Infecție pneumococică

Infecția pneumococică este o boală infecțioasă antropozoonotică cu transmitere pe cale aeriană a agentului patogen, caracterizată prin afectarea cel mai frecventă a organelor ORL, a plămânilor și a sistemului nervos central.

Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este un diplococ gram-pozitiv, aerob, încapsulat. Infecția pneumococică provoacă anual în Statele Unite 7 milioane de cazuri de otită medie, 500.000 de cazuri de pneumonie, 50.000 de cazuri de sepsis, 3.000 de cazuri de meningită și 40.000 de decese. Diagnosticul infecției pneumococice se bazează pe colorația Gram. Tratamentul infecției pneumococice depinde de profilul de rezistență și include beta-lactamice, macrolide și fluorochinolone.

Codul ICD-10

A40.3. Septicemie cauzată de Streptococcus pneumoniae.

Ce cauzează infecția pneumococică?

Boala pneumococică este cauzată de bacteria pneumococ, care are o capsulă pneumococică. Aceasta constă dintr-un complex de polizaharide care determină serotipul și contribuie la virulență și patogenitate. Există peste 91 de serotipuri, dar cele mai grave boli sunt cauzate de tipurile 4, 6, 9, 14, 18, 19 și 23. Aceste serotipuri reprezintă 90% din infecțiile invazive la copii și 60% din aceste infecții la adulți. Cu toate acestea, procentele se schimbă lent, ceea ce poate fi explicat parțial prin utilizarea pe scară largă a vaccinurilor polivalente.

Pneumococii colonizează de obicei tractul respirator, în special iarna și la începutul primăverii. Răspândirea are loc prin aerosoli produși de strănut. Adevăratele epidemii de infecție pneumococică sunt rare.

Cei mai susceptibili la infecții pneumococice grave și invazive sunt cei cu boli cronice (boli cardiorespiratorii cronice, diabet zaharat, boli hepatice, alcoolism), cei cu imunosupresie, asplenie funcțională sau anatomică sau anemie falciformă, pacienții imobilizați cronic la pat, fumătorii, nativii din Alaska și anumite populații de amerindieni. La vârstnici, chiar și fără patologie concomitentă, prognosticul este de obicei nefavorabil. Epiteliul respirator afectat de bronșita cronică sau de virusurile respiratorii comune poate fi un fond favorabil pentru dezvoltarea invaziei pneumococice.

Care sunt simptomele infecției pneumococice?

Focarul principal al infecției este cel mai adesea la nivelul tractului respirator. Pneumococii pot provoca, de asemenea, otită medie, rinosinuzită, meningită, endocardită, artrită infecțioasă și, mai rar, peritonită. Bacteriemia pneumococică poate fi manifestarea principală a procesului infecțios la pacienții susceptibili și poate însoți, de asemenea, faza acută a infecției pneumococice localizate. În ciuda tratamentului infecției pneumococice, ratele mortalității sunt de 15-20% la copii și adulți și de 30-40% la pacienții vârstnici.

Pneumonia pneumococică este cea mai frecventă infecție gravă cauzată de pneumococ. Poate fi lobară sau (mai rar) focală (bronhopneumonie). Revărsatul pleural se găsește în 10% din cazuri. Se poate rezolva spontan în timpul tratamentului. În mai puțin de 3% din cazuri, poate apărea pleurezie încapsulată și revărsat fibrinos-purulent, care va forma empiem pleural. Abcesele pulmonare sunt rare.

Infecția pneumococică are multe variante clinice.

Otita medie acută de etiologie pneumococică la sugari (după perioada neonatală) și copii apare cu o frecvență de 30-40%. Mai mult de o treime dintre copii, din majoritatea populațiilor, suferă de otită medie pneumococică în al doilea an de viață. Otita pneumococică recurentă este frecventă. Mastoidita și tromboza sinusului lateral (cele mai frecvente complicații ale otitei medii în era pre-antibiotică) sunt rare în zilele noastre.

Rinosinuzita poate fi cauzată și de pneumococi. Poate deveni cronică sau polimicrobiană. Sinusurile maxilar și etmoid sunt cel mai frecvent afectate. Infecția din sinusurile frontal și sfenoid se poate răspândi la meninge, ducând la meningită bacteriană.

Meningita purulentă acută este adesea cauzată de pneumococ și poate fi, de asemenea, secundară, din cauza bacteriemiei din alte focare de infecție (în special cu pneumonie), precum și prin răspândirea directă a procesului infecțios de la ureche, procesul mastoid sau sinusurile paranazale sau prin fractura bazei craniului, în care una dintre aceste zone sau placa cribriformă este deteriorată.

Rareori, bacteriemia poate duce la endocardită, chiar și la persoanele fără boli valvulare. Endocardita pneumococică provoacă leziuni corozive ale cuspidelor valvulare, ducând la ruptura sau fenestrarea rapidă, ceea ce, la rândul său, duce la insuficiență cardiacă acută.

Artrita septică este adesea rezultatul bacteriemiei pneumococice provenite de la un alt loc al infecției. În general, este similară cu artrita septică cauzată de alte organisme gram-pozitive.

