii medii. La începutul procesului acut, se observă adesea un „răspuns” reactiv particular al procesului mastoid, în special la tipul său pneumatic de structură. Acest lucru se datorează faptului că membrana mucoasă a tuturor elementelor celulare ale urechii medii și în special a cavernei și celulelor procesului mastoid participă efectiv la procesul inflamator. Participarea sa la procesul inflamator se manifestă prin umflarea și durerea la palpare în zona platformei. De obicei, această reacție dispare după perforarea timpanului și apariția secreției din ureche. De fapt, definiția „inflamației purulente acute a urechii medii” este valabilă numai după perforarea timpanului și apariția secreției purulente din ureche.

În perioada preperforativă, se poate observa și iritație vestibulară, manifestată prin amețeli, greață și vărsături. Cu toate acestea, principalele tulburări funcționale se observă la nivelul organului auditiv. În această perioadă și în cele ulterioare, există o pierdere pronunțată a auzului: vorbirea șoptită nu este percepută sau este percepută doar la nivelul pavilionului urechii, vorbirea vorbită - la nivelul pavilionului urechii sau nu mai departe de 0,5 m. În parte, o astfel de pierdere a auzului depinde de tinitus, dar în principal pierderea auzului este determinată de o încălcare semnificativă a mecanismului de conducere a aerului. În cazuri severe, odată cu apariția bolii labirintice induse (leziuni toxice ale receptorilor cohleei), se pot observa și fenomene de pierdere a auzului perceptiv (praguri crescute de percepție a frecvențelor înalte).

În a doua perioadă, după perforarea timpanului, inflamația traversează ecuatorul și în cazuri tipice începe să se diminueze. Durerea dispare, temperatura corpului scade rapid, secreția din ureche, inițial seros-sângeroasă, devine groasă și mucopurulentă. Se observă o scădere treptată a leucocitozei, apariția eozinofilelor, iar la sfârșitul celei de-a treia perioade, VSH-ul se apropie de valorile normale. Secreția din ureche, în cursul normal al bolii, continuă până la 7 zile. În a treia perioadă, secreția din ureche se oprește treptat, marginile micii perforații se lipesc, iar după încă 7-10 zile, are loc recuperarea completă și restabilirea auzului.

O perforație de dimensiuni medii se poate închide prin cicatrizare cu impregnarea ulterioară a cicatricei cu săruri de calciu sau poate deveni persistentă cu margini băloase, situate în diferite cadrane ale membranei timpanice. În alte cazuri, se formează cicatrici care deformează structurile cavității timpanice, lipind cavitatea timpanică de peretele medial al cavității timpanice și imobilizând lanțul de osicule auditive.

În unele cazuri, se pot observa anumite abateri în cursul tipic al otitei medii acute. De exemplu, perioada preperforativă poate dura câteva zile, pe măsură ce procesul inflamator se intensifică; în acest caz, se observă o creștere semnificativă a temperaturii corpului până la 39-40°C, o creștere bruscă a durerilor de urechi, greață, vărsături, amețeli și meningism la copii. Starea generală se deteriorează brusc. În perioada postperforativă, în ciuda perforării timpanului și a eliberării de puroi, starea generală a pacientului nu se ameliorează, temperatura corpului nu scade, iar durerea de urechi nu dispare, în timp ce pastozitatea și durerea din procesul mastoid persistă. Aceste fenomene pot indica o inflamație purulentă a membranei mucoase a celulelor procesului mastoid, ceea ce prelungește semnificativ perioada de recuperare. În unele cazuri, membrana mucoasă edematoasă prolapsează prin perforație, a cărei grosime crește de zeci de ori în punctul culminant al bolii, sau țesut de granulație format pe suprafața interioară a timpanului. Aceste formațiuni împiedică eliberarea conținutului cavității timpanice și prelungesc cursul clinic al procesului inflamator și indică severitatea acestuia și posibilitatea distrugerii semnificative a structurilor cavității timpanice. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că, dacă puroi apare în canalul auditiv extern în cantități mari imediat după curățarea urechii, aceasta indică o inflamație a sistemului celular al procesului mastoid (mastoidită).

