Otită medie purulentă cronică

Otita medie purulentă cronică este o boală gravă, caracterizată prin prezența unei infecții bacteriene la nivelul urechii medii. De regulă, este o consecință a otitei medii acute netratate, în special în primii 5 ani de viață ai unui copil, când modificările postinflamatorii formate în membrana mucoasă și structurile urechii medii contribuie la cronicizarea procesului. OMS oferă următoarea definiție a otitei medii purulente cronice: prezența unei secreții constante din ureche printr-o perforație a timpanului timp de mai mult de 2 săptămâni. În același raport, OMS notează că Asociația Otorinolaringologilor insistă asupra creșterii acestei perioade la 4 săptămâni. De obicei, fără un tratament adecvat pentru otita cronică, secreția purulentă se observă timp de luni și chiar ani. Procesul patologic duce la distrugerea structurilor osoase ale urechii medii și la pierderea progresivă a auzului.

Epidemiologie

Conform OMS, 65-330 de milioane de persoane suferă de otită medie purulentă cronică, 60% dintre acestea (39-200 de milioane) având pierderi semnificative ale auzului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauze otită medie supurativă cronică

Compoziția florei în otita medie purulentă cronică diferă de cea întâlnită în otita medie acută. Otita medie purulentă cronică este adesea cauzată simultan de mai mulți agenți patogeni. Printre aceștia se numără aerobii: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. În cazul unei exacerbări frecvente a otitei medii purulente cronice, anaerobii sunt rareori izolați, de obicei reprezentanți ai genului Peptostreptococcus. Cu toate acestea, anaerobii sunt mai frecvenți în colesteatom, deoarece condițiile din interiorul matricei sale sunt mai favorabile existenței lor.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Factori de risc

Diferiți factori duc la dezvoltarea otitei medii purulente cronice: infecțioși (bacterii, virusuri, ciuperci), mecanici, chimici, termici, radiații etc. Otita medie purulentă cronică este de obicei o consecință a otitei medii acute netratate sau tratate inadecvat.

Cauzele otitei medii purulente cronice pot fi tulpini virulente de agenți patogeni rezistenți la medicamente antibacteriene, procese cicatriciale în cavitatea timpanică datorate otitei medii acute repetate, disfuncția tubului auditiv. Trecerea de la otita medie acută la cronică poate fi facilitată și de stările de imunodeficiență: sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA), tratamentul pe termen lung cu medicamente chimioterapice etc.), sarcina, bolile sângelui, bolile endocrine (diabetul zaharat, hipotiroidismul), bolile tractului respirator superior (curbura septului nazal, adenoide etc.), cauze iatrogene.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptome otită medie supurativă cronică

Pacienții se plâng de obicei de secreții purulentă periodică sau constantă din ureche, pierderea auzului, dureri periodice în ureche, senzație de zgomot în ureche și amețeli. Cu toate acestea, în unele cazuri, aceste simptome pot lipsi. Secrețiile din ureche sunt predominant mucopurulente, iar în prezența granulației și a polipilor - pot fi hematopoetice. Evoluția mezotimpanitei este de obicei mai favorabilă în comparație cu epitimpanita, iar complicațiile intracraniene severe sunt observate mai rar. Cauzele exacerbării procesului pot fi răceala, pătrunderea apei în ureche, bolile nazale și nazofaringelui. În aceste cazuri, secrețiile purulentă cresc, temperatura corpului crește, apare o senzație de pulsații în ureche, uneori durere ușoară.

În epitimpanită, procesul inflamator este localizat în principal în spațiul supratimpanic: atica și procesul mastoid, perforația fiind de obicei localizată în partea relaxată a timpanului, dar se poate răspândi și în alte zone. Epitimpanita se caracterizează printr-o evoluție mai severă a bolii în comparație cu mezotimpanita. Procesul purulent apare într-o zonă abundentă în pungi înguste și sinuoase formate de pliurile membranei mucoase și oscioarele auditive. În această formă, se observă deteriorarea structurilor osoase ale urechii medii. Se dezvoltă carii ale pereților osoși ai aticii, aditusului, antrului și celulelor mamilare.