Peritonita pneumococică spontană apare cel mai frecvent la pacienții cu ciroză și ascită.

Cum se diagnostichează infecția pneumococică?

Boala pneumococică se diagnostichează prin identificarea pneumococilor la începutul procesului bolii, prin aspectul lor tipic încapsulat la colorația Gram. Capsula caracteristică este, de asemenea, vizualizată la colorația cu albastru de metilen. Cultura și serotipizarea (atunci când este indicată) confirmă identificarea. Serotipizarea izolatelor poate fi utilă din motive epidemiologice. Aceasta permite corelații în distribuția clonelor specifice de MO și detectarea modelelor de rezistență antimicrobiană. Testarea sensibilității antimicrobiene trebuie efectuată pe tulpinile izolate. Pneumococii din articulații pot fi identificați prin frotiuri directe sau prin cultura aspiratelor de lichid sinovial purulent.

Cum se tratează infecția pneumococică?

Când se suspectează boala, tratamentul inițial al infecției pneumococice, în așteptarea testelor de sensibilitate, depinde de modelele locale de rezistență la anumite grupuri de antimicrobiene. Deși beta-lactamele și macrolidele sunt tratamentele preferate pentru infecțiile pneumococice, migrarea tulpinilor rezistente poate complica tratamentul. Tulpinile extrem de rezistente la penicilină, ampicilină și alte beta-lactamice sunt răspândite în întreaga lume. Cel mai frecvent factor predispozant pentru rezistență este utilizarea medicamentelor beta-lactamice în ultimele luni. Dacă se detectează tulpini cu rezistență intermediară, se poate lua în considerare tratamentul cu penicilină G în doze standard sau mari sau cu alte beta-lactamice.

Pacienții grav bolnavi cu infecție non-meningeală cauzată de MRSA extrem de rezistent la penicilină pot fi adesea tratați cu ceftriaxonă sau cefotaximă pentru infecția pneumococică. Dacă concentrația minimă inhibitorie a izolatului nu este prea mare, se pot utiliza și doze mari de penicilină G parenterală (20-40 de milioane de unități zilnic pentru adulți). Toate izolatele rezistente la penicilină sunt sensibile la vancomicină, dar vancomicina parenterală nu atinge întotdeauna concentrații adecvate în lichidul cefalorahidian pentru tratamentul meningitei (în special atunci când corticosteroizii sunt utilizați concomitent cu antibiotice). Prin urmare, ceftriaxona sau cefotaxima și/sau rifampicina sunt adesea utilizate concomitent cu vancomicina la pacienții cu meningită. Fluorochinolonele de ultimă generație, cum ar fi gatifloxacina, gemifloxacina, levofloxacina și moxifloxacina, sunt eficiente pentru tratamentul infecțiilor respiratorii la adulți cauzate de pneumococi extrem de rezistenți la penicilină.

Cum se previne infecția pneumococică?

O infecție pneumococică anterioară produce imunitate specifică de tip care nu se extinde la alte serotipuri ale agentului patogen. În prezent, există două vaccinuri pneumococice: un vaccin polizaharidic polivalent, care este direcționat împotriva a 23 de serotipuri care cauzează peste 80% din infecțiile pneumococice grave, și un vaccin conjugat, care este direcționat împotriva a 7 serotipuri ale agentului patogen.

Vaccinul pneumococic conjugat este recomandat tuturor copiilor cu vârsta cuprinsă între 6 săptămâni și 5 ani. Schema de vaccinare depinde de vârsta și starea de sănătate a copilului.
Dacă vaccinarea este începută înainte de 6 luni, copiii trebuie să primească 3 vaccinuri la intervale de aproximativ 2 luni, urmate de o a 4-a vaccinare la 12-15 luni. Prima vaccinare se administrează la 2 luni. Dacă vaccinarea este începută la 7-11 luni, se administrează două vaccinuri, urmate de o doză de rapel. La 12-23 de luni, se administrează 2 vaccinuri fără doză de rapel. De la 24 de luni la 9 ani, copiii primesc o doză.

Vaccinul polizaharidic este ineficient la copiii sub 2 ani, dar reduce bacteriemia pneumococică la adulți cu 50%. Nu există cazuri documentate de reducere a pneumoniei. Protecția prin utilizarea acestui vaccin durează de obicei mulți ani, dar la persoanele foarte sensibile, revaccinarea după 5 ani este de dorit. Vaccinul polizaharidic este indicat persoanelor cu vârsta de 65 de ani, precum și persoanelor cu vârsta cuprinsă între 2 și 65 de ani cu sensibilitate crescută și înainte de splenectomie. Nu este recomandat copiilor sub 2 ani sau persoanelor hipersensibile la componentele vaccinului.

Pentru copiii cu asplenie funcțională sau anatomică cu vârsta sub 5 ani, se recomandă administrarea orală de penicilină V 125 mg. Durata chimioprofilaxiei este determinată empiric, dar unii experți continuă chimioprofilaxia pe tot parcursul copilăriei și până la vârsta adultă din cauza riscului ridicat de boală pneumococică la pacienții cu asplenie. Boala pneumococică la copii și adolescenți este tratată cu penicilină (250 mg oral) timp de cel puțin 1 an după splenectomie.