În trecut, în special în timpul epidemiilor de gripă, se observau adesea forme hiperacute (otită acută) și fulminante de otită medie acută, caracterizate prin debut brusc și dezvoltare rapidă a simptomelor inflamatorii cu intoxicație generală severă a organismului, temperatură corporală de 39-40°C și mai mare, iritație a meningelui, convulsii, modificări inflamatorii bruște ale sângelui, pierderea conștienței, adesea terminând cu deces. Din punct de vedere al patogenezei, se presupune că, pe fondul unei stări imunodeficitare generale, o infecție extrem de virulentă afectează întregul sistem timpano-mastoidian-labirintic (panotită), inclusiv meningele. În zilele noastre, astfel de forme de otită medie acută se întâlnesc din ce în ce mai rar și doar pe fondul unei infecții gripale severe sau al altor boli care afectează imunitatea. De asemenea, se presupune că aceste forme apar la persoanele care au suferit anterior un traumatism cranio-cerebral.

Există, de asemenea, forme de otită medie acută cu evoluție hipergică latentă sau subacută, care se caracterizează printr-un debut gradual, o reacție generală semnificativ slăbită, temperatură corporală subfebrilă, modificări inflamatorii minore ale sângelui și modificări locale neexprimate la nivelul timpanului și cavității timpanice. Aceste forme apar cel mai adesea la sugari cu reacții imunobiologice protectoare încă nedezvoltate sau la vârstnici, la care aceste reacții s-au estompat. Uneori, formele hipergice de otită medie acută apar ca o consecință a infecției cu tipuri speciale de microorganisme sau a tratamentului irațional cu sulfonamide și antibiotice. Aceste forme de otită medie acută tind să devină cronice, au proprietatea de a se răspândi târâtor la întregul sistem celular al osului temporal cu leziuni ale endostului, țesutului osos și se răspândesc la cavitatea craniană, provocând leziuni ale membranelor creierului.

Localizarea, dimensiunea și forma perforațiilor sunt de o anumită importanță pentru determinarea tabloului clinic, a direcției de dezvoltare a procesului inflamator și a consecințelor acestuia. Astfel, perforațiile care apar în cadranele antero-inferioare sau postero-inferioare indică în majoritatea cazurilor o evoluție clinică favorabilă a inflamației acute a urechii medii. Chiar dacă perforația devine permanentă și boala a trecut în stadiul de inflamație cronică, aceasta din urmă afectează doar membrana mucoasă, iar secrețiile sunt uneori cauzate doar de inflamația cronică a otitei medii.

Localizarea perforației în partea relaxată a membranei timpanice cu un proces inflamator izolat localizat în spațiul epitimpanic indică o formă nefavorabilă („malignă”) de otită. Cu o astfel de localizare a perforației, se iau în considerare două forme topografice de epitimpanită acută - cu localizare în partea posterosuperioară a spațiului epitimpanic și cu localizare în partea anterosuperioară a acestui spațiu. Prezența articulației maleului, a ligamentelor, a arterei abdominale, a aderențelor formate patologic în această zonă întârzie evacuarea conținutului patologic și contribuie la cronicizarea procesului inflamator.

Fiecare dintre formele de localizare a inflamației menționate mai sus în spațiul epitimpanic are propriile caracteristici clinice. Astfel, atunci când procesul este localizat în partea postero-superioară a spațiului epitimpanic, hiperemia și proeminența timpanului se observă doar în partea sa superioară-posterioară, în timp ce culoarea și forma normală a restului timpanului se păstrează timp de câteva zile. Această localizare a perforației timpanului indică gravitatea procesului inflamator, posibilitatea trecerii acestuia la o formă cronică și apariția complicațiilor intracraniene.