În cazul epitimpanitei, pacienții se plâng de obicei de secreții purulentă din ureche, de obicei cu un miros putrid, și de pierderea auzului. Durerile de urechi și durerile de cap nu sunt tipice pentru epitimpanita necomplicată; prezența lor indică de obicei complicații. Dacă capsula canalului semicircular lateral este afectată de carii, pacienții se pot plânge de amețeli. Distrugerea peretelui osos al canalului facial poate duce la pareze ale nervului facial. Dacă la un pacient cu epitimianită apar dureri de cap, pareze ale nervului facial sau tulburări vestibulare, acesta trebuie spitalizat imediat pentru examinare și tratament.

În general, se acceptă faptul că simptomul caracteristic al otitei medii purulente cronice este pierderea auzului conductiv. Cu toate acestea, în cazul unei evoluții lungi a bolii, se observă adesea o formă mixtă de pierdere a auzului. Cauza dezvoltării unei forme mixte de pierdere a auzului este considerată a fi efectul mediatorilor inflamatori asupra urechii interne prin ferestrele labirintice. S-a dovedit că permeabilitatea ferestrelor în otita medie purulentă cronică este crescută. La nivel morfologic, se detectează o pierdere a celulelor ciliate externe și interne în bucla bazală. În plus, în timpul inflamației, există o scădere a fluxului sanguin în cohlee. Un mediator inflamator activ - histamina - poate afecta, de asemenea, inervația eferentă a celulelor ciliate externe, iar radicalii liberi pot deteriora direct celulele ciliate. În același timp, endotoxinele blochează Na-K-ATPaza și modifică compoziția ionică a endolimfei.

Severitatea hipoacuziei neurosenzorial în otita medie purulentă cronică depinde de vârsta pacientului și de durata bolii și este mai pronunțată la frecvențe înalte (amplasarea celulelor ciliate responsabile de percepția frecvențelor înalte la nivelul ferestrei vestibulare).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Formulare

În funcție de evoluția clinică și severitatea bolii, există două forme de otită medie purulentă cronică:

• mezotimpanită (otită medie purulentă tubotimpanică cronică);
• epitimpanită (otită medie purulentă epitimpanoantrală cronică).

Diferența fundamentală dintre aceste forme constă în faptul că în mezotimpanită este afectată membrana mucoasă, iar osul este întotdeauna intact, în timp ce în epitimpanită procesul se extinde la structurile osoase ale urechii medii. În mezotimpanită, procesul implică în principal membrana mucoasă a părților medii și inferioare ale cavității timpanice, precum și zona tubului auditiv. În această formă, se determină o parte neîntinsă a timpanului, conservată, iar perforația este de obicei localizată în partea întinsă a timpanului.

În majoritatea cazurilor, epitimpanita este însoțită de exuviația de colesteatom. Colesteatomului este o formațiune epidermică de culoare albicioasă-perlată, având de obicei o membrană de țesut conjunctiv (matrice) acoperită cu epiteliu scuamos stratificat, strâns adiacentă osului și adesea crescând în acesta. Colesteatomului se formează ca urmare a creșterii epidermei canalului auditiv extern în cavitatea urechii medii prin perforația marginală a timpanului. Astfel, epiderma formează o membrană de colesteatom. Stratul epidermic crește și se exfoliază constant, iar sub influența efectului iritant al puroiului și al produselor de descompunere, acest proces se intensifică. Masele de colesteatom cresc, datorită cărora colesteatomul începe să apese pe țesuturile înconjurătoare, distrugându-le. Colesteatomele sunt împărțite prin localizare în:

• mansardă;
• colesteatoame sinusale;
• colesteatoame de retracție ale pars tensa.

Colesteatoamele atice sunt definite prin retracția sau perforația pars flaccidum a membranei timpanice. Se extind în atic, aditus și, ocazional, în antrum, procesul mamilar sau cavitatea timpanică.

Colesteatomele sinusale se găsesc în perforațiile sau retracțiile posterosuperioare ale părții tensionate a membranei timpanice. Se extind în sinusul timpanic și porțiunile posterioare ale cavității timpanice și de acolo sub incus și în atic, aditus sau antrum.

Colesteatoamele de retracție ale pars tensa se întâlnesc în retracțiile sau perforațiile întregii pars tensa, inclusiv orificiul tubului auditiv. Se extind până la atic sub pliurile malleusului și corpul incusului sau capul malleusului.

Colesteatomele sunt împărțite după origine în:

• buzunar de retracție;
• colesteatom primar (similar unui chist epidermoid);
• colesteatom de implantare.