În cazul inflamației localizate în partea antero-superioară a spațiului epitimpanic, timpanul devine hiperemic și protrudează semnificativ cu exudat, creând impresia unui polip fals. Perforarea timpanului apare târziu și nu apar simptome subiective pronunțate. În același timp, spațiul limitat provoacă răspândirea directă a procesului inflamator la nivelul gâtului maleusului, ligamentelor sale și articulației situate aici, care este, de asemenea, plină de diverse complicații.

Unele caracteristici ale evoluției clinice a otitei medii acute depind și de microbiotă. Astfel, predominanța Staphylococcus aureus conferă secreției purulentă o nuanță albăstruie-aurie, conținând o abundență de fibrină. Complicațiile în prezența acestui microorganism sunt relativ rare, dar atunci când apar, afectează în primul rând sinusul sigmoid.

O atenție deosebită trebuie acordată otitei cauzate de pneumococ mucos și streptococ, care sunt numite „otită mucoasă”. Conform școlii de otologie din Viena, această formă de inflamație acută a urechii medii apare cel mai adesea la bărbații adulți și la vârstnici. Debutul bolii este lent, cu simptome șterse, semnele de inflamație a urechii medii și sindromul durerii nu sunt exprimate, perforarea timpanului apare devreme, dar se înfundă rapid cu secreții mucopurulente vâscoase. Din această cauză, paracenteza timpanului este ineficientă, în plus, inflamația timpanului se agravează, se îngroașă, devine hiperemică și capătă un aspect cărnos. Pierderea auzului în acest tip de otită este mai semnificativă decât în celelalte forme ale sale. Durerea ușoară, dar constantă, în ureche și în jumătatea corespunzătoare a capului, puțin sensibilă la analgezice, epuizează pacientul. Palparea profundă a procesului mastoid provoacă durere, ceea ce indică implicarea celulelor sale în procesul inflamator. Starea generală este puțin afectată: temperatura corporală subfebrilă cu creșteri intermitente minore ale acesteia, cărora pacientul nu le acordă prea multă importanță. Indiferența față de mediu, apatia, insomnia, senzația de oboseală sunt semne caracteristice ale stării generale în această formă de inflamație acută a urechii medii. Otita mucoasă cauzată de pneumococul mucos progresează lent, de-a lungul a săptămâni și luni, fără întrerupere, răspândindu-se în secțiunile osoase profunde ale regiunii mastoidiene. Acest tip de microorganism are un tropism crescut pentru țesutul osos, astfel încât acțiunea sa distructivă nu întâlnește bariere speciale și se poate răspândi dincolo de osul temporal, ajungând în cavitatea craniană.

Predominanța enterococilor în microbiotă în timpul inflamației acute a urechii medii provoacă adesea forme severe de otită, pline de complicații grave.

Asocierea fusospirochetelor provoacă otită ulcero-necrotică severă cu distrugeri semnificative în cavitatea timpanică și ieșire inflamatorie în canalul auditiv extern. Secreția purulentă are un aspect sângeros și un miros putrid și grețos.

Simptomele otitei medii acute la nou-născuți și sugari sunt oarecum diferite de cele ale adulților. Cel mai adesea, boala se desfășoară neobservată de ceilalți, până când apare o secreție din ureche. În unele cazuri, copilul este neliniștit, se trezește noaptea, plânge, își întoarce capul, își freacă urechea dureroasă de pernă, se întinde spre ureche, refuză sânul, deoarece suptul și înghițitul intensifică durerea din ureche din cauza presiunii crescute în urechea medie. De obicei, cauza otitei medii acute la sugari este nazofaringita acută sau cronică. Cu un tablou clinic pronunțat al otitei medii acute, aceasta poate fi însoțită de meningism - un sindrom clinic care se dezvoltă din cauza iritației membranelor cerebrale și se manifestă prin dureri de cap, rigiditate a mușchilor occipitali, simptome Kernig și Brudzinsky, amețeli și vărsături. În acest caz, copilul prezintă o creștere a temperaturii corporale, piele palidă, simptome dispeptice și umflarea țesuturilor moi din regiunea retroauriculară.

Adesea, la sugari, inflamația membranei mucoase a procesului mastoid (la această vârstă, procesul mastoid și sistemul său celular nu s-au dezvoltat încă) se dezvoltă fie ca o complicație a otitei medii acute, fie independent pe fondul dispepsiei toxice, dizenteriei sau a unei infecții din copilărie.

Diagnosticul otitei medii acute

În majoritatea cazurilor, diagnosticul nu este dificil și se stabilește în conformitate cu simptomele și tabloul clinic descrise mai sus: debut acut pe fondul unei răceli (rinită acută, sinuzită, nazofaringită etc.), durere în urechi, congestie în aceasta și pierderea auzului, imagine otoscopică tipică a timpanului, prezența perforației și a reflexului pulsatil, durere la palparea profundă a zonei procesului mastoid (proiecția cavernei mastoide), semne generale ale unui proces inflamator (creșterea temperaturii corporale, slăbiciune, stare generală de rău, cefalee, fenomene inflamatorii în compoziția celulară a sângelui, creșterea VSH).

Examinarea cu raze X în proiecții standard sau CT este de mare importanță în stabilirea localizării și prevalenței procesului inflamator și a posibilelor complicații.

Diagnosticul diferențial se efectuează în raport cu miringita (inflamația timpanului ca o complicație a otitei externe acute), cu otita medie catarală acută, otita medie externă și furunculul canalului auditiv extern, inflamația herpetică și exacerbarea otitei medii purulente cronice.

În cazul meringitei, nu există semne generale ale unui proces inflamator, iar auzul rămâne la un nivel practic normal. În cazul otitei difuze externe și furunculului canalului auditiv extern - durere ascuțită la apăsarea pe tragus și în timpul mestecării, durerea este localizată în zona canalului auditiv extern, în timp ce în cazul inflamației acute a urechii medii - în profunzimea urechii, iradiind spre coroană și regiunea temporo-occipitală. În cazul proceselor inflamatorii din canalul auditiv extern, nu există durere la palparea profundă a procesului mastoid, secrețiile din ureche sunt pur purulentă, în timp ce în cazul inflamației acute a urechii medii acestea se caracterizează ca fiind mucopurulente, vâscoase. În cazul inflamației acute a canalului auditiv extern, pierderea auzului se observă doar cu închiderea completă a lumenului său, în timp ce în cazul inflamației acute a urechii medii, pierderea auzului este un simptom constant. În cazul leziunii herpetice a timpanului, se determină erupții veziculare pe acesta, iar când acestea se rup, apare o secreție sanguinolentă din canalul auditiv extern. Durerea este localizată în canalul auditiv extern și are o natură arzătoare, constantă. Pe măsură ce infecția virală se răspândește, se pot observa paralizie temporară a nervului facial, amețeli și pierderea auzului de tip perceptiv. Veziculele herpetice sunt situate nu numai pe timpan, ci și pe pielea canalului auditiv extern și a pavilionului urechii în așa-numita zonă Ramsay Hunt, inervată de fibrele senzoriale ale nervului unilateral periferic (NUP). Erupțiile pot fi observate simultan și pe membrana mucoasă a palatului moale și a faringelui, ceea ce reprezintă un semn important de diagnostic diferențial.

De o importanță deosebită este diferențierea dintre inflamația acută a urechii medii și exacerbarea otitei medii purulente cronice, deoarece aceasta din urmă poate trece adesea neobservată de pacient și, în cazul perforării uscate și a auzului satisfăcător, poate fi complet necunoscută pacientului. Semnele distinctive ale exacerbării otitei medii purulente cronice sunt descrise mai jos.