Pungile de retracție sunt cauza dezvoltării colesteatomului în 80% din cazuri. Cauzele dezvoltării pungilor de retracție pot fi procesele inflamatorii ale tractului respirator superior, presiunea negativă în cavitățile urechii medii, atrofia laminei propria a timpanului și disfuncția epiteliului multistratificat al timpanului.

Există 3 etape în dezvoltarea pungilor de retracție:

• Stadiul 1 - pungă de retracție stabilă. Auzul este păstrat, fundul pungii poate fi examinat cu ușurință. Tratamentul este conservator.
• Stadiul 2 - pungă de retracție instabilă. Auzul este păstrat, se observă hipotrofie a timpanului. Tratamentul constă în oprirea tuburilor de timpanostomie.
• Stadiul 3 - pungă de retracție instabilă. Ramele inelare osoase sunt erodate. Punga de retracție este fuzionată cu peretele promontoriului, apar semne de inflamație. Tratament: timpanoplastie și întărirea timpanului.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Complicații și consecințe

În ciuda utilizării terapiei antibacteriene, otita medie purulentă cronică rămâne principala cauză a pierderii auzului. În plus, acest proces poate duce la complicații infecțioase grave, cum ar fi mastoidita, meningita, abcesul cerebral, tromboza sinusală. Un număr mare de structuri anatomice suferă modificări odată cu fiecare exacerbare a otitei medii purulente cronice. Din cauza amenințării dezvoltării acestor complicații și a necesității de a conserva structurile anatomice, trebuie urmat un algoritm strict pentru diagnosticarea și tratarea acestei boli.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostice otită medie supurativă cronică

Otoscopia este considerată o metodă de screening pentru detectarea otitei medii purulente cronice.

Măsurile diagnostice pentru otita medie purulentă cronică includ:

• examen otorinolaringologic general, utilizând endoscopia sau otomicroscopia după curățarea temeinică a canalului auditiv:
• examen audiologic, inclusiv timpanometrie, care permite evaluarea funcției tubului auditiv;
• Manevra Valsalva pentru a împinge secrețiile în canalul auditiv:
• studiul obligatoriu al florei și al sensibilității acesteia la antibiotice;
• teste pentru fistulă;
• Tomografie computerizată a oaselor temporale.

[ 28 ], [ 29 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial trebuie făcut între mezotimpapită și epitimpapită.

Dacă există simptome neurologice, este necesară o consultație cu un neurolog.

Tratament otită medie supurativă cronică

Obiectivele tratamentului: eliminarea sursei de infecție și îmbunătățirea auzului.

Indicații pentru spitalizare

Indicațiile pentru spitalizarea de urgență sunt complicațiile otitei medii purulente cronice, cum ar fi complicațiile intracraniene (abcese cerebrale, meningită, arahnoidită etc.), parezele nervului facial, mastoidita etc.

Tratament non-medicamentos

Tratamentul conservator în prezența colesteatomului, care constă în spălarea cavităților urechii medii, nu este întotdeauna justificat, deoarece stimulează creșterea epidermei și contribuie la răspândirea colesteatomului în zonele mai profunde.

Tratamentul conservator al otitei medii cronice este potrivit doar pentru otita medie cronică cu secreții (exacerbarea bolii, mucozită (proces exudativ cronic). În același timp, tratamentul conservator trebuie considerat doar ca pregătire preoperatorie, deoarece fiecare exacerbare duce la dezvoltarea unor modificări fibroase de severitate variabilă în urechea medie. Dacă intervenția chirurgicală este amânată pentru o perioadă lungă de timp, consecințele otitei medii purulente cronice nu permit obținerea efectului funcțional maxim al intervenției chirurgicale de îmbunătățire a auzului, chiar și cu tulburări minore ale sistemului de conducere a sunetului al urechii medii. După eliminarea exacerbării, se efectuează timpanoplastie sau etapa de igienizare este combinată cu timpanoplastie.

Tratamentul conservator al otitei medii purulente cronice (pregătire preoperatorie) se efectuează de obicei în stadiul ambulatoriu. Înainte de spitalizare, tuturor pacienților li se prezintă următoarele proceduri de tratament:

• manevra Valsalva terapeutică;
• igiena regulată a urechilor prin clătire și uscare;
• antibiotice locale.