În diagnosticul diferențial al otitei medii acute comune, este necesar să se țină cont de așa-numita otită medie alergică, care a devenit din ce în ce mai frecventă în ultimii ani. Se caracterizează prin absența unei reacții termice și hiperemia timpanului, edemul alergic al membranei mucoase a tubului auditiv și a cavității timpanice. Timpanul este palid, edematos, contururile sale sunt neclare. Cavitatea timpanică și celulele procesului mastoid conțin mucus vâscos saturat cu un număr mare de eozinofile. Această formă de otită se caracterizează printr-o evoluție lentă și prelungită și apare la persoanele care suferă de alergii generale, astm bronșic, rinosinusopatie alergică; este dificil de tratat și numai după o scădere a severității fondului alergic general și a manifestărilor alergice în alte organe.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tratamentul inflamației acute a urechii medii

Tratamentul are ca scop reducerea durerii, accelerarea resorbției infiltratului inflamator în cavitățile urechii medii, drenarea acestuia prin îmbunătățirea permeabilității tubului auditiv sau prin crearea unei perforări artificiale a timpanului prin paracenteză, precum și restabilirea funcției auditive și prevenirea complicațiilor timpanice și intracraniene. Natura tratamentului depinde de stadiul procesului inflamator și este împărțită în generală și locală.

Pacientului i se prescrie repaus complet și repaus la pat, spitalizare dacă este indicat. În perioada pre-perforativă, se prescriu antibiotice cu spectru larg; dacă apar secreții auriculare, se determină sensibilitatea microbiotei la antibiotice și se prescrie medicamentul adecvat. Conform indicațiilor, se prescriu imunoprotectori cu timalină pentru stimularea imunității. În caz de temperatură corporală ridicată și durere, se prescriu analgezice moderne, antipiretice și antiinflamatoare - derivați ai acidului salicilic și alți compuși. Dieta este ușoară, ușor digerabilă, bogată în vitamine. Se utilizează local comprese încălzitoare, perne încălzitoare, sollux, curenți UHF, iradiere cu laser a zonei procesului mastoid. Dacă căldura intensifică durerea, se prescrie frig în zona retroauriculară folosind o vezică specială cu decupaj pentru pavilionul urechii. Un efect dezinfectant și analgezic pe termen scurt (20-30 min) este asigurat de alcool etilic 96% sub formă de picături calde în ureche. Ya.S. Temkin recomandă în perioada pre-perforare administrarea în ureche a unor picături calde de carbol-glicerină 5%, 8-10 picături de 2-3 ori pe zi. Aceste picături cresc elasticitatea timpanului și astfel ameliorează tensiunea din acesta din cauza presiunii exudatului din interior. Pentru a spori efectul analgezic, se adaugă clorhidrat de cocaină, dicaină sau alt analgezic pentru aplicarea anesteziei. După perforare, administrarea picăturilor de carbol-glicerină este oprită, deoarece, atunci când este combinat cu apa, acidul carbolic legat de glicerină trece în apă și poate provoca arsuri ale pielii canalului auditiv extern.

Paracenteza membranei timpanice. Dacă tratamentul utilizat în perioada de pre-perforare (cu condiția să fie adecvat) nu produce niciun efect în decurs de 24 de ore, iar membrana timpanica este brusc hiperemică, protuberansează în canalul auditiv extern și starea generală a pacientului continuă să se deterioreze, atunci trebuie utilizată paracenteza - perforarea artificială a membranei timpanice (utilizată pentru prima dată în 1800 de A. Cooper pentru a îmbunătăți auzul în caz de obstrucție a tubului auditiv; în 1862 a fost introdusă în practică de remarcabilul otolog german H. Schwartze pentru a îndepărta exudatul inflamator din cavitatea timpanica). Această procedură accelerează recuperarea, previne complicațiile otogene și deteriorarea sistemului de conducere a sunetului din cavitatea timpanica și ajută la conservarea auzului. Prin urmare, odată cu creșterea severității bolii, nu trebuie să se adopte o atitudine de așteptare, deoarece după o paracenteză reușită, practic nu mai rămân urme pe timpan, iar după perforarea spontană, care în sine poate avea dimensiuni semnificative, pe timpan rămân cicatrici grosiere, afectând funcția timpanului.

La sugari, paracenteza nu trebuie amânată dacă există indicații adecvate, dar este mai dificil să se stabilească indicații pentru acestea. În primul rând, timpanul la copiii mici cu otită medie acută se modifică uneori puțin, în timp ce cavitatea timpanică conține puroi și exudat inflamator; în al doilea rând, atunci când copilul plânge, apare hiperemie fiziologică a timpanului; în al treilea rând, timpanul poate fi acoperit de epidermă descuamată; și, în final, în al patrulea rând, otita medie acută la un copil care suferă de toxicoză generalizată poate evolua lent, fără modificări locale pronunțate. După cum a remarcat Ya.S. Temkin (1961), în astfel de circumstanțe, simptome slabe și imposibilitatea verificării stării funcției auditive a copilului, problema paracentezei este foarte dificil de rezolvat, mai ales dacă există alte date care să explice creșterea temperaturii corporale și alte semne ale unei boli generale.

Tehnica operației. Procedura este foarte dureroasă, așa că înainte de efectuarea ei este necesar să se prevadă utilizarea anesteziei locale. În acest scop, cu câteva minute înainte de operație, se introduc în canalul auditiv extern picături cu următoarea compoziție:

• Carbohidrați 0,5
• Mentol2.0
• Hidroxid de cocaină 2.0
• Spiriti aethylici rectificati 10.0

Această procedură nu poate realiza o anestezie completă, așa că se încearcă efectuarea rapidă a operației. În loc de anestezie aplicativă, anestezia prin infiltrare poate fi efectuată printr-o injecție retroauriculară, injectând o soluție de novocaină 2% în porții mici, trecând acul de-a lungul suprafeței peretelui osos posterior până la inelul timpanic. Această procedură necesită abilitatea unui otorinolaringolog. Dacă este efectuată corect, are loc anestezia completă. Utilizarea anesteziei generale „scurte” este, de asemenea, acceptabilă. La copiii sub 2 ani, paracenteza se efectuează fără nicio anestezie.

Paracenteza se efectuează numai sub control vizual, pacientul fiind în poziție așezat sau culcat, cu capul ferm fixat. Înainte de operație, pielea canalului auditiv extern este tratată cu alcool etilic. Se folosesc ace speciale de paracenteză în formă de suliță, ale căror capete sunt similare cu un bisturiu cu două muchii; un astfel de ac nu numai că perforează timpanul, ci îl și taie. De regulă, timpanul este perforat în cadranele sale posterioare, care sunt situate la o distanță mai mare de peretele interior al cavității timpanice decât cadranele anterioare sau în locul celei mai mari proeminențe a timpanului. Se încearcă efectuarea puncției simultan pe întreaga grosime a timpanului, începând de la cadranul inferior-posterior și continuând incizia până la cadranul superior-posterior. Prin incizia liniară rezultată, se eliberează imediat sub presiune lichid purulent-sângelinos. Trebuie avut în vedere că atunci când membrana mucoasă a urechii medii, inclusiv cea care acoperă timpanul, este inflamată, se poate îngroșa de zece ori sau mai mult, astfel încât paracenteza poate fi incompletă. Nu ar trebui să încercați să ajungeți la cavitate, deoarece incizia în sine va accelera perforarea spontană a timpanului, iar efectul paracentezei incomplete va fi totuși obținut.