O curățare temeinică a urechii, urmată de clătire, se efectuează cu o soluție de clorură de sodiu 0,9% sau o soluție de ciprofloxacină (20 ml per clătire).

Acest tip de lavaj combină îndepărtarea mecanică a secrețiilor și acțiunea locală a antibioticului asupra țesuturilor inflamate. Irigarea cu ciprofloxacină în cadrul unei consultații ambulatorii trebuie combinată cu utilizarea topică a antibioticelor sub formă de picături auriculare de către pacientul însuși la domiciliu. Dacă exacerbarea nu a fost eliminată în 2-3 zile de tratament sau, în plus, au apărut simptome precum durere, proeminență a peretelui postero-superior al canalului auditiv extern sau simptome cerebrale generale, atunci aceasta necesită intervenție chirurgicală urgentă.

Revenind la pregătirea preoperatorie, trebuie menționat că scopul acesteia este de a opri procesul inflamator din urechea medie și de a crea condiții pentru o intervenție chirurgicală ulterioară.

Având în vedere durata rezonabilă a utilizării antibioticelor și pentru a evita apariția unei infecții fungice, se recomandă un tratament conservator de la 7 la 10 zile.

Tratament medicamentos

Utilizarea antibioticelor pentru tratarea unei exacerbări a otitei medii purulente cronice, pentru pregătirea pentru o intervenție chirurgicală la ureche sau pentru prevenirea complicațiilor după timpanoplastie este o problemă controversată. Adesea, decizia se ia în funcție de preferințele individuale.

Tratamentul local cu antibiotice sau antiseptice combinat cu o igienă temeinică a urechii este mai eficient în eliminarea otororeei decât lipsa tratamentului sau igiena urechii în monoterapie. Tratamentul local cu antibiotice sau antiseptice este mai eficient decât tratamentul cu antibiotice sistemice. Tratamentul combinat cu antibiotice locale și sistemice nu este considerat mai eficient decât tratamentul doar cu medicamente antibacteriene locale. Utilizarea locală a chinolonelor este mai eficientă decât a altor antibiotice.

Înainte de operație, se administrează un tratament de 10 zile cu picături auriculare. În prezent, pe piață există numeroase picături auriculare care, de regulă, sunt o soluție de antibiotic pentru uz local, uneori în combinație cu un glucocorticoid. Este necesar să ne amintim că multe dintre ele conțin antibiotice aminoglicozidice (gentamicină, framicetină, neomicină). Datele privind studiul permeabilității membranelor cohleare în experimentele pe animale dovedesc posibilitatea unui efect ototoxic al aminoglicozidelor asupra urechii interne atunci când sunt administrate transtimpanic. Din acest motiv, utilizarea picăturilor care conțin aminoglicozide în prezența unui timpan perforat trebuie abandonată. Acestea sunt utilizate doar pentru otita medie externă și acută fără perforarea timpanului. În ceea ce privește picăturile care conțin rifamicină, norfloxacină sau ciprofloxacină, astăzi acestea sunt considerate singurele picături auriculare care pot fi utilizate în siguranță pentru otita medie perforată.

Tratament chirurgical

Scopul intervenției chirurgicale este de a restabili funcțiile urechii medii și de a preveni pătrunderea infecției în aceasta. Dacă tratamentul conservator s-a dovedit ineficient și exacerbarea nu a fost eliminată, atunci este indicată intervenția chirurgicală, care poate combina etapele de igienizare, reconstrucție și îmbunătățire a auzului (dacă este posibil). Aceasta poate fi atico-antrotomie separată cu timpanoplastie, aticotomie, aditotomie sau, în cazuri extreme, chirurgie radicală, dar cu obliterarea obligatorie a tubului auditiv sau formarea cavității timpanice mici. Nu există reguli prin care să se poată determina durata tratamentului conservator în încercarea de a elimina exacerbarea. Depinde de durata și natura procesului inflamator înainte de tratament, de prezența complicațiilor sau de probabilitatea dezvoltării acestora. Desigur, intervenția chirurgicală la o ureche „uscată” va fi mai blândă, deoarece poate fi posibilă evitarea mastoidectomiei. Rezultatele unei astfel de intervenții la o ureche „uscată” după timpanoplastie fără mastoidectomie sunt mai bune.