După paracenteză, în canalul auditiv extern se introduce o turundă sterilă uscată și se fixează lejer la intrarea în canal cu un tampon de vată. Canalul auditiv extern se curăță de mai multe ori pe zi, se tratează cu alcool boric sau furacilină. Se permite clătirea neforțată a canalului auditiv extern cu soluții antiseptice, urmată de uscarea acestuia cu vată uscată sterilă, după care se introduc substanțe medicamentoase prin înclinarea capului spre urechea sănătoasă. Se permite „pomparea” ușoară a urechii medii în prezența perforării picăturilor utilizate pentru tratament, de exemplu, un amestec de soluție antibiotică cu hidrocortizon, prin presarea tragusului în canalul auditiv extern sau folosind un balon Politzer cu o măslină auriculară. În perioada postperforație, este permisă și cateterizarea tubului auditiv cu introducerea unui amestec de soluție de antibiotic adecvat și hidrocortizon în cavitatea timpanică. Utilizarea acestuia din urmă previne formarea cicatricilor grosiere și anchiloza articulațiilor osiculelor auditive. În faza stabilită a supurației, se utilizează metoda bandajării „uscate” cu material steril pentru pansament. Pentru aceasta, se aduce o turundă uscată la perforația sau incizia timpanului și capătul acesteia este scos în fosa scafoidă, apoi se aplică pe ureche un bandaj uscat din tifon de bumbac, care se schimbă de 3 ori pe zi. Pacientului i se recomandă, dacă este posibil, să stea întins cu urechea bolnavă pe o pernă pentru a îmbunătăți scurgerea conținutului purulent din cavitatea timpanică. Tratamentul otorinolaringologic de la bun început trebuie însoțit de proceduri care vizează igienizarea nazofaringelui și a tubului auditiv. Pentru aceasta, se efectuează diferite tipuri de instilații nazale, irigarea nazofaringelui cu antiseptice, vasoconstrictoare sub formă de aerosoli. Substanțele medicamentoase trebuie introduse în cavitatea timpanică printr-un cateter cu precauție și numai după paracenteză sau perforarea spontană a membranei timpanice, altfel se creează o presiune crescută în cavitatea timpanica, în urma căreia infecția se poate răspândi dincolo de urechea medie prin dehiscențe, spații perineurale și perivazale. După închiderea inciziei perforației sau a paracentezei și încetarea secrețiilor din ureche timp de 5-7 zile, nu trebuie efectuată umflarea auriculară cu Politzer sau orice altă metodă fără necesitate specială, deoarece creșterea presiunii în cavitatea timpanica poate duce la divergența marginilor perforației și la o întârziere a procesului de vindecare. Umflarea tubului auditiv poate fi recomandată dacă există retracția membranei timpanice și rigiditate în articulațiile osiculelor auditive, manifestată prin pierderea auzului. În această afecțiune, este indicat și masajul pneumatic al membranei timpanice, începând cu o presiune pulsantă de intensitate scăzută în canalul auditiv extern.

Cum să previi otita medie acută?

Măsurile preventive sunt deosebit de importante pentru copii, deoarece ei sunt cei care se confruntă cu recidive frecvente ale otitei medii acute și inflamației cronice, ceea ce duce adesea la pierderea auzului sever și deficiențe asociate în dezvoltarea vorbirii. Acestea includ măsuri pentru igienizarea tractului respirator superior, întărirea sistemului imunitar, prevenirea răcelilor, restabilirea respirației nazale, întărirea, eliminarea obiceiurilor casnice dăunătoare și minimizarea efectelor factorilor profesionali nocivi (umiditate, răcire, modificări ale presiunii barometrice etc.). După cum au remarcat VT Palchun și N. A. Preobrazhensky (1978), tratamentul rațional (nechirurgical sau chirurgical) al sinuzitei purulente este de mare importanță pentru prevenirea otitei medii acute. În copilărie, otita medie acută este adesea cauzată de adenoidita cronică și hipertrofia amigdalelor faringiene, care contribuie la dezvoltarea inflamației membranei mucoase a tubului auditiv, obstrucția acesteia și pătrunderea infecției în urechea medie. Complicațiile otitei medii acute. Apropierea cavității timpanice și a celulelor osului temporal de cavitatea craniană în anumite condiții de dezvoltare a procesului inflamator în urechea medie (imunodeficiență, diabet, boli de sânge, virulență și penetranță pronunțate ale microorganismelor patogene), o serie de caracteristici anatomice (pneumatizarea excesivă a osului temporal, dehiscență, caracteristici ale cursului vascular etc.) pot contribui la dezvoltarea unui număr de complicații intracraniene, precum și la răspândirea infecției în osul temporal. Primele sunt descrise în secțiunea despre complicațiile otitei medii purulentă cronice; În această secțiune ne vom concentra pe mastoidita acută și inflamația piramidei petroase a osului temporal, precum și pe unele forme de mastoidită atipică.