Totuși, chiar și o ureche „uscată” cu timpan perforat este un câmp chirurgical de care nu putem fi siguri în condiții de asepsie. Indiferent de prezența sau absența secrețiilor purulente, 20% dintre pacienți prezintă microorganisme care reacționează slab la terapia antibiotică sistemică convențională. De aceea, astfel de operații sunt considerate „însămânțate condiționat”; ele necesită pregătire preoperatorie și profilaxie antibiotică postoperatorie.

În mod tradițional, otita medie purulentă cronică și colesteatomul sunt tratate cu operații radicale la nivelul urechii medii.

Desigur, cel mai important punct este considerat a fi prevenirea colesteatomului și, prin urmare, teza despre chirurgia urechii precoce ar trebui să fie prima. În majoritatea cazurilor, întărirea timpanului în zona pungii de retracție cu cartilaj previne dezvoltarea retracției și a colesteatomului, dar în acest caz medicul trebuie să convingă pacientul de necesitatea intervenției chirurgicale, deoarece în această etapă calitatea vieții pacientului nu este practic afectată. Cu toate acestea, trebuie reținut că punga de retracție nu va progresa neapărat și nu va duce la dezvoltarea colesteatomului. Cu toate acestea, monitorizarea evoluției procesului este posibilă doar cu un control adecvat. Prin urmare, este necesară monitorizarea pacientului, de preferință în aceeași instituție medicală, precum și documentarea video a constatărilor.

Al doilea moment cheie în alegerea unei strategii de intervenție chirurgicală este considerat a fi tomografia computerizată (CT) a oaselor temporale. Din păcate, în cazul colesteatomului, specificitatea și sensibilitatea diagnostică a acestei metode sunt aproape egale cu indicatorii pentru granulații și țesut fibros. În cazul semnelor otoscopice nesemnificative de colesteatom, CT își pierde semnificația diagnostică și rămâne o hartă a caracteristicilor anatomice ale unui anumit pacient. Acest lucru duce la faptul că orice întunecare în zona antrumului sau a celulelor mastoide este adesea interpretată ca colesteatom. În Rusia, acest lucru, de regulă, îi determină pe otochirurgi să aleagă o abordare retroauriculară și o intervenție radicală.

Al treilea punct important este alegerea abordului chirurgical. În majoritatea cazurilor, în cazul unui proces cronic în ureche, se observă un proces sclerotic pronunțat în zona celulelor periantrale. Antrul, de regulă, este de dimensiuni mici și, pentru a-l aborda pe cale retroauriculară, este necesară deschiderea unei mase destul de mari de os sclerotic. Astfel, în cazul abordării retroauriculare și al îndepărtării peretelui posterior al canalului auditiv extern, este predeterminată o dimensiune mare a cavității postoperatorii. În acest sens, se preferă abordul endaural, cu excepția cazurilor de colesteatoame extinse cu fistulă a canalului semicircular lateral sau pareze ale nervului facial. Un astfel de acces va permite oprirea la timp la atingerea limitelor colesteatomului, păstrând structurile osoase care nu sunt afectate de proces. Acest lucru, la rândul său, facilitează restaurarea intraoperatorie a peretelui lateral al aticului, aditusului și peretelui posterior al canalului auditiv extern folosind cartilaj autolog prelevat din tragus sau suprafața posterioară a pavilionului urechii.

Operațiile repetate sunt necesare în caz de recurență a colesteatomului.

Nu trebuie uitate avantajele tehnicii chirurgicale pentru colesteatom cu conservarea peretelui posterior al canalului auditiv extern, ca fiind cea mai bună metodă de conservare a organelor.

Astfel, tratamentul conservator al otitei medii purulente cronice este considerat o pregătire preoperatorie pentru intervenția chirurgicală la nivelul urechii medii. Cu cât integritatea sistemului urechii medii este restabilită mai repede, cu atât sistemul de transport mucociliar, unul dintre cele mai importante mecanisme care asigură funcționarea normală a urechii medii, va fi mai intact și cu atât componenta neurosenzorială a pierderii auzului va fi mai puțin pronunțată.

Managementul ulterioar

Îngrijirea postoperatorie a pacienților constă în toaletă și clătirea urechilor zilnic.

Profilaxie

Prevenirea otitei medii purulente cronice constă în tratamentul la timp și rațional al otitei medii acute.

[ 30 ], [ 31 ]

Prognoză

Cu tratament chirurgical la timp, prognosticul este favorabil.

[ 32 ], [ 33 ]