Prognosticul otitei medii acute

Cel mai frecvent rezultat al otitei medii acute este recuperarea morfologică și funcțională completă, chiar spontană, fără măsuri terapeutice sau chirurgicale semnificative. În alte cazuri, chiar și cu tratament intensiv, tabloul clinic poate fi sever, cu diverse complicații sau cu trecerea procesului inflamator la o formă cronică. Un astfel de rezultat este posibil în cazul unei epuizări bruște a organismului din cauza unei boli anterioare severe, cu diabet zaharat, imunitate slăbită, în perioadele de epidemii de gripă etc. Adesea, perforarea timpanului lasă în urmă cicatrici de diferite dimensiuni, care în perioada ulterioară sunt saturate cu săruri de calciu și dobândesc o culoare gălbuie sau albă. Încetarea secrețiilor din ureche, creșterea durerii, creșterea temperaturii corpului și reluarea altor semne de otită medie acută indică o întârziere a puroiului și exudatului în cavitatea timpanică și sistemul celular al urechii medii și pot indica apariția unor complicații. O creștere bruscă a temperaturii corporale, dureri de cap constante, hiperleucocitoza, o creștere semnificativă a VSH-ului, slăbiciune severă, apatie, indiferență față de mediu și față de propria stare, cu un bun drenaj al cavității timpanice, indică o intoxicație severă a organismului și posibilitatea apariției unor complicații intracraniene. Această afecțiune, apărută pe fondul dinamicii pozitive a otitei medii acute și care continuă să se agraveze, este o indicație directă pentru tratamentul chirurgical cu o deschidere largă a întregului sistem celular al osului temporal, în timp ce direcția de eliminare a țesuturilor afectate de procesul purulent indică o modificare patologică a acestora pe continuitate. În absența complicațiilor deja apărute și dezvoltate (mastoidită, apicită, tromboză sinusală, meningită, abces al lobului temporal al creierului etc.), intervenția chirurgicală precoce într-un astfel de tablou clinic previne, la fel ca paracenteza timpanului, distrugerea sistemului de conducere a sunetului și, cu o atenție deosebită la elementele sale, permite păstrarea auzului. În cazul complicațiilor intracraniene, care includ tromboflebita sinusurilor sigmoide și transverse venoase, prognosticul pe viață este precaut și este determinat de oportunitatea intervenției chirurgicale adecvate, eficacitatea tratamentului ulterior și starea generală a organismului.

Prognosticul funcției auditive este determinat de gradul de alterare a membranei timpanice și a lanțului osicular. Perforațiile marginale mici în părțile inferioare ale membranei timpanice și perforațiile marginilor, fără perturbarea capacității de conducere a sunetului a lanțului osicular, practic nu modifică funcția auditivă. Perforațiile situate în partea relaxată și anchiloza inflamatorie a articulației malleus-nicovală provoacă pierderea auzului conductiv de diferite grade. Modificările cicatriciale extinse (timpanoscleroza) agravează brusc funcția auditivă, iar dacă în perioada de vârf s-au observat tulburări vestibulare și tinitus tonal de înaltă frecvență (intoxicația receptorilor cohleari), atunci în perioada de recuperare, pierderea auzului conductiv este adesea însoțită de pierderea auzului perceptiv, care progresează de-a lungul anilor.